ANAMNESE AUDIOLÓGICA - ADULTO

DATA ____/_____/_____

I- IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________
Idade: ____________ Data de Nascimento ____/____/____ Sexo: _____________
Endereço:__________________________________________________________
Profissão: __________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________
Encaminhado por: ____________________________________________________
Queixa principal: _____________________________________________________

II- QUEIXAS

Considera a audição como Boa ( ), Regular ( ), Ruim ( )

Ouve melhor por alguma orelha? Sim ( ), OD ( ), OE ( ), Não sei ( )
Já realizou algum exame auditivo? Sim ( ) Não ( );
Resultado:__________________________________________________________
Alguém na família com perda auditiva? ( ) Sim, parentesco_________ ( ) Não
Já realizou cirurgia no ouvido? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________
Hospitalizações (motivo, tempo de internação) ____________________________
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Faz uso de aparelho auditivo? Sim ( ) Não ( )
Sensação de ouvido tampado? Sim ( ), OD ( ), OE ( ), Bilateral( ); Não ( )
Já teve Otite? Sim ( ) Não ( )
Sente zumbido? Sim ( ), As vezes( ) Sempre( ) OD( ) OE( ) Bilateral( ); Não( )
Sente tontura? Sim( ),As vezes( ),Sempre ( );Não ( )
Sente prurido? Sim( ),As vezes( ),Sempre ( );Não ( )
Faz uso de hastes flexíveis com pontas de algodão? Sim ( ) Não ( )
Teve algumas das seguintes doenças diagnosticadas por médico?
( )Sarampo ( )Caxumba ( )Meningite ( )Hipertensão ( )Diabetes
Outras doenças ______________________________________________________
Faz uso de alguma medicação continua? Sim ( ) Não ( )
Qual? _____________________________________________________________
Trabalha em ambiente ruidoso? Sim ( ), à quanto tempo?_____________ Não ( )
Se Sim, Usa EPI’s? Sim ( ) Não ( )
Exerce alguma atividade barulhenta fora do trabalho? Sim ( ) Não ( ), Qual?
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Ouve televisão ou música com volume alto? Sim ( ) Não ( )
Faz uso de fone de ouvido? Sim ( ) Não ( ); Se sim, com que frequência e
volume?
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Sente dificuldade de compreensão? Sim( ), As vezes( ), Sempre ( ); Não ( )
As pessoas pedem para repetir o que fala? Sim( ),As vezes( ),Sempre ( );Não (
)
Gripou recentemente? Sim ( ) Não ( )
Teve COVID-19? Sim ( ) Não ( )
Já teve alguma outra doença infecciosa? Sim ( ) Não ( )
Se Sim, qual e a quanto tempo? ________________________________________
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Outras informações
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