ADRIANA

TREINAMENTO FUNCIONAL

FICHA DE ANAMNASE CORPORAL

DADOS PESSOAIS

NOME: _____________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ SEXO: _______________ PROFISSÃO: ___________

ENDEREÇO: ___________________________________________________ Nº __________

BAIRRO: _________________ CEP: ____________ CIDADE: _____________ ESTADO: ___

CONTATO: (___) _____________ / (___) _____________ E-MAIL: _____________________

CONTATO DE EMERGÊNCIA: (___) _____________ NOME: __________________________

INDICAÇÃO E OBSERVAÇÕES GERAIS: __________________________________________

HISTÓRICO
SIM / NÃO OBS.:
COSTUMA PERMANECER MUITO TEMPO SENTADO(A)? __________

ANTECEDENTES CIRÚRGICOS? __________

TRATAMENTOS ESTÉTICOS ANTERIORES? __________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS? __________

FUNCIONAMENTO REGULAR DO INTESTINO? __________

JÁ PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA? __________

FAZ USO DE DROGAS LÍCITAS? __________

 FICHA DE ANAMNASE CORPORAL

HISTÓRICO
SIM / NÃO OBS.:
POSSUI UMA ALIMENTAÇÃO BALANCEADA? __________

INGERE LÍQUIDOS COM FREQUÊNCIA? __________

É GESTANTE? __________

TEM ALGUMA CONDIÇÃO ORTOPÉDICA? __________

FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? __________

PORTADOR(A) DE MARCAPASSO? __________

POSSUI VARIZES? ONDE? __________

DORME DE 6-8 HORAS POR DIA? __________

POSSUI ALGUMA SENSIBILIDADE A DOR? __________

POSSUI PRESSÃO ALTA? __________

TEM ALGUMA CONDIÇÃO ORTOPÉDICA? __________

DIABETES? QUAL GRAU? __________

POSSUI ALGUMA OUTRA PATALOGIA NÃO CITADA AQUI? __________

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DATA PREENCHIDO POR

____/____/_______ _________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA RELACIONADAS.

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