FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR

Data da avaliação:

Identificação:

Nome:
Sexo: F ( ) M( ) Data de nasc.:
Estado Civil:
Profissão: Aposentado: Sim ( ) Não ( )
Ocupação atual:
Contato: ( ) Responsável:

Hábitos:

Fumante atua? ( ) Sim ( ) Não Carga tabagista: maços/ano

Obs:

Já fumou? ( ) Sim ( ) Não Carga tabagista: maço/ano

Ex-fumante a ( ) menos de 1 ano ( ) 1 a 5 anos ( ) 5 a 10 anos ( ) mais que 10 anos
Obs:

Comorbidades:

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Medicações em uso:
Sobre a DPOC:

Ano de diagnóstico: Tempo de diagnóstico:

Gravidade: ( ) Grau A ( ) Grau B ( ) Grau C ( ) Grau D
Exacerbação no ano anterior:
Hospitalização no ano anterior ( ) Sim ( ) Não Data da última hosp.:
OBS:

Avaliação do estado nutricional:

Peso: Altura: IMC:
OBS:

AVALIAÇÃO DA DISPNEIA

Escala de Medical Research Council modificada (mMRC)

ESFORÇO FISICO
0- Tenho falta de ar apenas quando faço esforço físico.
1- Tenho falta de ar quando ando apressado mesmo no plano ou quando subo um
pequeno morro.
2- No plano ando mais devagar que outras pessoas da minha idade porque sinto falta
de ar ou tenho que parar para respirar quando ando no meu ritmo.
3- Paro para respirar depois de andar cerca de 90 metros ou depois de andar pouco
minutos no plano.
4- A minha falta de ar não me permite sair de casa ou sinto falta de ar ao me vestir ou
me despir.

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE

COPD ASSESSMENT TEST (CAT)