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Nome:___________________________________________________________________Idade:________
Endereço:________________________________________________________________CEP:_________
Bairro:_______________________________Cidade:_________________________Estado:__________
Tel. res.________________________Tel.com._____________________cel._______________________
Hábitos Diários
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não Gestações:
( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________
Histórico clinico
Outras
doenças:___________________________________________________________________
TRATAMENTO PROPOSTO
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Termo de responsabilidade: