ESPAÇO AYA TOTUS

ESPAÇO DESTINADO ÀS PRÁTICAS ESPIRITUAIS

MEDICINAS DA FLORESTA – AYAHUASCA RAPÉ SANANGA KAMBO
CONSTELAÇAO SISTÊMICA - FAMILIAR E EMPRESARIAL

_________________________________________________________________________

O preenchimento correto deste questionário é necessário para termos as

informações pessoais, da saúde, do físico e do psicológico da pessoa que está se permitindo consagrar
a Medicina da Floresta, a Ayahuasca. Ao final estão descritas as regras do ritual e do Espaço, faz-se
necessário a assinatura do Termo e Responsabilidade e rubrica nas demais folhas.

FICHA DE ANAMNESE
Responda todas as perguntas ou assinale um “X”

Nome Completo: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____. Idade:_____ anos
Filiação: ______________________________________________________________________________
Registro de Identidade nº:_______________________________ Órgão Expedidor: __________/______
Escolaridade: _________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Bairro: _____________________ Cidade/Estado: ___________________ País:______
CEP: ___________________
Fones de contato: _________________________ / _________________________ (recado/emergência)

Vida Familiar
1. Estado civil:
 Casado(a)___
 Solteiro(a)___
 União Estável___
 Viúvo (a)___
 Outro ___
2. Tem filhos?
 Sim___ Quantos:____ Mora(m) com:___________________________________________
 Não ___
3. Vida Profissional.
 Exerce alguma atividade profissional: Sim___ Não ___
 Qual:______________________________________________________________________
 Você gosta do que faz? ______________________________________________________
 Você se sente estável em seu trabalho? _________________________________________
 Cite se exerce outra(s) atividade(s):____________________________________________

RUA MACHADO DE ASSIS, 400 – CENTRO - OSASCO/SP

CEP 06420- 380 – FONE: (55) 11-94033-8104
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Saúde e Comportamento
4. Você tem alguma doença diagnosticada como grave?
 Sim___ Qual?______________________________________________________________
Está em tratamento? Sim ___ Não ___
 Não ___

5. Já fez algum tipo de cirurgia?

 Sim ____ Qual? ________________________________________ Em que ano? ________
 Não_____

6. Possui, atualmente, algum outro problema de saúde?

 Sim ___ Qual? _____________________________________________________________
 Não ___

7. Está passando por algum tipo de tratamento psicológico/psiquiátrico?

 Sim ___ Qual o diagnóstico? __________________________________________________
 Não ___

8. Com relação à pergunta 7 e sendo a resposta afirmativa, qual o medicamento está sendo
ministrado e a dosagem?_________________________________________________________

9. Faz uso de algum medicamento que possui algum dos princípios ativos abaixo listados?
 Sim ____ Qual destes:
Fluoxetina (__) Citalopran(___) Paroxetina(___) Sertralina(___)
Imipramina(___) Desipramina(___) Clomipramina(___) Venlafaxina(___)
Lítio (___) Tranilcipromina(___) Fenelzina(___) Ritalina(___) Prozac(___)
Outro não citado acima:______________________________________________________
 Não ____

10. Com relação à pergunta anterior, faz uso de algum medicamento controlado, ou de
receituário especial que não foi citado? Se sim, qual o medicamento e princípio ativo?
______________________________________________________________________________

11. Está Grávida?

 Sim ___ De quantas semanas?
 Não

12. Faz uso de bebidas alcoólicas?

 Sim ___ Com qual freqüência? ________________________________________________
 Não ___

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13. Faz uso de algum tipo de droga ilícita?

 Sim ___ Qual(s)? ________________________________ Há quanto tempo?__________
Com que freqüência? ______________________________________________________
 Não ___
 Já fiz ___ Parou há quanto tempo? ________________________________

14. Em caso afirmativo para as perguntas 12 ou 13, você acha que o uso desta(s) substância(s)
trouxe(ram) algum prejuízo a sua vida?
 Sim___Qual(s)?_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Não ___

15. Já sentiu dificuldade em controlar uso de bebida ou de droga?

 Sim ___ Qual: ___
 Não ___

16. Você já teve algum tipo de experiência do tipo: Ver ou Ouvir coisas que os outros não
podiam nem ver e nem ouvir?
 Sim ___ Qual: Ver ___ Ouvir ___
 Não ___

17. Já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado por alguém?
 Sim ___ Qual: ______________________________________________________________
 Não ___

18. Já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça, por horas ou
dias?
 Sim ___
 Não ___

19. Você já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam muito acelerados, que
você não conseguia acompanhá-los
 Sim ___
 Não ___

20. Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica?

 Sim ___ Por quê? ___________________________________________________________
 Não ___

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21. Existe(m) algum(s) do(s) problema(s) listado(s) abaixo em sua casa? Ou outro que esteja
confortável para citar:

Alcoolismo (__) Consumo de drogas (__) Doenças (__) Brigas constantes (__) Instabilidade financeira
(__) Problemas de ordem legal (__) Outros (__)
Explique:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Espiritualidade
22. Atualmente é praticante de alguma religião?
 Sim ___ Qual? _____________________________________________________________
 Não ___

23. O que busca em sua prática religiosa?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

24. Segundo sua própria percepção e critério, já teve alguma experiência espiritual marcante?

 Sim ___ Como foi?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 Não ___

25. Você acredita que o desenvolvimento espiritual possa lhe ajudar de alguma forma? Em caso
afirmativo, em que?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

26. Como chegou até o seu conhecimento a Medicina da Ayahuasca?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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27. Acredita que consagrar a Ayahuasca possa ser útil a você? Em caso afirmativo e sentindo-se
confortável, relate:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Regras do Espaço e para Ritual

Abaixo estão descritas algumas regras básicas as quais deverão ser seguidas:

A. Nos dias que antecedem o ritual, a partir da quinta-feira, sendo de livre escolha ficar
por mais dias, não beba nenhuma bebida alcoólica, não coma carnes vermelhas e
nem pratique sexo. Se faz uso de algum tipo de Entorpecente, também suspenda o
uso.
B. Um dia antes, procure dormir cedo, pois terá energia suficiente para realizar um
trabalho de transformação belíssimo e profundo.
C. Venha com roupas confortáveis, largas e claras.
Para as Mulheres: não use vestido curto, shorts ou roupas transparentes. Se
quiserem, podem usas saias longas com calça legging por baixo. Adereços são bem
vindos (guias, colares, pulseiras, etc).
D. Planeje um propósito ou meta que queira ancorar, vivenciar ou trabalhar.
E. Traga um travesseiro, manta ou cobertor, colchonete ou cadeira de praia para poder
sentar ou deitar.
F. Traga uma garrafa de água de 500 ml.
G. Traga papel (agenda/caderneta/caderno/folha sulfite) e caneta para anotações.
H. Após o encerramento dos trabalhos, costumamos cear, então traga algum alimento,
salgado ou frutas, e suco para seu consumo e partilhar. Se puder fazer o alimento
que irá compartilhar, será melhor. Ex: sanduíches, torta salgada, um bolo, etc.
Coloque Amor no trabalho de doação e quanto mais colocar, mais benefícios o
trabalho proporcionará a você e a todos.
I. Traga a sua Fé e a sua Alegria.
J. É proibida a entrada no Espaço portando arma de fogo e/ou arma branca.
K. É, TERMINANTEMENTE, PROIBIDO O USO DE QUALQUER TIPO DE DROGAS, LÍCITAS
OU ILÍCITAS DENTRO DO ESPAÇO.
L. ESTA FICHA DE ANAMNESE E O VALOR DA CONTRIBUIÇÃO, DEVERÃO SER
ENTREGUES ANTES DO INÍCIO DO RITUAL.
M. CHEGUE, IMPRETERIVELMENTE, DENTRO DO HORÁRIO ESTABELECIDO.

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Quando você se permitiu a participar deste Ritual com a consagração da

AYAHUASCA, entenda que há propósitos superiores e se você chegou até aqui, é porque
busca, verdadeiramente, uma evolução, tendo passado por diversas etapas do processo de
existência como ser humano. Tenha responsabilidade em tudo relacionado à consagração,
desde o preparo até o partilhar. Saiba também que seu ritual já teve início e o ápice será
com a consagração, então, venha sem medo, com o Coração aberto para receber e vivenciar
esta nova experiência em sua vida.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,__________________________________________________________________________________
R.G./R.N.E._____________________________, C.P.F. ___________________________________abaixo
assinado, venho de livre e espontânea vontade, solicitar que me seja permitida a participação às
sessões espirituais/religiosas com a consagração da Ayahuasca e as outras Medicinas da Floresta que
forem servidas - Rapé, Sananga e Kambô - ofertadas no ESPAÇO AYA TOTUS. Declaro que as minhas
respostas da ANAMNESE são verdadeiras e retratam veementemente a minha realidade. Declaro
ainda que, participei da entrevista obrigatória antes da consagração, tomei ciência acerca da natureza
das Medicinas da Floresta, suas ações e possíveis reações no organismo como um todo e, também, do
trabalho propriamente dito, além da preparação exigida nos dias que antecedem o ritual, dos seus
detalhes e da condição expressa de que, no dia, NÃO PODEREI SAIR DO ESPAÇO até o completo
fechamento dos trabalhos. Tenho ciência acerca da proibição, dentro do espaço, do uso e do porte de
quaisquer substâncias consideradas entorpecentes pela legislação penal brasileira e correlatas, de
bebidas alcoólicas, de armas brancas e de fogo dentro Espaço.
Por fim, declaro que concordo com as regras do Espaço e obedecerei a todas as determinações
daqueles que estão conduzindo os trabalhos e que cumprirei os preceitos que antecedem o Ritual.

***Espaço Aya Totus - Organização Ayahuasqueira Tiago Marques Vilela Simões.***

Osasco, ____ de__________________de 2021.

_________________________________________________
(ASSINATURA LEGÍVEL)

REGULAMENTAÇÃO SOBRE O USO RELIGIOSO DA AYAHUASCA.

Resolução 01 – 25 de janeiro de 2010 (CONAD)

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