Protocolos Odilon Behrens

MANUAL DE ROTINAS E PROTOCOLOS
UNCP / CTI NEONATAL / HMOB
MANUAL DE ROTINAS
E PROTOCOLOS
UNCP / CTI NEONATAL
[
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR / HMOB

EDIO 2010

Somos responsveis pelo futuro dos recm nascidos que

cuidamos. Nem sempre o resultado vai ser excelente, mas
tem que ser o melhor. Para isso necessrio uma equipe
afinada, atualizada e bem treinada, lanando mo de toda
tecnologia possvel.
Com certeza estamos no caminho certo, e agradecemos a

todos por vestir e suar a camisa em busca de bons
resultados: enfermagem, fisioterapia, fonaudiologia,
servio social, psicologia, mdicos pediatras e
especialistas, apoio administrativo, equipe de limpeza,
etc....
Neliana Temponi Godinho Dias
Jaqueline de Oliveira Rodrigues
Luciana Drumond Guimares Abreu
2

NDICE
CLASSIFICAO DO RN -----------------------------------------------------------------------------------5
ALEITAMENTO MATERNO ------------------------------------------------------------------------------13
USO DE DROGAS E AMAMENTAO------------------------------------------------------------------20
INTUBAO TRAQUEAL NO NEONATO --------------------------------------------------------------74
PNEUMOLOGIA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR ----------------------------------------------------------------------81

OBSTRUO RESPIRATRIA ALTA -------------------------------------------------------------------85
APNIA DA PREMATURIDADE-------------------------------------------------------------------------95
SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL-------------------------------------------------------------102
TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN -----------------------------------------------------------------111
DOENA DA MEMBRANA HIALINA / SURFACTANTE PULMONAR ---------------------------115
SUPORTE VENTILATRIO CONVENCIONAL EM NEONATOLOGIA ---------------------------122
VENTILAO NO-INVASIVA ------------------------------------------------------------------------ 128
HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE DO RN ----------------------------------------------133
PROTOCOLO DE USO DO XIDO NTRICO ---------------------------------------------------------139
BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSON -------------------------------------------------------------143
NEUROLOGIA
SEDAO E ANALGESIA EM RN ----------------------------------------------------------------------144

SNDROME DE ABSTINNCIA ------------------------------------------------------------------------152
SNDROME HIPXICO ISQUMICA ------------------------------------------------------------------161
CONVULSES NO RN -----------------------------------------------------------------------------------165
MIELOMENINGOCELE ----------------------------------------------------------------------------------171
HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR ---------------------------------------------------------180
NEFROLOGIA
INSUFICINCIA RENAL AGUDA EM NEONATOLOGIA -------------------------------------------187
EQUILBRIO HIDROELETROLTICO NO RN --------------------------------------------------------194
DISTRBIOS METABLICOS
DISTRBIOS DE Na -------------------------------------------------------------------------------------199
DISTRBIOS DO K ---------------------------------------------------------------------------------------205
DISTRBIOS DO Ca ------------------------------------------------------------------------------------- 212
DISTRBIOS DO Mg -------------------------------------------------------------------------------------223
HIPERGLICEMIA NEONATAL -------------------------------------------------------------------------226
HIPOGLICEMIA NEONATAL ---------------------------------------------------------------------------232
DOENA METABLICA SSEA ----------------------------------------------------------------------- 240
ICTERCIA NEONATAL ---------------------------------------------------------------------------------250
INFECTOLOGIA
IMUNIZAO NO PREMATURO ---------------------------------------------------------------------- 258
HIDROPSIA FETAL --------------------------------------------------------------------------------------265
CITOMEGALOVIROSE CONGNITA ------------------------------------------------------------------267
TOXOPLASMOSE CONGNITA ------------------------------------------------------------------------275
SFILIS CONGNITA ------------------------------------------------------------------------------------ 284
TRANSMISSO VERTICAL DO HIV -------------------------------------------------------------------290
HERPES SIMPLES NEONATAL ------------------------------------------------------------------------294
SEPSE NEONATAL PRECOCE ------------------------------------------------------------------------- 300
SEPSE TARDIA ------------------------------------------------------------------------------------------ 305

SEPSE FNGICA ----------------------------------------------------------------------------------------- 309
ENTEROCOLITE NECROSANTE NEONATAL -------------------------------------------------------314
CIRURGIA PEDITRICA
ATRESIA DE ESFAGO ---------------------------------------------------------------------------------318

ATRESIAS INTESTINAIS ------------------------------------------------------------------------------- 322
DEFEITOS DE PAREDE ABDOMINAL--------------------------------------------------------------- -326
REFLUXO GASTROESOFGICO -----------------------------------------------------------------------335
GASTROENTEROLOGIA / NUTRIO
NUTRIO ENTERAL EM NEONATOLOGIA ------------------------------------------------------- 341
INFORMAES NUTRICIONAIS FRMULAS INFANTIS ---------------------------------------350
NUTRIO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA --------------------------------------------------360
COLESTASE NEONATAL -------------------------------------------------------------------------------375
CARDIOLOGIA
AVALIAO CARDIOLGICA BSICA EM NEONATOS -------------------------------------------382
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO DO RN COM SOPRO -----------------------------------------388
CRISE DE HIPXIA --------------------------------------------------------------------------------------389
BRADIARRITMIAS -------------------------------------------------------------------------------------- 390
MANEJO PRTICO DA TSVT ---------------------------------------------------------------------------392
RN COM BAIXO DBITO SISTMICO ----------------------------------------------------------------393
RN CIANTICO -------------------------------------------------------------------------------------------394
RN COM INSUFICINCIA CARDACA ---------------------------------------------------------------- 397
HIPERTENSO NA INFNCIA -------------------------------------------------------------------------401
PCA NO PREMATURO --------------------------------------------------------------------------------- -406
ECG NO RN ------------------------------------------------------------------------------------------------414
CHOQUE / SUPORTE INOTRPICO ------------------------------------------------------------------419
HEMATOLOGIA
ANEMIA DA PREMATURIDADE-----------------------------------------------------------------------426
HEMOTERAPIA ------------------------------------------------------------------------------------------ 433
OUTROS
ANOMALIAS DE DIFERENCIAO SEXUAL ---------------------------------------------- 439
TRANSPORTE NO RN -----------------------------------------------------------------------------------451
POSICIONAMENTO DO CATETER UMBILICAL ----------------------------------------------------461
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ---------------------------------------------------------------466
SCORE DE GRAVIDADE -------------------------------------------------------------------------------- 469
APGAR -----------------------------------------------------------------------------------------------------472
ESQUEMA DE REDUO LENTA DE CORTICIDE APS USO PROLONGADO---------------473
FRMULAS IMPORTANTES ---------------------------------------------------------------------------474
CRITRIOS PARA RN DE RISCO (FOLLOW-UP)----------------------------------------------------476

CLASSIFICAO DO RN
Dra Daniela Mrcia Carvalho
Dra Maria Cristina Aranha do Nascimento
Avaliao da Idade Gestacional (IG)

Dados mais fidedignos para determinao da idade gestacional, por ordem de
prioridade:
1. Data da ltima menstruao (DUM).
2. Ultra-som precoce (< 20semana de gestao)
1Trimestre: distncia vrtice-ndegas diverge menos de 7 dias da
verdadeira IG.
2e 3Trimestre: dimetro biparietal (DBP) e o comprimento do fmur
estimam melhor a IG.
Devido variao biolgica normal, a acurcia da IG estimada pelo
DBP com o da IG.
Comprimento do fmur fetal calcificado usado para validar as
medidas do DBP ou isoladamente quando o DBP no pode ser medido
ou inexato.
3. Exame fsico do RN
Dubowitz
Ballard
New Ballard
Capurro somtico: 204 + pontos = IG em dias
Capurro somatoneurolgico: 200 + pontos = IG em dias

PONTUAO
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
IDADE EM SEMANAS
20 SEMANAS
20 + 3 d
20 + 6 d
21 + 1 d
21 + 4 d
22 SEMANAS
22 + 3 d
22 + 6 d
23 + 1 d
23 + 4 d
24 SEMANAS
24 + 3 d
24 + 6 d
25 + 1 d
25 + 4 d
26 SEMANAS
26 + 3 d
26 + 6 d
27 + 1 d
27 + 4 d
28 SEMANAS
28 + 3 d
28 + 6 d
29 + 1 d
29 + 4 d
30 SEMANAS
30 + 3 d
30 + 6 d
31 + 1 d
31 + 4 d
32 SEMANAS
32 + 3 d
32 + 6 d
33 + 1 d
33 + 4 d
34 SEMANAS
34 + 3 d
34 + 6 d
35 + 1 d
35 + 4 d
36 SEMANAS
36 + 3 d
36 + 6 d
37 + 1 d
37 + 4 d
38 SEMANAS
38 + 3 d
38 + 6 d
39 + 1 d
39 + 4 d
40 SEMANAS
40 + 3 d
40 + 6 d
41 + 1 d
41 + 4 d
42 SEMANAS
42 + 3 d
42 + 6 d
43 + 1 d
43 + 4 d
44 SEMANAS
NEW BALLARD

CAPURRO SOMTICO
TEXTURA DA PELE:
0- muito lisa
5- fina e lisa
10- algo mais grossa com discreta descamao superficial
15- grossa, sulcos superficiais, descamao de ps e mos
20- grossa, apergaminhada, marcas profundas
FORMA DA ORELHA:
0- chata, disforme, pavilho no encurvado
8- pavilho parcialmente encurvado no bordo
16- pavilho parcialmente encurvado em toda a parte superior
24- pavilho totalmente encurvado
GLANDULA MAMRIA:
0- no palpvel
5- palpvel menor de 5 mm
10- entre 5 e 10 m
15- maior que 10 mm
PREGAS PLANTARES
10-
0- sem pregas
5- marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta
10- marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no
tero anterior da planta
15- sulcos na metade anterior da planta
20- sulcos em mais da metade anterior da planta
FORMAO DO MAMILO:
1. apenas visvel
5- arola visvel com discreta pigmentao e dimetro menor do
que 7,5 mm
10- arola pigmentada com bordo visvel no levantado e
dimetro menor que 7,5 mm
15- arola pigmentada com bordo levantado e dimetro maior do
que 7,5 mm
Idade gestacional = 204 + escore / 7

CAPURRO SOMATO - NEUROLGICO

Formao
mamilo
Textura da
pele
Forma da
orelha
Tamanho da
glndula
mamria
Sulcos
plantares
Sinal do Xale
(posio do
cotovelo)
Posio da
cabea ao
levantar o RN
(ngulo
crvicotorcico
Mamilo pouco
visvel
sem arola
Mamilo ntido;
arola lisa
dimetro
< 0,75 cm
Mamilo
puntiforme
arola de
borda no
elevada
> 0,75 cm
Mamilo
puntiforme
arola de
borda
elevada
> 0,75 cm
0
Fina,
gelatinosa
5
Fina e lisa
10
Algo mais
grossa, com
discreta
descamao
Superficial
Grossa, com
sulcos
superficiais,
descamao de
mos e ps
0
Chata,
disforme
pavilho no
encurvado
5
Pavilho
parcialmente
encurvado na
borda
10
0
Ausncia de
Tecido
mamrio
8
Dimetro
< 5 mm
Dimetro
5 mm a 10 mm
0
Ausentes
5
Marcas mal
definidas na
metade
anterior da
planta
10
Marcas bem
definidas na
metade anterior e
sulco no tero
anterior
15
Sulcos na
metade
anterior da
planta
0
Na linha axilar
do lado
oposto
5
Entre a linha
axilar anterior
do lado
oposto e a
linha mdia
10
Ao nvel da linha
mdia
15
Entre a linha
mdia e a
linha axilar
anterior do
mesmo lado
0
Totalmente
deflexionada
= 270
6
entre 180 270
12
= 180
18
< 180
12
15
15
Pavilho
parcialmente
encurvado em toda
borda superior
Pavilho
totalmente
encurvado
16
24
Dimetro
> 10 mm
Capurro somatoneurolgico: 200 + pontos = IG em dias
Sulcos em
mais da
metade
anterior da
planta
20

CLASSIFICAO DO RN PELA IG
Definies da Organizao Mundial da Sade desde 1971
RN Pr-Termo: Nascido < 37 semanas completas.
RN Termo: De 37 a < 42 semanas completas.
RN Ps-Termo: De 42 semanas completas ou mais.
CLASSIFICAO DO RN PELO PN
Definies da Organizao Mundial da Sade
Peso de Nascimento (PN): Primeiro peso do feto ou RN obtido aps o
nascimento de preferncia na primeira hora de vida.
Peso ao nascer normal: Entre 2500 e 3999,9 gramas.
Baixo Peso (BP): Menos de 2500 gramas (2499,9 gramas).
Muito Baixo Peso (MBP): Entre 1499,9 e 1000 gramas.
Extremo Baixo Peso (EBP) ou Muito Muito Baixo Peso (MMBP): Menos de
1000 gramas (999,9 gramas).
Pr-Termo Extremo: Nascido com < 28 semanas de gestao e PN < 1000
gramas.
RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (RCIU)

FREQUNCIA:
10 15 %
2/3 dos RN`s de baixo peso (p
2.500g), apresentam RCIU.
FATORES DE RISCOS:
Fumo
Hipertenso arterial crnica
DHEG
Gestao mltipla
Antecedentes de RCIU
Infeces peri-natais crnicas (rubola, D.I.C., toxo, sfilis)
Anomalias congnitas
Insuficiente ganho de peso materno
Sangramento persistente no 2 trimestre
lcool
Desnutrio materna

De acordo com a poca que teve incio o insulto perinatal, poder haver tambm
comprometimento da estatura e do permetro ceflico.
Insulto iniciado 1 Trimestre

(Infeco congnita, lcool e
fumo)
Insulto iniciado entre a

27 e 30 semana
(pr-eclmpsia))
10
Alterao de Estatura, PC e
Peso
Alterao de Peso
RCIU simtrico
RCIU Assimtrico

CLASSIFICAO DO RN ( PN X IG )
Peso para Idade Gestacional
Pequeno para IG (PIG): PN abaixo do percentil 10.
Adequado para IG (AIG): PN entre percentil 10 e 90.
Grande para IG (GIG): PN acima do percentil 90.
IG
24
25
26
27
28
29
CLASSIFICAO DO RN PELO PESO/IDADE GESTACIONAL

PIG
GIG
IG
PIG
GIG
IG
PIG
<480
>1250
30
<1000
>1250
36
<1950
<520
>1280
31
<1100
>1950
37
<2150
<670
>1350
32
<1250
>2150
38
<2300
<750
>1400
33
<1350
>2450
39
<2500
<800
>1500
34
<1500
>2750
40
<2550
<900
>1630
35
<1750
>3030
41
<2650
>/=42
<2750
GIG
>3250
>3450
>3530
>3650
>3750
>3850
>3900
Fonte: Black Book
11

12

REFERNCIAS:
1. Cochran WD. Lee KG. Anamnese e exame fsico do recm-nascido. In:
Cloherty JP, Eichenwald EC. Stark AR. Manual de Neonatologia, ed. Medsi,
2004; 3: 31-37.
2. Naufel HG. Avaliao da idade gestacional e classificao do recm nascido.
Captulo 3: 37-49.
3. Pittard WB. Classificao do neonato de baixo peso. Captulo 4: 65-85.
4. Carakushansky G. Semiologia bsica do recm nascido 1979; 1-12: 02-190.
13

ALEITAMENTO MATERNO / ASPECTOS CLNICOS

Dra Jaqueline Rodrigues
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA

O H.O.B. apia a iniciativa Hospital Amigo da Criana, sendo, portanto, papel de todos
os funcionrios do hospital, estimular, facilitar, e promover o aleitamento materno sob
livre demanda. Para alcanarmos esse objetivo devemos seguir e repassar as
orientaes sobre os dez passos para o aleitamento materno:
PASSO 1: Ter uma norma escrita sobre o aleitamento materno, rotineiramente
transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
NORMAS DO HOB:
Todo nenm tem o direito de ficar junto da me desde o nascimento. As
primeiras horas depois do parto so muito importantes. Isso ajuda a me a
amar e a cuidar melhor do filho e, ainda, amament-lo por mais tempo.
Toda me deve amamentar seu filho at meia hora aps o nascimento. Nesse
perodo, o nenm fica bem acordado e consegue mamar melhor. Essa
amamentao ajuda o tero a voltar ao normal e diminui o sangramento aps o
parto.
Toda me deve receber ajuda e orientao para colocar seu filho no peito em
posio confortvel para facilitar a amamentao: barriga do nenm com
barriga da me, queixo do nenm encostado no peito da me e boquinha do
nenm pegando toda a arola e o bico do peito da me.
Toda me deve ser orientada a oferecer o peito a seu filho sem hora marcada.
A criana deve mamar livremente, na hora e na quantidade que quiser. O leite
do final da mamada tem mais gordura e mais calorias, ajudando a matar a
fome do nenm. Quando ele mama livremente, evita que o peito da me fique
muito cheio e empedrado. O nenm que mama no peito no precisa de
nenhum outro alimento, gua, ou ch. O leite materno um alimento completo
e tem tudo que ele precisa para crescer com sade. Crianas que esto sendo
amamentadas ao seio no devem usar bico ou mamadeira. O uso pode fazer
com que o nenm rejeite o peito da me. Alm disso, bicos e mamadeiras so
fontes de contaminao A mamadeira e o bico no devem ser usados, mesmo
se o nenm no puder mamar no peito. Nestes casos, a criana deve receber a
alimentao no copinho, evitando o desmame precoce. O leite materno o
alimento preferencial, mesmo para o nenm internado no berrio. Nestes
casos, ele pode, inclusive, tornar a recuperao mais rpida. Se a criana ficar
no berrio e no puder mamar, a me deve ser orientada a tirar o leite. Assim,
ela continua produzindo leite sem deix-lo secar.e quando o nenm puder
sugar, a me ter boas condies para amament-lo.
O pai do nenm internado no berrio pode fazer visitas dirias e a me
permanecer ao seu lado livremente para acompanhar o tratamento, dar-lhe o
carinho que precisa e aumentar sua ligao afetiva com a famlia
Toda me deve receber orientao para ter sucesso na amamentao. As
informaes devem ser passadas durante toda a internao. Dificuldades
devem ser esclarecidas com os profissionais na maternidade, posto de coleta
de leite humano ou ambulatrio de aleitamento materno.
Cada me deve amamentar somente o prprio filho. O leite que estiver
sobrando pode ser doado para o posto de coleta do H.O.B., onde receber
14

tratamento especial, evitando a transmisso de doenas. Dessa forma, o leite

ser oferecido com segurana a outras crianas que precisam.
O aleitamento materno no termina na hora da alta. Se, na hora da alta, a me
ainda tiver dificuldade para amamentar, dever ser encaminhada ao posto de
coleta de leite humano do H.O.B. e ambulatrio de aleitamento materno, para
garantir o sucesso da amamentao.
Todas as purperas so orientadas a procurar o ambulatrio de aleitamento
materno para sanar dificuldades relacionadas amamentao. Independente
disto, todas as mes so orientadas a procurar o centro de sade de
referncia, at 15 dias aps o parto, para controle.
Todas as crianas que recebem alta da maternidade so encaminhadas para o
centro de sade mais perto de sua casa.
PASSO 2: Treinar toda equipe de cuidados de sade, capacitando-a para

implementar esta norma.
PASSO 3: Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo da
aleitamento materno.
Mostrar vantagens do aleitamento para a me:
Recuperao mais rpida do peso pr gestacional
Involuo uterina aps o parto
Proteo contra anemia pela diminuio da perda sangunea
Diminuio da incidncia de cncer de mama e cncer de ovrio
Maior interao me-filho
Economia de dinheiro
Diminuio de fraturas sseas por osteoporose
Mostrar vantagens para o filho:
Proteo contra doenas
Maior interao me-filho
Proteo contra problemas motor e oral e suas consequncias
Vantagens para a famlia, cidade, nao:
Menor ndice de morbi-mortalidade infantil
Diminuio do ndice de repetncia escolar
Maior espaamento entre os filhos
Economia
Melhoria da qualidade de vida da criana
PASSO 4: Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps
o nascimento do beb. Estimular contato pele a pele na sala de parto.
PASSO 5: Mostrar s mes como amamentar e manter a lactao, mesmo se vierem
a ser separadas de seus filhos. Orientar para massagem e ordenha das mamas para
manter produo de leite, caso o nenm no possa sugar, a cada 2 a 3 horas: a
massagem deve ser feita iniciando na regio areolar e circulando toda a mama. A
ordenha feita apenas na regio areolar sem tocar o mamilo.
A seqncia deve ser:
1) Massagem em torno da arola;
2) Ordenha;
3) Massagem acima da arola;
4) Ordenha;
5) Seguir sucessivamente, massageando em espiral toda a mama e ordenhando na
regio areolar.
15

Orientar a colocao do nenm no peito:
Esvaziar as ampolas lactferas atravs de compresso da arola para amolecer o
bico do seio
Deixar que o prprio beb pegue o seio
Apoiar a mama (pega em C ou pega palmar)
Esperar o beb abrir a boca e ento mov-lo em direo mama
Fazer com que o beb abocanhe a maior parte da arola e no apenas o mamilo
Avaliar o bom posicionamento entre me e beb e a pega da arola:
Todo o corpo do beb deve estar encostado no corpo da me e de frente para ela
O rosto do beb deve estar perto da mama
O queixo do beb deve estar encostado na mama
A boca deve estar bem aberta
O lbio deve estar virado para fora
Observar se o beb est engolindo em ritmo regular, devagar e pausado
O beb deve ficar relaxado e satisfeito ao final da mamada
A me no se queixa de dor
PASSO 6: No dar ao recm nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite
materno, a no ser que tal procedimento seja indicado pelo mdico. No devem ser
distribudas amostras grtis de substitutos do leite materno.
PASSO 7: Praticar o alojamento conjunto. Permitir que a me e o beb permaneam
juntos 24 horas por dia.
PASSO 8: Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
PASSO 9: No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio.
Casos especiais em que se julgue necessrio o uso teraputico de chupeta ou
mamadeiras, devero sempre ter avaliao e acompanhamento da fonoaudiologia,
que se julgar necessrio, prescrever na papeleta.
PASSO 10: Encorajar a formao de grupos de suporte ao aleitamento materno e
referir as mes aos mesmos, no momento da alta do hospital ou do ambulatrio.
DOENAS MATERNAS E ALEITAMENT0

INFECES POR VRUS
HIV
A contaminao via leite materno em mulheres que adquiriram a infeco no
perodo ps-natal de em mdia 29%.
NO BRASIL O MINISTRIO DA SADE RECOMENDA QUE MES
PORTADORAS DO VRUS HIV NO AMAMENTEM.
A OMS e o UNICEF recomendam que, em pases pobres, onde a diarria,
pneumonia e desnutrio, contribuem substancialmente para altas taxas de morbimortalidade infantil, o benefcio do LM deve ser considerado em relao ao risco de
transmisso do HIV.
Mulheres que recebem terapia anti-retroviral apresentam taxas muito baixas de
transmisso viral pelo LM.
A pasteurizao inativa o vrus.
O vrus pode ser excretado pelo LM por at 18 meses.
16

HTLV I E II
A quantidade de clulas infectadas no leite materno bem superior quantidade
de clulas infectadas no sangue perifrico, o que explica o risco elevado de
transmisso pelo LM, logo O ALEITAMENTO MATERNO CONTRA-INDICADO
NAS INFECES MATERNAS PELO HTLV I E HTLV II.
HEPATITES A, B, C
O vrus da hepatite a pode ser excretado no LM na fase aguda da doena. Quando
o parto ocorre nessa fase da doena a criana deve receber imunoglobulina antihva (0,02 ml/kg). Com essa medida o aleitamento no contra-indicado.
O antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (HBsAg) tem sido detectado no leite
de mulheres soropositivas e pequenas quantidades de sangue podem ser ingeridas
pelo RN durante a amamentao partir de leses dos mamilos. A criana deve
receber a 1 dose da vacina, logo aps o parto, e imunoglobulina hiperimune (0,5
ml im) nas primeiras 12 horas de vida. Essas medidas eliminam o eventual risco de
transmisso pelo LM.
Na hepatite c a transmisso pelo LM no foi comprovada, mas deve-se prevenir
fissuras mamilares, pois no foi determinado se o contato com sangue materno por
esta via, pode transmitir a doena. A AAP recomenda que a me seja informado
desta possibilidade.
CITOMEGALOVRUS
Pode ser excretado no leite por vrios anos aps a primo infeco e na reativao
de suas formas latentes.. Parece ser prefervel a contaminao precoce da criana
amamentada, pois se a infeco ocorrer em perodo mais tardio da vida, o risco de
doena sintomtica maior. Esses dados justificam a no contra-indicao da
amamentao no RNT, porm, os PMT podem no ter anticorpos e apresentar
doena sintomtica, devendo-se ordenhar e pasteurizar, ou congelar o LM a 20c por 7 dias, antes do consumo pelo RNPT.
Lactentes de mes soronegativas durante a gravidez, com soro converso
durante a lactao, no devem ser amamentados, pois estas crianas no
possuem anticorpos protetores.
VARICELA:
Me que tenha apresentado a doena at 5 dias antes do parto ou 2 dias aps o
parto, podem transmitir a doena ao RN na forma grave. Deve-se isolar a me na
fase contagiante e o RN deve receber vzig (125u im). Nesse perodo o LM pode ser
ordenhado e oferecido ao RN.
Se o incio da doena materna foi h mais de 5 dias antes do parto ou aps o 3 dia
ps-parto, h produo de anticorpos e transferncia destes anticorpos por via
transplacentria . O RN poder desenvolver a doena na forma leve, no estando
indicado isolamento materno, nem profilaxia para o RN. A me pode amamentar,
tomando os cuidados especiais de lavagem de mos, uso de mscaras e ocluso
das leses.
HERPES SIMPLES
O risco de transmisso pelo LM muito baixo.
O aleitamento deve ser mantido, exceto quando as leses ativas estiverem
localizadas na mama. As leses em outras regies devem ser cobertas e a me
orientada para higiene rigorosa das mos.
17

RUBEOLA
No h dados que contra-indiquem o aleitamento em nutrizes com a doena
SARAMPO
O vrus no foi isolado no LM e AC especficos so encontrados no leite de mes
imunizadas.
Se confirmada doena na nu triz o beb deve receber imunoglobulina e ser isolado
da me por 72 horas aps o incio do exantema. O LM pode ser ordenhado e
oferecido criana
CAXUMBA
MANTER AMAMENTAO: A exposio j ocorreu 7 dias antes do
desenvolvimento da parotidite e a IgA secretria do LM pode ajudar a minimizar os
sintomas da criana
INFECES POR BACTRIAS

TUBERCULOSE
De acordo com a OMS, no h necessidade de separar a me do RN e, em
circunstncia alguma a lactao deve ser impedida. O bacilo excepcionalmente
excretado no leite.
Me com TBC tratada adequadamente por mais de 3 semanas no momento do
parto (no baculferas) podem amamentar e o RN receber BCG ao nascer.
Nos casos de me no tratada, o leite deve ser ordenhado ou a me deve usar
mscara para amamentar. O RN deve receber quimioprofilaxia com isoniazida (10
mg/kg/dia).
A administrao de drogas tuberculostticas me no contra-indica
amamentao.
Me com TBC multidroga resistente: a separao me/RN pode ser necessria e
a amamentao mantida com leite ordenhado
HANSENASE
O Bacilo pode ser isolado no LM nos casos de doena no tratada ou com
tratamento inferior a 3 meses com sulfona, ou menor do que 3 semanas com
rifampicina. Leses de pele na mama podem ser fonte de infeco do RN.
Com tratamento adequado no h contra-indicao ao aleitamento, com cuidados
como lavagem de mos rigorosa, uso de mscaras e ocluso das leses.
O RN deve ser tratado o mais precoce possvel com as mesmas drogas maternas.
As drogas maternas no contra-indicam a amamentao.
A orientao para me contagiante : evitar contato com o filho, exceto para
amamentar, usando mscaras e lavagem cuidadosa das mos.
SFILIS
no h evidncias de transmisso pelo LM. Pode haver infeco da criana se
houver leses acometendo as mamas. Nesse caso, contra-indicar aleitamento ou
usar leite ordenhado, at o tratamento e regresso das leses. Com 24 horas de
tratamento a agente infeccioso raramente encontrado nas leses
18

BRUCELOSE
h relato de isolamento da brucella melitenns no LM bem como casos de doena
em lactentes amamentados ao seio. Deve-se evitar aleitamento na fase aguda da
doena na me. O leite pode ser ordenhado e pasteurizado para ser oferecido
criana.
Aps o tratamento a amamentao pode ser reiniciada.
COQUELUCHE
mes com coqueluche iniciada a menos de 7 semanas do parto, devem receber
eritromicina VO, assim como seus RNs. No suspender amamentao.
OUTROS
na maioria das infeces bacterianas graves na me, as limitaes lactao
decorrem mais das condies de sade materna do que dos riscos de transmisso
do microorganismo pelo leite.
Na fase aguda de bacteremia da doena grave, deve-se ordenhar e pasteurizar o
LM.
INFECES POR PARASITAS

MALRIA
Manter amamentao se condies clnicas maternas permitirem. A doena no
transmitida entre humanos.
Para o tratamento materno, evitar sulfonamidas no 1 ms de lactao.
DOENA DE CHAGAS
O Tripanossoma cruzzi pode ser isolado no leite materno, mas a doena aguda no
lactente tende a evoluir de forma benigna.
O aleitamento em mulheres com a forma crnica da doena, sem sangramento ou
fissuras mamilares, pode ser mantido.
Em caso de doena aguda ou sangramentos e fissuras mamilares, suspender a
amamentao
A pasteurizao do leite previne a transmisso
INFECES POR FUNGOS

PARACOCCIDIODOMICOSE
no h contra-indicao para o aleitamento materno.
O cotrimoxazol, comumente usado no tratamento, excretado no LM e pode causar
efeitos colaterais graves no RN.
CRIPTOCOCOSE
O aleitamento no contra-indicado..
19

USO DE DROGAS E AMAMENTAO

REF: Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias, 2 Ed, Ministrio
da Sade.
IDENTIFICAO DAS DROGAS SEGUNDO A CATEGORIA DE RISCO

As categorias de risco das drogas abordadas neste Manual e seus respectivos
marcadores
so os seguintes:
USO COMPATVEL COM A AMAMENTAO

Desta categoria fazem parte os frmacos cujo uso potencialmente seguro durante a
lactao, haja vista no haver relatos de efeitos farmacolgicos significativos para o
lactente.
USO CRITERIOSO DURANTE A AMAMENTAO

Nesta categoria esto os medicamentos cujo uso no perodo da lactao depende da
avaliao do risco/benefcio. Quando utilizados, exigem monitorizao clnica e/ou
laboratorial
do lactente, devendo ser utilizados durante o menor tempo e na menor dose possvel.
Novos
medicamentos cuja segurana durante a amamentao ainda no foi devidamente
documentada
encontram-se nesta categoria.
USO CONTRAINDICADO DURANTE A AMAMENTAO

Esta categoria compreende as drogas que exigem a interrupo da amamentao,
pelas
evidncias ou risco significativo de efeitos colaterais importantes no lactente.
Recomenda-se para as mes doadoras de leite humano em uso de medicamentos
considerarem
os mesmos critrios para nutrizes em uso de frmacos durante o perodo de
amamentao definidos neste Manual. Assim, nutrizes em uso de medicamentos
compatveis
com a amamentao podem ser selecionadas como doadoras desde que atendam
s normas tcnicas recomendadas pela Rede Nacional de Banco de Leite Humano
(http://www.bvsam.icict.fiocruz.br/normastecnicas/doadoras.pdf).
20

ANTICONVULSIVANTES
Orientao geral: so frmacos de uso criterioso quando em doses elevadas ou uso
prolongado.
Podem provocar sedao, suco fraca e ganho ponderal insuficiente no lactente.
primeira escolha: preferir a carbamazepina ou cido valprico, se possvel.
cido valprico .
Uso compatvel com a amamentao
Carbamazepina
Clonazepam

Uso criterioso durante a amamentao.
Excretado no leite materno, porm estudos
mostraram baixa incidncia de toxicidade em
crianas amamentadas. Relato de apnia,
cianose e hipotonia em uma criana cuja me
fazia uso do medicamento durante a gravidez.
Uso compatvel com a amamentao em
doses espordicas.
Diazepam
Difenil-hidantona (Fenitona)
Etotona
Etosuximida
Felbamato
Fenobarbital
Fosfenitona
Gabapentina
Lamotrigina
. Levetiracetam
Oxcarbazepina
21

No h dados sobre transferncia para o leite
materno. Contudo, a excreo possvel.
Excretada para o leite materno em pequenas
quantidades significativas. Observar
hiperexcitabilidade e sonolncia no lactente.
Evitar se possvel.
materno. Preferir outros frmacos do grupo
devido a relatos de efeitos adversos graves
ocorridos em usurios, como anemia
aplstica.
Raros efeitos adversos no lactente. Observar
sonolncia
Uso compatvel com a amamentao.
Excretada para o leite materno em
quantidades significativas (30% da
dose materna). No h relatos de efeitos
colaterais. Pico de concentrao no plasma
materno entre 1 e 4
horas aps o uso.
No h relatos de efeitos colaterais. Contudo,
os estudos so escassos. Pico de
concentrao no plasma materno em 1 hora
aps o uso.
No foram relatados efeitos colaterais em
nico estudo realizado com este frmaco.
Pico de concentrao no plasma materno em
4 horas aps o uso.

Primidona

Pr-droga (fenobarbital). Raros efeitos
adversos no lactente. Observar sonolncia no
lactente
Sulfato de magnsio
Tiagabina

No h dados sobre segurana para uso
durante o perodo da lactao.
Observar sedao no lactente.
Topiramato

No h relatos de efeitos colaterais em dois
estudos publicados. Contudo, observar
sedao no lactente.
Vigabatrina

Zonisamida
.
Uso contraindicado durante a

amamentao. Dose relativa no lactente
extremamente elevada (33%). Em pacientes
peditricos h relatos de sonolncia,
vertigem, cefalia, nusea, anorexia,
agitao, diplopia, dor torcica, parestesia,
leucopenia, perda de peso, psicose,
hipertermia e oligohidrose
ANTIDEPRESSIVOS
Orientao geral: so frmacos de uso criterioso quando em doses elevadas ou uso
prolongado.
Citalopram

No h dados sobre transferncia para o
leite materno. Risco de inibio da
prolactina. Observar sonolncia e efeitos
anticolinrgicos no lactente, sobretudo em
tratamentos
prolongados.
Consultar Frmacos usados no tratamento
da dependncia s drogas.
Clomipramina
Desipramina
Doxepina

amamentao. Relato de parada respiratria
em um lactente e ocorrncia,em outro caso,
de sonolncia, suco dbil, hipotonia
muscular, vmitos e ictercia.
Amineptina
Amitriptilina
Amoxapina
Bupropiona
Duloxetina
22

Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Imipramina
Ltio (carbonato)
Maprotilina
Mianserina
Minaprina
Mirtazapina
Moclobenida
Nefazodona
Nortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Venlafaxina
23

Preferir o enantiomero S associado ao
escitalopram no lugar do citalopram, pois as
concentraes no leite materno so menores.
Monitorizar os nveis sricos no lactente.
Observar inquietao,fraqueza e hipotermia
no lactente.
quantidades. Observar sedao no lactente,
sobretudo se uso prolongado do frmaco.
No foram descritos efeitos adversos em
lactentes. Contudo, existe risco potencial de
sedao. Pico de concentrao no plasma
materno em 2 horas aps o uso.
durante o perodo da lactao.Excretada para
o leite materno em pequenas quantidades.
Evitar em mes de lactentes jovens, nascidos
pr-termo ou com instabilidade clnica.
materno e segurana para uso durante o
perodo da lactao.

ANTIPSICTICOS
Orientao geral: so drogas de uso criterioso quando em doses elevadas ou uso
prolongado. Agem bloqueando receptores de dopamina, resultando em aumento dos
nveis sricos de prolactina. Podem provocar sonolncia e letargia no lactente. H
evidncias de associao entre uso de fenotiazinas e risco de apnia e sndrome da
morte sbita do lactente.
Amissulpirida
Aripiprazol
Clorpromazina
Clorprotiexeno
Clozapina
Droperidol
Flufenazina
Haloperidol
Levopromazina
.
Loxapina
24

durante o perodo da lactao.Observar
sonolncia no lactente. Pico de
concentrao no plasma materno em 2
horas aps o uso.
Relato de sonolncia no lactente. Pico de
concentrao no plasma materno entre 3 e 5
horas aps o uso.
Possui meia vida longa. Uso prolongado pela
nutriz pode aumentar o risco de apnia e
morte sbita na infncia. A Academia
Americana de Pediatria considera
preocupante o uso deste frmaco durante a
amamentao, cujo efeito na criana ainda
no conhecido. Observar letargia e sedao
no lactente.
Pouco absorvido por via oral (<40%).
quantidades, menor que 0,1% da
concentrao plasmtica materna. Observar
sedao no lactente.
Concentra-se no leite materno, porm em
menores concentraes no leite maduro.
Efeito no lactente ainda no conhecido.
Observar sedao e hipotenso no lactente.
Pico de concentrao no plasma materno
entre 10 e 20 minutos aps uso
intramuscular.
materno. Contudo, a excreo provvel.
Observar sonolncia no lactente.Pico de
concentrao no plasma entre 1,5 e 2 horas
aps o uso.
durante o perodo da lactao. Observar
sonolncia e letargia no lactente.
durante o perodo da lactao.Risco terico
de vertigem, tremor e efeitos extrapiramidais
no lactente. Usar com extrema cautela.

Mesoridazina
Olanzepina
Perfenazina
Periciazina
Pimozida
Pipotiazina
Quetiapina
Risperidona
Sulpirida
Tiaprida
Tioridazida
Tiotiexeno
Trifluperazina
Ziprazidona
Zuclopentixol
25

durante o perodo da lactao. Evitar, pelo
risco terico de sedao e de
sndrome da morte sbita do lactente.
Estudos com crianas amamentadas no
mostrou efeitos colaterais.
materno. Contudo, a excreo provvel.
Observar sonolncia no lactente.Pico de
concentrao no plasma materno em 3 horas
aps o uso.
durante o perodo da lactao. Usar com
cautela. Observar sonolncia no lactente.
No h dados sobre segurana ou excreo
para o leite. Usar com cautela. Observar o
lactente.
durante o perodo da lactao. Usar com
cautela. Observar sonolncia no lactente.
No h relato de efeito adverso no lactente,
porm os estudos so escassos. Observar
sonolncia no lactente. Pico de concentrao
no plasma materno entre 3 e 17 horas aps o
uso.
durante o perodo da lactao. Pico de
aps o uso. Preferir sulpirida.
de apnia no lactente.
durante o perodo da lactao. Meia-vida
prolongada. Observar sedao e
convulso no lactente.
Estudo com sete crianas mostraram nveis
baixos no leite materno e nenhum efeito
colateral. Porm, recomenda-se
cuidado em tratamentos prolongados.

ANTIPARKINSONIANOS
Orientao geral: o uso destes frmacos deve ser evitado durante o perodo da
lactao. Os agonistas dopaminrgicos podem suprimir a lactao. O crescimento do
lactente deve ser rigorosamente monitorizado. O uso dos anticolinrgicos pode
produzir efeitos adversos como boca seca, constipao e reteno urinria.
Amantadina
Benzotropina
Biperideno
Bromocriptina
Levodopa + Benzerazida
Levodopa + Carbidopa
Pergolide
Pramipexol
Ropirinol
Rotigotina
Selegilina
Triexifenidil
26

Evitar se possvel.Pode inibir a lactao.
materno. Risco de efeitos anticolinrgicos.
materno. Risco de efeitos anticolinrgicos.
amamentao. Pode inibir a lactao.
No h relato de efeito adverso no lactente.
Pode inibir a lactao.Evitar, se possvel.
No h relato de efeito adverso no lactente.
Pode inibir a lactao.Evitar se possvel.
durante o perodo da lactao.Pode inibir a
lactao.
lactao.
lactao.
lactao.
amamentao. No h dados sobre
segurana para uso durante o perodo da
lactao. Relato de interaes com outros
medicamentos e alimentos (tiramina).
materno. Risco de efeitos anticolinrgicos

DROGAS CONTRA ENXAQUECA

Almotriptan
Eletriptan
Ergotamina
Frovatriptan
Isometepteno
Naratriptan
Propranolol
Rizatriptan
Sumatriptan
Zolmitriptan
27

No h dados sobre transferncia para o
leite materno. Pico de concentrao no
plasma materno entre 2 e 4 horas aps o
uso. Preferir Eletriptan ou Sumatriptan.
Uso criterioso durante a amamentao para
uso por curtos perodos. Contraindicado para
uso crnico. Evitar, se possvel. Pode causar
ergotismo (vmitos, diarria,convulses) e
suprimir a lactao. Nos preparados
comerciais geralmente est associada com
cafena, analgsico e antiemtico.
materno. Pico de concentrao no plasma
materno entre 2 e 4 horas aps o uso. Preferir
Eletriptan ou Sumatriptan.
materno. Presente em associaes com
dipirona e cafena.
materno entre 2 e 3 horas aps o uso.
Evitar em mes cujos filhos possuam doena
de hiperatividade das vias areas inferiores
(asma).
durante o perodo da lactao.Pico de
concentrao no plasma entre 1 e 1,5 hora
aps o uso.
Concentra-se no leite, mas no h relato de
efeitos adversos em lactentes. Pico de
minutos aps uso intramuscular.

HIPNTICOS E ANSIOLTICOS
Orientao geral: so drogas de uso criterioso quando em doses elevadas ou uso
prolongado.
No lactente podem provocar sedao, suco fraca, ganho ponderal insuficiente e
letargia.
Primeira escolha: Se possvel, preferir midazolam por apresentar efeito de curta
durao.
Alprazolam
Bromazepam
Brometos
Buspirona
Butabarbital
Butalbital
Clobazam
Clonazepam
Clorazepato
Clordiazepxido
Cloxazolam.
28

Evitar uso prolongado. Pode provocar
sedao e suco fraca no lactente. Pico de
concentrao no plasma materno entre
1 e 2 horas aps o uso.
Observar efeitos colaterais no lactente.
amamentao.
materno. Baixo poder de sedao no lactente.
Pico de concentrao no plasma entre 1 e 1,5
hora aps o uso.
Excretado para o leite materno em pequenas
quantidades. Observar sonolncia e sedao
no lactente.
materno. Observar sedao no lactente.
materno. Observar sedao no lactente. Pico
de concentrao no leite entre 1 e 2 horas
aps o uso.
Excretado no leite materno, porm, estudos
mostraram baixa incidncia de toxicidade em
crianas amamentadas. Relato de
apnia,cianose e hipotonia em uma criana
cuja me fazia uso do medicamento durante a
gravidez.
Curto pico de concentrao plasmtica (1
hora aps o uso), mas seus metablitos
ativos possuem meia-vida de at 50 horas.
Observar sedao, suco e letargia no
lactente.
materno. Observar sedao no lactente. Pico
de concentrao no leite entre 1 e 4 horas
aps o uso.

Diazepam
Estazolam
Eszopiclone
Flunitazepam
Flurazepam
Halazepam
Hidrato de cloral
Lorazepam
Lormetazepam
Meprobamato
Midazolam
29

Metablitos ativos e meia-vida prolongada.
Relatos de letargia, sedao e suco dbil
no lactente. Evitar uso prolongado. Pico de
horas aps o uso.
Evitar uso prolongado. Pode provocar
sedao e suco fraca no lactente. Pico de
concentrao no plasma materno entre 0,5 e
3 horas aps o uso.
Evitar em mes de recm-nascidos pr-termo
e/ou com risco de apnia. Pico de
aps o uso.
Evitar uso prolongado. Observar sedao e
sonolncia no lactente. Pico de concentrao
no plasma materno em 2 horas aps o uso.
durante o perodo da lactao. Evitar uso
prolongado. Observar sedao no lactente.
entre 0,5 e 1 hora aps o uso.
entre 1 e 3 horas aps o uso.
Excretado para o leite materno em
quantidades pequenas a moderadas
Observar sedao no lactente. Pico de
concentrao no plasma materno entre 30 e
60 minutos aps o uso.
quantidades. Evitar uso prolongado. Observar
sedao no lactente. Pico de concentrao
no plasma materno em 2 horas aps o uso.
Uso compatvel com a amamentao por
curtos perodos. Nveis insignificantes no leite
materno. Transferncia para o leite materno
menor que a do diazepam. No h relato de
efeitos em crianas amamentadas.
Concentra-se no leite. Risco de sedao no
lactente. Pico de concentrao no plasma
Uso compatvel com a amamentao. Pico
de concentrao no plasma materno entre 20
e 30 minutos aps o uso.

Nitrazepam
Oxazepam
Pentobarbital
Prazepam
Quazepam
Ramelteon
Secobarbital
Temazepam
Triazolam
Zalepton
Zopiclone
30
Uso compatvel com a amamentao por

curtos perodos. Uso criterioso se tratamento
prolongado. Pico de concentrao no plasma
materno entre 0,5 e 5 horas aps o uso.
Risco de sedao do lactente. Pico de
horas aps o uso.
durante o perodo da lactao, mas h risco
de tolerncia e dependncia. Observar
sedao no lactente. Pico de concentrao no
plasma materno entre 30 e 60 minutos aps o
uso.
Metablitos ativos e meia-vida prolongada (30
a 100 horas). Evitar uso prolongado. Pico de
aps o uso.
Droga de metabolismo seletivo (vrios
metablitos de meias-vidas longas).
AAP descreve esta droga como tendo efeito
ainda no conhecido em crianas
amamentadas. Observar sedao no lactente.
materno. Contudo, a excreo de pequena
quantidade provvel, sem risco de sedao
do lactente.
Excretado no leite, com risco de sedao do
lactente. A me deve aguardar 3 a 4 horas
para amamentar aps o uso.
quantidades. Meia-vida curta (9,5 a 12,4
horas). Observar sedao no lactente.
entre 0,5 e 2 horas aps o uso.
de concentrao no plasma materno em 1,2
horas aps o uso.
de concentrao no plasma materno em 1,6
horas aps o uso.

ANALGSICOS, ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES

cido acetil saliclico
cido flufenmico
cido mefenmico
Antipirina
Apazona
Azapropazone
Celecoxib
Cetoprofeno
Cetorolaco
Diclofenaco
Diflunisal
Dipirona
Etodolaco
Fenazopiridina
Fenilbutazona
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Meloxican
Mesalamina
Nabumetona
Naproxeno
31

Evitar tratamento prolongado. Observar
anorexia, anemia hemoltica, petquias,
tempo de sangramento prolongado e
acidose metablica no lactente. Risco em
potencial de sndrome de Reye.
amamentao. Apresenta efeito txico para a
medula ssea.
Sendo um derivado do cido saliclico, tem o
potencial de apresentar os efeitos txicos
dessa droga. Evitar se possvel.
durante o perodo da lactao ou
transferncia para o leite materno. Observar
possveis efeitos colaterais no lactente.
Excretada no leite materno podendo
acumular-se e causar discrasia sangunea no
lactente.
Excretada no leite materno em quantidades
significativas. Foi relatado um caso de
convulso no lactente.
Uso criterioso durante a amamentao. Um
estudo no mostrou complicaes em
crianas amamentadas.
Excretado no leite materno em pequenas
quantidades; entretanto, h o relato de um
caso de sangramento
prolongado,hemorragias e anemia aguda em
um recm-nascido de 7 dias.

Olsalazina
Oxaprozin
Paracetamol
Piroxicam
Pregabalin
Rofecoxib
Salsalato
Tolmetin

Observar efeitos gastrointestinais no lactente.
Retirado do mercado por aumento do risco de
doenas cardiovasculares aps uso
prolongado.
Evitar durante o perodo da lactao devido
ao risco de sndrome de Reye no lactente.
Analgsicos opiides
Orientao geral: a maioria dos opiides em doses isoladas e/ou ocasionais
excretada em pequenas quantidades no leite materno. Evitar doses repetidas pela
provvel acumulao na criana, principalmente em mes de recm-nascidos,
sobretudo os pr-termo. Evitar drogas opiceas em mes que tiveram recm-nascidos
com risco de apnia, bradicardia e/ou cianose. Se usadas durante o parto, o recmnascido pode nascer sonolento, podendo interferir com o incio da amamentao.
Alfentanil
Buprenorfina
Butorfanol
Codena
Dextropropoxifeno
Fentanil
Hidrocodona
Hidromorfona
Meperidina
Metadona
32

Efeitos colaterais raros nos recm-nascidos.
sedao, apnia e constipao nos lactentes.
Apesar da baixa excreo para o leite
materno, usar com cautela em mes de
recm-nascidos pr-termo e em uso
prolongado.
Uso compatvel com a amamentao para
uso de curta durao. Uso criterioso no
perodo ps-parto imediato.Observar suco
dbil e sedao no lactente.
sedao no lactente.

Morfina
Nalbufina
Naloxona
Natrexona
Oxicodona
Pentazocina
Pentosan
Propoxifeno
Tramadol
Uso criterioso durante a amamentao. Na

dependncia materna, suspender a
amamentao. Em altas doses, observar
sedao no lactente, apesar de no haver
relatos desse efeito em crianas
amamentadas.
Risco para o lactente improvvel pela baixa
concentrao no leite materno e absoro
oral mnima. Contudo, recomendase que no
seja administrado diretamente em lactentes
cujas mes so dependentes qumicas de
narcticos.
No h relatos de efeitos colaterais no
lactente. Observar sedao no lactente.
sedao no lactente.
Frmacos para tratamento da gota e antiartrticos

Alopurinol
Anakinra
Colchicina
Etanercept
Glucosamina
Penicilamina
Sais de ouro
33

Excreo para o leite materno improvvel
pelo elevado peso molecular.
durante o perodo da lactao.Excreo para
o leite materno improvvel.
Consultar Imunossupressores.
amamentao. Apesar da baixa excreo
para o leite e pobre absoro pelo trato
digestrio do lactente, este frmaco pode se
acumular em seu organismo aps exposio
prolongada, levando
a risco de intoxicao.

ANESTSICOS
Anestsicos locais
Articana
Bupivacana
Dibucana
Lidocana
Marcana
Mepivacana
Procana
Ropivacana
Xilocana

Estrutura qumica semelhante da
bupivacana. No h dados sobre
transferncia para o leite materno.
Anestsicos gerais e indutores anestsicos

ter
Halotano
Ketamina
Metohexital
xido nitroso
Propofol
Remifentanil
Sevuflorano
Tiopental
34

Nveis lcteos declinam rapidamente na
primeira hora aps a administrao venosa e
no so detectados aps 24horas.
Rapidamente excretado por via pulmonar.
Uso criterioso durante a amamentao. Por
ter meia-vida curta e baixa biodisponibilidade,
torna-se improvvel a ocorrncia de efeitos
adversos no lactente.
materno.

RELAXANTES MUSCULARES
Alcurnio
Atracrio
Baclofeno
Carisoprodol
Ciclobenzaprina
Dantrolene
Doxacrio
Metaxalona
Metocarbamol
Mivacrio
Neostigmina
Orfenadrina
Pancurnio
Pipecurnio
Piridostigmina
Rapacurnio
35

pelo elevado peso molecular e alta
polaridade. Baixa biodisponibilidade.
Suspender o aleitamento materno por dois
dias aps administrao endovenosa.
Observar nusea, vmito, fadiga e fraqueza
muscular no lactente.
No h dados disponveis sobre segurana
para uso durante o perodo da lactao.
Evitar associao com atropina.
efeitos anticolinrgicos no lactente.
Excreo para o
leite materno improvvel pelo elevado peso
molecular e alta polaridade. Baixa
biodisponibilidade.

Succinilcolina
molecular
Suxametnio
Tizanidina
Toxina botulnica
Tubocurarina
Vecurnio

pelo elevado peso e alta polaridade. Baixa
biodisponibilidade.
Meia-vida de eliminao elevada (13 a 22
horas), alta lipossolubilidade e penetrao
significativa no sistema nervoso central.
Quando administrada corretamente, via
intramuscular, no atinge a circulao
sistmica e, consequentemente, no
excretada para o leite materno.
ANTI-HISTAMNICOS
Orientao geral: os anti-histamnicos, ou antialrgicos, no sedativos (2 gerao)
devem ser preferidos queles com propriedades sedativas (1 gerao). Relatos
sugerindo risco de supresso da lactao por esses frmacos no encontram respaldo
cientfico.
Primeira escolha: Loratadina
Astemizol
.
Azatadina
Azelastina
Bronfeniramina
Cetirizina
Ciclizina
Ciproheptadina
36

durante o perodo da lactao Evitar uso
prolongado.
durante o perodo da lactao.Evitar uso
prolongado.
materno. Seu gosto amargo pode alterar o
sabor do leite e interferir na alimentao
do lactente.
Observar irritabilidade,choro excessivo e
distrbio de sono no lactente.
sedao no lactente.
sonolncia e irritabilidade no lactente.

Clemastina
Clorfeniramina
Desloratadina
Dextroclorfeniramina
Difenidramina
Dimenidrinato
Doxilamina
Epinastina
Fexofenadina
Hidroxizine
Levocabastina
Loratadina
Mequitazina
Olopatadina
Prometazina
Terfenadine
Trimeprazine
Tripelenamina
Triprolidina
37
Uso criterioso durante a amamentao. H

relato de sonolncia, irritabilidade, recusa das
mamadas e rigidez de nuca em lactente aps
uso materno por dez semanas.
Observar sonolncia e irritabilidade no
lactente. Evitar em mes de recm-nascidos
pr-termo e portadores de doenas
respiratrias.
durante o perodo da lactao.Evitar uso
prolongado.
.Uso compatvel com a amamentao.
materno. Pico de concentrao em 3,5 horas
aps o uso.
materno. Observar sonolncia e irritabilidade
no lactente.

ANTIBITICOS
Orientao geral: so frequentemente prescritos durante a amamentao, por curtos
perodos de tempo, o que reduz o risco para o lactente. A principal preocupao a
alterao da flora intestinal da criana, levando diarria e monilase, e interferncia
na interpretao do resultado de culturas do lactente.
Penicilinas
Orientao geral: atingem baixas concentraes no leite materno. So medicamentos
frequentemente prescritos para tratar infeces nos recm-nascidos e lactentes.
Raramente so observados efeitos colaterais. Ocasionalmente podem provocar
reaes alrgicas, como exantema. Neste caso, substituir o antimicrobiano. Orientar a
me para manter a amamentao e evitar o uso do medicamento na criana no futuro.
Amoxicilina
Ampicilina
Bacampicilina
Benzilpenicilina benzatina
Benzilpenicilina procana
Benzilpenicilina Penicilina G cristalina
Carbenicilina.
Cloxacilina
Dicloxacilina
Fenoxietilpenicilina Penicilina V
Floxacilina
Metampicilina
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Piperacilina
Ticarcilina

Uso compatvel coma amamentao.
Cefalosporinas
Orientao geral: oferece pouco risco para o lactente devido elevada ligao com
protenas plasmticas maternas. Apenas uma pequena quantidade da droga passa
para o leite. H possibilidade de modificao da flora intestinal, efeitos diretos na
criana e interferncia na interpretao do resultado de culturas. Observar monilase e
diarria no lactente.
Cefaclor
Cefadroxila
Cefalexina
Cefalotina
Cefamandol
Cefapirina
Cefazolina
Cefdinir
38

Possui cadeia metiltiotetrazol estando
associado a sangramento e reaes alrgicas
tipo rush.

Cefditoren
Cefepima
Cefixima
Cefmetazol
Cefonicida
Cefoperazona
Ceforanida
Cefotaxima
Cefotetam
Cefoxitina
Cefpodoxime Proxetil
CefproziI
Cefradina
Ceftamet pivoxila
Ceftazidima
Ceftibuten
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima

materno.
Possui cadeia metiltiotetrazol, estando
tipo rush.
associada a sangramento e reaes e
reaes alrgicas tipo rush.
tipo rush.
Outros beta-lactmicos
Aztreonam
Ertapenem
Imipenem-cilastina
Meropenem
.

durante o perodo da lactao Excreo para
o leite materno provvel pelo baixo peso
molecular.
Loracarbef
Aminoglicosdeos
Orientao geral: quando usados pela nutriz por via parenteral, aparecem facilmente
no leite materno; contudo, a absoro no trato gastrintestinal do lactente
insignificante. Apesar de seguro na amamentao, pode determinar mudanas na flora
intestinal do lactente. Dentre os antibiticos do grupo, preferir os que j so liberados
para uso no recm-nascido.
39

Amicacina
Espectinomicina
Estreptomicina
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina
Tobramicina

Observar exantema e diarria no lactente.
No existem dados sobre transferncia para o
leite materno. Contudo,a excreo deve ser
insignificante, como para os demais
aminoglicosdeos
materno. Contudo, a excreo deve ser
insignificante, como para os demais
aminoglicosdeos.
Sulfonamidas
Orientao geral: a excreo destas drogas no lactente varia muito. Interferem na
ligao da bilirrubina com a albumina, aumentando o risco de Kernicterus. O risco
diminui com a idade. O uso deve ser criterioso no recm-nascido pr-termo no
primeiro ms de vida e nas crianas com hiperbilirrubinemia e/ou com deficincia de
Glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD). Observar ictercia, exantema e diarria no
lactente. Preferir as sulfonamidas de ao curta e intermediria.
Primeira escolha: Sulfisoxazol
Sulfacetamida
Sulfadiazina
Sulfadiazina de prata
Sulfadoxina
Sulfametazina
Sulfametizol
40

Uso criterioso durante a amamentao. O
componente de prata no absorvido pela
pele. No entanto, a sulfadiazina
parcialmente absorvida. Evitar uso em reas
extensas e em mes de recm-nascidos prtermo e/ou com deficincia de G-6-PD.
Comercializada em associao com
Pirimetamina como antimalrico.Elevada
biodisponibilidade. Pico de concentrao no
plasma materno em 4 horas aps o uso.
durante o perodo da lactao.Elevada
biodisponibilidade.

Sulfametoxazol + trimetropin
(cotrimoxazol)
SuIfametoxipiridazina
Sulfasalazina
Sulfisoxazol

Compatvel com a amamentao em crianas
nascidas a termo e maiores
de um ms de vida. Evitar em neonatos com
hiperbilirubinemia, crianas menores de um
ms de vida, prematuras ou deficientes em G6-PD. Observar hemlise e ictercia no
lactente. O trimetropin compatvel com
a amamentao
durante o perodo da lactao.Frmaco de
ao prolongada.
Somente um tero da dose absorvida pela
me. Observar diarria e desconforto
abdominal no lactente. Descrito um caso
de hipersensibilidade (reao alrgica).
Considerada a melhor opo entre as
sulfonamidas pela reduzida transferncia para
o leite materno. Excretada para o leite
materno em pequenas quantidades: menos
de 1%do frmaco excretado no leite, o que,
possivelmente, insuficiente para produzir
reaes em recm-nascidos normais. Usar
com precauo em recm-nascidos prtermo
e em crianas com hiperbilirubinemia.
Quinolonas
Orientao geral: no so habitualmente recomendadas em pacientes peditricos
devido ao risco em potencial de afetar o desenvolvimento da cartilagem de
crescimento. Porm, estudos e revises recentes tm assinalado a segurana das
quinolonas na faixa etria peditrica. A dose excretada no leite materno muito baixa
para causar artropatia. H relato de um caso de colite pseudomembranosa em
lactente aps uso materno de ciprofloxacin. Possuem boa biodisponibilidade
aps administrao oral, exceto norfloxacin.
Primeira escolha: Ofloxacin.
cido nalidxico
Ciprofloxacina
Enoxacina
41

Observar anemia hemoltica e ictercia no
lactente, sobretudo se for portador de
deficincia de G-6-PD. A Academia
Americana de Pediatria considera esta droga
compatvel com a amamentao.
quantidades elevadas. Relatado um caso de
colite pseudomembranosa em um lactente
cuja me usou Ciprofloxacina por seis dias.
No existem dados sobre transferncia para o
leite materno. Contudo,teoricamente atinge
altas concentraes no leite. Pode afetar a
cartilagem de crescimento.

Grepafloxacin
Levofloxacina
Lomefloxacina
Moxifloxacin
Norfloxacina
Ofloxacina
Perfloxacina
Trovafloxacin

Meia-vida elevada (15,7 horas), alto volume
de distribuio e capacidade de concentrao
no leite de roedores (16 vezes mais elevada
que a concentrao no plasma). Preferir
ofloxacin ou norfloxacin.
Provavelmente os nveis no leite materno so
idnticos aos da ofloxacina. O uso das
fluorquinolonas tem aumentado em pacientes
peditricos pela sua baixa toxicidade. O pico
plasmtico ocorre em 5 horas aps o uso do
frmaco pela nutriz. A meia-vida estimada
em 7 horas e aps 48 horas so detectadas
quantidades insignificantes no leite. Observar
mudanas na flora intestinal, candidase
ou diarria no lactente.
quantidades. Observar diarria no lactente.
Uso compatvel com a amamentao. As
concentraes da ofloxacina no leite materno
so 37% menores do que as descritas para a
ciprofloxacina. Observar diarria no lactente.
Preferir a ofloxacina.
durante o perodo da lactao.Risco de
hepatotoxicidade. Preferir ofloxacin.
Macroldeos
Azitromicina.
Claritomicina
Diritromicina
Eritromicina
Roxitromicina
Telitromicina

materno. Contudo, a excreo provavelmente
baixa pelo alto peso molecular.
Outros anti-infecciosos
cido clavulnico (clavulanato)
Clindamicina
42


Cloranfenicol
Clortetraciclina
Daptomicina
Doxiciclina
Espiramicina
Furazolidona
Lincomicina
Linezolida
Metronizadol
Minociclina
Nitrofurantona
Novobiocina
Oxitetraciclina
Quinupristina-dalfopristina
Sulbactan
Teicoplanina
43
Uso criterioso durante a amamentao. A

dose relativa na criana corresponde a 3,2%
da dose materna. Evitar, se possvel,
sobretudo em mes de recm-nascidos.
Observar discrasias sanguneas, anemia
aplstica e ictercia no lactente. Teoricamente
h risco de depresso de medula ssea, mas
essa condio nunca foi relatada associada
ingesto da droga por meio do leite materno.
Consultar Tetraciclina.
durante o perodo da lactao. Excreo para
o leite materno improvvel ou desprezvel
pelo elevado peso molecular. Observar
diarria no lactente.
Meia-vida longa: aps uma dose oral de
100mg foi encontrada 0,77mg/L no leite
materno e 0,380mg/L 24 horas aps.
Possibilidade de manchas nos dentes.
lactao. Relato de mielossupresso em
animais e trombocitopenia em adultos.
Quando administrado por via venosa,
recomendar interrupo da amamentao por
2 horas. A excreo da droga pode
conferir gosto amargo ao leite materno. A
maioria dos estudos no relatou efeitos
colaterais nos lactentes. No entanto, observar
perda de apetite, vmitos e diarria. Quando
utilizado por via vaginal ou tpico, os nveis
no leite materno so insignificantes.
quando utilizada por perodo menor que 3
semanas.
crianas a termo. Uso criterioso durante a
amamentao de crianas pr-termo,
menores de um ms, com hiperbilirrubinemia
e/ou deficincia de G-6-PD devido ao risco
adicional de hemlise.
Consultar Tetraciclina.

Tetraciclinas
Rifaximin
Trimetropim
Vancomicina

Atingem baixos nveis no leite materno.
Apesar de serem contraindicadas para
gestantes, so consideradas seguras no
perodo da lactao quando utilizadas por at
trs semanas. Evitar uso mais prolongado,
mesmo quando por via tpica, como para o
tratamento da acne. A Academia Americana
de Pediatria considera seu uso seguro na
amamentao.
Antifngicos (sistmicos)
Orientao geral: os antifngicos utilizados exclusivamente para uso tpico so
descritos na seo de Frmacos para pele e mucosas.
Anfotericina B
Cetoconazol
Fluconazol
Fluocitosina
Griseofulvina.
Itraconazol
Nistatina

durante o perodo da lactao. improvvel
que a quantidade no leite seja relevante para
o lactente. Pico de concentrao no plasma
materno menor que 1 hora aps o uso.
Preferir fluconazol.
depresso da medula ssea.
Absoro pelo lactente improvvel, pois
depende de um meio muito cido para
absoro, o que no esperado numa dieta
a base de leite. Preferir fluconazol.
Antivirais
Aciclovir
Amantadina
Didanosina
Fanciclovir
44

Concentraes significativas no leite materno
aps administrao sistmica.
Possvel bloqueio da produo de prolactina.
Observar volume de leite.Evitar, se possvel.
Efeitos colaterais mnimos. Preferir aciclovir.

Foscarnet
Ganciclovir
Idoxuridina
Interferon
Lamivudina
Nevirapina
Oseltamivir
Penciclovir
Ribavirina
Rimantadina
Saquinavir
Valaciclovir
Vidarabina
Zanamivir
Zidovudina
45

durante o perodo da lactao. Estudos em
animais mostram nveis no leite trs vezes
maiores que no plasma. Observar toxicidade
renal, convulses e deposio nos ossos e
dentes no lactente.
lactao. Efeito carcinognico e mutagnico
em ratos.
possvel que torne o gosto do leite materno
desagradvel.
os subtipos alfa-N3, beta-1a e beta-1b.
dUso criterioso durante a amamentao.
Observados nveis moderados no leite e
elevados (suprateraputicos) no plasma o
lactente. Possvel anemia discreta no
lactente.
Nveis estimados no latente 0,5% dos nveis
da me, quantidade improvvel para
determinar efeitos adversos.
durante o perodo da lactao.Excreo
significativa para o leite materno improvvel.
Efeitos mnimos quando usada por perodos
curtos. Contraindicada para exposio acima
de seis meses.
Concentrao no leite o dobro da do plasma
materno. Fabricante do frmaco faz aluso a
efeitos colaterais txicos, mas no os
descreve.
Presente no leite de roedores. No h dados
sobre segurana para uso durante o perodo
da lactao em humanos.
Nvel plasmtico no lactente muito elevado
(2,5 vezes os nveis maternos).Observar
anemia no lactente.

Anti-helmnticos intestinais
Diloxanida
Etofamida
Furazolidona
Metronidazol
Nimorazol
Secnidazol
Teclozan
Tinidazol

Uso criterioso durante a amamentao
apenas para mes de recm-nascidos com
poucos dias de vida. Compatvel para os
demais, devido baixa absoro pela me e
pela criana.
Frmacos antiesquistossomose
Oxamniquina
Praziquantel
Triclabendazol

Frmacos tuberculostticos
Orientao geral: o bacilo de Koch no passa para o leite materno. A transmisso
usualmente se faz pela inalao de gotculas produzidas nas vias areas superiores.
Em mes bacilferas (no tratada ou com tratamento inferior a trs semanas antes do
nascimento da criana), diminuir o contato ntimo entre me e filho at que ela se torne
no contagiante. Amamentar de mscara ou similar. No h frmacos
tuberculostticos formalmente contraindicados durante a amamentao.
cido paraminossaliclico
Capreomicina
Cicloserina
46

Concentraes no leite parecem ser muito
baixas para produzir qualquer efeito txico na
maioria das crianas. Um caso descrito de
diarria discreta em um lactente.
quantidades significativas, 72% da do plasma
materno.

Ciprofloxacina
Claritromicina
Clofazimina
Estreptomicina
Etambutol
Etionamida
Isoniazida
Kanamicina
Ofloxacina
Pirazinamida
Rifampicina
Tiossemicarbazona

Consultar Antibiticos.
Consultar Drogas anti-hansenase.
Excretada no leite materno. Baixa absoro
gastrointestinal. Possibilidade de alterao da
flora intestinal.
Observar ictercia no lactente.
Dados insuficientes sobre segurana para
uso durante o perodo da lactao.
quantidades significativas, apesar de no
haver relatos de efeitos adversos. Observar
sinais e sintomas de neurite perifrica e
hepatite no lactente.
Frmacos anti-hansenase
Ciclosporina
Clofazimina
Dapsona
Minociclina
Ofloxacina
47

quantidades. Contudo, um estudo
demonstrou nveis elevados no leite
materno.Observar o lactente. Pico de
concentrao no plasma materno em 3,5
horas aps o uso.
Excretada no leite materno. Observar rubor e
hiperpigmentao da pele no lactente, que
reversvel com a suspenso da droga.
Possui caractersticas que facilitam a
excreo para o leite: alta
liposolubilidade,baixo peso molecular,
elevado volume de distribuio. Relato de
anemia hemoltica em lactente.
Uso compatvel com a amamentao. Uso
criterioso quando utilizada por perodo
superior a trs semanas.

Pentoxifilina
Rifampicina
Talidomida

Excretada no leite materno em pequenas
quantidades.
Consultar Frmacos tuberculostticos
No h dados sobre transferncia para o para
o leite materno.
DIURTICOS
Orientao geral: a maior parte dos diurticos cido fraco, pouco excretado para o
leite materno. Seu uso prolongado e em doses elevadas, especialmente os diurticos
de ala, pode teoricamente reduzir a produo de leite. O ganho ponderal dos
lactentes deve ser monitorizado.
Acetazolamida
cido etacrnico
Amilorida
Bendroflumetiazina
Bumetanide
Clorotiazida
Clortalidona
Esplerenona
Espironolactona
Furosemida
Indapamida
Hidroclorotiazida
Manitol
Torsemide
48

materno. Risco potencial de reduo da
produo lctea
Risco terico de reduo da produo lctea
Risco de reduo significativa da produo
lctea. Preferir outros diurticos.
materno. Risco terico de reduo da
produo lctea.
concentrao no plasma materno em 1,5
horas aps o uso.
Uso compatvel com a amamentao aps
48 horas do parto. Uso criterioso durante a
amamentao nas primeiras 48 horas aps o
parto. Excreo para o leite materno
improvvel aps esse perodo. Risco terico
de diarria osmtica no recm-nascido se
usado pela nutriz no nos primeiros dois dias
aps o parto.
materno. Risco potencial de reduo da
produo lctea.

Triantereno

materno
VASOPRESSORES
Adrenalina
Dobutamina
Dopamina
Efedrina
Midrodina
Noradrenalina

Evitar uso regular. Pico de concentrao no
plasma materno entre 15 e 60minutos aps o
uso. Observar irritabilidade e distrbio de
sono no lactente.
o leite materno provvel pelo seu baixo
peso molecular e alta lipossolubilidade.
ANTIANGINOSOS
Nitroglicerina
Isossorbida (dinitrato e mononitrato)

Recomenda-se cautela quando utilizada por
perodo prolongado e em doses elevadas.
Risco terico de metemoglobinemia em
lactentes.
Absoro varivel.Possui metablitos ativos.
No h dados sobre transferncia
para o leite materno.
ANTIARRTMICOS
Amiodarona
Diltiazem
Disopiramida
Encainide
Flecainide
Lidocana
49

amamentao.
Consultar Anti-hipertensivos.
durante o perodo da lactao.Recomenda-se
extrema cautela. Pico de concentrao
plasmtica em 1,7 horas aps o uso.
lactentes. Observar vertigem,
sncope,dispnia, cefalia, nusea e
constipao no lactente.

Mexiletine
Quinidina
Procainamida
Propafenona
Tocainide
Verapamil

lactentes. Risco terico de hepatotoxicidade.
durante o perodo da lactao.Excretado para
o leite materno em quantidade significativa.
Preferir outros antiarrtimicos.
ANTI-HIPERLIPMICOS
Orientaes gerais: a aterosclerose um processo crnico. A interrupo do uso de
frmacos hipolipemiantes durante a amamentao dificilmente produzir impacto nos
resultados teraputicos no longo prazo em pacientes com dislipidemia primria. O
colesterol e seus derivados so fundamentais para o crescimento e desenvolvimento
nos primeiros meses de vida; o uso desses frmacos por nutrizes no aconselhvel
at melhor conhecimento de seus efeitos sobre o lactente.
cido nicotnico
Atorvastatina
Colesevelan
Colestiramina
Ezetimibe
Fenofibrato
Fluvastatina
Gemfibrozil
Lovastatina
50

durante o perodo da lactao. No exceder
dose de 2g/dia pelo risco de
hepatotoxicidade.
durante o perodo da lactao. Risco terico
de reduo do colesterol srico no lactente.
durante o perodo da lactao.Excretado no
leite. Pode reduzir a absoro de colesterol
pelo lactente.
pelo lactente.
pelo lactente.

Pravastatina
Sinvastatina

ANTI-HIPERTENSIVOS
Beta bloqueadores
Orientao geral: em geral, so excretados no leite materno em pequenas
concentraes, incuas para o lactente. Acebutalol, atenolol, metoprolol, nadolol e
sotalol so excretados em maior quantidade. Monitorar a criana para sinais e
sintomas de bradicardia, hipotenso e cianose, alm de maior cuidado nos lactentes
com funo heptica e renal comprometidas.
Preferir propranolol, labetalol e mepindolol.
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carteolol
Carvediolol
Esmolol
51

Raros relatos de hipotenso, bradicardia,
taquipnia transitria e vertigem em lactentes
amamentados.
Descrito apenas um caso de bradicardia,
cianose, hipotermia e hipotenso em lactente
amamentado durante uso materno de 100mg
desse frmaco. Outros estudos no
encontraram efeitos adversos no lactente.
bradicardia e hipotenso no lactente.
bradicardia e hipotenso no lactente.
de hipoglicemia, hipotenso, bradicardia
e letargia no lactente.
e letargia.
minutos aps o uso.

Labetalol
Lisinopril
Mepindolol
Metoprolol
Nadolol
Nebivolol
Propranolol
Sotalol
Timolol

aps o uso.
durante o perodo da lactao.Meia-vida
elevada (20 a 24 horas). Concentra-se no
leite materno.
Uso criterioso durante amamentao. Forte
ligao com protenas plasmticas, o que
reduz a possibilidade de transferncia para o
leite materno em quantidades clnicas
relevantes. Relatados casos de hipoglicemia
neonatal durante uso materno desse frmaco.
Evitar em mes cujos filhos possuam doena
de hiperatividade das vias areas inferiores
(asma).
Inibidores adrenrgicos
Clonidine
Doxazosin
Guanfacina
52

Excretado para o leite materno, sem registros
clnicos de toxicidade no recm-nascido.
Pode reduzir a secreo de prolactina e
diminuir a produo de leite no perodo psparto imediato.
durante o perodo da lactao. Os nveis no
leite materno so 20 vezes maiores que os
nveis plasmticos, produzindo risco terico
de efeitos adversos no lactente como
hipotenso.
durante o perodo da lactao. Possui baixo
peso molecular, elevado volume de
distribuio,o que torna sua presena no
compartimento lcteo muito provvel.
Observar hipotenso, sedao e
fraqueza no lactente.

Metildopa
Prazosin
Reserpina
Terazosin

durante o perodo da lactao Outros
frmacos deste grupo concentram-se no leite.
Usar com extrema cautela.
Risco de sedao e hipotonia no lactente.
Usar com extrema cautela.
Uso criterioso durante amamentao. No
h dados sobre segurana para uso durante o
perodo da lactao. Relatos de atrofia
testicular em animais recm-nascidos.
Bloqueadores dos canais de clcio

Amlodipina
Bepridil
Felodipina
Isradipina
Nicardipina
Nifedipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Verapamil
53
Uso criterioso durante a lactao. No h

dados sobre transferncia para o leite
materno. Observar hipotenso e bradicardia
no lactente se uso prolongado pela nutriz.
dados sobre segurana para uso durante o
perodo da lactao. Meiavida longa e
elevadas biodisponibilidade e potncia
podem promover efeitos indesejveis no
lactente.
Uso criterioso durante a lactao.
Bloqueador de canal de clcio e antihipertensivo. Droga similar nifedipina.Dar
preferncia para a nifedipina.
perodo da lactao. Observar letargia,
hipotenso e cefalia no lactente. Pico de
concentrao plasmtica em 1,5 hora aps o
uso.
perodo da lactao. Pico de concentrao no
plasma materno entre 6 e 12 horas aps o
uso.

Vasodilatadores arteriais
Diazxido
Fenoldopam
Hidralazina
Minoxidil
Nitroprussiato de sdio

perodo da lactao.
Uso criterioso durante a lactao. Agonista
de dopamina usada no tratamento de
hipertenso grave em adultos e crianas.
materno.Pode suprimir a liberao de
prolactina. Usar com cuidado em mes
durante a amamentao. Observar
hipotenso e taquicardia no lactente.
perodo da lactao. Risco de efeitos txicos
em uso por perodo superior a 24 horas
devido produo do metablito tiocianato.
Inibores da ECA, da renina e antagonistas do receptor de AT1

Aliskiren
Benazepril
Candesartan
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
54

materno. Devido ao seu alto peso
molecular e baixa absoro oral (3%) pouco
provvel que a criana absorva quantidade
suficiente para provocar efeitos adversos,
quando utilizado em doses teraputicas pela
me. Evitar a amamentao em criana
prematura.
durante o perodo da lactao. Evitar no
perodo neonatal e em mes de crianas prtermo.
perodo da lactao. Evitar o uso no perodo
neonatal.
neonatal.
materno. Utilizar somente quando no for
possvel usar inibidores da ECA. Evitar o uso
no perodo neonatal.
neonatal.

Quinapril
Ramipril
Telmisartan
Valsartan

Evitar o uso no perodo ps-parto imediato.
perodo da lactao. Pico de concentrao no
plasma materno entre 2 e 4 horas aps o uso.
neonatal e em mes de crianas pr-termo.
neonatal e em mes de crianas pr-termo.
CARDIOTNICOS E FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA

INSUFICINCIA CARDACA
Coenzima Q10 (Ubiquinona)
Digoxina
Digitoxina
Lanatosdeo C
Nesiritide

perodo da lactao. Pouco absorvida por via
oral. Pico plasmtico em 5-10 horas aps o
uso. Muito solvel em lipdeos. Excreo para
o leite materno pouco provvel.
perodo da lactao. Pico de concentrao
plasmtica em 4 horas aps o uso. Meia vida
igual a 6,7 dias. Preferir digoxina.
perodo da lactao.
perodo da lactao. Excreo para o leite
materno pouco provvel devido ao alto peso
molecular.
FRMACOS QUE AFETAM A COAGULAO

Alteplase
Anagrelide HCL
Argatobran
55

relatos de efeitos colaterais em crianas
amamentadas.
Uso criterioso durante a lactao. H risco
terico de plaquetopenia e desordens
cardiovasculares no lactente quanto utilizado
pela nutriz por perodo prolongado. Se o uso
for inevitvel, realizar controle laboratorial no
lactente.
perodo da lactao.

Biscumacetato
Clopidogrel
Dalteparina
Dicumarol
Enoxaparina
Epoprostenol
Eptifibatide
Fenindiona
Fitomenadiona
Heparina
Lepirudin
Pentoxifilina
Protamina
Ticlodipina
Tinzaparina
Warfarin

perodo da lactao. Excretado para o leite
materno.
Uso criterioso durante a lactao.
Contraindicado em indivduos com discrasias
sanguneas. No h dados sobre
transferncia para o leite materno.
No h dados sobre
lactao. Excreo de grandes concentraes
no leite materno improvvel pelo
alto peso molecular.
perodo da lactao.
materno improvvel.
amamentao. H relato de hemorragia
escrotal em lactente submetido herniorrafia
aps uso materno.
perodo da lactao.
perodo da lactao.
materno provavelmente baixa.
ANTIASMTICOS
Acetonida de triancinolona
Adrenalina ou epinefrina
Albuterol
Aminofilina
56

Consultar Corticosterides.
doses habituais por curto perodo.
Concentraes no leite materno entre 6,7 e
20% da dose teraputica do recm-nascido.
Observar irritabilidade, nuseas e vmitos no
lactente.

Arformoterol Tartrate
Brometo de ipratrpio
Budesonida
Cetotifeno
Cromoglicato de sdio
Dipropionato de beclometasona
Difilina
Fenoterol
Formoterol
Flunisolida
Isoetarina
Isoproterenol
Levalbuterol
Montelucaste
Nedocromil
Pirbuterol
Propionato de fIuticasona
Salbutamol
Salmeterol
Teofilina
Terbutalina
Zafirlukast
Zileuton
57

durante o perodo da lactao. Como para os
outros beta-agonistas usados na asma,
improvvel que este produto cause danos ao
lactente.
Consultar Corticoesterides.
Consultar Antihistamnicos.
Excretado para o leite materno em baixas
concentraes, sobretudo aps uso de
preparados para inalao.
durante o perodo da lactao. Excretado
para o leite materno em baixas concentraes
aps uso inalatrio.
materno. Contudo, excreo de pequena
quantidade provvel.
Evitar uso prolongado.Observar irritabilidade,
nuseas e vmitos no lactente.
materno. Contudo, excreo de pequena
quantidade provvel.
materno.

ANTITUSSGENOS, MUCOLTICOS, EXPECTORANTES

Acebrofilina
Ambroxol
Benzonatato
Bosentan
Butamirato
Clobutinol
Codena
Dextrometorfano
Dornase
Dropopizina
Fedrilato
Guaifenesina
lodeto de potssio
Pipazetato

Uso compatvel com amamentao.
materno. Usar com muita cautela.
Pode levar a acmulo de iodo no leite
materno e afetar a funo tireoidiana do
recm-nascido. Preferir outro frmaco.
CORTICOSTERIDES
Orientaes gerais: considerado seguro o seu uso em doses habituais e por perodos
curtos durante a amamentao. No h dados sobre segurana para uso em doses
elevadas e por perodos prolongados.
Beclometasona
Betametasona
Budesonida
Cortisona
Deflazacort
Dexametasona
Flunisolida
Fluticasone
58

Evitar doses altas por tempo prolongado. No
h dados sobre transferncia para o leite
materno. Compatvel apenas em dose nica.
materno. Contudo, excreo significativa
improvvel.
materno.

Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triancinolona

materno. Contudo, excreo significativa
improvvel. Uso materno intranasal
provavelmente no representa riscos para o
lactente.
ANTIESPASMTICOS
Atropina
Hioscina
Homatropina

Excretada para o leite materno em pequena
quantidade. No existem informaes quanto
aos efeitos adversos nos lactentes. Pico de
aps o uso.
quantidades insignificantes. Observar
possveis efeitos anticolinrgicos no lactente.
No h dado sobre segurana para uso
durante o perodo da lactao. Risco de
efeitos anticolinrigicos no lactente.
ANDROGNIOS
Uso contraindicado durante a amamentao. Risco terico de masculinizao em
meninas.
Altas doses podem suprimir a lactao.
ANTIDIABTICOS ORAIS E INSULINA

Ascarbose
Acetohexamida
Clorpropramida
59

No h dados disponveis sobre segurana
para uso durante o perodo da lactao. A
baixa biodisponibilidade (<2%) torna
improvvel concentrao significativa no leite,
assim como a ocorrncia de efeitos adversos
no lactente.
durante o perodo da lactao.Observar sinais
de hipoglicemia no lactente.
de hipoglicemia no lactente. Pico de
concentrao no sangue entre 3 e 6 horas
aps o uso.

Exenatide
Glibenclamida
Gliburida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Metformin
Miglitol
Pioglitazona
Pramlintide
Repaglinida
Rosiglitazona
Sitagliptina
Tolbutamida
Insulinas
60

durante o perodo da lactao.Efeitos
adversos sobre o lactente improvveis devido
baixa biodisponibilidade.
roedores mostram excreo significativa para
o leite e nveis plasmticos elevados nos
filhotes. Observar hipoglicemia no lactente.
Nveis lcteos no detectados aps uso
materno. Pico de concentrao no sangue
concentrao no sangue em 2 horas aps o
uso.
concentrao no sangue em 20 minutos aps
o uso.
roedores sugerem transferncia para o leite e
induo de hipoglicemia e alteraes
esquelticas em animais jovens
amamentados.
concentrao no sangue em 1 hora aps o
uso.
Observar ictercia
e hipoglicemia no lactente. Pico de
concentrao no plasma em 3,5 horas aps o
uso.

HORMNIOS TIREOIDEANOS E FRMACOS ANTITIREOIDEANOS

Carbamizol
Levotiroxina
Liotironina
Metimazol
Propiltiuoracil
Tirotropina

Converte-se no organismo em metimazol.
No h relato de efeitos adversos em
lactentes, porm recomenda-se a
monitorizao da funo tireoideana.
No h efeitos adversos descritos nos
lactentes. Contudo, recomenda-se
monitorizao da funo tireoideana dos
lactentes nos primeiros meses de uso pela
nutriz.
CONTRACEPTIVOS
Orientao geral: dentre os mtodos hormonais, preferir aquele com somente
progestognio, por sua eficcia na contracepo sem interferir com o aleitamento
materno. Recomenda-se inici-los a partir da sexta semana aps o parto. Os
anovulatrios orais contendo estrognios so contraindicados devido ao risco de
reduo da produo do leite, especialmente durante perodo de amamentao
exclusiva. Para a contracepo de emergncia, recomenda-se o uso de produtos que
contemplem apenas levonorgestrel.
Mtodos de Barreira
Dispositivo intrauterino (DIU)

Acetato de Medroxiprogesterona
Desogestrel
Drospirenona
Etinilestradiol
Etonogestrel
Levonorgestrel
61
Uso compatvel com a amamentao. A

camisinha (feminina ou masculina), o
diafragma e os espermaticidas (nonoxinol-9 e
octoxinol-9) podem ser usados em qualquer
perodo aps o parto, pois no interferem na
lactao.
Uso compatvel com a amamentao,
incluindo os que contm progestognio.
Anticoncepo oral segura, mesmo aps seis
meses depois do parto.
Uso criterioso. No h descrio de efeitos
adversos em lactentes. contraindicada em
associao com etinilestradiol. Consultar
Anticoncepcional hormonal combinado.
amamentao.
Usado como implante subdrmico.
quando usado em implante subdrmico, DIU
ou miniplula. contraindicado na
contracepo de emergncia, quando
associado ao etinilestradiol, devido ao risco
de reduo da produo lctea.

Linestrenol
Medroxiprogesterona
Noretindrel
Noretisterona (noretindrona)
Anticoncepcional hormonal combinado

Componente de miniplulas.
Relato de possvel reduo do volume de leite
em mulheres sensveis.
amamentao. O componente estrognico
(etinilestradiol, mestranol, estradiol) diminui a
produo de leite materno. Monitorizar o
crescimento do lactente.
ANTAGONISTAS HORMONAIS
Orientao geral: possuem efeito supressor da lactao.
Bromocriptina
Cabergolina
Ciproterona
Leuprolida (leuprorrelina)
Lisurida
Tamoxifen

amamentao.
amamentao. Uso criterioso durante a
amamentao em mulheres com
hiperprolactinemia, sendo possvel
administr-la com muito cuidado para baixar a
prolactina para nveis seguros, mas altos o
suficiente para manter a lactao. Nesses
casos, deve ser observada possvel
ocorrncia de ergotismo no lactente.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
OUTROS HORMNIOS
ACTH (corticotropina)
Clomifeno
Dietilestilbestrol
Estradiol
62

materno. Contudo,por ser um peptdeo,
facilmente destrudo no trato gastrintestinal da
criana.
Uso contraindicado no perodo ps-parto
imediato (supressor da lactao) e uso
criterioso aps esse perodo.No h dados
sobre transferncia para o leite materno e
efeitos no lactente.
amamentao.
amamentao. Consultar Contraceptivos.

Gonadorrelina
Gonadotrofina corinica
Goserelina
Hormnio Folculo Estimulante
Hormnio luteinizante (alfalutropina)

Raloxifeno

quantidades desprezveis. Biodisponibilidade
mnima ou nula.
Dados insuficientes sobre segurana para
uso durante o perodo da lactao. Absoro
improvvel devido digesto gstrica e baixa
excreo para o leite.
No h dados sobre influncia na produo
lctea. Observar reduo do suprimento de
leite.
o leite materno pouco provvel. Observar
reduo da produo de leite.
amamentao.
IMUNOSSUPRESSORES
Orientao geral: o uso em nutrizes oferece risco elevado para o lactente. Raros so
os estudos que avaliaram a transferncia destes frmacos para o leite materno.
Contudo, para a maioria dos frmacos, as mes podem restabelecer a amamentao
aps um perodo especfico em que deve ordenhar e desprezar o leite. A capacidade
de eliminar o frmaco depende de caractersticas individuais. Assim, as
recomendaes sobre a segurana destes frmacos dependem da funo heptica e
renal de cada nutriz.
Alefacept
Azatioprina
Ciclosporina
63

o leite e absoro pelo lactente improvvel
devido ao elevado peso molecular.
No foram descritos efeitos adversos em 21
lactentes de mes que fizeram uso deste
frmaco. Contudo, orienta-se cautela com seu
uso devido ao risco terico de efeito
imunossupressor. Pico de concentrao no
sangue entre 1 e 2 horas aps o uso.
Uso criterioso durante a amamentao. Em
14 casos descritos, os nveis no leite foram
baixos e os nveis sricos no lactente foram
baixos ou indetectveis. Contudo,devido ao
risco potencial de imunossupresso, sugerese realizar monitorizao clnica e laboratorial
do lactente.

Efalizumab
Leflunomide
Mercaptopurina
Penicilamina

o leite materno improvvel devido
ao elevado peso molecular.
durante o perodo da lactao. H risco
potencial de malignidade e teratogenicidade
em mulheres grvidas. Pico de concentrao
no sangue materno entre 6 e 12 horas aps o
uso.
um metablito ativo da azatioprina. Pico de
concentrao srica em 2 horas aps o uso.
Meia-vida de eliminao entre 21 e 90 horas
aps o uso.
anorexia, nuseas, vmitos, diarria, leso
heptica e renal no lactente.
ANTINEOPLSICOS
Alemtuzumab
Altetramina
Anastrozol
Asparaginase
Bevacizumab
Bleomicina (sulfato)
Busulfan
64

durante o perodo da lactao. Excreo para
o leite materno improvvel, exceto na primeira
semana ps-parto, devido ao elevado peso
molecular. Recomenda-se no amamentar
nas duas primeiras semanas aps o parto.
amamentao. Suspender a amamentao
por pelo menos 72 horas aps a
administrao do frmaco.
por pelo menos 15 dias aps a administrao
do frmaco.
do frmaco.
amamentao.
Peso molecular muito elevado (1.415 Daltons)
e baixa biodisponibilidade oral. Contudo,
devido ausncia de estudos sobre
segurana, recomenda-se a suspenso da
amamentao por 24 horas aps sua
administrao.
por 24 horas aps a administrao do
frmaco.

Capecitabina
Carboplatina.
Carmustina
Cetuximab
Ciclofosfamida
Cisplatina
Citarabina
Cladribina
Clorambucil
Dacarbazina
Dactinomicina
Daunorubicina
Docetaxel
Doxorubicina
Epirrubicina
Erlotinib
65

amamentao. Suspender
a amamentao por 24 horas aps a
amamentao
a amamentao por 24 a 48 horas aps a
a amamentao por 60 dias aps a
a amamentao por pelo menos 72 horas
aps a administrao do frmaco.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
do frmaco.
por 7 a 10 dias aps a administrao do
frmaco.
frmaco.
frmaco.
por 7 a10 dias aps a administrao do
frmaco.
a amamentao por 10 a 15 dias aps a

Etoposide
administrao
Exemestane
Fluoruracil
Gemcitabina
Hidroxiuria
Ifosfamida
Imatinib
Letrosol
Lomustina
Melfalan
Metotrexate
Mitomicina
Mitoxantrona
Oxaliplatina
Paclitaxel
Pentostatina
administrao
66

a amamentao por 2 a 3 dias aps a do
frmaco.
a amamentao por pelo menos 10 dias aps
a administrao do frmaco.
amamentao para uso sistmico. Suspender
a amamentao por 24 horas aps a
administrao do frmaco. Compatvel com a
amamentao para uso tpico.
por at 7 dias aps a administrao do
frmaco.
Sugere-se evitar a amamentao nas 24
horas seguintes administrao do frmaco.
por at 72 horas aps a administrao do
frmaco.
do frmaco.
por 10 dias aps a administrao do frmaco.
amamentao.
por 24 horas aps a administrao do
frmaco.
Uso criterioso por curtos perodos.
Contraindicado para uso crnico. Suspender
a amamentao por 4 dias aps a
por 24 a 48 horas aps a administrao do
frmaco.
frmaco.
amamentao.
frmaco.
por 2 a 5 dias aps a do frmaco.

Procarbazina
Rituximab
Tamoxifeno
Temozolomida
Teniposide
Toremifeno
Trastuzumab
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina

amamentao.
amamentao.
amamentao.
Suspender a amamentao por 36 a 48 horas
aps a administrao do frmaco.
frmaco.
durante o perodo da lactao.Evitar o uso
deste frmaco durante o perodo da lactao
at que haja dados sobre sua segurana.
FRMACOS QUE AFETAM A HOMEOSTASIA MINERAL SSEA

Alendronato
Calcitonina
Etidronato
Pamidronato
Risedronato

Estudos em animais mostraram reduo da
produo lctea. Observar ganho ponderal no
lactente.
de reduo da concentrao lctea de clcio.
ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS
Benzoato de benzila
Deltramina
Enxofre
67


Ivermectina
Lindano
Monossulfiram
Permetrina
Tiabendazol

No h relato de efeitos adversos em
lactentes. Pico de concentrao no leite
Risco potencial de toxicidade ao sistema
nervoso central do lactente.
Significativa absoro sistmica.
uso tpico.
FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

Orientaes Gerais: a carncia de estudos faz com que seja recomendado evitar o uso
de alguns medicamentos usados no tratamento da obesidade durante o perodo da
lactao, at que haja mais informaes sobre a transferncia para o leite materno e a
segurana para os lactentes. Portanto, a nutriz deve ser orientada a preferir mtodos
no farmacolgicos como dieta e exerccios fsicos aerbicos. A amamentao exige
um gasto energtico que ajuda na perda de peso. Contudo, caso haja real
necessidade, avaliar o uso aps o trmino da lactao.
Anfepramona
Femproporex
Mazindol
Orlistat
Sibutramina
Rimonabanto

amamentao.
materno.Contudo, excreo significativa
provvel devido s caractersticas do
frmaco. Evitar, se possvel.
Trata-se de medicamento novo, que pode
afetar o apetite do beb. Evitar ou no usar
por perodo prolongado.
DROGAS DE VCIO E ABUSO

Orientao geral: a Academia Americana de Pediatria (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICIS, 2001) contraindica o uso durante o perodo da lactao das drogas de
abuso anfetaminas, cocana, herona, maconha e fenciclidina. A Organizao Mundial
da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009) considera que o uso de
anfetaminas, ecstasy, cocana, maconha e opiides no so contraindicadas durante a
amamentao. Contudo, alerta que as mes que usam essas substncias por
perodos curtos devem considerar a possibilidade de evitar temporariamente a
68

amamentao. H carncia de publicaes com orientaes sobre o tempo necessrio
de suspenso da amamentao aps uso de drogas de abuso. Assim, recomenda-se
que as nutrizes no utilizem tais substncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da
droga versus o benefcio da amamentao para orientar sobre o desmame ou a
manuteno da amamentao. Drogas consideradas lcitas, como o lcool e o tabaco,
tambm devem ser evitadas durante a amamentao. Contudo, nutrizes tabagistas
devem manter a amamentao, pois a suspenso da amamentao pode trazer riscos
ainda maiores sade do lactente.
lcool (Etanol)
Anfetaminas
Cocana e Crack
Fenciclidina
Herona
Inalantes
LSD
Maconha e Haxixe
Nicotina

ingesto de doses iguais ou maiores que
0,3g/kg de peso podem reduzir a produo
lctea. O lcool pode modificar o odor e o
sabor do leite materno levando recusa do
mesmo pelo lactente.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
amamentao.
nicotina pode reduzir a produo lctea e
alterar o sabor do leite. O uso de
medicamentos (adesivo, goma de mascar e
spray) contendo nicotina compatvel
com a amamentao.
FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA DEPENDNCIA S

DROGAS
Acamprosato
Bupropiona
Dissulfiram
Nicotina (aerossis, adesivos e gomas)
Naltrexona
Vareniclina
69

Risco de reduo da produo lctea. Relato
de convulso no lactente.
amamentao.
durante o perodo da lactao. Meia-vida
prolongada (24horas). Alcana rapidamente o
sistema nervoso central. Pico de
horas aps o uso.

REPELENTE
DEET (Dietil-metil-benzamida)

No
h dados sobre segurana para uso durante
o perodo da lactao. Excreo para o leite
materno possvel devido a elevada
lipossolubilidade
e distribuio.
FITOTERPICOS
Alho (Allium sativum)
Babosa (Aloe vera)

Borage (Officinalis borage)
Calndula (Calendula officinalis)
Camomila germnica (Matricaria

chamomilla)
Cardo-Santo (Cnicus benedictus)
Cohosh azul (Caulophyllum thalictroides)

Cohosh preto (Cimicifuga racemosa)
Confrei (Symphytum officinale)

Equincea (Echinacea purpurea)
Erva de So Joo (Hypercurium

perforatum)
Fenogreco (Trigonella foenum-graecum)
Funcho (Foeniculum officinale)
Ginko biloba (Pterophyllus salisburiensis)
70

Pode alterar o odor do leite materno. Evitar
uso excessivo.
Preferir uso tpico.
amamentao.
Risco de hipersensibilizao.
amamentao.
Risco terico de reduo da produo lctea.
Evitar uso crnico.
amamentao.
durante o perodo da lactao. Evitar uso por
perodo superior a oito semanas.
Uso criterioso durante a amamentao. H
relato de um caso de hemorragia digestiva
em prematuro aps uso materno desta planta
(efeito suposto).
pela nutriz.

Ginseng (Panax sp.)
Kava-kava (Piper methysticum)

Kombucha (Kombucha Gyokuroen)
Milk thistle (Silybum marianum)
leo de melaleuca (Melaleuca alternifolia)
leo de prmula da noite (Oenothera

biennis)
Slvia (Salvia officinalis)
Valeriane (Valeriane officinalis)

durante o perodo da lactao. Evitar uso por
perodo superior a seis semanas. Observar
irritabilidade no lactente.
amamentao.
amamentao.
Observar sonolncia no lactente.
COSMTICOS
Amnia
Formol
Hidroquinona
Implantes de silicone
Piercings
Tatuagens
Tinturas para cabelo
Toxina botulnica tipo A
71

Utilizado em tinturas para cabelo. No h
estudos sobre segurana para uso durante o
perodo da lactao.
amamentao. Uso como alisante de cabelo
no permitido pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria devido ao risco de
intoxicao.
Evitar uso prolongado.
Uso criterioso para uso nos mamilos. Risco
de dano aos ductos mamrios com
consequente obstruo.
Uso criterioso sobre a arola e o mamilo.
Risco de dermatite local e obstruo ductal.
Uso compatvel com a amamentao,
desde que no contenham o metal chumbo.
Quando administrada corretamente, via
intramuscular,o frmaco no atinge a
circulao sistmica e, consequentemente, o
compartimento lcteo.

FRMACOS NO CLASSIFICADOS NAS SEES ANTERIORES

durante o perodo da lactao. Meia vida de
eliminao11 dias.
amamentao.No h indicao para uso por
mulheres.
concentrao no sangue em uma hora aps o
uso.
Dimetilsulfoxamida
Glatiramer
Natalizumab
Sildenafil
Tagaserod
Ursodiol
OUTRAS DROGAS INCOMPATVEIS COM AMAMENTAO

CONTRASTES RADIOLGICOS
I-123 sdio
I-131
iodometinorcolesterol
P-32 Na fosfato
Galio 67
I-125 fibrinognio
I-131 sdio
I-131
I-131 HSA
Se-75 metionina
Indio 111
Cobre 64
Tecncio 99
OUTROS MEDICAMENTOS
Acitretina
Chumbo
Etretinato
Formol
Misoprostol
Sildenafil
Andrognios
Dissulfiram
Fenindiona
Isotretinoina
Piridostigmina
Verteporfin (Uso OFT)
Anfepromona
Etinilstradiol
Fluoracila
Mifepristone Ou RU486
Sais De Ouro
DROGAS USADAS PARA INDUZIR A LACTAO OU AUMENTAR O

VOLUME DE LEITE
Domperidona (10 mg, 3x/ dia )
Clorpromazina (25 100 mg, 3x/dia )
72
Metoclopramida (10 mg, 3x /dia )

Sulpiride (50 mg, 3x/dia )

REFERNCIAS:
1. Rea MF.Os benefcios da amamentao para a sade da mulher. J Pediatr
(Rio J). 2004;80(5 Supl):S142-S146
2. do Nascimento MBR, Issler H. Aleitamento materno em prematuros:manejo
clinico hospitalar. J pediatr (Rio J).2004;80(5 supl):S163-S172.
3. Venncio SI, de Almeida H. Mtodo Me Canguru: aplicao no Brasil,
evidencias cientificas e impacto sobre o aleitamento materno. J Peditr (Rio J).
2004;80(5 supl): S173-S180.
4. Lamounier J, Moulin ZS, Xavier CC. Recomendaes quanto a amamentao
na vigncia de infeco materna. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 supl):S181-S188.
5. Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactao. J
Pediatr (Rio J). 2004;80(5 supl):S189-S198.
6. Carvalho MR, Tamez RN. Amamentao, bases cientificas para a pratica
profissional. 2002.
7. Weffort VRS. Doenas maternas e aleitamento natural. Textos cientficos
Sociedade Mineira de Pediatria.
8. American Academy of Pediatrics, Work group on breastfeeding. Breastfeeding
and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115 n 2
9. Organizao Pan-Americana de Sade/Ministrio da Sade. Evidncias
Cientificas dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. 2001.
10. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias, Minitrio da
sade, 2 Ed.
73

INTUBAO TRAQUEAL NO NEONATO

Dr. Cesar Passamani / Dr. Marcos Evangelista de Abreu
CUIDADOS A SEREM TOMADOS ANTES E DURANTE A INTUBAO

Cortar fixao e deixar em local de fcil acesso
Verificar funcionamento e configurar parmetros do respirador
Anatomia sugestiva de via area difcil imprescindvel presena de profissional
experiente
Aspirar SNG para esvaziamento gstrico
Considerar pr-oxigenao
Respeitar tempo de cada tentativa
Manter oxignio inalatrio durante as tentativas
Tabela 1: Estimativa do tamanho do tubo e da profundidade de introduo
Peso (g)
IG (sem)
Lmina do
Tamanho do
Fixao no
laringoscpio
tubo
lbio superior
< 1000
< 28
0
2,5
6,5 7,0
1000 2000
28 34
0
3,0
7,0 8,0
2000 3000
34 38
01
3,5
8,0 9,0
> 3000
> 38
1
3,5
> 9,0
APS INTUBAO
Confirmar posicionamento do tubo:
Observar movimentao simtrica do trax
Murmrio vesicular audvel bilateralmente em axilas e ausente sobre o estmago
Ausncia de distenso gstrica
Presena de nvoa no tubo durante expirao
Aumento da FC, melhora da cor e atividade
EM SALA DE PARTO
RN com esforo respiratrio, mas que mantm drive respiratrio CPAP facial
montado com Neopuff/Respirador, a ser disponibilizado no bloco obsttrico.
RN em apnia ou apresentando gasping, bradicardia, cianose central persistente
Ver fluxograma 1.
74

Fluxograma 1: Assistncia em sala de parto
Um consenso declarao da Evidence-Based International Group for Neonatal

Pain concluiu que "a intubao traqueal sem o uso da analgesia ou sedao deve ser
realizada apenas para reanimao em na sala de parto ou em situaes de risco para
a vida associados indisponibilidade de acesso intravenoso
Com base na ausncia de estudos com grau de evidncia adequado que
assegure seu uso, fica proscrito o uso de midazolam intra-nasal em neonatos de
qualquer idade gestacional.
INTUBAES ELETIVAS
RN PREMATUROS
Atropina (0,01-0,02mg/kg mn: 0,1mg e mx: 1mg)
Bolus de fentanil (2g/kg) administrado EV, em 2-5 minutos. Aguardar 5 minutos
para seu pico de ao. Repetir a mesma dose caso condies adequadas para
intubao no tenham sido alcanadas.
Curarizao: considerar para todo RNPT que no esteja alcanando condies
adequadas para realizao de intubao com uso apenas de fentanil (aps 2 bolus).
Rocurnio (0,6 mg/kg)
Com base na ausncia de estudos com grau de evidncia adequado que
assegure seu uso, fica proscrito o uso de midazolam sob qualquer via para intubaes
em neonatos PREMATUROS
Deve ainda ser reforado que cada tentativa de intubao dever ser interrompida
aps 20 segundos OU queda de saturao/bradicardia.
75

O risco benefcio pode apoiar a intubao sem pr-medicao em crianas com grandes
anomalias das vias areas, tais como Pierre Robin. A Seqncia de Intubao do recm-nascidos com graves anomalias das vias areas pode ser difcil, e o esforo respiratrio da prpria
criana pode ser essencial para a manuteno de vias areas abertas.( Clinical ReportPreme
dication for NonemergencyEndotracheal Intubation in the NeonatePediatrics, 8 de maro de
2010)
RN A TERMO
Atropina (0,01-0,02mg/kg mn: 0,1mg e mx: 1mg)
Fentanil bolus (2g/kg) administrado EV, em 2-5 minutos. Aguardar 5 minutos
para seu pico de ao. Repetir a mesma dose caso condies adequadas para
intubao no tenham sido alcanadas.
Midazolam bolus (0,2mg/kg) poder ser administrado naqueles pacientes que no
atingiram condies adequadas para realizao de intubao apenas com uso do
fentanil (aps 2 bolus). Mximo de 2 bolus.
Curarizao: considerar para todo RNT que no esteja alcanando condies
adequadas para realizao de intubao aps o uso de fentanil e midazolam ou que
tenha contra-indicaes para essa associao.
Rocurnio (0,6 mg/kg)
76

Evitar associao do midazolam ao fentanil em pacientes com instabilidade
hemodinmica e/ou sinais de dfcit volmico, pois os mesmos podem ser acentuados
nessa situao.
Considerar intubao consciente ou com sedao superficial nos pacientes que
possuam, sabidamente, via area difcil ou mal-formaes de crnio/face,
principalmente se a VPP se mostrar ineficaz.
Um estudo coorte com 33 bebs intubados, pr-termos e termo, aps uma

combinao de atropina, fentanil e um agente paraltico, mostrou que o fentanil no
teve efeitos adversos significativos(1)
77

Midazolam no deve ser usado em prematuros, mas pode ser considerado o uso
como parte da pr-medicao na seqncia de intubao eletiva em UTIN(2)
Fentanyl o opiceo sinttico mais utilizado no recm-nascido , pode ser
prefervel morfina para controle da dor na intubao porque tem um incio de
ao mais rpido.(3)
1,2,3- Clinical ReportPremedication for NonemergencyEndotracheal Intubation in the

Neonate Pediatrics, 8 de maro de 2010
INTUBAES ELETIVAS PARA PROCEDIMENTOS (LASER

OFTALMOLGICO)
Utilizar protocolo para intubaes eletivas, de acordo com idade gestacional.
INTUBAES EM CARTER DE URGNCIA

Se estabilizao do paciente e acesso venoso disponvel: seguir o protocolo para
intubaes eletivas.
Caso no se alcance estabilizao do paciente ou acesso venoso no disponvel:
intubao sem pr-medicao.
INTUBAES EM CARTER DE EMERGNCIA

Realizar intubao assim que o estado clnico do paciente permitir, sem
necessidade de realizao de pr-medicaes.
ANTDOTOS E REVERSO DOS EFEITOS DAS DROGAS

OPIIDES
Naloxone (Narcan) Antagonista narctico.
Incio de ao em 1-2 min se administrado EV ou aproximadamente 15
min se administrado IM.
Apresentao: 1mg/ml Dose: 0,1mg/kg
Via de administrao: EV, pode ser administrado IM se perfuso
tissular adequada.
Efeitos adversos: abstinncia/convulses em filhos de mes que
usaram opiides.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Neostigmine: inibidor da ao da acetilcolinesterase na juno neuromuscular.
Dose: 0,04 a 0,08mg/kg EV, associado atropina 0,02mg/kg (0,1mg).
Apresentao: ampolas de 1ml na concentrao de 0,5mg/ml.
Via de administrao: EV.
Incompatibilidade de infuso com: heparina, hidrocortisona,
fenobarbital e cloreto de potssio.
Monitorizao cardiovascular e respiratria rigorosa.
Efeitos adversos: fraqueza muscular, tremores, bradicardia, hipotenso,
depresso respiratria, broncoespasmo, diarria e salivao excessiva.
Contra-indicaes: obstruo urinria ou intestinal, bradicardia,
hipotenso. Usar com cautela nos pacientes com arritmia cardaca ou
broncoespasmo.
RIGIDEZ DA PAREDE TORCICA
Pode ser tratada com naloxona e relaxantes musculares.
78

REFERNCIAS:
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80

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Dra Alexandra Silva Veloso
INTRODUO
Northway-1967: injria pulmonar em prematuros submetidos ao O2 e VM.

Bancalari-1979 : insuficincia respiratria no neonato com pelo menos 3 dias de
VM e que evolua dependente do 02 por mais de 28 dias com sinais de sofrimento
respiratrio e alteraes radiolgicas.
Shennan-1988: chamaram de doena pulmonar crnica do prematuro:
persistncia de sinais e sintomas respiratrios acompanhados de alteraes
radiolgicas pulmonares e necessitando de oxignio suplementar alm de 36
semanas de idade gestacional.
Conferncia de Consenso (EUA): DBP DEVE SER CONSIDERADA EM

QUALQUER NEONATO QUE PERMANEA DEPENDENTE DE O2 POR PERODO
MAIOR QUE 28 DIAS DE VIDA
Nova displasia: Apresentao da patologia de maneira diferenciada (menos

fibrose, mais tecido elstico, menor grau de leso nas VA, inibio do
desenvolvimento da microvasculatura pulmonar aumentando a resistncia
vascular).
INCIDNCIA:
Varivel inversamente proporcional ao peso de nascimento, e proporcional ao

tempo de uso de VM e gravidade.
FATORES DE RISCO:
Prematuridade. inversamente proporcional a DBP(pela resposta dos pulmes
imaturos s leses pulmonares:enzimas antioxidantes com menor atividade,
menores nveis de anti proteases).
VM. Ocorre por 2 mecanismos: volumotrauma (aumento da permeabilidade capilar
extravasamento de fluidos, protenas e sangue levando ao edema e inflamao) e
barotrauma.
Oxignio. Leva a produo de radicais txicos (oxidao de enzimas, inibio de
proteases e sntese de DNA, diminuio da sntese do surfactante e peroxidao
de lipdeos). Tambm so fatores quimiotticos de clulas infamatrias.
Infeco perinatal ou intra uterina. Por 2 mecanismos: liberao de mediadores
inflamatrios com afluxo de clulas inflamatrias ao pulmo e aumento da
necessidade de VM.
Desnutrio e deficincia de vitamina A. Dificuldade de diferenciao ,
regenerao e reepitelizao do tecido pulmonar.
PCA. Proporciona maior afluxo de sangue pulmonar e edema intersticial, gerando
reduo da complacncia pulmonar e aumento da resistncia das VA o que leva a
VM mais agressiva.
81

Administrao precoce e excessiva de lquidos intravenosos e o shunt esquerdodireito atravs do PCA.
Hipereatividade familiar da VA.
ASPECTOS CLNICOS :
Pulmonares: Taquipnia, respirao superficial, retraes intercostais, e
subcostais, tosse, respirao paradoxal. Ausculta com MV diminudo ou rudos
adventcios, episdios agudos de broncoespasmo. Na gasometria observa-se
hipoxemia, hipercarbia, acidose respiratria. NA NOVA DISPLASIA : Edema
pulmonar, atelectasia associada a quadros de infeco.
Outros: Febre de etiologia no definida. Dificuldade para dormir. Irritabilidade.
Desenvolvimento: Baixo ganho ponderal (com adequado aporte calrico), atraso
de desenvolvimento.
Cardiovascular: HP e hipertrofia de VD. No ecocardiograma pode-se observar
sinais de sobrecarga ventricular D, hipertenso pulmonar. INCOMUS NA NOVA
DISPLASIA.
Alteraes radiolgicas:
Inespecfico na NOVA DISPLASIA.
Na definio clssica:
Estgio I- Padro retculo granular difuso.
Estgio II- Opacificao difusa com volume pulmonar entre normal e baixo.
Estgio III- Densidades estriadas, transparncias bolhosas e hiperinsuflao
precoce.
Estgio IV- Hiperinsuflao , reas de hipertransparncia maiores entremeadas
com densidades estriadas mais espesssas.
PREVENO / TRATAMENTO
Preveno do parto prematuro. Nesta impossibilidade:

Corticosterides:
Ante natais: Entre 24 e 34 semanas. Aumenta a quantidade de enzimas
antioxidantes e modula a diferenciao de vrios tecidos.
Ps natais: Restrita a situaes excepcionais, com consentimento dos pais,
por causa das aes neurolgicas tardias dentre outras.
Surfactantes: Promove recrutamento alveolar mais homogneo, estabiliza as VA
terminais reduzindo atelectasias e favorecendo a diminuio dos parmetros de
VM.
Estratgias ventilatrias: Ventilao Gentil para minimizar a leso pulmonar.
Parmetros gasomtricos desejveis:

PH:7,25 a 7,4
PaO2: 50 a 70
PaCO2: 45 a 60
No permitir saturimetria >96%.
82

Vitamina A: 5000U IM 3X semana, nos RNPT < 1000g e/ou < 28 sem, do 4 ao
28 dia de vida.
Restrio hdrica: Tentar limitar a 160ml/Kg/dia de fludos com intuito de prevenir o
edema.
Nutrio:
Taxa calrica de120 a140 cal/Kg para ganho de peso entre 10 a 30 g/dia.
Associar triglicrides de cadeia mdia para elevar taxa calrica.
No usar TIG muito alta, pois pode aumentar o consumo de O2.
Manter taxa hdrica at 160. (Mas no restringir na fase tardia da doena).
Correo da anemia
Preveno e controle das infeces
Tratamento precoce e agressivo do PCA
Tratamento da dor
Drogas:
Tratamento da apnia:
Cafena (citrato1mg/gota): DA 20 mg/Kg. DM 5mg/Kg VO 24/24h.
Aminofilina (24mg/ml): DA 4mg/Kg. DM 1,3mg/Kg EV 8/8h.
fazer profilaticamente na extubao de RNPT </= 1000 g e/ou 28 sem.
Diurticos:
Furosemida (10mg/ml): 0,5 a 2 mg/Kg/dose VO/EV de 2 a 4 x dia
Hidroclorotiazida (5mg/ml): 0,5 a 2 mg/kg/dose VO 2 X dia
Espironolactona (5mg/ml): 0,5 a 2mg/Kg/dose VO 2 X dia
Tentar retirar diurtico antes da retirada do O2.
Corticoterapia:
Indicao: Dependncia prolongada de VM. Usar em idade > que 10 dias e em VM.
Dexametasona (4mg/ml).
Esquema longo:
1 e 2 dia: 0,1 mg/kg/dose de 12/12 h
Se no houver resposta com 48-72 h desta dose, interromper
tratamento
3 e 4 dia: 0,075 mg/kg/dose de 12/12 h
5, 6 e 7 dia: 0,05 MG/KG/dose de 12/12 h
8 dia: no fazer
9 dia: o,05 mg/kg/dose de12/12 h
10 dia: suspender
Esquema curto:
1 dia: 0,1 mg/Kg x 2
2 dia: 0,075 mg/Kg x 2
3 dia: 0,05 mg/kg x 2
Pode ser repetido semanalmente
Broncodilatadores:
Apenas na vigncia de broncoespasmo
ALTA HOSPITALAR
Ganho de peso adequado (pouco ganho de peso pode mostrar hipoxemia
intermitente).
83

Manter oxigenao adequada em todos momentos do dia (inclusive nas dietas)
antes da alta.
Vacinao adequada / palivizumabe
Orientao e treinamento do(s) familiares / cuidadores sobre as possveis
intercorrncias e dos acompanhamentos propostos a alta, assim como a sua
marcao.
REFERNCIAS:
1. Nascimento SD. Doena Pulmonar Crnica. In; Alves Filho e Trindade , Clnica
de Perinatologia, ed. Medsi, 2001: 297-317
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birth weight preterm infants.In: Cochrane Database Syst Ver. 2003(2);
CD00257
84

OBSTRUO RESPIRATRIA ALTA

CONCEITO
Obstruo total ou parcial de qualquer localizao anatmica, desde as narinas
at a traquia.
FISIOPATOLOGIA
Peculiaridades anatmicas e funcionais
Forma e estrutura da laringe
Localizao mais superior ( C2-C3 ao invs de C5-C6 como no adulto ) e
anteriorizada em relao s vrtebras cervicais.
Conformao em funil e estrutura malevel podendo facilmente colapsar e
sofrer compresso externa.
Lngua
Relativamente grande em relao as demais estruturas da orofaringe.
Contribui significativamente para obstruo.
ngulo entre glote e epiglote
As crianas tm um ngulo de 45 graus entre a glote e a epiglote.
Sua obstruo mais fcil na presena de processo inflamatrio local.
Cordas Vocais
Insero anterior mais inferior, produzindo uma angulao ntero-caudal.
Tecido submucoso supragltico
Permite que o edema se amplie por ser mais frouxo.
Regio infragltica
a parte mais estreita da via area superior da criana.
Envolvida pela cartilagem cricide, no elstica.
Permite que processos inflamatrios obstruam a regio com facilidade.
Regio occipital
Mais protuberante.
Excessiva flexo do pescoo.
Facilita a obstruo.
Traquia
Mais curta e macia.
Propensa ao colapso.
85

Infeces e acidentes
Devido a imaturidade do sistema imunolgico, as crianas tm maior
propenso ao desenvolvimento de processos infecciosos.
Maior chance de episdios de aspirao de corpo estranho.
Calibre das vias areas
A alterao no fluxo de ar nas vias areas causada pela alterao no seu
calibre pode ser estimada pela Lei de Pouseuille.
V=p x r4 x P
8xnxL
A diminuio do raio da via area diminui inversamente, na quarta potncia,

o fluxo areo.
SINTOMAS
Estridor
Sinal caracterstico.
Secundrio a fluxo turbulento e ruidoso.
Inspiratrio nas obstrues supraglticas.
Bifsico abaixo das cordas vocais.
Expiratrio na regio intratorcica da traquia.
Voz
Modificao na tonalidade quando acomete as cordas vocais.
Abafamento quando compromete estruturas acima da glote.
Se acontece abaixo da glote, no altera a voz.
Dor
Supragltica: sintomatologia dolorosa
Infragltica: sintomatologia mnima.
86
Posio Preferencial
Supragltica:
Protuso da regio mentoniana.
Hiperextenso cervical.
Abertura da cavidade oral para aumentar o dimetro local.
Infragltica:
Postura no eficaz

Retraes
Com a progresso da obstruo h menor entrada de ar para os alvolos
ocorrendo:
Maior esforo inspiratrio.
Diminuio da presso intratorcica.
Retrao das estruturas frouxas na cavidade torcica nas regies supraesternal, supraclavicular e intercostal.
HIPOVENTILAO
CAUSAS
Causas Congnitas
Laringomalcia
Anormalidade congnita mais comum da via area.
70% dos casos.
Caracteriza pela flacidez da cartilagem da laringe.
Colapso das pregas ariepiglticas sobre a glote durante a inspirao.
Sintomas podem estar presentes desde o nascimento (1s duas semanas ).
Intensidade do estridor aumenta gradativamente at 6ms de vida.
Estridor usualmente inspiratrio, agudo e posicional.
Com frequncia intermitente.
Piora na posio supina, com agitao, choro ou alimentao.
Melhora na posio prona e hiperextenso do pescoo.
No h mudana na qualidade da voz e a tosse praticamente ausente.
Maioria melhora antes dos 18- 24 meses.
Diagnstico de certeza a laringoscopia.
Conduta expectante.
Indicao de cirurgia rara: Interferindo no ganho ponderal e desenvolvimento.
Casos graves: traqueotomia ou laringoplastia.
Infeco viral: Piora! Colapso da via area, edema inflamatrio e dificuldade
eliminar secreo.
Tratamento:
Micronebulizao com adrenalina e corticide.
Evitar broncodilatador que pode relaxar mais a musculatura brnquica e
piorar o quadro.
Traqueobronquiomalcia primria:
Associado ausncia ou malformao dos anis cartilaginosos. (estrutura de
suporte da traquia).
Colapso traqueal, estenose e obstruo.
Rara e bengna.
87

Traqueobronquiomalcia secundria:
Produzida por compresso extrnseca da via area por estruturas adjacentes
anormais ou tumores.
Mais comum: anis vasculares (aorta ou a. pulmonar comprimindo a traquia )
e dilatao cardaca ( trio E e a. pulmonar ) associada a certas cardiopatias.
Diagnstico:
Exagero na reduo do calibre na expirao, e at na inspirao se caso
severo.
Estridor, tosse, sibilncia, dispnia, taquipnia e cianose.
Opisttomo em casos severos.
Sintomas exagerados na presena de infeco, secreo e agitao.
Rx Tx inspirao: hiperinsuflao
Rx Tx lateral expirao: pode mostrar a traquia achatada se a malcia
intensa.
Difcil nessa faixa etria.
Broncoscopia confirma o diagnstico.
Primria:
observa
anomalias
difusas
de
longos
laringotraqueomalcea)
Secundria: reas localizadas de compresso extrnseca.
Se estrutura vascular: pulsao local.
segmentos
Tratamento
Controle de infeco, umidificao e tentativa teraputica com
micronebulizao com adrenalina.
Conservador se no compressivo ( at que a rigidez traqueal se estabelea,
geralmente < 2 anos ).
Tratamento cirrgico indicado nos casos graves com compresso (anis
vasculares e atresia de esfago).
Traqueostomia se caso severo.
Estenose subgltica
12% casos obstruo congnita.
Mais frequente em meninos.
Obstruo geralmente encontrada 2 a 3 mm abaixo das pregas vocais
verdadeiras.
Reduo do calibre da via area entre cordas vocais e cricide.
Espessamento dos tecidos moles da traquia subgltica.
Tecido fibroso e espessado se forma em razo de provvel isquemia intrauterina.
Diagnstico
Estridor se apresenta nas 1s semanas de vida ou por ocasio da 1 infeco
via area.
Dispnia, tiragem intercostal e estridor bifsico.
Mudana de decbito no alivia sintomas.
88

Confirmao: Broncoscopia.Avalia extenso do problema e possvel
abordagem teraputica com dilatao ou resseco cirrgica.
Tratamento
Inicialmente tentar dilataes broncoscpicas sequenciais ( segmento curto ).
Tratamento cirrgico se falha da dilatao ou segmento afetado longo.
Anastomose trmino terminal e interposio cartilagem costal mais
realizados.
Traqueostomia se caso grave.
Estenose Traqueal
Rara e quando existe quase sempre fatal e verificada durante autpsia.
Trs tipos bsicos:
Estenose segmentar ( qualquer ponto da traquia ).
Estenose em funil (inicia no tero mdio e vai at a carina principal ).
Hipoplasia generalizada ( pode estender at brnquios, levando agenesia
pulmonar unilateral ).
Diagnstico
Sintomas desde o nascimento em 50% casos e 2/3 delas aps 30 dias.
Desconforto respiratrio de vrias intensidades, acompanhado de estridor.
Esforo inspiratrio, expirao prolongada e sibilos.
Pequena quantidade de secreo pode causar obstruo.
Carter urgncia so intubadas ( TET menores e presses altas Risco de
pneumotrax ).
TC ( mostrar dimetro da traquia e dos brnquios em vrios nveis ).
Broncoscopia.
Tratamento
Cirrgico.
rea envolvida rgida, no pode ser dilatada.
Se curta, deve ser ressecada e anastomosada.
Hemangioma subgltico
Malformao vascular bengna.
Mais frequente nos primeiros 5 a 6 meses de vida.
50% apresentam hemangiomas cutneos associados.
Estridor inicialmente inspiratrio, evoluindo para bifsico com o crescimento do
hemangioma.
Sintoma piora no final do 1 semestre e com infeces das vias areas.
Diagnstico confirmado pela laringoscopia.
Maioria melhora espontaneamente.
Crescimento da leso diminui antes de 1 ano de vida.
1/3 das leses responde corticoterapia ( casos moderados a graves ).
Algumas necessitam de tratamento cirrgico.
89

Fstula Traqueoesofgica
Existe 5 tipos de fstula.
Associada a atresia de esfago em cerca de 90% casos.
Geralmente sintoma aparece desde o nascimento.
Suspeitar de fstula:
Polidrmnio materno.
No progresso de SOG aps o nascimento.
Presena de secreo oral em excesso.
Ocorrncia da engasgos.
Cianose ou tosse tentativa de alimentao.
Crepitaes, siblos e apnia.
Pneumonite recorrente sem causa aparente.
Diagnstico
Exame radiolgico com imagem de SOG enrolada na bolsa esofgica superior.
A presena de ar no estmago indica a presena de fstula.
Exame contrastado do esfago visualiza a fstula.
Tratamento cirrgico.
Aps correo pode continuar com sintoma obstruo por traqueomalcia,
broncomalcia, estenose traqueal, estenose esofgica, RGE, fstula residual
Paralisia de cordas vocais
6 a 10% casos
Se bilateral: obstruo grave e aguda da via area que exige intubao ou
traqueostomia.
Causa central se bilateral e perifrica se unilateral.
Sintomas desde o nascimento ( choro fraco e rouco, estridor inspiratrio, que
piora com agitao, desconforto respiratrio e cianose ps dieta).
Diagnstico realizado atravs de laringoscopia.
TC e eletromiografia para evidenciar a causa bsica da paralisia (Arnold-chiari,
Hidrocefalia, Mielomeningocele,malformaes arteriais)
Se cordas vocais permanecem fixas em aduo: traqueostomia a nica
terapia.
Malformaes Vasculares
Envolve o arco artico e suas ramificaes.
Compresso extrnseca da via area ( anel vascular ).
Sintomas desde o nascimento.
Pioram com quadros infecciosos respiratrios e com flexo do pescoo e
choro.
Estridor persistente, tosse, tiragem subcostal, taquipnia e vmito.
Apnia ou cianose precipitadas por dieta.
Rx simples de trax e pescoo: desvio traqueal sugerindo arco artico a
direita. Estreitamento de traquia e aerao anormal do pulmo.
90

Esofagograma.
Ecocardiografia:observar anatomia do anel e afastar cardiopatias.
Broncoscopia: delinear a anomalia traqueal.
Importante realizao de angiografia e tomografia para avaliar melhor o efeito
da leso e escolher a melhor opo teraputica.
Tratamento cirrgico.
Causas Adquiridas
Estenose Subgltica adquirida

VM prolongada.
Leses traumticas superam as congnitas.
RN so o grupo de maior risco.
Regio subgltica a rea da laringe mais sujeita a traumatismos e processos
edematosos das VAS.
Fatores sinrgicos
Movimentao do TET pela m fixao ou pela ao de pisto do respirador.
Intubao prolongada.
Reintubao.
Uso de tubos que no so de silicone ou polivinil.
Reesterilizao de tubos que perdem sua elasticidade e retm resduos de
esterilizao, agravando as leses.
Infeco bacteriana secundria que aumenta a resposta inflamatria e a
formao de tecido cicatricial.
Presena de RGE.
Episdios de hipotenso e cianose ( hipoperfuso ).
Desnutrio e tendncia individual a estenose.
Diagnstico
Antecedente de trauma.
Sinais e sintomas aparecem de 2 a 6 semanas ps trauma.
Geralmente assintomtica at o aparecimento de quadro infeccioso
respiratrio que provoca agravamento do estreitamento das vias areas.
Principais sintomas so alteraes respiratrias e da voz, dispnia progressiva,
estridor bifsico, esforo respiratrio com retrao supra-esternal, intercostal e
diafragmtica, choro anormal, afonia e roncos.
Radiolgico ( Rx simples da cervical, trax e TC ).
Confirmao por laringoscopia direta Caracteriza a espessura e extenso da
leso, avalia a mobilidade das cordas vocais e a presena de outras
malformaes.
Sistema de graduao ( baseado no tamanho dos TET)
Passa TET menor que a estenose.
Aplica presso de 10 cmH2O.
91

Se houver escape, passa TET maior, at que, sob presso de 10 a 15, ainda
tenha escape.
Esse tamanho de TET comparado ao tamanho ideal.
A gravidade da obstruo classificada em graus:

Grau I: menos 50%
Grau II: menos 70%
.Grau III: at 90%
Grau IV: luz no visvel
Tratamento:
Perodo Neonatal:
Leso leve, com edema, menos de 30% de desepitelizao da subglote ou
presena de tecido de granulao
Uso de corticide por 24 a 72h.
Micronebulizao com adrenalina.
Retirada do tecido de granulao com pina ou laser de CO2.
Micronebulizao Adrenalina
Vasoconstrio tpica.
Edema um componente importante do quadro!
Micronebulizao: ACM
Adrenalina ( 1:1000 ) ---------- 1 ml (0,5 ml/1 a 2k; Mx 5ml)
SF 0,9% ------------------------ 3 ml
Efeito benfico mximo em 30-60 min aps nebulizao.
Desaparece em 2h
Corticide
Ao antiinflamatria.
Potencial de reduzir edema.
Dexametasona: 0,25 mg/k 8/8h por 24 a 72h
Apresentao EV ( 4mg/ml )
Apresentao VO ( 0,5mg/5ml )
Mximo 10 mg
92

Leses acentuadas
Dilatao endoscpica.
Realizao de fissura cricide anterior, aumentando o espao subgltico e
evitado traqueostomia.
Traqueostomia.
Cirurgia.
Avaliado individualmente
Gravidade do quadro justifica abordagem agressiva.
Risco de mortalidade da traqueostomia 24%.
Traqueostomia indicada acima do grau I de obstruo.
Endoscopia
Dilatao est indicada:
Estenoses de grau I em que a morfologia da cricide est preservada
Fibroses submucosas
Laser CO2 e Ressectoscpio
Mesmos critrios
Insucesso do tratamento endoscpico

Falha de procedimento anterior.
Perda significativa da estrutura cartilaginosa.
Estenose acometendo laringe e traquia.
Leso cicatricial na comissura posterior e rea interaritenide.
Tecido cicatricial excedendo 1 cm na dimenso vertical.
Exposio de pericndrio ou cartilagem durante tratamento.
Reconstrues Larinotraqueais
Boa reserva pulmonar, > 8Kg, > 1 ano, RGE )
Estenose subgltica fibrosa sem perda suporte cartilaginoso Colocao de
cartilagem costal na parede anterior do orgo.
Estenose subgltica e gltica com dano importante inciso na parede
anterior e posterior da cricide e colocao de 2 fragmentos de cartilagem
costal.
Cricide muito deformada ou cirurgia anterior sem sucesso diviso em 4
quadrantes e manuteno de molde.
Estenose poro inferior da cricide e superior da traqueia resseco da
cricide com anastomose .
Estenose Traqueal adquirida
Tm se tornado um problema comum.
Sobrevivncia de RNPT submetidos a intubao traqueal por tempo
prolongado.
Aspirao substncias custicas ou suco gstrico.
Cirurgias endoscpicas ou abertas e infeces.
93

Diagnstico
Histria clnica
Exame fsico
Estudo endoscpico
TC usada ocasionalmente quando no possvel ver pores distais ao
segmento estenosado pelo estudo endoscpico.
Tratamento
Dilatao com balo ou os dilatadores rgidos com intervalos de 2 a 3
semanas.
Uso de ressectoscpico para a retirada de tecido de granulao.
Se mtodo endoscpico falha:
Traqueoplastia com colocao de cartilagem costal seguida de molde por
perodo varivel.
Resseco do segmento estenosado com anastomose trmino-terminal.
REFERNCIAS:
1. Duarte MCMB, Pessoa ZFC, Amorim AMR, Mello MJG, Lins MM. Terapia
Intensiva em Pediatria IMIP 2008. Obstruo das Vias areas Superiores,
Capitulo 11, pg 119-128.
2. Piva JP, Garcia PCR. Medicina Intensiva em Pediatria 2005. Obstruo
Respiratria Alta, Captulo 20, pg 377-399.
3. Carvalho WB, Souza N, Souza RL. Emergncia e Terapia Intensiva peditrica
1999. Doenas Obstrutivas das Vias Areas Superiores, pg 126-133.
4. Pereira RM, Silva ACS, Pinheiro PFM. Cirurgia Peditrica 2005. Procedimentos
Cervicotorcicos, Parte A, Captulo 17, pg 178 a 174.
5. Pereira RM, Silva ACS, Pinheiro PFM. Cirurgia Peditrica 2005. Procedimentos
Cervicotorcicos, Parte A, Captulo 17, pg 178 a 174.
94

APNIA DA PREMATURIDADE
Dra. Daniela Carvalho
INTRODUO
No recm nascido pr termo, os diversos mecanismos do controle da
respirao ainda no esto completamente desenvolvidos, o que os torna
susceptveis aos distrbios desse controle, entre eles a respirao peridica e
a apnia da prematuridade.
Os distrbios do controle da respirao acometem os RN pr termo, sobretudo
aqueles com idade gestacional inferior a 34 semanas.
CONCEITOS
A apnia do perodo neonatal definida como uma pausa respiratria com
durao superior a 20 segundos ou de menor durao, se acompanhada de
bradicardia e/ou cianose.
Respirao peridica o padro respiratrio tpico do RN pr termo
caracterizado pela presena de movimentos respiratrios de dez a quinze
segundos, intercalados com pausas respiratrias de trs a dez segundos. Esse
padro respiratrio no se acompanha de bradicardia e/ou cianose, sendo
considerado um ritmo normal do prematuro.
INCIDNCIA
A incidncia da apnia no perodo neonatal bastante varivel em decorrncia
da dificuldade do seu diagnstico.
Devido a relao com o desenvolvimento do controle respiratrio, sua
incidncia inversamente proporcional idade gestacional.
Estima-se que pelo menos 50% dos prematuros com peso de nascimento
inferior a 1500 gramas apresentam um ou mais episdios de apnia que
necessitam de interveno teraputica.
Os episdios de apnia da prematuridade ocorrem preferencialmente na
primeira semana de vida (apenas 3% aps a primeira semana).
A respirao peridica observada em 78% dos RN nas duas primeiras
semanas de vida.
Esse distrbio mais comum nos prematuros de menor idade gestacional e
pode persistir por seis semanas a trs meses.
FISIOPATOLOGIA
A apnia da prematuridade e a respirao peridica representam um mesmo
espectro de distrbio no controle da respirao, sendo a apnia apenas uma
apresentao mais grave do mesmo quadro.
Ambas decorrem de alteraes nos diversos mecanismos do controle
respiratrio.
95

CENTRO RESPIRATRIO
O sistema nervoso do RN prematuro encontra-se imaturo ao nascimento,
apresentando:
Menor nmero de sinapses entre os neurnios
Arborizao dendrtica escassa
Mielinizao incompleta
Essas caractersticas dificultam a despolarizao dos neurnios e retardam a
propagao dos impulsos nervosos.
A menor velocidade de propagao desses impulsos contribui para o
desencadeamento da apnia do prematuro.
REFLEXOS DAS VIAS AREAS E CAIXA TORCICA

Uma srie de receptores localizados nas vias areas e na caixa torcica e os
reflexos gerados por seus estmulos participam do controle respiratrio.
Receptores de estiramento pulmonar
Receptores de adaptao rpida
Receptores irritativos ou expiratrios
Receptores J ou justapulmonares
Receptores fusiformes
Os receptores de estiramento pulmonar e de adaptao rpida, localizados nos
bronquios e bronquiolos, so responsveis pelos reflexos de insuflao e
deflao de Hering Breuer que determinam o rtmo respiratrio- tempo
inspiratrio e expiratrio- e a sua imaturidade contribui para o
desencadeamento da apnia.
As paredes da cavidade nasal, nasofaringe, orofaringe e laringe tm um grande
nmero de receptores irritativos que so estimulados por agentes mecnicos e
qumicos como, por exemplo, secrees.
A estimulao lquida dos quimiorreceptores desencadea movimentos de
deglutio e apnia. Esses reflexos so responsveis pelos episdios de
apnia relacionados ao RGE (controverso).
Os receptores J, localizados nas paredes alveolares, so estimulados quando
ocorre edema alveolar ou processo inflamatrio pulmonar, podendo
desencadear apnia, bradicardia e laringoespasmo.
Os receptores fusiformes regulam o tnus dos msculos intercostais e
diafragma. No sono REM, tipo de sono predominante do RN, ocorre diminuio
do tnus dos msculos intercostais, deixando o RN em desvantagem para
enfrentar o trabalho respiratrio. Em situaes de distoro da caixa torcica,
esses receptores so estimulados e desencadeam o reflexo inibitrio frnico
costal, o que torna o neonato mais suscetvel a episdios de apnia.
MANUTENO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS

O controle dos msculos adutores e abdutores da laringe crucial para a
patncia das vias areas proximais.
Na inspirao ocorre abduo ativa da laringe e na expirao ocorre o
fechamento da glote e aumento da presso na regio subgltica, mantendo a
capacidade residual funcional do neonato.
Para uma ventilao efetiva necessrio a coordenao entre a contrao dos
msculos abdutores da laringe e os msculos da caixa torcica.
96

No RN, a contrao do diafragma antecede contrao dos msculos

abdutores das vias areas superiores.
Na inspirao gerado um gradiente de presso negativa intratorcica, que
leva obstruo das vias areas. Dessa forma, quando ocorre a contrao dos
msculos abdutores das vias areas superiores, esta deve ser mais intensa
para neutralizar as foras que provocam o colapso e manter a permeabilidade
das vias areas superiores.
Assim, o neonato apresenta tendncia ao colabamento das vias areas
superiores na inspirao.
CAIXA TORCICA
As caractersticas da caixa torcica do prematuro tornam a mecnica
ventilatria pouco eficiente.
Formato circular dos arcos costais e sua insero perpendicular coluna
vertebral determinam menor incremento do volume pulmonar durante a inspirao.
O maior contedo cartilaginoso aumenta a complacncia da caixa torcica,
tornando-a mais susceptvel ao colapso durante a inspirao e aumentando o
trabalho respiratrio.
O colapso tambm favorecido pelo menor tnus dos msculos intercostais.
Na inspirao, a insero perpendicular das fibras do diafragma nos arcos
costais faz com que ocorra retrao dos arcos, distorso da caixa torcica e com
isso, aumento do trabalho respiratrio para manter o volume corrente.
Fibras musculares do recm nascido so predominantemente do tipo IIA,
sensveis a fadiga. Durante situaes de aumento do trabalho respiratrio podem
contribuir para episdios de apnia.
CONTROLE QUMICO/ RESPOSTA HIPXIA E HIPERCAPNIA

O RN prematuro apresenta uma resposta bifsica hipxia.
1Fase Hiperventilao decorrente da estimulao dos receptores perifricos,
caracterizado por aumento da frequncia respiratria.
2Fase Hipoventilao como resultado do estmulo dos quimiorreceptores
centrais, caracterizado por diminuio da frequncia respiratria e apnia.
O padro bifsico de resposta a hipxia persiste at o segundo ms de vida
nos prematuros, o que justifica a vulnerabilidade prolongada desses pacientes
aos episdios de apnia.
A hipercapnia estimula os receptores centrais com aumento da frequncia
respiratria.
O RN termo apresenta maior sensibilidade ao gs carbnico, j os prematuros
que apresentam respirao peridica mostram menor sensibilidade a esses
receptores com retardo da resposta hipercapnia, predispondo o
desencadeamento da apnia.
INFLUNCIA DO SONO
O prematuro dorme durante a maior parte do dia ( 80% ) com predomnio do
sono REM caracterizado por:
Irregularidade na frequncia respiratria
Irregularidade no volume corrente
Diminuio da capacidade residual funcional pulmonar
97

MEDIADORES INFLAMATRIOS
Tambm participam do controle respiratrio alguns neuromoduladores e
neurotransmissores, parecendo haver, no prematuro, uma alterao entre os
mediadores excitatrios e inibitrios, com predomnio dos inibitrios. A
influncia desses mediadores maior no RN devido a menor organizao
neuronal.
Adenosina: Neuromodulador inibitrio com efeito depressor do centro
respiratrio. A adenosina encontra-se elevada em situaes de hipxia,
acreditando-se que ela seja responsvel pela segunda fase da resposta a
hipxia.
Dopamina: A liberao de dopamina endgena acarreta diminuio da
atividade dos quimiorreceptores centrais e perifricos.
Endorfinas: Inibem o estimulo respiratrio nos primeiros dias de vida.
Serotonina: Apesar de exercer atividade excitatrio do centro respiratrio, ela
diminui a atividade inspiratria do msculo tireoglosso podendo desencadear
apnia do tipo obstrutiva.
CLASSIFICAO
A apnia classificada de acordo com a presena ou no de fluxo gasoso nas
vias areas.
Apnia central (10 a 25% dos casos) caracterizada pela interrupo simultnea
dos movimentos respiratrios e do fluxo gasoso nas vias areas sem obstruo
destas vias.
Apnia obstrutiva (12 a 20% dos casos) caracterizada pela interrupo do fluxo
gasoso por obstruo das vias areas, com persistncia dos movimentos
respiratrios.
Apnia mista (53 a 71% dos casos) com presena dos dois componentes.
MONITORIZAO DIAGNSTICA
Pacientes com menos de 34 semanas de idade gestacional e peso de
nascimento menor que 1500 gramas devem ser monitorizados at
ultrapassarem esses limites ou por um perodo mnimo de sete dias aps o
ltimo episdio de apnia.
Oxmetro de pulso
Monitor de frequncia cardaca
Monitor de apnia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existem diversas causas de apnia no perodo neonatal que devem ser
descartadas antes de firmar o diagnstico de apnia da prematuridade.
Doenas que levam a hipxia como DMH, PCA, anemia, choque, DBP, PNM e
cardiopatia congnita.
Doenas infecciosas como sepse, meningite, NEC.
Distrbios metablicos como hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipotermia, hipertermia e encefalopatia bilirrubinica.
98

Alteraes neurolgicas como HPIV, LPV, EHI, convulses, malformaes
cerebrais.
RGE
Postural: nos casos de flexo do pescoo com obstruo das vias areas.
Drogas: uso de opiide materno ou uso neonatal de medicamentos que levam
depresso respiratria.
Estado ps anestsico
Obstruo congnita das vias areas
INVESTIGAO DIAGNSTICA
A presena de dois ou mais episdios de apnia no prematuro em um perodo
de 24 horas deve ser investigada. J no RNT, qualquer episdio deve ser
investigado.
Histria materna
Histria fetal
Histria neonatal
Alteraes no exame fsico
Posio do RN no momento da apnia
Hemograma completo com reticulcitos
Hemocultura
Glicemia, clcio e magnsio
USTF/LCR
Gasometria, Raio X de trax, ECG
O diagnstico de apnia da prematuridade de excluso e s deve ser
firmado se as outras causas forem afastadas.
PREVENO
Decbito ventral
Controle trmico
Aspirao das vias areas superiores
Nutrio adequada para evitar fadiga muscular
TRATAMENTO
99
Estimulao propioceptiva
Oxignio inalatrio
CPAP
Ventilao Mecnica
Tratamento farmacolgico

TRATAMENTO FARMACOLGICO
empregado em conjunto com o suporte ventilatrio, objetivando a
regularizao do padro respiratrio atravs do estmulo do centro respiratrio
e dos receptores centrais e perifricos.
Metilxantinas
So os frmacos de escolha.
Vrios estudos com seu uso mostram reduo no nmero de episdios de
apnia e na necessidade de ventilao mecnica.
O tratamento deve ser mantido at que o RN complete 34 semanas de idade
gestacional corrigida e por sete dias aps o ltimo episdio de apnia.
Cafena
DA 10 mg/k VO ( 20 mg/k citrato cafena)

DM 2,5 a 4 mg/k/dia 24/24h ( 5 a 8 mg/k se citrato cafena)
Nvel srico 5 a 25 mcg/ml (aps 48 a 72h de inicio e semanalmente)
Aumentar 25% se subteraputico
Nvel txico 40 a 50 mcg/ml
Aminofilina
DA 4 a 6 mg/k EV em 20 a 30 minutos
DM 1,5 a 3 mg/k/dose 8/8h
Nvel srico 7 a 12 mcg/ml (aps 48 a 72h de inicio e semanalmente)
Aumentar 25% se subteraputico
Nvel txico > 20 mcg/ml
Efeitos colaterais das metilxantinas
Taquicardia
Sonolncia
Irritabilidade
Hiperreflexia
Tremores
Nuseas
Vmitos
Hematmese
Opisttomo
Convulses
Hiperglicemia
Vantagens da cafena
Maior efeito estimulante do centro respiratrio

Menor efeito colateral
Maior limiar entre nvel txico e teraputico
Maior facilidade de administrao
Trocar aminofilina por cafena assim que o RN apresentar boa tolerncia a
dieta.
100

Cafena profiltica
Deve ser administrada em todos os RNPT com PN menor 1250 gramas
independente da presena de apnia e/ou do uso de VM.
ALTA HOSPITALAR
Os episdios de apnia podem persistir por vrias semanas, sendo esse
perodo inversamente proporcional idade gestacional.
Para indicao da alta hospitalar, recomenda-se:
um perodo mnimo de 7 dias sem apnia,
5 a 7 dias sem metilxantinas,
RN clinicamente estvel, ganhando peso e mantendo sua temperatura
corprea.
PROGNSTICO
Em neonatos pr termos que apresentaram, no perodo neonatal, episdios de
apnia com durao maior de 20 segundos, quando comparados a prematuros
que no apresentaram apnia, observou-se maior incidncia de HPIV,
hidrocefalia, LPV, suporte ventilatrio por tempo prolongado, alterao do
DNPM no 1 ano de vida.
fundamental, portanto, acompanhamento neurolgico e reabilitao precoce,
quando indicada, de qualquer paciente que tenha apresentado apnia da
prematuridade.
REFERNCIA:
1. Barros MCM, Costa HPF. Apnia do recm Nascido. In: PRORN 2004; Ciclo 1;
Mdulo 4:103-148.
2. Barros MCM. Apnia da Prematuridade. Diagnstico e tratamento em neonatologia
2004; 127-134.
3. Lopes JMA, Aranda JV. Tratamento da Apnia Neonatal. Avanos em
perinatologia 2005; 191-209.
4. Stark A. Apnia. CloHerty JP; Eichenwald EC, Stark A. Manual de neonatologia
2005; 333-336.
5. James M Adams, Jr, MD. Clinical features and management of apnea of
prematurity. Last literature review version 16.3: Outubro 2008.
101

SNDROME DA ASPIRAO DE MECNIO

uma das doenas respiratrias mais frequentes em recm nascidos a termo
e ps termo.
Resulta da aspirao de lquido amnitico tingido de mecnio e se associa a
alta taxa de morbimortalidade neonatal.
Caracteriza-se pela presena de mecnio nas cordas vocais e evidncia
radiolgica de aspirao.
Fatores predisponentes maternos/obsttricos: hipertenso arterial, toxemia,
obesidade, DPOC, cardiopatia, tabagismo, hipotenso aguda, ns e circulares
de cordo, prolapso de cordo, DPP e placenta prvia sangrante
POR QUE O FETO ELIMINA MECNIO?
O mecanismo pelo qual o feto elimina mecnio no tero muito discutido.

1- O lquido meconial sinal de sofrimento fetal e diminuio do fluxo sanguneo
placentrio.
HIPXIA
102
VASOCONSTRO
MESENTRICA
AUMENTO DO
PERISTALTISMO
LIBERAO DE
MECNIO
RELAXAMENTO
ESFINCTER ANAL

2- A compresso abdominal no trabalho de parto e a presena de reflexo vagal pela
compresso do polo ceflico no canal de parto explicariam a presena de mecnio
no lquido amnitico sem necessariamente representar sinal de sofrimento fetal.
3- Apenas um sinal de MATURIDADE FETAL, visto que raramente ocorre antes 37
semanas de idade gestacional.
QUANDO OCORRE A ASPIRAO DO MECNIO?

Um dos sinais de BEM ESTAR FETAL a presena de movimentos
respiratrios no 3 trimestre de gestao. Devido grande produo de lquido
pelos pulmes e ao componente expiratrio prolongado do movimento
respiratrio intra uterino, o fluxo resultante o de sada de liquido da rvore
respiratria.
Quando o bem estar fetal interrompido e a hipoxemia se instala, h estimulo
do centro respiratrio passando a haver entrada de liquido para o pulmo,
criando condies de aparecimento de pneumonia aspirativa.
Uma vez eliminado o mecnio para o lquido amnitico, ele pode ser aspirado
pelo feto intra tero.
Entretanto, com frequncia, essa aspirao ocorre imediatamente aps o
nascimento,com o incio dos movimentos respiratrios efetivos.
Se aps o nascimento ele no for removido da traquia, ao primeiro esforo
inspiratrio, ele migra para a periferia do pulmo.
CONSEQUNCIAS DA ASPIRAO DO MECNIO

EFEITO OBSTRUTIVO
1)
MECNIO
ESPESSO E
PARTICULADO
103
OBSTRUO
GRANDES VIAS
AEREAS
"SINDROME
DE
SUFOCAO"

2)
OBSTRUO
MLTIPLAS
PEQUENAS VIAS
ATELECTASIAS
AREAS
PADRO VALVULAR
HIPERINSUFLAO
AUMENTO CAPACIDADE
RESIDUAL FUNCIONAL
ESCAPE DE AR
104
SHUNT
INTRAPULMONAR E
HIPOXEMIA

EFEITOS QUMICOS
SUBSTNCIAS
PRESENTES NO MECNIO
ALTERAM FUNO DO
SURFACTANTE
INSTABILIDADE
ALVEOLAR
DIMINUIO DA
COMPLASCNCIA
ATELECTASIA
DIMINUIO DA
CAPACIDADE RESIDUAL
FUNCIONAL
AUMENTO DO SHUNT
INTRAPULMONAR
ALTERAO DA TROCA
GASOSA
105

EFEITO INFLAMATRIO
Ao inflamatria local ( pneumonite qumica ) resultando em edema
intersticial, alveolar e vasoconstrio pulmonar. Consequente diminuio da
complacncia, hipertenso pulmonar e insuficincia respiratria de difcil
controle.
H infiltrao de neutrfilos nos septos alveolares, necrose do epitlio e
acmulo de material hialino no interior dos alvolos.
Quadro agravado por colonizao bacteriana e infeco pulmonar.
Importante ressaltar a facilidade da disseminao sistmica do processo
infeccioso, dadas as caractersticas imunolgicas inerentes ao perodo
neonatal agravadas pela gravidade do quadro clnico de base
HIPERTENSO PULMONAR
A hipertenso pulmonar com frequncia complica a SAM. Ela resulta da
interao de vrios fatores:
Remodelagem leito vascular pulmonar
Alterao ventilao/perfuso
Hipxia
Acidose
Ao de mediadores inflamatrios ( VC pulmonar )
Consequente hipxia e shunt extrapulmonar atravs do forame oval e canal
QUADRO CLNICO
Caractersticas somticas de ps-maturidade e sinais de impregnao de
mecnio ( cordo umbilical, unhas e vrnix com colorao esverdeada ).
Desconforto respiratrio e manifestaes variadas de asfixia:
1) Totalmente assintomtico.
2) Apenas um desconforto respiratrio leve com durao de 24 a 72h sem
necessidade de interveno teraputica agressiva.
3) Quadro clssico de desconforto respiratrio grave com aumento do dimetro
ntero-posterior do trax. Ausculta inespecfica de acordo com o quadro.
Se no h complicaes, o mecnio vai sendo gradualmente absorvido
e o processo inflamatrio vai se atenuando com resoluo em 5 a 7
dias.
4) Espectro mais grave ocorre quando se acompanha de hipertenso pulmonar
devido ao aumento da resistncia vascular pulmonar e shunt extra pulmonar
D/E, caracterizado por hipxia grave Quadro clnico predominante de
insuficincia respiratria.
106

5) O restante do quadro clnico depende da gravidade da asfixia perinatal e de
suas consequncias. ( hipotenso, CIVD, acidose metablica, NEC, SIHAD,
hipoglicemia,
hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia,
sopros
cardacos,
insuficincia miocrdica, insuficincia renal, EHI associada ou no a quadros
convulsivos).
A gravidade do acometimento extra pulmonar na SAM importante para
a determinao do prognstico neonatal.
RADIOLGICO:
Quadro clssico o de atelectasias com aspecto nodular grosseiro e
difuso alternando com reas de hiperinsuflao em ambos hemitrax.
Ou apenas reas de consolidao lobar ou multilobar.
Ou apenas presena de hiperinsuflao.
Pneumotrax, pneumomediastino e enfisema intersticial podem ocorrer
em 25% casos.
Pode haver alteraes radiolgicas de SAM em recm nascidos
assintomticos.
LABORATRIO
HEMATOLGICO
Hemograma completo com 24HV
Acompanhamento da srie vermelha fundamental para monitorizar a
capacidade de transporte de O2 em recm nascidos com desconforto
respiratrio
Alteraes da srie branca podem indicar processo infeccioso.
Plaquetopenia, nas primeiras 36h vida, pode relacionar-se hipertenso
pulmonar.
GASOMETRIA:
pH e pO2 arteriais diminudos, aumento do pCO2 e da diferena
alveolar/arterial de O2.
O acompanhamento gasomtrico determina a interveno teraputica
necessria: conservadora at VM.
Corrigir hipxia e acidose fundamental para prognstico.
Comparao dos gases pr e ps ductal ajuda no diagnstico de HP.
Monitorizao no invasiva ( oximetria de pulso ) no substitui as coletas
peridicas de gasometria de acordo com o quadro clnico.
CULTURA
Coleta da hemocultura durante o cateterismo umbilical ou no primeiro
screening infeccioso com 24HV.
O diagnstico e tratamento precoce de processos infecciosos so de extremo
valor para a boa evoluo clnica do neonato.
107

Lembrar que a eliminao de mecnio intra uterina pode estar relacionada
infeco
METABLICO
Glicemia, ions e Bilirrubinas de acordo com o quadro clnico.
O tratamento e a preveno dos distrbios metablicos associados SAM e
asfixia perinatal so fundamentais para o sucesso da interveno teraputica.
DIAGNSTICO
1. Histria de lquido amnitico meconial.
2. Presena de mecnio na traqueia do RN ao nascimento
3. Imagem radiolgica compatvel com SAM na presena de desconforto respiratrio.
TRATAMENTO E PREVENO
CUIDADOS PR NATAL
Acompanhamento pr natal cuidadoso para gestante de risco de insuficincia
uteroplacentria.
Preveno da ps maturidade e do sofrimento fetal.
Apenas a presena de LAM no indicao de interromper a gestao.
CUIDADOS NA SALA DE PARTO

Presena obrigatria de profissional treinado em reanimao neonatal.
RN VIGOROSO
BCR
ASPIRAO
SONDA 12
OU 14
AVALIAR
SECAR
RESPIRAO
FC
COR
RN DEPRIMIDO ( Apnia, respirao irregular, hipotnia ou FC <100 )
BCR
108
ASPIRAO
SOB
VISUALIZAO
DIRETA
REPETIR AT
POUCO MECNIO
OU FC C/N VPP

Alguns recm nascidos podem se mostrar inicialmente vigorosos e
apresentarem, ainda na sala de parto, episdios de apnia ou desconforto
respiratrio. Nesses casos est indicada aspirao traqueal sob visualizao
direta antes de iniciar ventilao com presso positiva.
TRATAMENTO PS NATAL
CUIDADOS GERAIS
O distrbio respiratrio apenas um dos problemas associados
perinatal.
asfixia
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA
Tema controverso na literatura.
Iniciar tratamento para sepse precoce nos recm nascidos sintomticos com
insuficincia respiratria que necessitem de suporte ventilatrio.
Nos recm nascidos assintomticos ou oligoassintomticos apenas com
alterao radiolgica no recomendado o uso imediato de antibiticos. O
acompanhamento clnico e laboratorial indicar ou no a necessidade de
teraputica antimicrobiana
CUIDADOS RESPIRATRIOS BSICOS
A hipoxemia uma das alteraes mais constantes na SAM, seguida pelas
hipercapnia e acidose.
O tipo de interveno ventilatria depender da anlise dos nveis de
oxigenao arterial.
Os objetivos do suporte respiratrio so a manuteno dos gases sanguneos
prximos aos seguintes valores:
PaO2: 50-70mmHg
PH:
7.2-7.45
PCO2: 40-60mmHg
SATO2: 89-93%
MODALIDADES DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA
HOOD: FiO2 30 a 40% se PaO2< 50 mmHg ou satO2< 89%, pH e PaCO2
normais
CPAP Nasal: controverso na SAM devido a heterogeneidade do acometimento
pulmonar. Aumento da incidncia de escape de ar e comprometimento do
dbito cardaco
Recomenda-se o uso de CPAP nos casos de desconforto respiratrio menos
acentuado, PEEP 4 a 6 cmH2O e FiO2 mxima de 40 a 60%.
VM Convencional : quando ocorre falha do CPAP, nos recm nascidos com
desconforto respiratrio mais acentuado e nos casos de hipertenso pulmonar.
A manipulao do ventilador difcil devido ao acometimento pulmonar
heterogneo. No existe uma regra!
Pinsp suficiente p/ elevar 0,5cm da caixa torcica no nvel do 1/3 mdio do
esterno. Difcil avaliar expansibilidade devido ao aumento da CRF/
hiperinsuflao.
PI 20 a 30mmHg geralmente suficiente para uma ventilao adequada.
109

PEEP 4 a 6 mmHg nas fases iniciais

TI 0,3 a 0,5s uma vez que a constante de tempo inspiratrio est um pouco
elevado devido a heterogeneidade de reas com baixa complacncia cercada
por reas de componente obstrutivo.
TE > 0,5s devido a o predomnio do componente obstrutivo. TE curto pode
levar reteno de ar no alvolo, aumentar o risco de baro/volutrauma,
diminuir o retorno venoso e o dbito cardaco.
FR inicial de 40 a 60 ciclos por minuto
Rel TI:TE <1 Relaes invertidas melhoram a hipoxemia mas aumentam o
risco de leso pulmonar e alterao hemodinmica.
Fluxo baixo < 6l/min
Volume Corrente 5ml/Kg
Monitorizao dos gases sanguneos para modificao nos parmetros
ventilatrios de acordo com o quadro clnico.
CUIDADOS RESPIRATRIOS COADJUVANTES

Hiperventilao e alcalinizao
Reposio com surfactante exgeno
Dilatadores do Leito Vascular Pulmonar ( xido ntrico )
Fisioterapia Respiratria
PROGNSTICO
Nos pacientes que sobrevivem ao perodo neonatal, o prognstico em relao
qualidade e vida parece depender da gravidade e durao da asfixia
perinatal.
Hiperreatividade brnquica pode estar presente na evoluo desses recm
nascidos.
REFERNCIAS:
1. Guinsburg R, Miyoshi MH. Sndrome da Aspirao do Mecnio. In: Alves Filho e
Trindade, Clnica de Perinatologia, ed. Medsi, 2001: 273-290.
2. Guinsburg R, Miyoshi MH, Kopelman B. Sndrome da aspirao de Mecnio. In:
Kopelman B, Miyoshi MH, Guinsburg R. Distrbios Respiratrios no Perodo
Neonatal, ed Atheneu, 2001; 75-87.
3. Eichnwald EC. Aspirao do Mecnio. In: Cloherty JP, Stark AR, Manual de
Neonatologia, ed. Medsi, 2000: 408-412.
4. Casanova LD, Roseli CAM. Sndrome da aspirao de Mecnio. In: Segre CAM.
Perinatologia Fundamentos e Prtica, ed Sarvier, 2002: 533-537.
110

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN
Dra. Daniela Mrcia Carvalho
INTRODUO
Distrbio respiratrio de evoluo benigna descrito pela primeira vez em 1966
como uma sndrome (Avery e cols) e posteriormente como Desconforto
Respiratrio do RN (1970), Doena do Pulmo Molhado (1971) e Sndrome
da Angstia Respiratria tipo II.
um distrbio comum, brando, autolimitado, geralmente afetando recm
nascidos (RN) quase a ou a termo (embora possa acometer RN pr termos
com idade gestacional menor), que caracterizado por taquipnia com
retraes brandas e cianose branda, geralmente exigindo FiO2 menor 0,40.
FISIOPATOLOGIA
A patogenia ainda no est bem esclarecida, sendo a teoria mais bem aceita a
da reabsoro retardada do liquido pulmonar fetal pelo sistema linftico
pulmonar resultando em edema pulmonar transitrio. Alm disso, pode resultar
de qualquer condio que aumente a presso venosa central com resultante
atraso na depurao do lquido pulmonar fetal pelo ducto torcico.
A composio do lquido pulmonar fetal (LPF) diferente da composio do
lquido amnitico e do plasma.
O LPF contm uma grande quantidade de cloreto, relativamente pequena
quantidade de bicarbonato e praticamente nenhuma de protena.
Prximo ao termo a concentrao de potssio, que era semelhante a do
plasma, aumenta em resposta a secreo de surfactante pelas clulas tipo II.
Ele secretado graas ao transporte ativo de cloreto plasmtico, produzindo
um gradiente eletroqumico atravs do epitlio pulmonar. Esse diferencial
causa fluxo de liquido da microcirculao pulmonar para o interstcio e da para
os sacos terminais do pulmo fetal.
Na transio da vida intra para a extra uterina necessrio que o LPF seja
reabsorvido rapidamente to logo ocorra o nascimento. Provavelmente, com o
incio do trabalho de parto (TP), a secreo ativa de cloreto cessa, assim como
a formao do LPF. 2/3 do LPF so reabsorvidos durante o TP.
Como o LPF no tem protena, a presso onctica direciona o fluxo de gua
dos espaos areos para o interstcio e da para o compartimento vascular.
Com a expanso pulmonar aps o nascimento, o LPF residual deslocado
rapidamente das unidades respiratrias para os espaos intersticiais sendo
gradativamente removidos pelos vasos linfticos e pulmonares.
No parto vaginal uma pequena quantidade de liquido eliminado pelas vias
areas superiores pela compresso do trax exercida pelo canal do parto ao
nascer. Com isso conceituou-se que RNs de parto cesria, por no sofrerem
essa compresso, estariam mais sujeitos a apresentar TTRN.
Estudos realizados com ratos mostraram que instalado o TP, tanto os nascidos
por via vaginal quanto operatria tinham menores quantidades de liquido no
pulmo do que aqueles nascidos por parto cesria sem TP. Concluindo que a
diferena de LP observada resultado do TP e no do modo como o parto
ocorreu.
111

O LP aumentado acumula no linftico peribronquiolar e espaos
broncovasculares, interfere em foras, promovendo obstruo bronquiolar com
subsequente ocluso de ar ou hiperinsuflao.
O efeito principal do excesso de fluido pulmonar a reduo da complacncia
e o RN desenvolve taquipnia para compensar o trabalho respiratrio
aumentado causado pela diminuio da complacncia pulmonar.
A hipxia resulta da perfuso contnua de alvolos pouco ventilados e a
hipercapnia da interferncia mecnica com a ventilao alveolar.
FATORES DE RISCO
Nascimento prematuro ou precipitado
Nascimento com operao sem TP
Atraso em clampar o cordo umbilical ou ordenha do cordo (aumento
transitrio da PVC)
Macrossomia
Sexo masculino
Sedao materna
Trabalho de parto prolongado
Diabetes materno
Asfixia perinatal (RN deprimidos com dificuldade de limpar VAS)
Circunstncias obsttricas que necessitam de infuso de grandes
quantidades de fluidos para a me.
INCIDNCIA
11 por 1000 nascidos vivos
QUADRO CLNICO
Os recm nascidos apresentam taquipnia nas primeiras horas de vida com
frequncia respiratria de at 120 irpm, gemidos expiratrios, retraes
subcostal e intercostal leves, batimento de aleta nasal, cianose branda e
aumento do dimetro ntero posterior do trax.
Raramente necessitam de FiO2 maior que 0,40 para manter adequada
oxigenao sistmica.
O processo autolimitado, com resoluo espontnea em 24 a 72h (alguns
casos at 5 dias), no sendo descrito qualquer complicao ou disfuno
pulmonar residual.
Manifestaes clinicas mais acentuadas em RNPT podem dificultar o
diagnostico diferencial com DMH devido a reteno de LP que complica a
deficincia de surfactante contribuindo para maiores exigncias de O2 e
ventilao.
112

EXAMES LABORATORIAIS E RADIOLGICO

GASOMETRIA
Acidose respiratria que geralmente resolve com +/- 24H de vida.
Hipoxemia branda que geralmente necessita de FiO2 < 40% e no requer O2
suplementar por mais de 24H.
Solicitar se RN necessitar de suporte ventilatrio mais avanado.
HEMOGRAMA
Diferenciar processo infeccioso. Solicitar se me apresentar contexto
infeccioso ou se o RN apresentar outros sinais de sepse ou se quadro clnico
mais arrastado.
RAIOX TRAX
(1s 6H vida) Imagens caractersticas de edema de pulmo
1. Hiperinsuflao pulmonar
Ocluso de ar associada a colapso bronquiolar caracterizado por depresso
diafragmtica e hiperaerao.
2. Discreta cardiomegalia.
3. Borramento das imagens vasculares.
Condensaes perihilares proeminentes que resultam da obstruo do linftico
periarterial e acmulo de liquido intersticial ao longo dos espaos
broncovasculares.
4. Edema alveolar (infiltrados alveolares).
Densidades leves e grosseiras que so alvolos cheios de liquido que limpam
em +/- 24h, diferente da aspirao de mecnio e PNM.
5. Edema septos interlobares.
6. Mnimo derrame pleural no seio costofrnico e nas cisuras lobares.
Essas alteraes radiolgicas geralmente se resolvem dentro de 48 a 72h, com
clara evidncia dentro de 12 a 18h vida.
TESTE DE HIPERXIA
Para afastar cardiopatia congnita ciantica (CCC) em RN com hipoxemia
persistente.
PNM/Sepse: Histria materna e alteraes laboratoriais.
CCC: teste de hiperxia, ECG, PA 4MM,RxTx.
DMH: Padro reticulogranular com broncograma areo, pequeno volume
pulmonar, exigncia maior de O2 e de ventilao.
Imediata melhora da oxigenao com suplementao de O2 caracteriza o RN
com TTRN.
HIPERVENTILAO CENTRAL: RNs termo nascidos com asfixia,
apresentando taquipnia sem retraes, poucos achados no RxTx e alcalose
respiratria.
113

CONDUTAS GERAIS
PREVENO: Boa assistncia pr natal e na sala de parto
AMBIENTE: Temperatura corporal em torno de 36 a 37 C
OXIGENAO:
O2 suplementar para manter SATO2>90% e PaO2>50mmHg (CN,
HOOD, CPAP).
Uma FiO2 < 40% tpicamente suficiente para suportar o RN enquanto
a absoro do LP ocorre atravs do linftico.
Se o RN necessita de FiO2 > 60% e VPP para alcanar oxigenao
adequada reconsidere o diagnstico.
MONITORIZAO:
Frequncia cardaca e respiratria.
Saturimetria contnua
ALIMENTAO:
Se FR<60irpm: VO
Se FR 60-80irpm: SOG
Se FR>80irpm ou BSA>4: Soro venoso
CONTROLE: Radiolgico, gasomtrico e s/n glicemia e ions de acordo com o
quadro clnico.
DIURTICO: No h evidncias de melhora na evoluo.
PROGNSTICO
Doena benigna e autolimitada sem evidncias de complicaes e posteriores
disfunes pulmonares.
REFERNCIAS:
1. Lawson ME. Taquipnia Transitria do Recm Nascido. In: Cloherty JP,
Stark AR. Manual de Neonatologia, ed. Medsi, 2000: 388-390.
2. Trindade CEP, Bentlin MR. Taquipnia Transitria do Recm Nascido.
3. In: Kopelman B, Miyoshi M, Guinsburg R. Distrbios Respiratrios no
Perodo Neonatal, ed Atheneu, 2001:89-96.
4. Segre CAM. Taquipnia Transitria do Recm Nascido. In: Segre CAM.
Perinatologia Fundamentos e Prtica, ed Sarvier, 2002: 504-506.
114

DOENA DA MEMBRANA HIALINA/SURFACTANTE

PULMONAR
Dra. Alessandra Freire Costa
INTRODUO
A doena da membrana hialina ou sndrome do desconforto respiratrio do recmnascido (SDR) o maior problema pulmonar no perodo neonatal, principalmente
nos prematuros.
Sua manifestao decorre principalmente da deficincia quantitativa e qualitativa
de surfactante e da imaturidade estrutural e funcional dos pulmes.
QUADRO CLNICO
A SDR "clssica" apresenta uma evoluo clnica tpica. Os sinais e sintomas
indicando insuficincia respiratria ( taquipnia, gemido expiratrio, batimento de
asa do nariz, retrao da caixa torcica e cianose) iniciam-se precocemente,
aparecendo em geral logo aps o nascimento.
Nas horas seguintes, observa-se uma piora progressiva do desconforto
respiratrio, atingindo o pico por volta de 36 a 48 horas.
A evoluo do desconforto respiratrio pode ser quantificada pelo boletim de
Silverman-Andersen (BSA), sendo BSA>5 uma dificuldade repiratria significativa.
Caso no ocorram complicaes, os sinais e sintomas regridem gradativamente
aps 72 horas.
Nos casos de m evoluo os sinais clnicos se acentuam com crises de apnia e
deteriorao do estado hemodinmico e metablico.
Essa evoluo clssica foi modificada com a instituio de medidas teraputicas,
como o suporte ventilatrio precoce e o uso do surfactante exgeno.
Nos RN de extremo baixo peso, a expresso clnica do desconforto respiratrio
muito pobre. comum o aparecimento precoce de crises de apnia e cianose.
QUADRO RADIOLGICO
aspecto radiolgico tpico: infiltrado reticulogranular difuso (vidro modo),
representao radiolgica das vias areas distais atelectasiadas,
broncogramas areos
aumento de lquido pulmonar
reduo do volume pulmonar (hipoinsuflao).
De acordo com o comprometimento dos campos pulmonares a SDR pode ser

classificada radiologicamente em:
Leve: padro reticulogranular difuso preservando a silhueta cardaca; raros
broncogramas areos no hilo pulmonar.
Moderada: broncogramas areos fora do mediastino, maior coalescncia das
opacidades, apagamento da silhueta cardaca.
115

Grave: broncogramas alcanam a periferia, aumento da confluncia das
densidades pulmonares levando a opacificao completa do pulmo.
Pneumonias congnitas ( estreptococo -hemlitico do grupo B)

TTRN
Cardiopatias congnitas
Malformaes pulmonares
Sndrome de aspirao meconial
PREVENO
Uso antenatal materno de corticide
Indicaes do corticide antenatal:
Todas as gestantes entre 24 a 34 semanas com alto risco de parto prematuro
nos prximos 7 dias, com membranas intacta ou com ruptura prematura de
membranas sem coriamnionite.
Contra-indicaes: coriamnionite ou nascimento imediato.
Recomendaes para administrao do corticide antenatal:
Os efeitos benficos so mais evidentes 24 horas aps o incio da terapia e
perduram por 7 dias.
Em virtude do tratamento com corticides por menos de 24 horas ainda estar
associado a redues significativas de mortalidade neonatal, da SDR e da
HPIV, os corticides pr-natais devem ser empregados, a menos que o parto
imediato seja previsto.
O tratamento consiste de 2 doses de 12mg de betametasona administradas por
via IM a cada 24h. No existem evidncias de que ciclos mltiplos do
medicamento possa ser benfico, pelo contrrio, possvel que possa
potencializar os efeitos adversos do medicamento.
A combinao de corticide antenatal e surfactante ps-natal melhoram a
funo pulmonar, mais que o uso isolado de cada um.
TRATAMENTO DA SDR
Estabilizao inicial ( reanimao adequada em sala de parto) evitar
baro/volutrauma.
Evitar a hipotermia
Na sala de parto:
usar campos previamentes aquecidos
aps estabilizao envolver o corpo do RN em filme de PVC . Transporte em
incubadora aquecida.
Na unidade neonatal:
Utilizar incubadora de parede dupla, umidificada.
Manter temperatura de 36,5C na superfcie abdominal
116

Equilbrio hidroeletroltico:
evitar hipovolemia e choque
evitar excesso de lquido
Suporte hemodinmico adequado
limitar o uso de expanses, para evitar: congesto pulmonar , administrao
excessiva de sdio, PCA sintomtico.
Usar aminas no tratamento do choque.
Evitar acidose metablica.
Nos RNPT muito baixo peso realizar hemotransfuso se HT < 35% a 40%
Tratamento de infeco
pela possibilidade da pneumonia ou sepse por Streptococo grupo B ter sinais
clnicos e radiolgicos semelhantes SDR, colhe-se HC, hemograma e PCR e
avalia-se tratamento para sepse precoce (seguir protocolo de sepse).
Oxigenioterapia:
Suficiente para manter uma saturao oxignio entre 88 a 95%
Se RN com PN < 1250g : manter SatO2 entre 85 a 92% (maior risco de DBP
e ROP)
CPAP nasal:
Muito utilizada no tratamento da SDR.
CPAP precoce ajuda a prevenir atelectasias, minimiza injria pulmonar e
preserva as propriedades funcionais do surfactante.
Efeito benfico durante a retirada da VM, facilitando a extubao traqueal,
diminuindo a ocorrncia de atelectasia, apnia, necessidade de reintubao.
Geralmente usa-se CPAP atravs de pronga nasal ou tubo nasofarngeo.
Iniciar com presso de 5 a 6 cm H2O (mximo de 8 cm H2O)
Fluxo de 5- 10 L/min
Usar sonda nasogstrica (p/ descompresso gstrica)
CPAP em bolhas tem mesma eficcia da CPAP de fluxo contnuo no
ventilador.
Indicaes CPAP nasal:

Aps o nascimento no desconforto respiratrio leve, requerendo FiO2 <0,4 p/
manter SatO2 adequada, e com PaCO2 < 55 a 60mmHg.
Desconforto respiratrio, requerendo FiO2>0,3 A 0,4 no HOOD
Desconforto respiratrio aps extubao recente.
Aps administrao do surfactante se o RN est ativo e exibe esforo
respiratrio espontneo avaliar extubao e estabilizao no CPAP.
Em cada RN os benefcios da intubao traqueal e VM para administrao do

surfactante devem ser avaliados.
117

Ventilao Mecnica
Indicaes :
influenciada pela deciso de administrar surfactante.
Acidose respiratria com PaCO2>55mmHg ou rapidamente progressiva, uma
PaO2<50mmHg ou SatO2<90% com FiO2>0,50
Apnia severa
RN com fadiga pelo aumento do trabalho respiratrio
IMV (Ventilao mandatria intermitente)
a mais utilizada no perodo neonatal.
Ventilador ciclado a tempo, limitado a presso, de fluxo contnuo.
SIMV x assitido/controlado:
no houve diferena no tempo de VM e na incidncia de DBP.
HFOV Ventilao de alta frequncia
Usada p/ minimizar injria pulmonar naqueles RNs que requerem altos
parmetros.
Naqueles em que a sndrome de escape de ar complicou SDR.
No momento nenhum modo de ventilao convencional melhor que outro na
SDR (selecionar casos individualizados)
essencial minimizar o tempo de VM e otimizar o manejo para facilitar a sada
do respirado
Estratgia ventilatria:
Utilizar os parmetros ventilatrios mais baixos possveis que permitam uma
oxigenao adequada, evitando injria pulmonar ( secundria baro/volutrauma
e hiperxia).
Parmetros iniciais:
PI: 20 a 25 cm H2O / PEEP: 4 a 6 cm H2O
FR: 25 a 40 irpm / TI: 0,3 a 0,4 seg.
Fluxo: 5 a 10 L/min
Na SDR precoce como h uma constante de tempo pulmonar curta (a
complascncia pulmonar reduzida) pode-se utilizar uma frequncia
respiratria mais alta (40-60 irpm), com TI mais curto (0,2 a 0,3 seg.)
Aps a administrao do surfactante : a constante de tempo aumenta (melhora
da complascncia pulmonar) deve-se:
ajustar os parmetros ventilatrios.
monitorizao adequada: SatO2, gasometria arterial
avaliar a elevao da caixa torcica ao nvel do esterno ( manter 0,25 a
0,5cm de elevao), avaliar esforo respiratrio, cor, ausculta
respiratria.
118

manter PaCO2 entre 45 a 60 mmHg (Hipercapnia permissiva) reduz
injria pulmonar.
evitar acidose metablica
no retardar a retirada do respirador
Oxdo Ntrico:
Indicado p/ neonatos > 34 semanas com SDR grave associada a hipertenso
pulmonar ( IO>25 )
PROTOCOLO PARA USO DO SURFACTANTE EXGENO

Estimular o uso do corticosteride antenatal
Realizar o surfactante preferencialmente antes de 2h de vida ( teraputico
precoce). O RN deve estar necessitando de FiO2 maior ou igual a 0,40 para manter
uma PaO2 entre 50 a 70mmHg ou SatO2 entre 89 e 95%
Nos RNPT < 1Kg com necessidade de intubao aps o nascimento, realizar o
surfactante at 1 hora de vida, independente do quadro respiratrio ou radiolgico
Posologia:
Survanta (macerado de pulmo bovino): 100mg/Kg (4ml/Kg)
administrar a dose total em 2 a 4 alquotas, em 20 a 30 segundos.
Curosurf (macerado de pulmo suno): 100mg/Kg (1,25ml/Kg)

Retratamento:1,25ml/Kg a cada 6 hs
Cuidados com a manipulao da droga:
Aquecer o frasco em temp. ambiente por 20min. ou nas mos durante 8 min.
Homogenizar virando o frasco por 2 vezes (de cabea p/ baixo), nunca agitar o
frasco.
Antes de instilar a droga:
Aspirar a cnula traqueal cerca de 10 a 15min antes da instilao do surfactante.
Estabilizar o paciente.
Certificar-se da posio da cnula traqueal (ausculta, RX trax) entre a 1 e 3
vrtebras torcicas.
Procurar no interromper a VM, se possvel:
realizar breve desconexo.
Aps a instilao do surfactante:
Procurar no aspirar a cnula traqueal nas prximas 6 horas.
Monitorizao e observao constantes do RN.
Ajustar os parmetros ventilatrios:
- 95%)
o medida que
ocorra melhora na complascncia pulmonar ( manter cerca de 0,5cm de elevao da
caixa torcica ao nvel do esterno). No reduzir os nveis de PEEP para abaixo de 3
cmH2O.
119

corrncia de
auto-PEEP com a melhora da complacncia pulmonar.
55mmHg.
Complicaes durante e aps a administrao do surfactante:
Desaturao, bradicardia, apnia so efeitos adversos freqentes.
Para evitar: aumentar FiO2 durante a admnistrao do surfactante (em 20%).
Manter a freqncia respiratria de no mnimo 30 irpm durante a administrao
para evitar apnia.
Se bradicardia e/ou hipoxemia interromper a administrao da droga. Estabilizar o
RN antes de continuar a administrao do surfactante.
Hipotenso
secundrios a melhora sbita na
Pneumotrax
complascncia pulmonar
Para evitar essas complicaes deve-se: observar e monitorar constantemente o
paciente.
Ajustar cuidadosamente os parmetros da VM.
Avaliar retratamento aps 6 horas da administrao da 1 dose do surfactante se:
RN permanece em VM com MAP > 7 e FiO2 > 0,30, para sustentar uma PaO2
entre 50 a 70mmHg ou SatO2 entre 89 e 95%.
Avaliar gasometria arterial:
Com 1hora de vida
6 horas aps a administrao do surfactante
RX Torx:
Na 1 hora de vida
Cerca de 6 horas aps administrao do surfactante (antes disso se complicaes).
Utilizao do surfactante em outras patologias

SAM (Sndrome de Aspirao Meconial) com falncia respiratria grave e HPP
podem ser complicadas pela inativao do surfactante.
Dose: 100 - 150mg/Kg repetir a cada 6 horas se necessrio (at 4 doses)
Complicaes:
HPP primria severa

Benefcios:
pulmonar.
Pneumonia grave
Quando o RN necessita de parmetros ventilatrios altos, avaliar a necessidade de
surfactante exgeno.
Est associada a inativao do surfactante.
120

BIBLIOGRAFIA:
1.
Engle WA, MD, and the Committee on Fetus and Newborn. Surfactant
Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term
Neonate. Pediatrics 2008; 121: 419-429.
2. Cloherty JP. Respiratory Distress Syndrome. Manual of Neonatal Care 2008;

24A:323-330.
3. Miyoshi MH. Insuficincia Repiratria no Perodo Neonatal- Recursos
Teraputicos. PRORN ciclo2 mdulo4 :41-113
4. Miyoshi MH.Sndrome do Desconforto Respiratrio e Surfactante: Presente e
Futuro. Clnica de Perinatologia 2001- Aparelho Respiratrio em Neonatologia
parteII; 203-245.
5. Precioso AR. O Uso do Surfactante em Situaes Especiais: Indicaes e
Limitaes.PRORN ciclo4 mdulo2:85-110.
6. Freddi NA, Proena JO. Terapia com surfactante pulmonar exgeno em
pediatria. JPediatr 2003;79 Supl 2:205-212.
121

SUPORTE VENTILATRIO CONVENCIONAL EM

NEONATOLOGIA
Dra. Luciana Drummond Guimares Abreu
SINAIS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Taquipnia (FR >80)
Boletim Silverman-Anderson > 5 a 6.
Pontuao 0 (ausente), 1 ( moderado) e 2 (acentuado) respectivamente para:
Balano traco abdominal
tiragem intercostal
retrao xifide
batimento de aleta nasal
gemido expiratrio.
Acidose respiratria e metablica
(PaO2 < 50 a 60mmHg com FiO2 > 50% e PaCO2 > 60 mmHg com pH < 7,25)
Sinais de hipoxemia (cianose, palidez, mosqueamento, taquicardia, sudorese e
agitao)
Sinais de obstruo (sibilos, estridor inspiratrio e expiratrio, TE aumentado)
Sinais de IRA por origem central (apnia)
INDICAES DO USO DE CPAP

RN com respirao espontnea:
PN < 1500g a qualquer sinal de aumento do trabalho respiratrio
PN > 1500g se saturao < 89% com FiO2 > 0,4
VA hipotnicas (apnia e traqueomalcia)
Necessidade de aumento CRF (DMH, PNMs, atelectasias)
Na fase de retirada da VM, diminuindo atelectasias, apnias e a necessidade de
reintubao.
CONTRA INDICAES AO USO DO CPAP

Pneumotrax no tratado
Hrnia diafragmtica
Grave instabilidade cardiovascular
Falncia respiratria (pH <7,2 , PaO2<50mmHg , PaCO2>65mmhg e FiO2>0,6)
INDICAES DE VM PARA QUALQUER RN

Relativas:
Apnias intermitentes freqentes que no respondem aos medicamentos
Tratamento precoce se deteriorao das trocas gasosas
Para reduo do trabalho respiratrio ,se RN com dificuldade progressiva
Administrao de surfactante, em RN com SDR.
Absolutas:
Apnia prolongada ou 2 ou mais episdios de apnias/ hora com VPP
PaO2 < 50 mmHg, Sat O2 <89% ou FiO2 > 0,6 H2O sem cardiopatia congnita
ciantica.
PaCO2 > 65 mmHg com acidemia persistente (pH,7,2) por mais de 2 a 4 horas metablica ou respiratria ou aumento PaCO2 acima de 10mmHg.
Anestesia geral
122

PRESSO MDIA DAS VIAS AREAS- MAP

Reune todo o conjunto de presses a que o pulmo est submetido durante a VM.
O clculo feito com base no fluxo de gs, PIP, PEEP, TI e TE.
Correo hipoxemia pode ser feita com elevao PEEP, elevao PIP, aumento
TI, aumento fluxo de gs
MAP > 8 cmH20 indica suporte ventilatrio intenso.
MAP = K (TI x PIP/ TI + TE + TE x PEEP / TI + TE) onde K=1 para ondas
quadradas; K=0,5 para ondas sinusoidais e K=0,75 para intermedirio
AJUSTE INICIAL DE VM
1- Patologias com reduo da complacncia pulmonar:
Fluxo : 6 a 8 L/min
PIP: de acordo expansibilidade- VC
PEEP: 4 a 6 cmH2O (VP ao RX)
TI: 0,3
TE > 0,3
FR: 30 a 60 irpm - para PaCO2 40 a 60 mmHg
FiO2: Para saturao entre 89 a 95%
2 -Patologias com aumento resistncia VA:
Fluxo, PIP, FR e FiO2 iguais ao 1
TI 0,4 a 0,5
TE > 0,5
PEEP: 3 a 5 cm H2O
3- Patologias com alterao no controle da respirao:
Fluxo 6 L/min
PIP: de acordo expansibilidade - VC
PEEP: 3 a 4 cmH2O
TI: 0,5
TE>0,6
FR: 20 a 40 irpm - para PaCO2 40 a 60 mmHg
FiO2: para saturao entre 89 a 95%
OTIMIZAO SUPORTE VENTILATRIO E MONITORIZAO

LABORATORIAL
Monitorizao da ventilao
Avaliao contnua da mecnica pulmonar (VC entre 4 a 6ml/Kg)
Verificao umidificao e aquecimento do gs
RX de trax:
Avaliar ponta cnula traqueal entre 1 e 3 vrtebra torcica
Ajuste volume pulmonar (entre 8 e 9 costela posterior ao nvel linha
hemiclavicular
Verificar a presena de complicaes (extravasamento de ar, atelectasias)
Monitorizao da oxigenao:
Oximetria de pulso: tolerar entre 89 a 95%
123

Gasometria arterial:
colher em stios pr e ps ductais - porm ajustar VM de acordo com valores pr
ductais
1 6 horas tolerar pH > 7,20 e aps , pH >7,25
Tolerar PaCO2 40 a 60 mmHg
PaO2 50 a 70mmHg / Sat O2 de 89 a 95%
Consideraes sobre a gasometria arterial:
So medidos os valores de pH, PaO2 e PaCO2, o restante calculado.
Saturao de O2 mais baixa que ao monitor pois o aparelho calcula
porcentagem saturada pela HbA e no pela HbF.
A correo da gasometria deve ser feita por valores pr ductais (MSD e varivel
em MSE).
Interferem nos valores gasomtricos:
Contaminao com o ar (reduz PaCO2 e aumenta PaO2)
Diluio com heparina (reduz PaCO2 e aumenta PaO2 e BE)
Demora no processamento e Temperatura de acondicionamento- ideal 0 (
reduz PaO2 e aumenta PaCO2)
Monitorizao do estado hemodinmico
Avaliao FC, pulsos, perfuso perifrica em 1/3 mdio esterno, dbito urinrio,
PA e PVC.
CONDUO VENTILATRIA SE RN NO MELHORA
1) H sinal de aumento trabalho do esforo respiratrio com PaCO2 e PO2

normais:
Verificar permeabilidade de VAs, posicionamento TOT, ou semi/obstruo
Considerar analgesia e sedao
Considerar A/C e SIMV
2) Saturao O2 < 89% (PaO2 < 50 mmHg)
Avaliar necessidade surfactante exgeno
Checar VP e avaliar aumento PEEP
Aumentar PIP se VC < 4ml/kg
Aumentar FiO2
Afastar HPP, PNTX e enfisema intersticial ou PCA
Considerar VAF, xido ntrico e aumento relao I:E >1,0 (TI > TE)
3) PaCO2 >65mmHg
Verificar permeabilidade VAs
Afastar PNTX, EIP, PCA
Se VC < 4ml/kg, aumentar PIP
Aumentar PEEP aps avaliar VP
Aumentar FR, respeitando Ti e TE e evitar hipoventilao e autoPEEP
Se FR > 80, reduzir PEEP a 2cmH20 (evitar auto PEEP) e avaliar VAF
4) Piora sbita com queda de Sat. O2, palidez, agitao, cianose
Fazer VPP com O2 a 100%
Checar permeabilidade de VAS
Avaliar movimentos respiratrios e quadro hemodinmico
124

Afastar sndrome de escape de ar, atelectasias
Afastar HPIV/ choque/sepsis
Checar funcionamento aparelho e corrigir causas.
CONDUO VENTILATRIA SE RN MELHORA

1) Sat O2 >95% (PaO2>70%)
Afastar hiperventilao (expansibilidade, VP, VC)
Reduo FiO2 se >0,6
Se FiO2 <0,6 e PaCO2 entre 40 a 60mmHg- reduzir PEEP , PIP e entoFiO2
Se suporte ventilatrio mnimo avaliar extubao e se falha considerar A/C, SIMV
ou SIMV+PS.
2) PaCO2 < 40mmHg
Afastar hiperventilao (expansibilidade, VP, VC)
Ajustar PIP (VC), reduzir FR e ajustar PEEP (VP)
Se suporte ventilatrio mnimo avaliar extubao e se falha considerar A/C, SIMV
ou SIMV+PS
CONDUO NA REDUO DOS PARMETROS VM

Evitar hiperventilao e hipocapnia (> risco de HPIV)
Reduzir PIP se expansibilidade torcica > 0,5cm e VC > 6ml/kg
Reduzir PEEP se VP > 9 costelas
Reduzir nesta ordem FiO2 e depois PEEP se PaO2> 70mmHg
Reduzir nesta ordem PIP, FR, PEEP se PaCO2 < 40mmHg
Reduzir FiO2 e depois PEEP se Sat O2 > 95%
PREPARO PARA EXTUBAO

Suporte ventilatrio mnimo:
FR 15(SIMV) a 20(IMV) irpm
PIP 15 e PEEP < 4
FiO2 < 0,4
Estabilizao das condies infecciosas, metablicas, hematolgicas e
neurolgicas
Se RN < 1250g iniciar cafena ou aminofilina
Se intubao > 14 dias, falha anterior por obstruo alta ou trauma a intubao
avaliar dexametasona (0,1 a 0,2 mg/k/dose de 8/8h idealmente 4 horas antes
procedimento)
Higiene brnquica SN
Aps extubao:
RN < 1500g VNI (ver protocolo VNI)
RN > 1500g O2 inalatrio, Hood ou CPAP
Se estridor inspiratrio avaliar inalao com adrenalina
PRINCPIOS DE PROTEO PULMONAR

Usar estratgias individuais
Utilizar sempre a < PIP, no esquecer da PEEP e evitar auto PEEP
125

Limitar o tempo de uso de FiO2 > 0,6
Aceitar acidose respiratria na fase aguda da doena (PaCO2 mxima a
65mmHg)
Nunca retardar o incio da retirada do respirador
SN sempre usar terapias auxiliares como surfactante, xido ntrico
Lembrar sempre que a ventilao mecnica um processo dinmico, no qual os
ajustes devem ser feitos com o mesmo zelo no s quando o paciente no vai bem,
mas tambm quando h melhora do quadro respiratrio
prefervel mudanas pequenas e constantes na VM do que redues grandes e
espordicas no respirador
NDICE DE OXIGENAO
IO = MAP x FiO2 / PaO2
ndice de oxigenao > 20 indica necessidade de nova modalidade teraputica
TERAPIAS AUXILIARES
Corticide antenatal (para gestantes de 24 a 34 semanas, com risco de parto
prematuro)
Surfactante exgeno
xido ntrico
Sedao, analgesia e controle da dor
Relaxamento muscular (se VM com altos parmetros PIP > 30 e FiO2 > 0,7 e
SN)
REFERNCIAS:
1. PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia Ciclo 2 -Mdulo 4 -Milton
Harumi Miyoshi- Insuficincia respiratria no perodo neonatal- recursos
teraputicos.
2. PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia Ciclo 1- Mdulo 2Lilian dos S. Rodrigues Sadeck- bases fisiopatolgicas das insuficincias
respiratrias.
3. PRORN Progrma de Atualizao em Neonatologia Ciclo 1-Mdulo 3-Andrea Cacho
Lessa- Novas modalidades teraputicas na insuficincia respiratria do recmnascido.
4. Terapia intensiva peditrica- 3 edio- Werther Brunow de Carvalho- Editora
Atheneu Cap. 23 Insuficincia Respiratria aguda; Cap. 27 Ventilao mecnica
no invasiva; Cap. 28 Ventilao pulmonar mecnica convencional em pediatria e
neonatologia; Cap. 30 Monitorizao no paciente sob ventilao pulmonar
mecnica; Cap. 31 desmame da ventilao pulmonar mecnica e Cap. 32
Complicaes da ventilao pulmonar mecnica.
126

5. Manual de Neonatologia- 5 edio- Cloherty e col.- 2004- Cap.24 Ventilao
mecnica e Gases arteriais e monitorizao grfica pulmonar.
6. Medicina Intensiva em pediatria Piva e Celiny- Editora Revinter, 2005- Cap.19
Insuficincia respiratria; Cap. 24 Disturbios respiratrios do recm nascido; Cap.
25 ventilao mecnica e Cap. 26. Ventilao mecnica no convencionalperspectivas e medidas alternativas
127

VENTILAO NO INVASIVA COM 2 NVEIS DE PRESSO

POSITIVA(VNI-BIPAP)
Luciana Narciso Paschoal
DEFINIO:
VNI-BIPAP o acrscimo ao CPAP de insuflaes sobrepostas, com pico de
presso definido.
OBJETIVOS:
Promover um suporte ventilatrio menos invasivo que a ventilao mecnica
para os RN`s.
Prevenir falha na extubao em prematuros de peso abaixo de 1500 gramas.
Evitar a intubao endotraqueal (quando a necessidade desta ainda no for
formalmente indicada) provendo suporte ventilatrio adicional como terapia de
resgate em determinados casos de insucesso com CPAP.
Reduzir taxa de doena pulmonar crnica??? (resultados favorecendo VNIBIPAP, mas sem alcanar significncia estatstica).
MECANISMO DE AO:
Os efeitos fisiolgicos do CPAP nasal em RN prematuros com distrbios
respiratrios esto bem descritos, mas o mecanismo de ao da VNI-BIPAP
nasal permanece incerto.
As hipteses incluem:
aumento da extenso farngea
aumento do drive respiratrio
induo do reflexo paradoxal de Head
aumento da presso mdia da via area permitindo recrutamento de
alvolos
aumento da capacidade residual funcional (CRF)
aumento do volume corrente e volume minuto
reduo do assincronismo toracoabdominal
INDICAES:
Aps extubao de RN pr-termo com peso ao nascer < 1500 gramas (para
reduo da taxa de re-intubao/ efeito comprovado).
Tratamento da apnia (resultados favorveis com tendncia reduo do n de
episdios de apnia com VNI-BIPAP, porm ainda sem significncia
estatstica).
VNI-BIPAP como primeiro modo de ventilao ao nascimento: faltam estudos
randomizados.
CONTRA-INDICAES POTENCIAIS:
Anomalias congnitas na via area e pulmo
128

Deficincia de surfactante no tratada
Choque/hipovolemia/sepse
Doena abdominal/distenso
Canal arterial patente (hemodinamicamente significativo)
Diminuio do drive respiratrio (apnia severa/sedao)
Trauma nasal significativo
FATORES DE RISCO E COMPLICAES:

Na histria inicial da VNI-BIPAP houve preocupao em relao aos
excessivos relatos de perfuraes gastrointestinais e hemorragias cerebelares
associadas mascara facial. Estes no foram relatados nos estudos recentes.
Existem complicaes bem estabelecidas do CPAP nasal que incluem
distenso gstrica, trauma nasal e pneumotrax. Estes efeitos podem ser
razoavelmente esperados na VNI-BIPAP, embora nenhum tenha sido
formalmente divulgado.
As complicaes tericas de uma elevada presso na nasofaringe incluem
infeco de ouvido mdio, diminuio da audio e inflamao crnica da
mucosa, embora nenhum deles tenha sido divulgado.
MATERIAL:
circuito de CPAP
pronga nasal, touca, fitas adesivas
respirador ciclado a tempo, limitado presso.
CUIDADOS NA ADMINISTRAO E DURANTE A TERAPIA:

Escolher adequadamente o tamanho da pronga nasal ( Rn < 700g nmero 0;
Rn entre 700g a 1000g Pronga 1; Rn entre 1000 a 2000g Pronga 2; RN entre
3000 a 4000g Pronga 3).
Evitar a distenso brusca das narinas e necrose do septo nasal com a
aplicao da pronga nasal inadequada; Garantir que no ocorra escape
importante que prejudique o funcionamento e ciclagem do respirador.
Examinar o nariz do RN e o adequado posicionamento da pronga
constantemente.
Observar rigorosamente o funcionamento do ventilador, ajustar alarmes
adequadamente.
Prescrio de soluo salina nas narinas.
Manter perviedade de vias aeras superiores para evitar apnias obstrutivas.
DETERMINAO DOS PARMETROS:

Modo Ventilatrio:
No existem evidncias que o modo sincronizado seja superior ao no
sincronizado para o uso da VNI-BIPAP.
Utilizar SIMV no Interneo e IMV no Inter 3.
Parmetros iniciais:
PEEP: 6cmH2O
129

Posteriormente, na dependncia da clinica e dos raios-X, alguns casos
precisam PEEP maior, usar no mnimo 5.
PI: 2cmH2O a mais da que estava na ventilao mecnica convencional
(espera-se que na pronga exista uma queda de 2cmH2O entre a presso
oferecida e a que chega no pulmo)
TI: 0,4 seg
FR: 20-30 incurses por minuto
Fluxo: 6-10 L/min
FiO2: a mesma que estava na ventilao mecnica convencional.
Presso de suporte: 50% (PPI-PEEP) + PEEP
DESMAME DA VNI-BIPAP:
Com base em critrios clnicos e, se necessrio gasomtricos e radiogrficos,
diminuir parmetros vagarosamente (PPI, PEEP e FR).
Deixar 48 horas em VNI-BIPAP e depois colocar em CPAP convencional.
Em RN com peso de nascimento > 1250 g o tempo de permanncia na VNIBIPAP poder ser menor, dependendo da evoluo do quadro respiratrio.
CRITRIOS DE FALNCIA:
Assim como no h uma boa evidncia a respeito do que constitui falha do
CPAP, tambm no h critrios bem estabelecidos para a VNI-BIPAP, sendo
necessrio associar o julgamento clnico aos gases sanguneos, a FiO 2 e
episdios de apnia.
pH<7,25; FiO2> 60%; PaCO2 > 60mmHg;
mais de 6 episdios de apnia que precisem de estimulo tctil ou mais de um
episdio que precise de ventilao com mscara, estando em uso de
aminofilina. Certificar-se do bom funcionamento da VNI-BIPAP e da perviedade
de vias aeras superiores no momento dos episdios. O insucesso na VNIBIPAP no indica que no possa se tentar de novo posteriormente.
130

FLUXOGRAMA:
EXTUBAO RNPT
< 1500 gr.
VNI-BIPAP
PEEP: 6
PPI: >2 cm H2O da que estava na
VM
Tinsp: 0,4 seg
FR: 20 30 irpm
Fluxo de 8 10 lpm
FiO2: a mesma da VM
Insucesso
Sucesso
Manter VNI por 48 horas *
pH< 7,25
FiO2 > 60%
CPAP
PaCO2 > 60 mmHg

+ de 6 episdios de
apnia que requeiram
estimulo tctil
+ de 1 episdio que
requeira VPP com
mscara
Insucesso
Retornar
VNI-BIPAP
Sucesso
Progredir
suspenso do CPAP
sucesso
Intubao traqueal
Manter VNIBIPAP por

mais 24 horas
CPAP
*O tempo de VNI-BIPAP nos RN com PN >1250 g poder ser menor que 48 horas, de
acordo com evoluo do quadro respiratrio.
131

REFERNCIAS:
1. Davis, P.G. et all. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm
neonates after extubation. Reviso sistemtica in: The Cochrane Library,Issue
3, 2003.
2. Davis, P. G. et all. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with
respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittent
positive pressure ventilation. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, vol. 14, p.
14-20, 2009
3. Owen, L. S. et all. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation: what

do we know in 2007? Arch Dis Child Fetal Neonatal, 92(5), p. 414-418, Sep,
2007.
4. Critrios de fracasso da Ventilao com Presso Positiva Intermitente Nasal
(VNI) - Consulta a Louise Owen (Royal Womens Hospital in Melbourne,
Austrlia) disponvel em www.paulomargotto.com.br
5. Consenso Ventilao Pulmonar Mecnica Em Pediatria/Neonatal: Ventilao

no invasiva com presso positiva - Associao de Medicina Intensiva
Brasileira /AMIB, 2009
132

HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE DO RECM

NASCIDO (HPPRN)
Dra. Daniela M. Carvalho
CONCEITO
Sndrome clnica caracterizada pelo aumento da resistncia vascular pulmonar
(RVP) com reduo do fluxo sanguneo pulmonar, associada a um shunt
extrapulmonar pelo forame oval (FO) e/ou ducto arterioso (DA), resultando em
desequilbrio da relao ventilao-perfuso com hipoxemia grave e refratria.
CIRCULAO FETAL
Do volume de sangue que chega ao trio direito (AD), parte vai para o
ventrculo direito (VD) e posteriormente para o pulmo, pela artria pulmonar
(AP). Porm, a maior parte do sangue que deveria ir para o pulmo
redirecionada, atravs do DA, para circulao sistmica devido RVP. A outra
parte do sangue que chega no AD dirige-se para o trio esquerdo (AE) pelo
FO ganhando a circulao sistmica atravs da artria aorta (Ao).
Transio Circulao Fetal/Neonatal

Ao nascimento, aps clampeamento do cordo, ocorre uma srie de eventos
com objetivo de transformar o pulmo no principal rgo de trocas gasosas em
substituio placenta.
As primeiras inspiraes aumentam os nveis de oxignio (O2) alveolar e
arterial produzindo vasodilatao pulmonar e aumento do fluxo sanguneo
local. Inicia-se o processo de queda da RVP e aumento da resistncia vascular
sistmica (RVS). Essas mudanas hemodinmicas posteriormente ocasionam
o fechamento funcional do FO e a constrio do DA. Durante as 24 horas de
vida seguintes, a RVP cai em torno de 80%, mediada por mediadores
vasoativos endoteliais como as prostaglandinas (PG) e o xido ntrico (NO)
endgeno. O declnio da RVP continua nas 2 prximas semanas de vida, por
meio de uma remodelagem da vasculatura pulmonar com reduo gradativa da
camada muscular dos vasos pulmonares.
Portanto, qualquer evento que interfira na adaptao ps natal da circulao
pulmonar pode resultar em HPPRN, com repercusses hemodinmicas
decorrentes da elevada RVP como hipoxemia grave e refratria, hipotenso
sistmica, hipovolemia e insuficincia miocrdica.
ETIOPATOGENIA
A HPPRN, pode ser classificada em 3 grupos de acordo com as alteraes
estruturais existentes nos vasos pulmonares:
1) Hipoplasia da vasculatura pulmonar: caracterizada pela diminuio do nmero de
artrias pulmonares, restringindo o fluxo sanguneo pulmonar;
133

Ex. Recm nascido (RN) com hipoplasia pulmonar primria, como na hrnia
diafragmtica, sequncia de oligomnio, displasia alveolocapilar congnita e hidropsia
fetal;
2) M adaptao: caracterizada por artrias pulmonares normais em nmero e em
sua muscularizao. Nestes casos, logo aps o nascimento, no ocorre a queda
habitual da RVP, geralmente em decorrncia de um insulto agudo. a categoria mais
frequente, estando associada a:
Ex. Asfixia, sepse, SAM, SDRRN, policitemia, acidose, hipoglicemia e pneumonias
congnitas;
3) Remodelagem vascular pulmonar: caracterizada por nmero normal de artrias
pulmonares porm com uma muscularizao excessiva, com extenso para reas
normalmente no muscularizadas, regies intra acinares. Alm de um aumento de
deposio de colgeno, elastina e proteoglicano.
Os estudos mostram que a hipxia crnica e o aumento do fluxo sanguneo pulmonar
intra tero servem como estmulo para que ocorra essa remodelagem vascular
pulmonar;
Ex. RN com CIUR, RN ps termo, FMD, RN cuja me usou AINH e com cardiopatia
com hiperfluxo ou HP alm da forma idioptica;
Essa classificao baseada na etiopatognia da HPPRN puramente terica e
deve ser entendida como simplesmente didtica. importante para analisar a
resposta ao tratamento e o prognstico.
A experimentao animal indica que a remodelao est comumente
associada e possivelmente causada por vasoconstrio (VC) excessiva. O
fator desencadeador (infeco, asfixia...) leva VC dos vasos pulmonares e
shunt direita (D)/ esquerda (E). Neste estgio precoce, a hipertenso pulmonar
(HP) responde a vasodilatao, porm, se o processo continua, a
remodelagem aparece (estgio tardio) e a resposta aos vasodilatadores
desaparece.
DIAGNSTICO CLNICO
134
Geralmente so RN termo ou ps termo;

Gravidade do quadro clnico depende da doena de base associada;
Sintomas iniciam nas primeiras horas de vida e so de carter progressivo;
Caracterizam por desconforto respiratrio em geral desproporcional ao grau de
hipoxemia apresentada pelo RN;
A deficiente oxigenao alveolar e tecidual apresenta-se clinicamente como
uma cianose persistente mesmo com uso de altas concentraes de O2 ou
suporte ventilatrio agressivo;
Apresentam extrema labilidade para reduzir a saturao, demorando para
retornar aos nveis anteriores;
ausculta cardaca, podem apresentar a segunda bulha desdobrada e um
sopro contnuo em borda esternal esquerda (BEE) secundrio a regurgitao
tricspide;
fundamental o diagnstico diferencial com cardiopatia congnita;

EXAMES COMPLEMENTARES
Avaliao da oxigenao pr e ps ductal obtida por meio da coleta simultnea
da gasometria pr-ductal (artria radial direita) e ps ductal (artria umbilical ou
tibial);
A PaO2 pr ductal superior a ps ductal, com uma diferena maior que 20
mmHg, sugere shunt D/E extra pulmonar pelo DA;
A diferena de saturao de O2 pr e ps ductal de pelo menos 5 a 10%
tambm sugere shunt D/E;
Um teste negativo no exclui HPPRN porque se o shunt s estiver presente no
FO, no haver esta diferena, uma vez que este shunt no produz gradiente
ductal;
Raio X de Trax
Discreta cardiomegalia com fluxo pulmonar reduzido;
Hipotransparncia pulmonar difusa secundria a edema pulmonar frequente;
Presena de doena pulmonar ou cardiopatia de base;
ECG
til na avaliao da HPPRN no que diz respeito a funo do VD;
Os achados mais tpico so sinais de hipertrofia VD;
Se disfuno ventricular, pode mostrar sinais de isquemia com alteraes do
segmento ST ou da onda T;
Ecocardiograma com Doppler

indispensvel no diagnstico de HPPRN porque alm de afastar cardiopatia
congnita estrutural, diagnostica cardiopatias nas quais o NO est formalmente
contra indicado. Os achados so:
1)
Presena de shunt D/E ou bidirecional no FO e/ou DA;
2)
Presso de artria pulmonar elevada, estimada pela regurgitao tricspide;

Alm do diagnstico, o ECO seriado importante para determinar a resposta
ao tratamento.
TRATAMENTO
Cuidados gerais
Manuseio mnimo dos RN: os RN so extremamente lbeis e a menor
manipulao ou estmulo ambiental agrava a hipoxemia;
Uso de analgsicos ou sedativos;
Corrigir distrbios metablicos;
Monitoramento contnuo: oximetria de pulso, FC, PAS, diurese e gasometria;
Acesso venoso central e cateterismo de artria umbilical para coleta de
gasometrias seriadas;
135
Suporte hemodinmico
Expansores de volume; drogas vasoativas para manter dbito cardaco e PA;
Ao direta inotrpica beta;
Cuidado com efeito alfa (VC pulmonar e piora da HP)
Hemoderivados: Manter o hematcrito > 40% para obteno de melhor
oxigenao tecidual;

Assistncia Ventilatria
Individualizar a estratgia ventilatria de acordo com a gravidade de cada caso
e com a doena de base;
Objetivo manter um pH > 7.30, PaO2 de 60 a 70 mmHg, saturao de O2 entre
90 e 92% e PaCO2 de 45 a 65 mmHg;
Hood, CPAP ou VM convencional com estratgia protetora visando minimizar
leses pulmonares;
Ventilao de alta frequencia ou ECMO se falha da VM convencional;
Tratamento Especfico: xido Ntrico (Vide protocolo xido Ntrico)
o nico vasodilatador pulmonar especfico quando administrado por inalao;
Quando o NO cai na circulao sangunea, ele se liga a hemoglobina e
rapidamente inativado sob a forma de metahemoglobina, fazendo com que
seu efeito vasodilatador fique restrito circulao pulmonar, sem qualquer
ao na circulao sistmica.
Em contato com o oxignio, o NO forma o gs dixido de nitrognio (NO2) que
txico. Sua formao proporcional s concentraes de O2 e NO usadas,
alm do tempo de uso.
Indicaes do NO: RN 34 semanas com IR grave e hipxia.
1. ndice de Oxigenao (IO) 25;
IO = MAP X FiO2 X 100 PaO2 ps ductal
2. Diferena de saturao O2 pr (MSD) e ps (MI) ductal > 5 - 10% ou
Diferena PaO2 pr (MSD ) e ps ductal ( MI ) > 20 mmHg;
3. ECO com evidncia de hipertenso pulmonar e shunt DE; Excluir cardiopatia
congnita;
Dose do NO:
Inicia com 20 partes por milho (ppm)
Alguns pacientes necessitam de doses de at 40 ppm por um curto
perodo de tempo;
Outros agentes:
Sildenafil (inibidor da fosfodiesterase 5): uso em casos individualizados sob
orientao da cardiologia;
O GMPcclico responsvel pelo relaxamento da musculatura lisa vascular;
A fosfodiesterase 5 transforma o GMPcclico em GMP5 que inativo;
Reduz RVP em modelos animais e adultos;
Sucesso no tratamento da HPPRN;
Dose inicial: 1 a 2 mg/k/dia de 6/6h ou 8/8h.
Dose mxima 8 mg/k/dia
Milrinona (inibidora da fosfodiesterase 3):
Efeito duplo: age inibindo a destruio do AMPcclico, levando a aumento do
AMPcclico na musculatura lisa que ocasiona a vasodilatao pulmonar;
Melhora a capacidade de contrao do VD e VE (o miocrdio responde ao
aumento do AMPcclico com o aumento da capacidade de contrair);
Droga de interesse no tratamento HPPRN;
No entanto, nem todos os RN respondem a milrinona (provavelmente
apresentam grave remodelao da vasculatura pulmonar);
136

Vasopressina:
A vasopressina age a nvel de receptores V1,V2 e V3 e no s leva a VC
sistmica como tambm a vasodilatao pulmonar atravs de estimulao do
NO;
Esse efeito de VC sistmica levaria a uma melhora do retorno venoso e
melhora de fluxo sangneo a nvel de coronria que levaria a uma melhora da
contratilidade do VD e VE.
Na literatura adulta essa uma droga considerada de grande valor;
Nos RN a grande discusso se esses receptores V1 so to maduros quanto
aos do adulto;
Inibidores da Rho-kinase:
Droga promissora que tem sido bastante estudada;
Existe outra forma de causar a VC que a inibio do relaxamento muscular
que feita atravs do composto Rho-kinase;
A presena deste composto pode explicar a razo da no resposta aos
vasodilatadores;
Estudos em animais usando uma droga que inibe a Rho-Kinase levou a
importante reduo da RVP sem efeitos colaterais, como hipotenso arterial
sistmica.
CONCLUSO
A hipertenso pulmonar tem uma etiologia multifatorial sendo importante levar
em conta a patogenia da vasoconstrico, remodelao e inibio da
angiognese. A terapia tem muito a ver com o tipo de patogenia envolvida na
hipertenso pulmonar.
A terapia convencional ainda o NO inalatrio, e essas novas formas de
terapias: inibidores de fosfodiesterases 3 e 5 e vasopressina e os inibidores da
Rho-kinase talvez tenham
benefcios para o
RN, mas ainda so
experimentais, sendo necessrios mais dados para provar os seu benefcios
teraputicos.
REFERNCIAS:
1. Adams JM. Stark AR. Persistent pulmonary hypertension of newborn. In: Last
literature review version 18.1: Janeiro 2010. UpToDate.
2. Belik J. Guerra V. Hipertenso Pulmonar Persistente do recm nascido. In:
PRORN, Ciclo 2, Mdulo 1, ed Artmed.
3. Meneses J. Hipertenso Pulmonar Persistente do Recm-Nascido. In: Duarte
MCMB. Pessoa ZFC. Amorim AMR. Mello MJG. Lins MM. Terapia Intensiva em
Pediatria IMIP 2008; 20: 237-244.
4. Miyosh MH. Hipertenso Pulmonar Persistente Neonatal. In: Kolpeman BI.
Santos AMN. Goulart AL. Miyoshi MH. Guinsburg R. Diagnstico e tratamento
em Neonatologia 2004; 13: 91-99.
137

5. Procianoy RS. Silveira RC. Distrbios Respiratrios do Recm-Nascido. In:

Piva JP. Garcia PCR. Medicina Intensiva em Pediatria 2005; 24: 478-480.
6. Rossi FS. Rebello CM. Deustsch ADA. Sndrome da Hipertenso Pulmonar
Persistente do Recm-Nascido In: Knobel E. Terapia Intensiva Pediatria e
Neonatologia 2005; 4: 39-48.
138

PROTOCOLO DE USO DO XIDO NTRICO UNCP

Dra Daniela Marcia Carvalho
INDICAES
RN 34 semanas com insuficincia respiratria grave e hipxia.
1. ndice de Oxigenao ( IO ) 25.
IO = MAP X FiO2 X 100 PaO2 ps ductal
2. Diferena de saturao O2 pr ( MSD ) e ps ( MI ) ductal > 5% ou
Diferena PaO2 pr ( MSD ) e ps ductal ( MI ) > 20 mmHg.
3. ECO com evidncia de hipertenso pulmonar.
CONTRA INDICAES
1. Cardiopatia congnita canal dependente com shunt D/E.
2. Distrbios hemorrgicos ( sangramento ativo grave ).
COMO ADMINISTRAR ?
139

DOSE
Inicia com 20 partes por milho ( ppm ). Alguns pacientes necessitam de doses de at
40 ppm por um curto perodo de tempo.
MONITORIZAO DA RESPOSTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reduo do ndice de oxigenao em 15 a 30% .

PO2 60 a 100 mmHg.
SatO2 ps ductal de 90 a 95% permitindo reduzir FiO2.
Manter concentrao de NO2 1 ppm ( mximo 5 ppm ).
Manter metahemoglobina 1% ( mximo 5% ).
Ecocardiograma
USTF ( efeito anti agregao plaquetria do NO )
RESPOSTA POSITIVA
Reduo NO
1. Manter a dose de NO por 12 a 24 horas
2. Reduzir quando FiO2 60%.
3. Reduzir NO gradualmente.
5 ppm a cada 6 a 12 horas
4. Aps 5 ppm, s vezes necessrio reduzir de 1 a 2 ppm progressivamente at
1 ppm, pois o NO exgeno inibe o endgeno.
5. Tempo mdio de uso de 3 a 5 dias.
Suspender NO
1. PO2 60 mmHg.
2. FiO2 60%.
3. Ausncia de efeito rebote ( Aumento FiO2 15% ).
Efeito rebote ocorre principalmente se houve uso de dose elevada por tempo
prolongado.
RESPOSTA NEGATIVA
1. Aumento de metahemoglobina.
2. Aumento de NO2.
3. PO2 50 mmHg ( sem resposta ).
Suspender NO gradativamente.
140

Passos para administrao do xido ntrico

A) Instalar o monitor
- Conectar rede eltrica.
- Zerar o monitor ( necessrio que o aparelho esteja ligado a pelo menos 5
minutos) : apertar tecla 3 e desconectar do monitor a mangueira de silicone de
encaixe amarelo que sai do fluxmetro, conforme a mensagem DESCONECTE AS
FONTES DE GS. Seguir com entra at que a mensagem EQUIPAMENTO
ZERADO aparea.
- Conectar novamente a mangueira de encaixe amarelo que sai do fluxmetro ao
monitor (na entrada da vlvula de segurana).
- Conectar as mangueiras do circuito de xido ntrico ao monitor de acordo com as
cores dos encaixes verde ( entrada de medio de NOx) e branco (sada de vlvula
de segurana).
B) Instalar o circuito de xido ntrico no circuito de VM do paciente
- ramo com encaixe verde: entre traquia do ramo inspiratrio e T do circuito
- ramo com encaixe branco: ramo com encaixe branco: no ramo inspiratrio entre a
traquia proximal ao paciente e o copo coletor de gua ( cerca de 30 cm do
paciente).
-abrir a torneira do cilindro at o final e verificar a quantidade disponvel do gs.
C) Clculos e administrao
-Apertar a tecla 4
-Informar o fluxo usado na VM (utilizar fluxo contnuo) + ENTRA
-Informar NO fornecido (quantidade especificada no rtulo da bala) + ENTRA
-Informar NO paciente (concentrao desejada na terapia) + ENTRA
O monitor informar o fluxo requerido e a FiO2 mxima possvel com a mistura.
-Abrir o fluxmetro at o valor de fluxo requerido calculado pelo monitor, utilizar
como referncia a escala da parte lateral do fluxmetro e a esfera preta.
- Estabelecer os alarmes
1- Tecla 1: alarmes mnimo e mximo de NO ( estabelecer valores de 3 PPM abaixo
e acima do valor de concentrao desejado, respectivamente)
141

2- Tecla 2: alarme de NO2 mximo ( estabelecer mximo de 3 PPM)
4- Tecla 8: alarmes de limite de segurana de NO e NO2. Se esta condio for
acionada o fluxo de NO ser cortado, mas poder ser restabelecido apertando
2 vezes a tecla que silencia os alarmes.
5- Caso o monitor no esteja disponvel, o clculo do fluxo a ser ajustado no
fluxmetro da bala de NO deve ser feito pela seguinte frmula:
DOSE DESEJADA X FLUXO DO RESP X 1000 = fluxo a ser ajustado no
PPM DA BALA (INFORMAO DO RTULO)
D) Monitorar
fluxmetro da bala de NO
na tela principal a medio contnua do NO e NO2 e conferir
adequao.
Observaes
A troca das clulas deve ser feita com 1 ano e seis meses de uso.
A calibrao feita periodicamente apenas pela empresa autorizada.
Antes de cada uso recomendado fazer o zero do monitor, conforme especificado
acima.
recomendado que o aparelho fique conectado rede eltrica pelo menos por uma
semana a cada 3 meses para carregar a bateria interna.
REFERNCIAS:
1. Aula de ventilao mecnica neonatal realizada na Maternidade Odete
Valadares em 2009 pelo Dr. Milton Harumi Miyoshi.
142

BOLETIM DE SILVERMAN - ANDERSON
Fonte: www.paulomargotto.com.br
PONTOS
SINCRONISMO
TRACO
ABDOMINAL
SINCRNICO
TIRAGEM
RETRAO
INTERCOSTAL XIFIDEA
AUSENTE
GEMIDO
EXPIRATRIO
AUSENTE
BATIMENTO
DE ALETAS
NASAIS
AUSENTE
AUSENTE
ASSINCRONISMO MODERADA
MODERADO
MODERADA
MODERADO
AUDVEL COM
ESTETOSCPIO
ASSINCRONISMO ACENTUADA
ACENTUADO
ACENTUADA
ACENTUADO
AUDVEL SEM
ESTETOSCPIO
143

SEDAO E ANALGESIA EM RECM-NASCIDOS

Dr. Marcos Evangelista de Abreu
A dor definida pela Associao internacional, para o estudo da dor, como uma
sensao e uma experincia emocional desagradvel relacionadas leso real ou
potencial, ou descritas em termos de tal leso.
A Dor Subjetiva, e modelada atravs de experincias dolorosas ao longo da
vida. Este conceito valoriza o aspecto pessoal e individual da sensao dolorosa,
e nos provoca a um desafio constante de aprendermos a prevenir, reconhecer,
quantificar e tratar da dor no recm nascido.
Tratar da dor de indivduos que no podem verbaliz-la implica em ltima anlise
em dar voz e em torna-los cidados.
Admite-se que o RN prematuro sente mais dor que crianas mais velhas,
principalmente quando submetidos a procedimentos dolorosos e ou
desagradveis repetidadamente. No entanto, a resposta ao stress do RN pretermo menos competente do que a do RN termo, e os sinais clssicos do stress
(taquicardia, hipertenso, agitao), no so indicadores confiveis de estmulos
dolorosos.
Embora o alvio da dor seja um dos princpios cardinais da medicina, na prtica,
muitas vezes este aspecto ignorado, especialmente em Neonatologia.
COMO PREVENIR A DOR

O Alivio da dor e do stress deve ser uma prioridade no planejamento teraputico
das crianas. Deve ser de responsabilidade de todos os profissionais que atuam
na unidade neonatal e inclui medidas que vo do silncio e respeito, ao sono da
criana ao uso de analgsicos potentes em procedimentos de dor intensa.
O Estado comportamental do paciente nos momentos que antecedem o estmulo
doloroso afeta a intensidade da resposta. Crianas em sono profundo demonstram
menos dor quando so analisadas as alteraes de mmica facial em relao as
que esto em estado de alerta. O meio ambiente tambm interfere na intensidade
da resposta ao estimulo doloroso.
MEDIDAS AMBIENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Controlar a incidncia de luzes sobre o RN
Diminuir o rudo em volta do RN
Respeitar a hora do silncio
Posicionar o RN com equilbrio entre posturas flexoras e extensoras
Racionalizar a manipulao do RN (agrupar coletas de sangue)
Procedimentos dolorosos devem ser minimizados e coordenados com outros
aspectos do cuidado
Segurar a criana durante procedimentos dolorosos
Evitar duplicao de tarefas
Usar o mnimo de fitas adesivas
Otimizar a monitorao no-invasiva
Estimular suco no nutritiva
Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do RN mais instvel
Estimular o contato pele a pele com os pais e posio canguru.
Tornar o ambiente da Unidade o mais acolhedor possvel
Posicionar o RN com cabea em posio centralizada nas primeiras 48 horas.
144

MANIPULAO MNIMA E MANEJO DO PESO E BANHO
MANIPULAO MNIMA
De tal modo que os cuidados apropriados sejam realizados, mas que se preservem
perodos livres para o sono; Ficou estabelecido, horrios para o toque mnimo (RNs <
1250 gr, graves, em VM, CPAP e baixo peso):
7 s 10 horas:
1 = avaliao mdica de rotina
2 = enfermagem
3 = fisioterapeuta (ou vice-versa- 3 e 2- conforme necessidade)
4 = fonoaudiloga
10 s 11 horas: procedimentos invasivos como puno lombar, PICC, teste do
pezinho, coleta de laboratrio (inicia s 9:30h para realizao de glicemia capilar,
quando a prescrio de NTP voltar ao normal), Rx de Trax.
11 s 14 horas: hora do silncio
14 s 15 horas: avaliao mdica de rotina e realizao de procedimentos
invasivos
aps 16 horas: hora do silncio
20 s 22 horas: avaliao mdica de rotina
BANHO
RNs com peso < que 1.250 gramas e < que 32 semanas:
Na 1 semana: no dar banho.
Aps 1 semana: banho de leito* 3, 5 e Domingo.
RNs em condies especiais (HIV, corioamnionite, etc): banho conforme
prescrio mdica.
RNs com peso > que 1.250 gramas: banho 3, 5 e Domingo.
PESO
RNs com peso < que 1.250 gramas e < que 32 semanas:
Na 1 semana: Pesar conforme prescrio mdica.
Aps 1 semana: pesar 3, 5 e Domingo.
RNs com peso > que 1.250 gramas: pesar 3, 5 e Domingo.
145

AVALIAO DA DOR
ESCALA DA MMICA FACIAL (NFCS) NEONATAL FACIAL CODING SISTEM
NFCS
Fronte salientada
Fenda palpebral estreita
Sulco naso-labial
aprofundado
Boca aberta
Boca estirada
Lngua tensa
Protruso da lngua
Tremor do queixo
0 PONTOS
Ausente
Ausente
Ausente
1 PONTO
Presente
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Existe dor quando 3 ou mais parmetros so observados.
FONTES PRODUTORAS DE DOR
importante que saibamos quais so as fontes produtoras de dor no neonato.

A dor aguda a mais experimentada pelo RN, sendo causada por vrios
procedimentos diagnsticos teraputicos, como, a retirada de amostra sangnea
no calcanhar, intubao, circunciso; dor estabelecida, continuada e prolongada
causada por cirurgia, por processos inflamatrios (enterocolite necrosante,
meningite, etc)
dor crnica, recidivante ou recorrente, como ocorre nos casos de ventilao
mecnica e dreno de trax.
Por que tratar a dor do RN:
Para aliviar a dor

Para propiciar conforto ao RN
Para fazer bem e no causar dano ao RN
Para propiciar satisfao aos pais
Facilitar a recuperao do RN
Diminuir o tempo de internao Hospitalar
A dor do RN tem repercusses a curto, mdio e longo prazo, com alteraes

fisiolgicas e comportamentais que levam ao aumento da morbidade e
mortalidade neonatais, com repercusses a longo prazo com alteraes
noceptivas, talvez cognitivas, comportamentais e at psiquitricas.
Estudo avaliando 30 RNs que foram submetidos a uma puno capilar, dentre os
quais 15 ficaram em contato pele-pele antes, durante o procedimento e 3 minutos
aps e os outros 15, coleta padro com o RN no bero:
os RN do grupo 1 (pele-pele), choraram menos durante a coleta e tiveram
menos expresso facial de dor durante a puno e aps o procedimento
Este achado parece ser explicado pela liberao de opiides endgenos
levando a uma ao analgsica.
146

O Mtodo Canguru pode ter uma grande vantagem para evitar a dor
neonatal, alm das outras vantagens sabidamente conhecidas.
TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO
Contato pele a pele.
Enrolamento.
Conteno facilitada (gentil conteno pelas mos do cuidador).
Suco no nutritiva.
Soluo glicosilada: a administrao de gua com acar 2 minutos antes do
procedimento doloroso diminui o tempo de choro:
recomenda-se o emprego de solues glicosadas (1 ml a 25%) no RN termo e
ml no RNPT, oralmente.
cerca de 1 a 2 minutos antes de pequenos procedimentos
oferecer no mximo 2 ml no RN termo e 1 ml no RNPT para cada
procedimento, no total de 8 doses ao dia (h uma reduo significativa do
choro nos 3 minutos aps o procedimento com o aumento da concentrao de
glicose), podendo-se manter uma gaze embebida na soluo glicosada na
boca do beb durante o procedimento.
Contra indicaes:
RNs clinicamente doentes
Enterocolite necrotizante
Insuficincia respiratria
Problemas com o metabolismo da glicose
Intolerncia alimentar
RNs sedados (risco de aspirao)
Procedimentos invasivos maiores
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ANALGSICOS NO-OPIIDES
Paracetamol: (via oral)

10-15 mg/kg - RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
Dipirona: no deve ser usada no perodo neonatal (faltam estudos farmacolgicos
e clnicos), porm, alguns autores admitem seu uso devido a grande experincia com
seu uso em nosso pas na dose de 10 a 15 mg/dose de 6/6 hs.
ANALGSICOS OPIIDES
Morfina: potente analgsico e bom sedativo
Fentanil: opiide sinttico 50 100 vezes mais potente que a morfina.

Doses: EV
>/= 37 semanas: dores moderadas: 0,5-1 Mcg/kg/h - dores intensas : 1-2
Mcg/kg/h
< 37 semanas: dores moderadas: 0.5Mcg/kg/h - dores intensas : 1Mcg/kg/h
em RNs que no esto intubados, seja usar uma dose de opiide 1/3 a da
dose que usamos normalmente, desde que devidamente monitorizados.
147

A infuso contnua prefervel em relao a doses repetidas na dor severa e
prolongada, devido a evitar flutuao na concentrao sangunea.
A tolerncia ao fentanil ocorre aps a dose acumulada de 1,6 mg/kg a 2,5
mg/kg ou aps 5-9 dias de infuso contnua.
Estratgia de retirada dos opiides:
Diminuio mais agressiva nos pacientes com uso de opiides por curto
tempo: diminuir 25% a 50% por dia e suspender a droga em 2-3 dias
Nos pacientes com uso prolongado, diminuir a dose em 10% a 20% da dose
original ao dia
o regime de infuso contnua pode ser trocado para uso intermitente antes da
suspenso do opiide.
necessria contnua avaliao das reaes de retirada durante o processo de
desmame do opiide.
Antagonista:
naloxone - 0,01 mg/kg, podem ser necessrias vrias doses, devido a sua meiavida curta.
No usar o naloxone nos pacientes que esto recebendo fentanil h mais de 35 dias, pois a sua administrao pode desencadear a sndrome de abstinncia
Apresentao comercial: Fentanil : 1ml = 50 Microgramas
ANESTSICOS LOCAIS
Lidocana a 0,5% sem adrenalina:

Dose: infiltrar 5 mg/kg subcutneo (o efeito dura 30 a 60 minutos).
EMLA (lidocana e prilocana): para aplicao na pele com curativo ou
compresso oclusiva, no mnimo 30-60 minutos antes da puno venosa, arterial ou
lombar.
Efeitos Colaterais - metahemoglobinemia se utilizada em grande quantidade e
repetidas vezes (aplicar estritamente na rea da puno e no aplicar em
mucosas), vasoconstrico perifrica podendo comprometer o fluxo sangneo
na puno de calcanhar
SEDAO NO RECM-NASCIDO
Os sedativos diminuem a atividade, ansiedade, a agitao do paciente, podendo

levar amnsia de eventos dolorosos ou no, mas no reduzem a dor.
inaceitvel sedao para aliviar a dor sem analgesia. Estes medicamentos so
empregados para acalmar o paciente, diminuir a sua movimentao espontnea e
induzir o sono.
As indicaes da sedao so:
acalmar o paciente, reduzir a atividade espontnea e induzir o sono na
realizao de procedimentos (tomografia computadorizada, EEG, etc.),
em RN que necessitam ficar imobilizados por longos perodos de tempo
(defeitos de fechamento da parede abdominal),
em RN com suporte ventilatrio agressivo por hipoxemia persistente
(hipertenso pulmonar persistente).
148

O uso de sedativos com analgsicos potencializa os efeitos da depresso

respiratria e hipotenso, desencadeados pelos sedativos, em especial os
diazepnicos, havendo a necessidade de reduo das doses de ambas as
medicaes
O prognstico de RN que recebem sedativos de forma prolongada
desconhecido, havendo indicao de que sua aplicao no s aumenta o
perodo de ventilao mecnica dos pacientes, como pode levar o risco de
hemorragia peri/intraventricular nos prematuros
HIDRATO DE CLORAL
No recomendado para uso em neonatologia devido risco de hiperbilirrubinemia e
acidose metablica.
MIDAZOLAM
2 a 4 vezes mais potente que o diazepam
Dependncia fsica aps 48 h, havendo necessidade de retirada gradual.
O uso precoce e contnuo de midazolam em RN prematuros esteve associado
a maior ocorrncia de prognstico neurolgico desfavorvel, caracterizado por
hemorragia peri/intraventricular graus III e IV, leucomalcia periventricular e/ou
bito no perodo neonatal
Metanlise recente no evidenciou nenhuma vantagem do uso deste
medicamento de forma rotineira nas UTI neonatais. A sua efetividade e
segurana necessitam de comprovao.Vrios autores tem recomendado
evitar o uso do midazolam venoso continuo.
Dose: 1-6 mcg/kg/min.
No fazer a dose de ataque.
Pode ser usado via nasal (mesma preparao EV): 0.2-0.3 mg/kg.
(incio de ao 5-10 minutos, durante 1-2 h). O uso do Midazolam nasal
tem sido desencorajado com o argumento de risco de toxicidade no
SNC ao ser absorvido e entrar em contato direto com o nervo olfatrio
via placa crivosa
Antdoto: Flumazenil, indicado nos casos de excitao paradoxal, depresso
respiratria, hipotenso e coma.
Dose: 0,01 mg/kg/dose podendo ser repetido a cada 2 minutos at 1 mg
(dose total).
Os efeitos colaterais so revertidos em 1-3 minutos e a durao do
efeito do flumazenil de 45 a 60 minutos aps o uso da droga
Apresentao comercial: Lanexat (ampolas de 5 ml: 0,1 mg/ml)
149

CONDUTA EM PROCEDIMENTOS DOLOROSOS

ASPIRAO TRAQUEAL
Fentanil 2 a 3 microgramas/Kg EV (exceto quando a extubao eminente)
CATETERISMO UMBILICAL
Enrolamento ou conteno. Se necessrio glicose a 25% - 1 ml no RN termo e ml no
RNPT, VO 2 minutos antes.
CIRURGIA LASER
Paracetamol 15 mg/kg no RN termo e 10 mg/kg no RNPT, 2h antes. Fentanil 2 a 3
mcg/Kg EV durante o procedimento, com o RN intubado.
CPAP
Posicionamento. Se necessrio, Glicose a 25% 1 ml no RN termo e ml no RNPT. Se
necessrio, Paracetamol 15 mg/kg no RN termo e 10 mg/kg no RNPT. Se necessrio,
Fentanil 0,25 0,5 mcg/kg em infuso lenta (3 minutos).
DRENO TORCICO
Insero: Lidocana 0,5% SC, e fentanil 2 a 5 mg/kg EV.
GLICEMIA CAPILAR (PUNO DO CALCANHAR)
Enrolamento ou conteno. Avaliar contato pele a pele com a me. Glicose 25 % 1 ml 2
minutos antes e durante o procedimento (gase embebida na soluo colocada na boca
da criana).
INSERO DE CATETER EPICUTNEO
Enrolamento ou conteno. Glicose a 25% - 1 ml no RN termo e ml no RNPT, VO 2
minutos antes. Considerar Paracetamol 15 mg/kg no RN termo e 10 mg/kg no RNPT, 1
2h antes.
Em casos de maior dificuldade na insero, considerar o uso de fentanil 0,25 0,5
mcg/kg em infuso lenta (3 minutos).
PUNO LOMBAR
Conteno. Glicose a 25% - 1 ml no RN termo e ml no RNPT, VO 2 minutos antes.
Paracetamol 15 mg/kg no RN termo e 10 mg/kg no RNPT, 1 2h antes. EMLA 5 mg/kg (1
hora antes) ou Anestesia local. Se RN intubado, fentanil 2 a 3 microgramas/Kg EV, lento.
PUNO ARTERIAL E ACESSO VENOSO
Enrolamento ou conteno. Glicose 25 % 1 ml 2 minutos antes e durante o
procedimento (gase embebida na soluo colocada na boca da criana).
RETIRADA DE CURATIVO
Enrolamento ou conteno. Glicose 25 % 1 ml 2 minutos antes e durante o
procedimento (gase embebida na soluo colocada na boca da criana).
VENTILAO MECNICA, PS-OPERATRIOS
Fentanil 2 a 3 microgramas/Kg EV a cada 4 horas e sempre que necessrio, ou
infuso contnua de 0,2 a 2 microgramas/Kg/hora. A utilizao de curare deve ser
considerada no RNT ou RN ativo (respirao assincrnica cm o respirador). Midazolam 0,1 mg/Kg EV, se RN termo.
VACINAO
Enrolamento ou conteno. Avaliar contato pele a pele com a me. Glicose 25 % 1 ml 2
minutos antes e durante o procedimento (gase embebida na soluo colocada na boca
da criana).
150

REFERNCIAS:
1- Van Mater LJ, Pryor CC. Tratamento da Dor e do Estresse na UTIN. In Cloherty JP.
2- Stork JE. Anesthesia in the Neonate. In Martin RJ, Fanaroff AA. Fanaroff and
Martins. Neonatal-Perinatal Medicine, 8 Ed 2006; 627-642.
3- Vitali SH, Camerota AJ, Arnold JH. Anesthesia and Analgesia in the Neonate. In
MacDonald MG, Seshia MMK, Mullet MD. Averys Neonatology, 6 Ed 2005; 15581561.
4- Anand KJS, Dphil MBBS, Neil MBBS, et al. Analgesia and Sedation in Preterm
Neonates Who Require Ventilatory Support. Arch Pediatr Adolesc Med, 1999, (153)
331-338.
5- Anand KJS, Dphil MBBS, Neil MBBS, et al. Consensus Statement for the Prevention
and Management of Pain in Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001, (155) 173-180.
6- Amanta SL, Zanella MI, Piva JP, et al. Acesso Via Area: Seqncia Rpida de
Intubao e Tcnicas Especiais de Intubao. In Piva JP, Garcia PCR. Medicina
Intensiva Peditrica, 2005; 15-41.
7- Machado PMG, Barbosa FR, Silva YP. A Dor em Neonatologia. In Silva YP, Silva
JF.Dor em Pediatria, 1 Ed 2006; 105-115.
8-Guinsburg R. A dor que no fala.So Paulo-Universidade federal de So Paulo;2001
9-PrestesAc, Guinsburg et al. Freqncia do emprego de analgsicos em UTI
neonatais Universitrias-2005
10- Guinsburg R, Elis Lssd t, Avaliao da dor no Rn , Psychologica2004
151

SNDROME DE ABSTINNCIA
Resumo de texto original de Siura A. Borges Silva
Quadro 1: Fenmenos associados ao uso de drogas durante a gravidez
EM RELAO S MES
EM RELAO AO RECM NASCIDO
-Ausncia de pr-natal
-Perdas fetais anteriores inexplicadas
-Trabalho de parto prematuro
-Abortos de repetio
-Crises hipertensivas
-Acidentes crebro-vasculares
-Infarto miocrdico
-Prematuridade
-Retardo de crescimento intra-uterino sem causa
-Anormalidades neuro-comportamentais
-Anormalidades urogenitais
-Acidentes vasculares atpicos
-Infarto miocrdico
-ECN em RNT saudveis
- Sofrimento fetal
Quadro 2: Exames Complementares

TESTE
LIMITAES/CONSIDERAES
Screening da urina ( me e recm nascido)
-Elevado ndice de falso-negativo

-Identifica exposies recentes
-Possibilidade de falso-negativo
-Mais confivel do que o exame da urina
-Custo elevado
-Pode revelar o uso da droga pela me nos 3
meses prvios
-Pode no detectar exposio recente
Anlise do mecnio (radioimunoensaio)
Anlise do cabelo do RN
Quadro 3: Escala de Abstinncia a opiceos (FINNEGAN)

PARMETRO
PONTOS
PARMETRO
PONTOS
Choro excessivo
Reflexo de Moro hiperativo
Choro contnuo
Reflexo de Moro muito hiperativo
Tempo de sono aps dieta < 1 hora
Bocejo freqente
Tempo de sono aps dieta < 2 horas
Convulses
Tempo de sono aps dieta < 3 horas
Febre < 38 C
Tremores leves quando estimulado
Febre > 38 C
Aumento do tnus muscular
Moteamento, pele marmrea
Escoriaes pelo paciente
Congesto nasal
Sudorese
Batimento de aleta nasal
Taquipnia > 60 irpm
Suco excessiva
Taquipnia > 60 irpm com esforo
Alimentao prejudicada ou difcil
Fezes amolecidas
Regurgitaes
Fezes lquidas
Vmito em jato
152

Considera-se abstinncia se o escore for maior que 8 em 3 avaliaes
consecutivas, no existe outra explicao clnica melhor para os sintomas e os
mesmos desaparecem imediatamente com o reincio da infuso da droga.
As condutas em relao dose e retirada da droga usada no tratamento da
abstinncia so tomadas, de acordo com o resultados encontrados (vide
fluxograma no item 5).
A seleo da droga, a estratgia e os critrios usados para suspenso sero
abordados no item Tratamento.
Quadro 4 : Caractersticas clnicas
Drogas
NARCTICOS/
OPIIDES
- Herona
153
Sinais e sintomas
comuns
Evoluo
- 50% dos recm nascidos so

de baixo peso ao nascer.
Destes 45 a 70% so PIG e
muitos apresentam um
permetro ceflico abaixo do
percentil 25 para idade
gestacional.
- Predominam os sintomas do
SNC. Os mais caractersticos
so os tremores, rtmicos e
grosseiros acompanhados de
agitao. So induzidos por
estmulos e tendem a ceder
com a flexo ou contenso do
membro.Chama ateno a
suco excessiva e compulsiva
de dedos e punho. O beb
agitado, hiperativo e
hipertnico.
- Os sintomas gastrointestinais
acompanham os neurolgicos
em freqncia, porm so mais
tardios (em geral do 4o. ao 6o.
dia) e apesar da suco
excessiva descrita acima, o RN
apresenta severa dificuldade
para alimentar-se
- Em freqncia seguem-se
espirros, taquipnia, febre e
sudorese. A convulses tm
caracteristicamente uma
incidncia baixa (1 a 2 %) e a
sua presena na dependncia
por herona aumenta a
possibilidade de complicaes
associadas (EHI e distrbios
metablicos)
-Incidncia aumentada de
morte sbita nos primeiros
meses de vida em relao
aos demais RN
- Baixo desenvolvimento
intelectual, difcil ajuste
social, desordens de
comportamento e
aprendizado e hiperatividade
podem ser observados em
crianas que apresentaram
dependncia passiva por
narcticos ano PNN. No h
uma relao causal
conclusiva entre os possveis
efeitos comportamentais e
neurolgicos e o efeito dos
narcticos propriamente
ditos sobre o crebro.Tais
distrbios parecem
relacionar-se mais a fatores
ambientais e ao contexto
social, incluindo as
condies de pr-natal,
nutrio materna,
coexistncia de infeces,
entre outros, do que
diretamente ao da droga
sobre o crebro
Comentrios
- A dependncia por herona serve

como prottipo para o estudo da
dependncia pelos demais narcticos
e para outras drogas neuroativas
- Incidncia da sndrome de
abstinncia: 60 a 90%
- O incio dos sintomas usualmente
precoce (65% no primeiro dia, 20 % no
segundo dia e o restante no 3o e 4o
dias), exceto os gastrointestinais que
aparecem mais tardiamente.
- A associao com complicaes
pode ocorrer e ser responsvel por
aumento da mortalidade, que
usualmente baixa (menor que 5%).
- 20 a 40% dos pacientes apresentam
Apgar < 6 no 1o e/ou 5o minutos
- O tratamento abordado no item 4,
sendo a metadona a principal droga
utilizada

NARCTICOS/
OPIIDES
- Metadona
- Propoxifeno
- Pentazocina
- Codena
BARBITRICOS
DIAZEPAN
154
Tremores, distrbios
alimentares, irritabilidade e
agitao, suco incoordenada,
vmitos, diarria, desidratao,
hiperreflexia, hipertonicidade,
sinais autonmicos, baixo ganho
ponderal, convulses, choro
agudo e alto, sudorese, distrbio
de sono, obstruo nasal,
bocejos e espirros freqentes,
mosqueamento de pele,
instabilidade da temperatura
corporal
De curta durao:
( Secobarbital, amibarbital,
butabarbital): os sintomas
aparecem nas primeiras horas
de vida e consistem de tremores,
hiperatividade e hiperreflexia,
suco dbil e vmitos. No
segundo dia de vida aparecem
as convulses tnico-clnicas
De longa durao
( fenobarbital): Os sintomas
aparecem tardiamente, em
mdia com 7 dias de vida e
consistem principalmente de
alteraes do SNC, tais como
tremores, irritabilidade,
hiperatividade, distrbios do
sono, choro excessivo,
hiperreflexia e distrbios de
suco. Os distrbios gastrointestinais, principalmente a
diarria, podem ocorrer, mas
no so significativos.
Sintomas assemelham-se aos

opides, porm aparecem mais
precocemente, entre 2 e 6 horas
de vida: irritabilidade,
hiperatividade,hipertonicidade.
Diarria e vmitos so menos
frequentes
- Semelhante ao descrito para

herona
Sem descrio na literatura
Em relao a metadona
A metadona a principal alternativa para
o tratamento de dependncia por morfina
e herona na grvida e a droga mais
importante para a dependncia passiva
do RN atualmente
Incidncia de abstinncia: 75 a 90%
Incidncia de BP ao nascer: 10 a 35%,
dos quais 10 a 40 % so PIG
Incidncia de convulses: maior do que
com a herona (geralmente tardias: em
torno do 10 dia)
Promove severo comprometimento da
suco e conseqente grande perda
ponderal
Menor incidncia de sintomas, menor
severidade e durao da abstinncia se
dose materna < 20mg/dia
Incio dos sintomas*: a maioria no 2 dia
de vida. 10 a 15%, aps o 3 dia, sendo
possvel o aparecimento 2 a 4 semanas
aps o parto
Em relao aos demais:
A codena, pentazocina e propoxifeno so
freqentemente usados como
analgsicos ou antitussgenos e esto
presentes em associaes de
medicamentos. Podem causar sintomas
nas primeiras 24 horas de vida e a
recuperao varia de 3 a 15 dias.
Em relao aos barbitricos de curta
durao:
A incidncia de dependncia passiva por
estas drogas desconhecida. H poucos
casos descritos, porm so drogas
freqentemente usadas por adultos, o
que levanta a possibilidade de
subdiagnstico
Em relao aos barbitricos de longa
durao:
A incidncia de dependncia por
fenobarbital desconhecida, com poucos
casos descritos. Levando-se em
considerao o alto nmero de gestantes
que usam a droga, o fato pode ser
atribudo ocorrncia tardia dos
sintomas, geralmente aps a alta
hospitalar e ao no reconhecimento dos
casos.
Morte sbita pode ocorrer à

semelhana do que ocorre
com os narcticos
- A incidncia deve ser considervel, visto

que a droga uma das mais comumente
prescritas no mundo (4), porm
permanece desconhecida
- Mes cujos RN apresentaram
dependncia passiva usaram a droga em
doses padro por pelo menos 3 meses
durante a gestao
-A limitada capacidade do RN em
mobilizar, metabolizar e excretar o
daizepam responsvel pela presena de
metablitos da droga na urina por vrias
semanas e pela durao prolongada de
sintomas (at 6 semanas)
- Seu uso durante a gravidez e parto pode
causar no RN, alm dos sintomas de
abstinncia, hipotermia, hiperbilirrubinemia
e depresso do SNC.

LCOOL
COCANA
-Retardo de crescimento
intra-uterino
- Incio dos sintomas ocorre
nas primeiras 24 horas de
vida, geralmente 6 a 12
horas aps o nascimento.
Caracterizam-se por
tremores, hipertonia,
hipersensibilidade a
estmulos sensoriais,
principalmente sonoros,
distrbios do sono.
Convulses generalizadas
so comuns e segue-se ao
incio dos tremores.
A sndrome desaparece em
uma semana ou
menos
O incio dos sintomas

ocorrem com 1 a 3 dias aps
o nascimento. Hipertonia,
hiperreflexia, tremores, choro
alto de difcil consolo,
alterao do padro de sono,
alteraes transitrias do
EEG e potencial evocado so
descritos. Convulses podem
ocorrer.
-Dependente do contexto
ambiental e social
- Dficit de ateno,
dificuldade de
concentrao,
comportamento aptico
so relatados no
seguimento das crianas.
-A incidncia de morte
sbita 3 a 7 vezes maior
nas crianas expostas à
cocana
- 50% dos RN que exibem a

sndrome de abstinncia apresentam
tambm sinais da sndrome fetal
alcolica
- Em muitos casos, as mes de RN
que desenvolveram sinais de
abstinncia encontravam-se
alcoolizadas no momento do parto 4
ou com sinais de uso recente do
mesmo.
- O uso da cocana na gravidez est

associado desnutrio materna,
prematuridade, abortamento,
descolamento de placenta,
sofrimento fetal, lquido meconial,
baixos ndices de Apgar, hipertenso
materna e hipxia fetal por
vasoconstrio placentria.
- Entre as anomalias congnitas
esto as cardacas, genito-urinrias,
atresias intestinais, sndrome de
Prune Belly, microcefalia, infartos
cerebrais perinatais , anomalias de
retina.
- A abordagem dos sintomas de
abstinncia geralmente no requer
medicamentos. Este institudo
quando h dependncia de mltiplas
drogas ou quando no h resposta
s medidas de suporte. Neste caso
usa-se o fenobarbital ou lorazepan
para sedao.
TRATAMENTO
O tratamento da sndrome de abstinncia visa reduzir a irritabilidade do recm
nascido, reduzir ou abolir vmitos ou diarria, permitir que o recm nascido possa se
alimentar e dormir entre as refeies, sem que para isso seja necessria uma sedao
excessiva.
TRATAMENTO DE SUPORTE
As medidas no medicamentosas so muito importantes, pois podem evitar ou reduzir
a necessidade de medicamentos. Entre elas ressalta-se:
a contenso e o envolvimento do recm-nascido
balanceio
reduo dos estmulos em geral, propiciando um ambiente calmo, silencioso e
com menor intensidade de luz
155

A administrao de dietas em pequenos volumes e intervalos mais freqentes
e o uso de frmulas hiper-calricas (24 cal/30ml) podem ser necessrios.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Pode no ser necessrio em 40 % dos casos.
A deciso do uso de agentes farmacolgicos baseada na ausncia de
resposta s medidas de suporte, na severidade dos sintomas de abstinncia e
na avaliao criteriosa dos riscos e benefcios da terapia medicamentosa..
O efeito benfico e imediato do tratamento farmacolgico o alvio dos
sintomas. Os efeitos, a longo prazo, sobre a morbidade do recm nascido com
sndrome de abstinncia so desconhecidos.
Entre os sintomas indicativos de teraputica esto as convulses, alimentao
insuficiente, diarria e vmitos que resultem em excessiva perda de peso e
desidratao, incapacidade para dormir e febre no relacionada infeco.
Antes da instituio da teraputica, essencial afastar outras possveis causas
para a sintomatologia apresentada.
H poucas evidncias quanto eficcia dos diferentes regimes teraputicos,
no havendo consenso sobre o melhor tratamento para a sndrome de
abstinncia.
Como regra geral, seleciona-se uma droga do mesmo grupo daquela que est
causando a abstinncia.
As nicas drogas aprovadas para o tratamento da abstinncia pelo FDA so os
benzodiazepnicos para o lcool e a metadona para os opiides. Entretanto,
experincias favorveis tm sido descritas com outros agentes ainda no
aprovados pelo FDA, como o paregrico, tintura de pio, morfina, clonidina,
fenobarbital e clorpromazina1.
O quadro 5 coloca as possibilidades teraputicas para o tratamento da sndrome de
abstinncia das drogas discutidas no texto
Narcticos
ou
opiides
Hero
na
Sol neonatal de
morfina 0,4mg/ml
Sol pio Neonatal

(tintura de pio
diluda em gua
estril 1:25)
Paregrico
Metadona
Morfina
Fenobarbital
Diazepan/lorazep
an
Clorpromazina
Clomipramine
Clonidina
X
X
X
X
X
X
X
156
X
X
lcool
Barbi
tri
cos
Dia
ze
pan
A.
tric
cli
cos
Clor
Diaze
pxi
do
Ts
and
Blues
Coca
na
X
X
X
X
X
X
Eticlor
vinol
X
X
X
X

ABORDAGEM MEDICAMENTOSA DA SNDROME DE ABSTINNCIA

POR NARCTICOS
A. Derivados do pio
Soluo neonatal de morfina:
Trata-se de uma soluo oral de sulfato de morfina, preparada numa
concentrao de 0,4 mg/ml.
Tem sido considerada tratamento de escolha em alguns servios20, por
controlar bem os sintomas, conter poucos aditivos e no interferir na suco do
beb.
Tintura (ou soluo) de pio diluda:
A tintura de pio na concentrao de 10mg/ml corresponde morfina a 1%.
A diluio desta soluo em gua estril numa proporo de 1:25 permite uma
concentrao de 0,4mg/ml e pode ser utilizada se h indicao de tratamento
medicamentoso, sendo preconizada por alguns autores.
A diluio estvel por duas semanas.
Paregrico
Foi um dos primeiros agentes usados no tratamento da abstinncia por
narcticos.
A soluo a 0,4% equivale a morfina 0,4 mg/ml.
Estudos comparativos evidenciam melhores resultados com o Paregrico
(eficincia no controle dos sintomas, melhor padro de suco, melhor ganho
de peso) em relao ao fenobarbital e ao decepam
Como os efeitos de muitos dos seus ingredientes so desconhecidos sobre os
recm nascidos (cido benzico, cnfora, glicerina, lcool) seu uso tem
diminudo.
DOSE DOS DERIVADOS DO PIO (soluo de morfina, tintura diluda ou
paregrico):
0,05ml/ kg ou 2 gotas por kg cada 4 a 6 horas, aumentando 0,05ml/Kg ou 2
gotas por KG at atingir os efeitos desejados
OBS.:
157
O efeito desejado mensurado pela escala de avaliao selecionada.

No caso da escala de Finnegan, se o RN tem um score < 8 por 72 horas,
retira-se 10 % da dose total diariamente.
A descontinuao pode ser tentada quando a dose diria de qualquer dos
trs agentes for < 0,3 ml/Kg.
Se durante a suspenso da droga os sintomas piorarem (score>8), retornase à dose anterior.
Se efeitos colaterais (insnia, constipao, piora da suco, hipotermia,
depresso respiratria, bradicardia) ocorrem, a droga deve ser
descontinuada at que o score de abstinncia se eleve (>8).

A associao com fenobarbital tem sido proposta20 se a dosagem das solues

acima maior que 2ml/kg por dia. Coyle et. al2 demonstram em seu trabalho
que o uso da soluo diluda de pio associado com o fenobarbital reduz a
severidade dos sintomas de abstinncia, a durao da hospitalizao e os
custos hospitalares.
Morfina na dose de 0,1 a 0,2 mg/Kg pode ser usada em casos de emergncia
como choque ou convulses secundrias abstinncia
Um esquema posolgico alternativo prope doses dos derivados do pio e do

fenobarbital de acordo com o score encontrado pela escala de Finnegan20
SCORE DE
FINNEGAN
DOSE DOS DERIVADOS

DO PIO
DOSE DO
FENOBARBITAL
8-10
0,8 ml/Kg/dia : cada 4 h
6mg/Kg/dia : cada 8h
11-13
14-16
>17
2,0 ml/Kg/dia : cada 4 h, 12mg/Kg/dia : cada 8h

aumentar 0,4 ml at controle
dos sintomas
B. Metadona
opiide sinttico, aprovado pelo FDA para tratamento da abstinncia
decorrente do uso materno de narcticos, inclusive a herona.
boa eficcia por via oral e a meia vida prolongada
A dose inicial preconizada1 de 0,05 a 0,1 mg/ kg a cada 6 horas, com
aumentos de 0,05mg/ kg at 0,5 a 1,0 mg/Kg ou controle dos sintomas.
Aps o controle dos sintomas a dose pode ser reduzida em 10% diariamente e
espaada para cada 12 ou 24 horas.
A descontinuao pode ser tentada quando a dose diria for de 0,05
mg/Kg/dia.
C. Fenobarbital
tratamento de escolha para abstinncia por drogas no narcticas e para
aquela causada por mltiplas drogas.
Pode-se ou no fazer um ataque de 10 a 20 mg/Kg/dia e a manuteno na
maioria dos casos de 3 a 5 mg/Kg/ dia.
Na abstinncia especfica pelos narcticos, prefere-se associ-lo aos derivados
do pio, como descrito no item 3.2.1.A, à us-lo sozinho.
Alm de provocar sedao e suco dbil, o fenobarbital ineficiente para
melhorar os sintomas gastro-intestinais.
158

Pode ser necessrio ajustar a dose de manuteno de acordo com os score de
abstinncia. Outra opo aumentar 2 mg/Kg/dia, a partir da dose inicial de
manuteno, at o controle dos sintomas.
A reduo deve ser gradual, 10% a cada dia aps melhora clnica.
D. Diazepan
Produz supresso rpida dos sintomas de abstinncia, porm seu uso
problemtico no recm-nascido, sendo por essa razo pouco recomendado.
A dose 0,1 a 0,3 mg/Kg intra-muscular a cada 8 horas at controle dos
sintomas.
E. Lorazepan
Usado para sedao isoladamente ou associado s solues derivadas do
pio, quando permite o uso de menores doses destes medicamentos.
A dose 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose EV.
Os estudos em recm nascidos so escassos.
OUTROS AGENTES QUE PODEM CAUSAR ABSTINNCIA NO RN

Algumas drogas so descritas como causadores de abstinncia no RN, embora com
um nmero pequeno de casos relatados:
1. Clordiazepxido
benzodiazepnico bastante usado.

Sndrome de abstinncia foi descrita em gemelares, cuja me foi usuria de
doses teraputicas da droga durante a gravidez.
Observou-se tremores e irritabilidade em ambos os gmeos em torno de 21
dias de vida que persistiram por 5 dias apesar da terapia com fenobarbital.
O uso do decepam causou acentuada melhora da sintomatologia
2. Eticlorvinol
Agente hipntico sedativo envolvido na dependncia passiva de recm

nascidos cujas mes receberam a dose recomendada da droga por pelo
menos trs meses na gravidez.
A sndrome, caracterizada por tremores e irritabilidade, ocorreu nas primeiras
24 horas de vida, desaparecendo aps o 4 dia de vida
3. Antidepressivos tricclicos
159
amplamente usadas no tratamento de doenas depressivas.

Sndrome de abstinncia tem sido descrita em recm nascidos cujas mes
usaram a droga na gravidez.
Os sintomas incluem tremores, irritabilidade, hipertonicidade e convulses nas
primeiras 12 horas de vida.
A resposta ao fenobarbital no foi satisfatria.

4. Ts and blues
A combinao de pentazocina (um narctico) e tripelenamine (anti-histamnico)
tem sido uma importante causa de abuso de drogas nos EUA e se usada pela
gestante pode causar abstinncia no recm nascido.4,9,10
O termo Ts and blues deve-se ao nome comercial da pentazocina (Talwin R)
e à colorao azul dos comprimidos de tripelenamine.
O incio dos sintomas e as caractersticas da sndrome de abstinncia so
semelhantes abstinncia pela metadona.
Convulses so achados freqentes e ocorrem com aproximadamente 24
horas de idade, prximo do incio dos demais sintomas de abstinncia.
Podem representar mais um efeito txico do que uma manifestao de
abstinncia, pois o tripelenamine tem propriedades epileptognicas.
A resoluo dos sintomas ocorre dentro de 10 dias
O tratamento, quando necessrio feito com paregrico e fenobarbital se h
convulses.
160

SNDROME HIPXICO ISQUMICA

Dra Valria Loureiro Rocha
CONCEITO
Resulta da privao de oxignio (hipxia) e/ou de fluxo sanguneo ( isquemia)
que ocorre no feto ou no RN com manifestaes clnicas mltiplas e de
intensidade varivel, dependendo da gravidade do processo,bem como da
idade gestacional do concepto.
DIAGNSTICO
2.1- Asfixia ao nascer ( Academia Americana de Pediatria)
Acidemia metablica ou mista (PH arterial menor que 7 em sangue de cordo)
Escore de APGAR de 0 a 3 por 5 minutos ou mais
Manifestaes neurolgicas no perodo neonatal (hipotonia,convulsoes e
coma)
Disfuno orgnica mltipla
2.2- Condies importantes para considerar que a asfixia intraparto seja causa de
leso cerebral
Evidncia de sofrimento fetal
Depresso cardiorrespiratria ao nascimento
Evidncia de sndrome neurolgica neonatal nas primeiras horas ou dias de
vida
Colher durante cateterismo umbilical:
Ionograma
Glicemia
Gasometria
Hemograma
Colher nas primeiras 48 horas de vida:
CPK, CKMB
De acordo com a rotina de sepse:
LCR
Na 1 semana:
USTF
Considerar urgente quando identificado tocotraumatismo:
TC
Casos indicados pela neurologia:
EEG
RNM
161

MANIFESTAES CLNICAS
Multissistmicas ( s 16% apresentam leses isoladas do SNC).
No SNC: a extenso e a distribuio das leses so determinadas pela
maturidade cerebral, gravidade e durao do insulto.
ESTGIOS DA ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA (CRITRIOS

DE SARNOF-SARNAT)
Nvel de
conscincia
Controle
neuromuscular
Estagio 1
(leve)
Hiperalerta
Estagio 2
(moderada)
Letargia
Estagio 3
(grave)
Torpor/coma
Super-ativo
Movimentos
espontneos
diminudos
Hipotonia leve
Superreativos/desinibidos
Miose, reativas
Peridica
Movimentos
espontneos
diminudos
Flcido
Diminudos ou
ausentes
Mdias, pouco
reativas
Peridica/apnia
Bradicardia
Frequentes, focais
ou multifocais
2 a 14 dias
Varivel/bradicardia
Frequentes,
descerebrao
Horas a semanas
80% normal,
anormal se
sintomas por mais
de 5 a 7 dias
50% bito, 50%

seqelas graves.
Tnus muscular
Reflexos
tendinosos
Pupilas
Normal
Super-reativos
Respirao
Espontnea,
regular
Normal/taquicardia
Ausentes
Ritmo cardaco
Convulses
Durao dos
sintomas
Seguimento
Midrase, reativas
< 24 horas
100% normal
CORRELAES CLNICO PATOLGICAS

4.1- NECROSE NEURONAL SELETIVA
Topografia: cortex cerebral, gnglios basais,ncleos do tronco cerebral, crtex
cerebelar e corno anterior da medula.
Caractersticas neurolgicas:
Neonatais: coma, convulses, alteraes de tnus, distonia e alteraoes de
nervos cranianos
Seqela a longo prazo: RM, quadriparesia espstica, epilepsia, ataxia,
distonia, paralisia pseudobulbar
162

4.2- LESO CEREBRAL PARASSAGITAL
Leso isqumica do RN a termo
Topografia: crtex cerebral e substncia branca sub-cortical nas convexidades
superomediais
Correlao neurolgica:
Neonatal: fraqueza proximal de membros principalmente de MMSS
Seqela a longo prazo: quadriparesia espstica e dficit intelectual
4.3- LEUCOMALCIA PERIVENTRICULAR (LPV)
Necrose da substncia branca localizada na regio dorsal e lateral dos ngulos
externos dos ventrculos laterais.
Topografia: substncia branca periventricular, incluindo fibras motoras
descendentes, radiaes pticas e fibras de associao
Correlao neurolgica:
Neonatal: provvel fraqueza de MMII
Seqela a longo prazo: diplegia espstica, dficit intelectual e dficit visual
4.4- NECROSE ISQUMICA FOCAL OU MULTIFOCAL
reas de necrose localizadas que ocorrem na distribuio de nicos ou
mltiplos vasos cerebrais
90% so unilaterais e a maioria envolvendo ACM
Conceitos de porencefalia e encefalomlacea multicistica
Correlao neurolgica
Neonatal: crises convulsivas geralmente focais e hemiparesia
Seqela a longo prazo: hemiparesia espstica e quadriparesia, dficit cognitivo
e epilepsia
MANEJO CLNICO
Atentar que a maior parte da morte neuronal que se segue ao insulto hipxicoisqumico ocorre aps o trmino do insulto.
Prevenir a asfixia intrauterina (identificar a gravidez de risco, monitorizaro fetal
e interveno apropriada)
Na sala de parto: profissional treinado
No transporte: condies adequadas
Na unidade neonatal:
Manipulao mnima
Controle da temperatura (temperatura neutra a hipotermia leve / bero
aquecido desligado)
Suporte respiratrio: manter normoxemia e normocapnia
Suporte hemodinmico: manter perfuso adequada evitando hipotenso,
hipertenso e hiperviscosidade.
Manter nveis de glicemia entre 75 e 100mg/dl.
Suporte nutricional (jejum de 48 a 72 horas)
163

Controle adequado das crises convulsivas
Controle de brainsweeling: Evitar excesso de fluidos e reconhecer SIHDA.
No usar corticide e nem manitol
PROGNSTICO
idade gestacional
APGAR
Sndrome neurolgica neonatal (gravidade , crises convulsivas, durao das
anormalidades)
Resultados das tcnicas de neuro diagnstico
164

CONVULSES NO RECM-NASCIDO
Dra. Karina Soares Loutfi
INCIDNCIA:
Freqncia de 2,5/1000 RN vivos. Nos RN abaixo de 1500g a freqncia de

convulses chega a 57,5/1000 nascidos vivos.
MORTALIDADE:
Ao redor de 40% e 1/3 dos RN sobreviventes apresentam seqelas (a

mortalidade por convulses nos RN com sndrome hipxico - isqumica
permanece acima de 50%).
FISIOPATOLOGIA:
A crise convulsiva decorre de uma despolarizao excessiva e sncrona dos
neurnios.
No neonato, as crises diferem das que ocorrem nas crianas mais velhas e as dos
pr-termos diferem das convulses que ocorrem nos RN a termo.
Os RNs raramente apresentam convulses tnico-clnicas generalizadas. Os RN
pr-temos apresentam convulso ainda menos organizadas do que os RN a
termo.
Isso se deve a:
Rpido crescimento do SNC do RN mais suscetvel a insultos
Predomnio de sistemas excitatrios em relao aos inibitrios e > K+
extracelular
( hiperexcitabilidade )
Neurotransmissores com atividade inibitria no SNC maduro tem atividade
excitatria no SNC imaturo
Propagao de atividade epileptognica facilitada e ausncia de fatores
inibitrios
Estruturas subcorticais funcionam como atividade epileptognica no SNC
imaturo
CLASSIFICAO: (VOLPE)
Sutil - a forma mais comum de manifestao das convulses, tanto de RN a
termo como em pr-temos. So exemplos: a) fenmenos oculares: desvio conjugado
dos olhos, olhos abertos com olhar fixo, movimentos repetitivos de piscar ou tremular
de plpebras. b) movimentos de boca: movimentos mastigatrios, de suco e
bocejar. c) movimentos de extremidades: ''nadar'' e ''pedalar'', postura tnica de um
membro. d) alteraes vaso-motoras: mudana de cor na pele. e) apnias: geralmente
so precedidas por outras manifestaes convulsivas e no esto associadas a
bradicardia.
Tnica generalizada: a forma de convulso observada predominantemente em
RN pr-temos e de baixo peso. Ocorre extenso tnica de todos os membros,
165

mimetizando descerebrao. Pode haver flexo dos membros superiores, extenso
dos membros inferiores, semelhante postura de decorticao. Essas posturas
anormais comumente associadas hemorragia intraventricular grave, nem sempre
so manifestaes convulsivas; sua distino se faz atravs do EEG e resposta aos
anticonvulsivantes
Clnica multifocal: ocorre predominantemente em RN a termo pesando mais que

2,5 Kg. Inicia-se por movimentos clnicos de um ou mais membros do corpo, migrando
para outros de forma desordenada. O aspecto multifocal detectado tambm pelo
EEG.
Clnica focal: o tipo menos freqente, ocorrendo mais em RN a termo do que
em pr-temos. Caracteriza-se por movimentos clnicos bem localizados e o RN
permanece consciente durante a convulso. Pode ser provocada por leses
isqumicas, infartos cerebrais ou distrbios metablicos. comumente associada a
outras manifestaes convulsivas.
Mioclnica: a forma rara no perodo neonatal. Caracteriza-se por movimentos
bruscos de deflexo dos membros, que podem ser nicos ou mltiplos. As convulses
mioclnicas podem ser um prenncio dos espasmos infantis que se associam a
hipsarritimia mais tarde. Movimentos mioclnicos podem ocorrer durante o sono e no
devem ser confundidos com convulses; o exame neurolgico e o EEG so normais
nesses casos. As crises mioclnicas podem ser segmentares (Ex: afetar um membro)
ou mioclnicas multifocais ( mioclonias que migram de forma desordenada)
ETIOLOGIA:
ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA :
30 a 60% dos casos ocorrem nas primeiras 24 horas de vida ,sendo que 60%,
ocorrem dentro das primeiras 12 horas.
HEMORRAGIA SUBARACNIDE:
convulso geralmente no segundo dia; RN a termo, beb bem nos perodos
intercrises.
HEMORRAGIA SUBDURAL:
50% desenvolvem convulso nas primeiras 48 horas.
HEMATOMA INTRACEREBRAL
INFARTO CEREBRAL:
RN a termo
convulses motoras focais.
DISTRBIOS METABLICOS:
hipocalcemia, hiponatremia e hipoglicemia so os mais comuns
INTOXICAO POR ANESTSICO LOCAL:
RN com asfixia, flacidez e apnia, bradicardia e hipotonia nas primeiras 6 - 8
horas de vida.
INFECO INTRACRANIANA:
12% dos casos de convulso (meningite bacteriana).
Avaliar a possibilidade infeces do grupo TORCHS
MALFORMAES DO SNC:
Ex: Lisencefalia, Paquigiria, Polimicrogiria.
SNDROME DE ABSTINNCIA :
166

ocorre em 2/3 dos RN de mes usurias de drogas (cocana/barbitricos),
ocorrendo entre o 3 e o 5 dia de vida aps a ltima dose da droga utilizada
pela me
hipertonia, tremores, hiperreflexia, irritabilidade e inquietao, choro agudo,
distrbios do sono, convulses.
Os sintomas de retirada de drogas podem ocorrer tardiamente (4-6 semanas
de vida).
ERROS INATOS DO METABOLISMO:
as convulses ocorrem aps a primeira semana de vida.
As mais comuns so: fenilcetonria, doena do xarope de bordo,
hiperglicinemia no cettica e os distrbios do ciclo da uria (associadas
freqentemente com hiperamonemia).
Distrbios especficos no ciclo da uria, tais como deficincia da
carbamilfosfatosintetase pode-se apresentar com coma e convulses nos
primeiros 2 dias de vida com grande elevao dos nveis plasmticos de
amnia (para estes RN, deve ser justificado um tratamento agressivo com
exsanguneotransfuso, dilise e dieta apropriada).
Outras raras causas incluem, distrbios no metabolismo dos carboidratos,
com hipoglicemia e distrbios peroxisomal, como a adrenoleucodistrofia ou
sndrome de Zellweger.
Hipoglicorraquia com convulses pode ocorrer devido a um distrbio no
transporte de glicose atravs da barreira hematoenceflica (Doena de De
Vivo).
EPILEPSIA NEONATAL FAMILIAR BENIGNA:
incio no 2 - 3 dia de vida ps-natal.
Podem ocorrer de 10 a 20 convulses por dia.
A transmisso autossmica dominante (o gene causador est ligado ao
ramo longo do cromossomo 20).
As convulses so autolimitadas e cessam de 1 a 6 meses. Bom prognstico.
CRISES NEONATAIS IDIOPTICAS BENIGNAS:
Crises do quinto dia. Diagnstico de excluso.
DIAGNSTICO
Anamnese e exame fsico:
Exames complementares:
Laboratriais: Glicemia, ons, Hemograma, PCR.
Lquor
Neuroimagem: USTF, TC, RNM
Neurofisiolgico: EEG, Poligrafia, video-EEG.
Demais exames conforme suspeita clnica
Amnia, lactato, cromatografia de aa e carboidratos em sangue e
urina, para pesquisa de doenas metablicas,
Sorologias especficas na suspeita de infeces congnitas do grupo
TORCHS.
Caritipo na suspeita de sndromes genticas, etc.
167

TRATAMENTO
Se o paciente em crise:
Fazer bolus de midazolam (prefervel) ou diazepam, por serem drogas de
ao rpida.
Pode-se repetir at 3 vezes com intervalo de 5 minutos. (Fazer tambm
glicemia capilar)
Em seguida, usa-se Fenobarbital.
MIDAZOLAM:
Dose: 0.1-0.2 mg/kg/dose EV, IM, Bucal ou intranasal
Apresentao: Dormonid (5mg/5ml) ou (15 mg/5ml) ou (50mg/10ml)
Se a crise cessou espontaneamente, usa-se direto fenobarbital:
FENOBARBITAL SDICO:
Dose ataque: 20 mg/Kg EV
Manuteno: 3 - 5 mg/Kg/dia de 24/24h ou de 12/12h EV ou VO;
Se as convulses persistirem, completar o ataque de fenobarbital at 40
mg/Kg/dia EV (evitar em RNs severamente asfixiados, pelo maior risco de
intoxicao, se ainda em crise aps dose de 20, fazer ataque de hidantal
antes de completar dose at 40 nestes RNs).
Apresentao: Fenocris (200mg/2ml)
Velocidade de infuso: 0,5-1mg/kg/min
Nveis teraputicos: 15- 40 mcg/ml
Se crises persistirem, associar difenil-hidantona
DIFENIL-HIDANTONA:
Ataque: 15 - 20 mg/Kg EV
Manuteno de 5 -10 mg/Kg/dia EV de 12/12 hs ou de 8/8h.
Apresentao: Hidantal (250mg/ 5ml)
Nveis teraputicos: 6-14 mcg/ml
Velocidade de infuso: 1 mg/kg/min
Crises refratrias:
MIDAZOLAM CONTNUO:
Bolus: 0.1-0.2mg/kg
Infuso contnua: 1mcg/kg/min, at mximo de 18 mcg/kg/min
TIOPENTAL:
Ataque: 1-2mg/kg
Manuteno 1-10mg/kg/h
Apresentao: Tiopental (FA 500 ou 1000 mg)
168

QUANDO MONITORIZAR OS NVEIS SRICOS DOS ANTICONVULSIVANTES:

Na presena de sinais de intoxicao
Na persistncia de crises aps ser usado doses plenas das drogas, para
assegurar se foi atingido nveis teraputicos
Fenobarbital: apresenta tendncia para acmulo na primeira semana de uso
(dosar entre o sexto ao oitavo dia) e nveis sricos estabilizam ao redor de trs
semanas de uso (dosar idealmente alta nos pacientes que foram continuar em uso)
Fenitona: apresenta cintica no linear
RN e crianas com menos de trs meses tm clearance acelerado da droga,
sendo mais difcil a obteno de nveis teraputicos mais eficazes.
PROGNSTICO
Depende da etiologia, do tempo que levou para controlar as crises e do EEG (este
reflete a extenso e a gravidade do insulto cerebral)
Alm do valor diagnstico, o EEG tem tambm valor prognstico para as
convulses no perodo neonatal:
Um traado com atividade de base normal e adequado para a idade
gestacional fator decisivo de bom prognstico.
As alteraes discretas na atividade de base, principalmente as que
desaparecem duas semanas aps a fase aguda, tambm so relacionadas
com bom prognstico.
Ao contrrio, a atividade de base muito lenta, com baixa amplitude de onda,
relaciona-se com prognstico mais reservado.
As principais alteraes eletroencefalogrficas nas convulses neonatais so
as descargas focais de ondas agudas ou pontas, repetitivas e localizadas.
O padro surto-supresso grave e caracterstico da criana com
encefalopatia.
RN com exame neurolgico, USTF e EEG normais alta, podero suspender o
uso de anticonvulsivantes. Nos demais, manter a medicao alta com
reavaliao no ambulatrio de Neuropediatria.
REFERNCIAS
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W B Saunders Co, pg 172, 1995.
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of plasma levels after intravenous administration. Brain Dev. 1993 Jul-Aug;15(4):25862
170

MIELOMENINGOCELE
Dr Marcos Evangelista
Resulta de um defeito no fechamento da poro posterior do tubo neural,
durante a quarta semana de gestao, podendo levar a deficincias graves
20% das crianas afetadas por qualquer defeito do tubo neural apresentam
algum outro defeito congnito associado
Associada hidrocefalia em 85% a 90% dos casos.
INCIDNCIA
0,2 a 4,3:1000 nascidos vivos, dependendo da populao estudada.
USO DE ANTIBITICOS
Iniciar antibiticos independente da leso estar rota ou no (ampicilina +
gentamicina com dose de cobertura de SNC)
tratar por 7 a 10 dias se LCR normal e 21 dias se LCR alterado
AVALIAO DA NEUROCIRURGIA
Programar tratamento neurocirrgico para as primeiras 24 horas de vida, a
menos que exista contraindicao absoluta para a cirurgia ( tentar cirurgia
antes de 72 horas de vida nos casos de RN instveis clinicamente)
A cirurgia deve ser realizada, independente de tratar-se de mielomeningocele
rota ou integra.
Solicitar exames pr operatrios
Glicemia
Hemograma
coagulograma
Fazer reserva de sangue para o ato cirrgico
Esperam-se 72 horas aps a correo da mielomeningocele para proceder ao
tratamento neurocirrgico da hidrocefalia associada, tempo necessrio para
obter exame de imagem, cultura de lquor.
Na dvida sobre hidrocefalia compensada, aguarda-se definio pelo
acompanhamento do PC e USTF (medir PC diariamente e USTF semanal at
definio da necessidade de DVP).
O tratamento da fstula cutnea a DVP.
COMPLICAES NO PS OPERATRIO:
Infeco: complicao precoce e freqente

Hidrocefalia: presente em at 90% dos casos de mielomeningocele
Disfuno da DVP
Seringomielia e/ou seringobulbia
Medula presa, seja congnita ou como complicao da cirurgia
Compresso medular a nvel do Forame Magno (m formao de Arnold-Chiari
tipo II sintomtica) : indicao de DVP
171

EXAME NEUROLGICO:
ITENS RELACIONADOS A LESO MEDULAR:
Observar se h movimentao espontnea de membros inferiores, a qual est
relacionada com prognstico mais favorvel.
Identificar o nvel mais baixo em que h funo preservada
T12 - Paralisia completa de todos os membros inferiores
L1 - Paresia de flexo da coxa.H contraes no msculo sartrio.
L2 - Incapacidade de fletir a coxa. Paresia da aduo da coxa
L3 -Aduo da coxa normal. Extenso do joelho praticamente normal
L4 - Aduo da coxa, extenso do joelho, dorsoflexo e inverso do p
normais. capaz de algum grau de abduo da coxa quando os
membros inferiores esto fletidos.
L5 - Ps esto dorsofletidos. Coxa fletida
S1 - Paralisia da musculatura intrnseca dos ps. Dedos dos ps em
garra. Ps chatos.
S2 - Difcil deteco de anomalias clnicas. A medida que a criana
cresce, produz dedos em garra devido a fraqueza dos msculos
intrnsecos do planta do p.
Na maioria das vezes, no h limite definido entre nvel normal e anormal. At
50% dos pacientes apresentam mistura de atividade normal, reflexa e
autnoma, sem nvel motor claramente definido.
ITENS RELACIONADOS M FORMAO DE ARNOLD-CHIARI TIPO II ASSOCIADA:
Medir permetro ceflico diariamente. O crescimento excessivo pode ser sinal
de hidrocefalia.
Fazer USTF imediatamente aps o nascimento (o mais rpido possvel) e com
72 horas de ps operatrio.
Depois USTF semanalmente, para monitorizaro do tamanho ventricular.
Fazer TC antes de realizao da DVP
AVALIAO DO NEONATOLOGISTA
Diagnstico de outras anomalias associadas
Deteco de condies clnicas que contra indiquem a cirurgia
Acompanhamento dirio
CUIDADOS DE ENFERMAGEM LOGO APS O PARTO

Monitorizar dados vitais: FC, FR, TAX, PA, saturimetria de pulso, monitorizao
cardaca por ECG;
Identificar a regio acometida e medir o permetro ceflico e o tamanho da
leso;
Verificar se a mielomeningocele est rota;
172

Proteger a leso com compressas ou gaze esterilizada, umedecida com soro
fisiolgico a 0,9% morno de 3/3h; e cobrir secundariamente com filme plstico
transparente.
Trocar as compressas ou gaze esterilizada a cada 12 horas com tcnica
assptica .
Observar sinais de manifestaes clnicas da malformao de Chiari como
apnias, estridores, disfagias, paresias de MMSS, opisttono, se h
movimentao espontnea de MMII
Observar se h incontinncia ou reteno urinria.
Realizar mudana de decbito rigorosa 3/3h e utilizar o colcho caixa de ovo.
Usar luvas plsticas para prevenir alergia ao ltex;
Prevenir hipotermia, utilizar bero de calor radiante;
Posicionar o RN de tal forma que no pressione a leso, utilizando-se os
decbitos laterais ou ventral.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PR-OPERATRIO

Atentar para todos itens anteriores
Verificar PC dirio e avaliar fontanelas;
Monitorizar dados vitais: FC, FR, TAX, PA, saturimetria de pulso,
monitorizao cardaca por ECG;
Avaliar sinais de desidratao , BH rigoroso;
Providenciar acesso venoso: inicialmente AVP e subseqente acesso venoso
central, preferencialmente PICC;
Monitorar aspecto da meningocele: aspecto dos anexos e volume da drenagem
liqurica se presente;
Manter a rea peri-meningocele seca e limpa, prevenir leses e macerao da
pele;
Administrar antibiticos de acordo com a prescrio mdica.
Em casos de incontinncia ou reteno urinria: SVD
Troca de fralda freqente e utilizao de leo associada pomada como
barreira mecnica
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO IMEDIATO:

Atentar para todos itens anteriores
Manter cabeceira plana nas primeiras 72hs de ps-operatrio a fim de
diminuir a presso liqurica sobre a inciso;
Realizar mudana de decbito 3/3h e utilizar colcho caixa de ovo
Manter vias areas prvias: aspirar TOT, VAS e boca de 6/6h e s/n;
Monitorar e controlar a dor;
Trocar curativo da ferida operatria aps 24h do procedimento cirrgico:
monitorar sangramento; se local seco utilizar curativo transparente aps 48h e
trocar s/n; se presena de exsudato utilizar curativo convencional com SF 0,9%
com gaze estril oclusivo e secundariamente barreira plstica em casos
especficos (meningocele sacral);
173

Monitorar aspecto da ferida operatria: bordas e sutura; se presena de fstula:
aspecto e volume da drenagem (exsudato, liqurica) e identificar se presena
de sinais flogsticos;
Manter rea peri-ferida operatria seca;
Utilizar a SVD no ps-operatrio imediato.
CUIDADOS NO PS-OPERATRIO TARDIO

Manter cabeceira elevada a 30;
Avaliar mudana de decbito de 2/2h em pacientes com PC elevados;
principalmente prematuros, apresentam o couro cabeludo muito fino; alm
disso, pacientes com mielomeningocele podem apresentar grandes
deformidades vertebrais com protruso ssea importante e cifose no local do
disrafismo;
Observar sinais de manifestao clnica de hidrocefalia como aumento da curva
de PC, abaulamento da fontanela anterior, irritabilidade, dificuldade da
amamentao, vmitos espordicos, olhar de sol poente que advm de uma
paresia do olhar conjugado para cima decorrente da compresso do
mesencfalo pelo III ventrculo, crises convulsivas em estados mais avanados,
letargia, bradicardia, padro respiratrio alterado, disfuno pupilar, choro
neurolgico de alta freqncia;
Orientar a famlia a identificar sinais de obstruo da DVP e sinais de
hipertenso craniana no RN ;
Evitar posicionar o RN no decbito lateral referente a implantao da vlvula de
DVE e/ou DVP;
Monitorar se for o caso, o stio de implantao da DVE e/ou DVP, quanto a
sinais flogsticos, vazamento lqurico pela inciso cirrgica e ao
comprometimento da integridade e perviabilidade do cateter/vlvula,
reservatrio e ou bolsa reservatria de drenagem liqurica;
Ocluir e proteger com gaze estril o local de inciso em caso de exteriorizao
acidental do cateter intracraniano e comunicar imediatamente ao
mdico/neurologista. Em hiptese alguma tentar reintroduzi-lo;
Utilizar talas e coxins nos MM para estimular o desenvolvimento do tnus
muscular e readequao postural do RN;
Verificar por meio de sondagem vesical de alvio se h urina residual aps
eliminao espontnea em fralda e a necessidade de cateterismo
intermitente.
Treinar a famlia para a realizao do cateterismo vesical intermitente do RN no
domiclio;
Se houver diagnstico de disfuno vesical, realizar manobras de esvaziamento
vesical;
Incontinncia fecal: higiene com algodo embebido em gua morna aps
secagem da rea, troca de fralda freqente e utilizao de leo associado a
pomada como barreira mecnica.
174

AVALIANDO A NECESSIDADE DE CATETERISMO INTERMITENTE

Realizar a sondagem vesical de alvio aps a eliminao espontnea de diurese
em fralda pelo RN.
Em seguida pesa-se a fralda para mensurar a eliminao espontnea
se o volume de urina colhida por sonda for maior que 20% da
repleo inicial, dever ser institudo cateterismo vesical
intermitente, 6 vezes por dia e dever ser planejado o treinamento
da famlia para a realizao ambulatorial do procedimento
AVALIAO DA NEFROLOGIA
A leso renal e a doena renal crnica esto entre as complicaes mais
severas
A leso renal se inicia nos primeiros 6 meses ps-natais e 20% das crianas
acometidas falecem por complicaes da doena renal crnica, ainda no
primeiro ano de vida.
Ao nascimento, a maioria dos pacientes portadores de mielomeningocele e de
bexiga neurognica possui trato urinrio normal.
Sem tratamento, as infeces urinrias, a elevao da presso vesical e as
alteraes secundrias da parede da bexiga podem causar a deteriorao da
funo renal, no perodo de 3 anos, em at 58% dos pacientes.
A principal causa de morte nesse grupo de pacientes, em todas as idades, a
doena renal.
Com o objetivo de prevenir a leso renal, o tratamento nefro-urolgico deve se
iniciar imediatamente aps o nascimento visando minimizar os danos vesicais e
ao trato urinrio superior secundrios a disfuno vesical neurognica.
Quimioprofilaxia
Todo paciente que apresentar alteraes ao US ou evidncias de
resduo ps-miccional, dever receber quimioprofilaxia com cefalexina,
na dose de 12,5mg/kg/dia, em dose nica diria.
Exames a serem solicitados:
Urina rotina, urocultura e gram-de-gota,
Uria e creatinina, a partir de 72 horas de vida,
US renal e de vias urinrias, no quinto a stimo dia ps-natais
Uretrocistografia miccional, sob avaliao,
Se disponvel, exame urodinmico.
Procedimentos:
Aps a anlise dos exames e aps a correo cirrgica da
mielomeningocele, dever ser realizada a pesquisa de resduo
miccional , atravs de cateterismo vesical aps mico.
Caso o primeiro cateterismo vesical seja normal, ser suficiente repetir o
procedimento semanalmente antes da alta.
Caso ocorra resduo ps miccional significativo (ver acima) dever ser
institudo cateterismo vesical intermitente, 6 vezes por dia e dever ser
planejado o treinamento da famlia para a realizao ambulatorial do
procedimento
175

Uso de G Muscarinicos
Aps a realizao dos exames descritos, ser discutido o uso de
oxibutinina naquelas crianas com hiperatividade detrusora, com bexiga
de alta presso e baixa capacidade.
A dose da oxibutinina de 0,3-0,6mg/kg/dia, divididas em 2 a 3
tomadas. Pode ser realizada aplicao intra-vesical, especialmente nos
casos de intolerncia medicao.
.
AVALIAO ORTOPDICA
Obter radiografias de coluna em AP perfil e RX do quadril
Deteco de escoliose, cifose, p torto congnito
FISIOTERAPIA
O desenvolvimento da criana tende a ser prejudicado pelo tempo que ela
obrigada a permanecer no ambiente hospitalar. Seu ambiente e seus
movimentos sero limitados e escassos em estmulos. Porm, a criana com
mielomeningocele, assim como as demais, precisa de estmulos para o
desenvolvimento de sua percepo e motricidade.
Promover e orientar posicionamento adequado no leito de forma a no permitir
o contato da leso placa neural com qualquer superfcie, a no ser a compressa
embebida no soro fisiolgico. Estimular o uso do decbito ventral. Ateno
especial aos membros inferiores que devem ser mantidos em posio simtrica,
com leve abduo.
Orientar mudana regular de decbito para prevenir as lceras que so
favorecidas pela ausncia de sensibilidade.
Melhorar o desequilbrio neuromuscular dos membros inferiores paralisados e
prevenir deformidades.
Diminuir a aderncia cicatricial, quando houver.
Adequar tnus muscular
Promover o posicionamento funcional.
Estimular o desenvolvimento neuropsicomotor. .
Estimular a auto-organizao sensrio motora.
Favorecer o desenvolvimento de capacidades funcionais e proporcionar
experincias que auxiliem a criana a desenvolver habilidades apropriadas.
Inibir padres e desvios patolgicos.
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Um diagnstico de malformao fetal provoca, inevitavelmente, uma grande
desiluso e descrena para os pais que o vivenciam, os quais se vem
obrigados a fazer o luto do beb imaginrio.
Processo de luto - nica sada da depresso
a) Choque
176

Paralisia emocional, seguida de idias como isto no pode estar a
acontecer, sentimentos de incapacidade em lidar com a situao
c) Negao: existe um erro diagnstico, leva muitas vezes o casal a procurar
outros profissionais
d) Tristeza e raiva: incio da adaptao psquica, sentimentos de dor e
frustrao, sendo ento capaz de express-los, de chorar e ficar com raiva; a
raiva pode ser dirigida a ela mesma.
d) Equilbrio: a ansiedade tende a diminuir quando ela adquire suporte
emocional e quando absorve as informaes corretas a respeito da patologia.
e) Reorganizao: na reorganizao emocional o beb encarado como uma
criana doente, deixando de ser o monstro que poderia provocar males; a
fragilidade d lugar a um sentimento de capacidade crescente para enfrentar a
situao.
b)
PROCEDIMENTOS:
Informao e orientao aos pais acerca da condio do beb,
envolvendo-os no estudo diagnstico e esclarecendo as dvidas que
surgirem
Respeito e acolhimento da forma com que cada pai reage situao,
considerando o processo singular de cada um e as dificuldades que
surgem diante da situao
Escuta ao que a famlia entende e consegue dizer a respeito do
diagnstico e prognstico
Orientao aos pais quanto ao prognstico, informando sobre os
provveis limites, mas tambm sobre as possibilidades da criana
Orientao aos pais quanto influncia que exercem em relao ao filho
e seu desenvolvimento, dependendo da forma como o recebem
Acompanhamento psicolgico aos pais no perodo de internao
Encaminhamento ao servio de psicologia da rede, de preferncia no
mesmo local em que ser realizado o acompanhamento ambulatorial
dos especialistas
Acompanhamento do Servio Social durante a internao e realizao
dos encaminhamentos necessrios por esse servio.
PS ALTA
Prximo alta ligar HSK

33792901 (marcar consulta)
33792920(fax)
Enquanto se aguarda a consulta encaminhar para os profissionais do HOB:
Neuro, Nefro,Ortopedia,Fisioterapia, Pediatria
Cartilha de orientao aos pais sobre o Cateterismo Intermitente Limpo (CIL)
177

REFERNCIAS:
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Genius of Jean-Martin Charcot. Arch Neurol. 2001; 58:512-15.
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Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de
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Juiz de Fora: EDUFJF, 1998. p.47-72
179

HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR
FISIOPATOLOGIA:
Matriz germinativa: regio de diferenciao neuronal altamnete vascularizada e com
vasos imaturos que rompem-se facilmente
28-32 sem: mais proeminente na cabea do nucleo caudado, que o
local mais comum de HPIV
Sangramento que se restringe a esta regio: hemorragia
subependimria
Fonte: PRO RN
180

Sangramento rompe-se da regio subependimria para um ou ambos os
ventriculos laterais e pode espalhar-se por todo sistema ventricular
Fonte: PRO RN
CLASSIFICAO:
1. CLASSIFICAO DE PAPILE
GRAU I: hemorragia limitada a matriz germinativa

GRAU II: hemorragia intraventricular, sem dilatao
GRAU III: hemorragia intraventricular com dilatao
GRAU IV: hemorragia intraparenquimatosa
2. CLASSIFICAO DE VOLPE
GRAU I: hemorragia na matriz germinal ou ocupando at 10% do ventriculo
lateral
GRAU II: hemorragia intraventricular ocupando 10 a 50% do ventriculo
GRAU III: hemorragia intraventricular ocupando mais de 50% do ventriculo
A hemorragia intraparenquimatosa pode estar associada a qualquer grau
LESES ASSOCIADAS:
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Secundria a obstruo da drenagem venosa na regio da veia terminal
levando a infarto hemorragico na substncia branca, proximo a matriz
subependimria
A reabsoro do infarto hemorrgico leva ao aparecimento dos cistos
porenceflicos
LEUCOMALACEA PERIVENTRICULAR
Necrose da substncia branca adjacente aos angulos externos dos ventriculos
laterais
Leso isquemica bilateral que pode evoluir com multiplos cistos cerebrais
181

Comumente associada com HPIV devendo-se provavelmente ao fenomeno de
reperfuso pos isquemica.
HIDROCEFALIA
LCR formado no plexo
coroide
circula pelos ventriculos
dirige-se ao espao
subaracnoide por meio de
aberturas no 4 ventriculo
reabsorvido nas granulas

da aracnoide
granulaes da aracnide
perfuram a dura-mater e
terminam nos seios venosos
MECANISMOS DE ESTABELICIMENTO DA HIDROCEFALIA
O sangue pode obstruir os microvilos aracnides e impedir a reabsoro
do LCR levando a hidrocefalia aguda comunicante
O sangue tende a ficar coletado na cisterna da fossa posterior causando
aracnoidite obstrutiva e hidrocefalia subaguda cronica comunicante com
dilatao de todo o sistema ventricular
obstruo por coagulos na regio do aqueduto cerebral e desenvolvimento
de hidrocefalia subaguda cronica no comunicante com dilatao do 3
ventriculo e dos ventriculos laterais
obstruo do Forame de Monroe, que comunica os ventriculos laterais e o
3 ventriculo, levando a hidrocefalia no comunicante com aumento de
apenas 1 dos ventriculos laterais
182

PATOGNESE
Fonte: PRO RN
183

Fonte: PRO RN
QUADRO CLNICO
CATASTRFICA: evoluo de minutos a horas com quadro neurolgico e
sistmico importantes ( estupor, coma, convulses, pupilas fixas,
descerebrao, abaulamento de fontanela, choque, distrbios metablicos).
a forma mais rara.
SALTATRIA: evoluo de horas a dias, com perodos de melhora e piora
SILENCIOSA: assintomtica. Geralmente percebe-se apenas anemia e queda
do HTC. Forma mais comum.
DIAGNSTICO
Exame de escolha: USTF
Esta indicado USTF de rotina em todo PMT </= 34 sem e </= 1500g, e acima
disto se houver fator de risco para o desenvolvimento de HPIV
( choque,
VM, anemia, distrbios hemorrgicos, SFA, plaquetopenia, etc).
184

O 1 exame realizado preferencialmente entre o 3 e o 5 dia de vida ( 90%
das HPIV ocorrem at o 3 dia de vida), mas pode ser realizado antes em
crianas graves ou com perspectiva de uso de ibuprofeno.
Os exames subseqentes sero realizados de acordo com as alteraes
encontradas
Se normal: Repetir com 21 dias, ou na alta se for antes de 21 dias
Grau I/II: repetir com 10 a 15 dias
Regrediu ou no evoluiu: repetir com 30 dias ou alta
Evoluiu: Repetir com 7 dias
Grau III/IV: repetir com 7 dias
Evoluiu: repetir com mais 7 dias
Hidrocefalia em regresso ou estvel: repetir de 15/15 dias
Hidrocefalia em progresso: repetir semanalmente
PREVENO
Fonte: PRO RN
MANEJO DA HIDROCEFALIA
35% dos pacientes com HPIV desenvolvem hidrocefalia
65%: resoluo espontnea da hidrocefalia
5%: dilatao rapidamente progressiva e necessidade de DVP
30%: dilatao lentamente progressiva
20%: resoluo espontnea
10%: DVP
Os pacientes com hidrocefalia devem ser acompanhados com USTF seriados
de acordo com a necessidade, at definio do quadro e da necessidade de
DVP.
Pode ser necessrio instalao de reservatrio de Salmon- Hickman ou
realizao de punes de alivio da hipertenso intracraniana (lombar ou
ventricular) nos pacientes com evoluo lenta da hidrocefalia, at definio do
quadro.
Pode-se lanar mo do USTF com Doppler no acompanhamento dessas
crianas para determinao da presena de hipertenso intracraniana.
185

No est indicado o uso de medicamentos sistmicos para diminuio de
produo liqurica
PROGNSTICO
Os casos mais graves evoluem com seqelas importantes, mas mesmo nos
casos mais leves pode haver comprometimento neurolgico e os pacientes
devem ser acompanhados a longo prazo pela neurologia e equipe
multidisciplinar
Sequelas motoras: hemiparesia espstica principalmente em MMII
Sequelas cognitivas: comprometimento das aferncias visuais, auditivas e
somestsicas
Sequelas globais: desenvolvimento cortical anormal
REFERNCIA:
1. 194. Joice FM, Ruth G.. Hemorragia perintraventricular: fatores e condutas.
PRORN
186

INSUFICINCIA RENAL AGUDA EM NEONATOLOGIA

Dra Luciana Drummond G Abreu
DIAGNSTICO DE IRA
Observao rigorosa do volume urinrio atravs de sacos coletores ou sonda vesical
(preferencialmente). Considerar oligria se dbito urinrio <1,0ml/k/h ou sem diurese
nas primeira 48hs de vida.
Verificar:
Antecedentes gestacionais (oligohidrmnio, asfixia pr-natal, uso de drogas
nefrotxicas pela gestante)
Asfixia Peri parto, choque, nefrotxicos
Presena de leses obstrutivas (USVU, doppler de VU, cintilografia)
Avaliar sobrecarga circulatria (edema, HAS,ICC, ganho de peso)
Balano hdrico de 6/6hs ou 12/12hs.
Avaliao laboratorial: gasometria, ons (Na, K, Ca, Mg, P) ,creatinina e uria
plasmticas e urina rotina com dosagem de Na, K , creatinina e uria urinrias.
ACHADOS LABORATORIAIS NA IRA

Uria srica: >30mg/dl ou aumento > a 5mg/dl/dia.
Creatinina srica: >1,5mg/dl ou aumento > a 0,5mg/dl/dia.
Distrbios metablicos:
Hipo ou hipernatremia
Hipercalemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia
Hiperfosfatemia
Acidose metablica
Aumento densidade urinria
DIFERENCIAO ENTRE IRA PR RENAL E RENAL

OSMOLALIDADE PLASMTICA
=
+
+
EXCREO FRACIONADA DE SDIO (FENA%)

=
NDICE DE FALNCIA RENAL (IFR)

=
187

Onde: NaU = sdio urinrio Cru = creatinina urinria NaPl = sdio plasmtico CrPl =
creatinina plasmtica ndices vlidos s se ausncia do uso de diurticos e dosagens
sricas e urinrias concomitantes.
FENa (%)
IFR
NaU (mEq/l)
OsmU (mOsm/l)
Osmol. U/Pl
Uria U/Pl
Creat. U/Pl
BUN/Creat
Dens U
PR RENAL
< 2,5 a 3
< 2,5 a 3
<20
>350 a 400
> 1,2
> 4,8
> 30
>10
> 1020
RENAL
> 2,5 a 3
> 2,5 a 3
>50
<300 a 350
0,8 a 1,2
4,8
< 10
Ambas elevadas
< 101
MANEJO DA IRA
Manter perfuso renal normal: com dbito cardaco adequado, volume intravascular,
oxigenao tecidual, evitando uso de agentes nefrotxicos. Lembrar-se: a perfuso
tecidual a diferena entre a presso arterial mdia e a presso venosa de cada local.
Avaliar, portanto do que se tem maior necessidade: Volume? Diurtico? Vasopressor?
Teste de volume: Expanso com 10 a 20ml/k SF0,9% em 1 hora para restabelecer a
diurese -> Em caso negativo uso de diurtico (furosemida 1mg/kg).
Afastar causas obstrutivas que exigem alvio imediato por cateterismo ou cirurgia.
MEDIDAS GERAIS
Balano hdrico rigoroso 6/6h ou 12/12h.
Medida rigorosa volume urinrio- na fase aguda- uso de sondagem vesical.
Monitorizao rigorosa: FC e ECG
Coleta: Na, K, Cl, P, Ca inico, gasometria arterial, uria, creatinina, glicemia e
protenas totais
Se diurese presente: anlise dos sedimentos e dosagens de Na, K, Cl, uria e
creatinina.
Suporte nutricional adequado para minimizar o estado hipercatablico.
Monitorizao hdrica e eletroltica rigorosas.
Preveno das infeces.
TRATAMENTO
DIURTICOS
No h prova definitiva de sua eficcia em aumentar a produo de urina ou em
reduzir a durao e a mortalidade nos casos de IRA.
Assegurar adequado volume intravascular para o seu uso.
Furosemida (diurtico de ala - uso na oligria): dose 0,3 a 1mg/k podendo
chegar a dose 10mg/k.
Uso contnuo 0,1 a 0,5 mg/k/h, induz a menor oscilao na volemia.
Se no houver resposta suspender, pois piora a leso renal e tem ototoxicidade.
188

DROGAS VASOATIVAS
No h fundamentos para o uso de dopamina em dose renal de 0,5 a 3,5 a 5,0
mcg/k/min.
BALANO HDRICO
Restrio hdrica
Perdas insensveis + perdas fluidos externos (urina, sondas, drenos)
Perdas insensveis = 300ml/m2/dia corresponde no RN a 30ml/k/dia
Correo anemia: 5 a 10ml/k de hemcias frescas ,associado a dilise
preferencialmente.
BALANO ELETROLTICO: SDIO

Hiponatremia dilucional o quadro mais comum.
No fazer reposio de sdio se h anria.
Restrio hdrica se hiponatremia.
Correo hiponatremia apenas para Na srico < 120mEq/l ou se sintomatologia
presente.- Correo para 5mEq/l acima do valor.
Evitar drogas com alto contedo de sdio (ampicilina, cefalotina, penicilinaG,
carbencilina).
BALANO ELETROLTICO: POTSSIO

90% eliminado pelo rim e 10% pelo intestino e pele. Hiperpotassemia incomum
se IRA no oligrica.
Restringir todas as fontes de potssio.
Medidas de emergncia se K > 6 mEq/l. Uso de bolus gluconato de clcio, bolus
bicarbonato, salbutamol, soluo polarizante (extremo risco em prematuros e
lactentes).
No usar resinas de troca em prematuros.
BALANO ELETROLTICO: CLCIO E FSFORO

Hiperfosfatemia (por reduo excreo P e aumento liberao tecidual de fosfato
devido ao catabolismo) e hipocalcemia (pela hiperfosfatemia, por reduo na produo
metablito da vitamina D, por reduo absoro do clcio da dieta, e por menor
mobilizao ssea devido a resistncia ao PTH e a acidose metablica) podem se
desenvolver rapidamente na IRA.
Hiperfosfatemia associada a hipercalcemia (relao Ca x P >70) risco de
calcificaes metastticas (a nvel vascular miocrdio,pulmes e crebro).
Se hipocalcemia com P > 7 - reduzir em primeiro lugar o fsforo.
Correo do clcio somente se sintomatologia (ou precipitada por correo
acidose)
Quelante fsforo: carbonato de clcio (dose 100mg/k/dia- VO).
Em RNs no usar hidrxido de alumnio devido ao risco de deposio cerebral.
BALANO CIDO BSICO

comum a acidose metablica leve associado a anion gap elevado por reteno
de ons hidrognio, sulfato e fosfato.
Correo se pH < 7,2 ou bic < 12mEq , se esta contribuir para a hipercalemia, ou
se a capacidade de compensao respiratria estiver alterada.
Correo lenta de metade do dficit, para evitar complicaes neurolgicas e risco
de convulses associados a hipocalcemia.
189

SUPORTE NUTRICIONAL
Se VO intacta e funcionante, iniciar dietas com frmulas o mais precocemente
possvel.
Preferir sempre a nutrio restrio.
ALTERAO NO METABOLISMO DAS DROGAS

=
Estatura em cm
CrPl em mg/dl
Onde:
K 0,30 em RNPT
K 0,45 em RNT
K 0,55 em crianas
K 0,70 em adolescentes
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR NORMAL:
Idade
TFG (ml/min/1,73m2) +/- 2DP
1 semana
40,6 +/- 14,6
2-8 semanas
65,8 +/- 24,8
8 semanas a 48 meses
95,7 +/- 21,7
2-12 anos
133 +/- 27
13-21 anos (feminino)
126 +/- 22
13-21 anos (masculino)
140 +/- 30
DILISE PERITONEAL OU HEMODILISE

Indicaes:
Hipercalemia grave e refratria ao tratamento conservador (K > 7, com presena
de arritmias).
Complicaes por sobrecarga hdrica como ICC, edema agudo de pulmo, HAS
intratvel.
Associao de hipo ou hipernatremia com acidose grave e persistente (pH < 7,2
ou bic,12), e congesto, no sendo possvel a reposio do Na ou bicarbonato.
Complicaes da uremia (BUN 150 a 200mg/dl) - confuso mental,
letargia,convulses, vmitos.
Hipocalcemia sintomtica em presena de fosfato srico aumentado.
DILISE PERITONEAL:
Colocao cateter (SVD/ cateter rgido ou TencKhoff- de demora): insero no
tero superior e mdio, entre o umbigo e a snfise pbica com lateralizao para as
fossas inguinais. (Ideal: tunelizao)
Trocas:
30 a 50ml/k. Em RNPTs 20 a 30ml/k por banho.
Ajuste volume de acordo com a distenso abdominal e restrio respiratria.
Aquecer a soluo a temperatura corporal.
190

Infuso em 10 a 20 minutos, permanecendo 30' na cavidade e drenando por 15'
aproximadamente ou at parada gotejamento.
Quanto maior tempo da soluo na cavidade maior retirada de escrias e menor
retirada de lquido.
Soluo padro a 1,5% - podendo chegar a concentrao mxima de 4,25%, para
maior retirada de lquido.
Anotao em folha prpria dos volumes infundidos e drenados
Quando K srico < 4 mEq/dl, associa-se 3 a 3,5 mEq/l - mximo 4mEq/l de
potssio a soluo.
Para prevenir obstruo por cogulos de fibrina, acrescenta-se 500U heparina a 1
litro de soluo, at que o banho fique com lquido claro.
Controle dirio de Na, K, Ca, P, uria, creatinina, glicemia e cido rico.
Complicao mais freqente a infeco: fazer cultura lquido 1 a 2 vezes ao dia.
Contra indicaes de realizao da dilise peritoneal:

Cirurgia abdominal recente
Peritonite localizada
Aderncias intra-abdominais
leo paraltico
Colostomias
Coagulopatias
Defeitos diafragmticos
Choque
Leso extensa da parede abdominal
Trauma abdominal grave
Valores urinrios e renais normais em RNPT e RNT

Prematuros
RNT ao
<34 semanas nascimento
TFG(ml/min/1,73m) 13-58
15-60
FeNa (%) (paciente
>1%
<1%
oligurico)
Dens U
1002-1015
1002-1020
RNT com 2
sem de vida
--<1%
RNT com 8
sem de vida
63-80
<1%
1002-1025
--
Valores normais da creatinina srica em RNT e RNPT (mdia +/- DP)

Idade (dias)
<28 semanas
28-32 semanas 32-37 semanas >37 semanas
3
1,05 +/- 0,27
0,88 +/- 0,25
0,78 +/- 0,22
0,75 +/- 0,20
7
0,95 +/- 0,36
0,94 +/- 0,37
0,77 +/- 0,48
0,55 +/- 0,40
14
0,81 +/- 0,26
0,78 +/- 0,36
0,62 +/- 0,40
0,43 +/- 0,25
28
0,66 +/- 0,28
0,59 +/- 0,38
0,40 +/- 0,28
0,34 +/- 0,20
191

VALORES DE CREATININA PLASMTICA EM DIFERENTES IDADES GESTACIONAIS

FONTE: PRO RN
REFERNCIAS:
1. Medicina Intensiva em Pediatria Piva e Celiny Editora Revinter,2005 Cap.
33. Insuficincia renal aguda
2. Terapia Intensiva Peditrica 3 edio Werther Brunow Editora Atheneu,
2006 Cap. 56. Insuficincia Renal Aguda e sua farmacologia e Cap.91.
Mtodos dialticos.
3. Manual de Neonatologia 5 edio - Cloherty e col.- Editora Guanabara
Koogan, 2005- Cap. 31 Distrbios renais
4. PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia Ciclo 2 Mdulo 2Insuficincia renal no recm nascido pr termo Srgio Tadeu Martins Marba.
192

5. Blackbook pediatria 3 edio Reynaldo Gomes- Editora Black Book ,2005 Cap. Insuficincia Renal Aguda
6. L.Cataldi. Potencial risk factots for development of acute renal failure in
preterm newborn infants: a case- control study. Archives of Disease in
childhood- Fetal and Neonatal Edition 2005, 90:f 514-f 519.
7. Nadeem E. Moghal. Management of acute renal failure in the newborn. Semin.
Fetal Neonatal Med.2006 jun: 11(3): 207-213.
8. Sharon Phillips Andreoli. Acute Renal Failure in the Newborn. Seminars in
Perinatology, Vol. 28 No2 (April), 2004: pp112-123
9. Markus Daschner. Drug dosage in children with reduced renal function.
Pediatr. Nephrol.(2005) 20: 1675- 1686
193

EQUILBRIO HIDROELETROLTICO NO RECM-NASCIDO

A transio para a vida extra-uterina obriga a uma adaptao do organismo que
envolve alteraes significativas na composio dos lquidos orgnicos, incluindo as
funes renais, neuroendcrina e da pele. Quanto mais imaturo o RN maior ser a
intensidade da fase de adaptao e a propenso para desenvolver distrbios
hidroeletrolticos (DHE) significativos.
COMPOSIO CORPREA
A composio da gua corporal varia de acordo com a idade gestacional e
ps-natal:
Corpo do adulto:
60% gua
40% VIC ( volume intracelular)

20% VEC (volume extracelular)
15% interstcio
5% intravascular
Nas fases iniciais do desenvolvimento fetal, a gua corresponde a cerca de

90% do peso corpreo, sendo que a maior frao est no VEC. A medida que
a gestao evolui, diminui a proporo da gua corprea em relao ao peso
total fetal, pelo acrscimo de slidos e pela contrao do VEC.
Feto at 23semanas: 90% gua
30% VIC
60% VEC
RNPT de 25 a 30 semanas : 84 % gua

RNT : 75% gua
35% VIC
40% VEC
O compartimento de gua extracelular permanece predominante at,

aproximadamente, o 3 ms de vida nos RNT.
194

PERDAS FISIOLGICAS
A diminuio do volume total se faz, principalmente por contrao do VEC, do
qual uma parte migra para dentro da clula aumentando o VIC, e outra
eliminada para o exterior.
Durante a primeira semana a 10 dias de vida, todos os RN apresentam
diminuio do peso corporal:
RNT : 5 a 10% do peso corporal
RNPT: 10 a 15% do peso corporal
Essas perdas ocorrem principalmente pela eliminao de gua do VEC, e
tambm, em parte, pelo pequeno aporte de calorias na 1 semana de vida.
As perdas fisiolgicas devem ser respeitadas, e a administrao de volumes
excessivos, na tentativa de sua correo, pode levar a abertura de canal
arterial, maior incidncia de enterocolite necrotizante e de displasia
broncopulmonar.
FUNO RENAL E NEUROENDCRINA PERINATAL

O fluxo sanguneo renal fetal baixo devido alta resistncia vascular
causada pela ao predominante dos receptores - adrenrgicos.
Ao nascimento, ocorre um aumento progressivo da resistncia vascular
sistmica, concomitante a uma diminuio da resistncia vascular renal
(RVR).
O fluxo renal dobra de valor nas primeiras quatro semanas de vida.
A concentrao plasmtica do fator natriurtico atrial aumenta ao nascimento
e estimula a diurese e natriurese.
Os tbulos renais so pouco sensveis a ao da aldosterona, levando a
maior perda de gua e sdio na urina.
A ao desses hormnios contribui para a contrao do VEC que ocorre
habitualmente nas primeiras 48 a 72 horas de vida.
A taxa de filtrao glomerular renal muito baixa no perodo neonatal e
altera-se muito pouco at a 34 semana de gestao, quando a nefrognese
se completa. Nos RNT a TFG permanece baixa at o 6ms de vida, quando
a nefrognese se completa.
195

MANEJO HIDROELETROLTICO
O volume de manuteno de um RN deve contemplar: gua para o
crescimento, gua perdida pelas fezes, pela diurese e, principalmente, pela
perdas insensveis.
O volume de manuteno vai depender da idade gestacional e peso de
nascimento. Baseados nisso, usam-se tabelas que informam sobre a
necessidade de gua e eletrlitos do RN:
VOLUME DE MANUTENO NO RNT (ML/KG/DIA)
Dia 1
Dia 2
Dia 3
70
80
100
Dia 4 em diante
120 a 150
VOLUME DE MANUTENO NO RNPT (ML/KG/DIA)

Peso(g)
Dia 1 e 2
Dia 3 e 4
Dia 5 e 6
Dia 7 a 14
500-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-1750
1751-2000
>2000
150
140
130
120
120
120
120
90-120
90-120
80-100
80
65- 80
65-80
65-80
130
120
110
100
100
100
100
130-150
130
120
110
110
110
110
15 dias em
diante
150-180
150-180
150-180
140-160
130-150
130-150
120-140
ADMINISTRAO DE ELETRLITOS - RNPT (MEQ/KG/DIA)

Eletrlito
Dia 1
Dia 2
Dia 3 em diante
Sdio
0
Dependendo da
Dependendo da
natremia
natremia
Potssio
0
1-2 (se diurese
2-3
adequada)
Clcio (em
35-40
35-40
35-40
mg/Kg)
A administrao do sdio no RNPT deve depender da natremia. Na ausncia

desta, no administr-lo durante alguns dias aps o nascimento pode
proporcionar segurana.
Alguns servios preconizam no administrar sdio, at que a natremia atinja
135mEq/L, nos prematuros de muito baixo peso, nos primeiros dias aps o
nascimento.
Para sucesso no manejo hidroeletroltico, verificar frequentemente a glicemia,

natremia, potassemia e calcemia.
196

BALANO HDRICO: QUANTIFICAO DOS GANHOS E PERDAS

GANHOS:
PERDAS:
Aporte oral (varivel)
Diurese (varivel). Ideal: manter 2-4

ml/Kg/h
Estases e vmitos (varivel)
Aporte parenteral (varivel)

gua endgena: 10ml/Kg/dia
Ganho pelo respirador: 10 a 20ml/Kg/dia
Perdas pelas fezes (varivel) / RNPT: 5-7

ml/Kg/dia
Perdas insensveis
Sondas, drenos e fstulas (varivel)
PERDAS INSENSVEIS
a perda de gua livre de eletrlitos, por evaporao passiva, sem controle.

Ocorre pela pele e pelos pulmes.
Os RN apresentam uma relao entre a rea da superfcie e massa corprea de 3 a 6
vezes maior do que as crianas e adultos, e inversamente proporcional idade
gestacional.
A maior interface da pele com o ambiente resulta em um aumento da rea capaz de
dissipar calor e de difuso de gua.
Nos prematuros extremos, a pele imatura e no cornificada causa uma grande perda
transepidrmica de gua livre nos primeiros dias de vida.
Aps o nascimento ocorre uma rpida cornificao da pele, sendo que ao final da 1
semana de vida h uma reduo importante das perdas insensveis, e a maturao da
pele se completa (nesses prematuros) em torno do 28 dia de vida.
PERDAS INSENSVEIS NO RN
Peso (gramas)
500 a 750
751 a 1000
1001 a 1250
1251 a 1500
1501 a 1750
1751 a 2000
> 2000
< 7 dias
100 ml/Kg
65 ml/Kg
55 ml/Kg
40 ml/Kg
30 ml/Kg
30 ml/Kg
20 ml/Kg
FATORES QUE AUMENTAM

AS PERDAS INSENSVEIS:
FATORES QUE DIMINUEM AS

PERDAS INSENSVEIS:
Imaturidade (por maior superfcie

em relao ao peso, circulao
perifrica mais superficial e
ausncia de camada crnea)
Aumento da temperatura ambiental
e corporal
Beros de calor radiante (30 a
50%)
Incubadoras sem umidificao (30
a 50%)
Amadurecimento da camada
crnea
Uso de aparelhos de fototerapia

(30 a 50%)
Taquipnia (at 30%)
197
> 7 dias
80 ml/Kg
60 ml/Kg
50 ml/Kg
40 ml/Kg
20 ml/Kg
20 ml/Kg
20 ml/Kg
Incubadora umidificada e com

parede dupla
Filmes de plstico nos beros de
calor radiante
Cobertura da cabea ou cobertura
extra do corpo com dispositivos de
acrlico ou filmes de plstico
Umidificao na ventilao
mecnica (at 30%)

REFERNCIAS:
1. Medicina Intensiva em Pediatria Piva e Celiny Editora Revinter, 2005 Cap.17
Distrbios Hidroeletrolticos e da Glicose no Recm Nascido.
2. eMedicine Specialties >Neonatology Namasivayam Ambalavanan, MD 2006 Fluid, Electrolyte, and Nutrition Management of the Newborn.
3. PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia Ciclo 1 Mdulo 2 Procianoy e
Leone Artmed/Panamericana Editora, 2004 Distrbios Hidroeletrolticos no Recm
Nascido.
4. Manual de Urgncias em Pediatria Simes e Silva e col. Medsi Editora, 2003
Cap. 3 Fluidoterapia e Cap.4 Desvios da concentrao de sdio e potssio na infncia.
5. Manual of Neonatal Care - Fifth Edition - Cloherty and col. 2004 Cap. 9 Fluid
and Electrolyte Management.
6. Blackbook Pediatria Gomes de Oliveira Editora Black Book, 2005 Distrbios
hidroeletroltico(pg.383); aporte hdrico no prematuro(463-4).
7. Jornal de Pediatria Baumgart 2006;82(5): 317-8 Ingesto de sdio em
lactentes de muito baixo peso ao nascer; ser que mais sempre melhor?
8.Jornal de Pediatria Tanaka e col. 2006;82(5): 335-40 Frao de excreo de
sdio, osmolaridade e densidade urinria em recm-nascidos prematuros alimentados
com leite humano de banco adicionado de suplemento.
198

DISTRBIOS DO SDIO E POTSSIO

DISTRBIOS DO SDIO
principal ction do lquido extracelular

maior componente na manuteno da osmolaridade plasmtica:
[Osm = (Na x 2) + (uria/2,8) + (glicose/18)].
Deve ser mantido entre os valores de 130 a 150mEq/l.
Frao excretada de sdio = Na urinrio x cretinina plasmtica x 100
Na plasmtico x creatinina urinria
FENa < 1% => hipoperfuso renal (distrbio pr-renal)

FENa > 2,5% => doena renal, uso de diurtico ou oferta excessiva
de Na
HIPONATREMIA (NA <130MEQ/L)

Uma diminuio do Na+ srico ocorre em at 65% dos PMBP, geralmente
aps a 1 semana de vida, secundria a uma frao de excreo de sdio
renal (FENa) muito elevada nesses pacientes.
O quadro clnico mais freqente o de um prematuro com baixo ganho
ponderal, apesar da ingesta proteicocalrica adequada.
O risco de hiponatremia permanece at a 34semana de IGC, quando a FENa
diminui significativamente.
Na vigncia de hiponatremia nunca deixar de considerar a hiponatremia factcia
(pseudohiponatremia) devido a hiperlipidemia ou hiperproteinemia.
Considerar a hiponatemia hiperosmolar secundria a infuso de manitol,
hiperglicemia.
Hiponatremia devida diminuio do VEC

Etiologia:
diurticos, diurese osmtica (glicosria)
prematuros de muito baixo peso com perda de gua e sdio (hiponatremia da
prematuridade de incio tardio)
hiperplasia adrenal congnita
acidose tubular renal
perdas gastrointestinais ( diarria, vmitos)
perdas para o terceiro espao (ECN, leses de pele extensas)
Diagnstico:
Perda de peso, turgor da pele diminudo, taquicardia, acidose metablica,

aumento do nitrognio urico so frequentemente observados.
Se boa funo renal pode ocorrer diminuio da diurese, aumento da densidade
urinria e reduo da FENa.
199

Hiponatremia com VEC normal

Etiologia:
Sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico , que pode ser
causada por : dor, administrao de opiides, HPIV, asfixia, meningite,
pneumotrax, VPP.
Administrao excessiva de fluidos
Diagnstico:
Na sndrome de secreo inapropiada do hormnio antidiurtico (SSIADH)
ocorre aumento de peso, geralmente sem edema; diminuio da diurese e
aumento da osmolaridade urinria.
O diagnstico de SSIADH presume ausncia de dbito cardaco diminudo e
de disfunes renais, adrenal ou da funo tireoidiana (fatores que
estimulariam a secreo de HAD).
Hiponatremia com VEC aumentado

Etiologia:
septicemia com reduo do dbito cardaco

ECN estgio avanado
ICC
drenagem linftica anormal
paralisia neuromuscular
Diagnstico:
Ganho de peso com edema, diminuio da diurese, aumento da densidade
urinria e nitrognio urico, com baixa FENa so observados em RNs com
boa funo renal.
QUADRO CLNICO
200
Baixo ganho de peso

Hipoatividade
Letargia
Hipotermia
Hiporreflexia
nuseas, vmitos
alteraes neurolgicas ( desde agitao at convulso e coma).

TRATAMENTO
Paciente hidratado (VEC normal ou ) e Na > 120mEq/L:

apenas restrio hdrica (60 a 75% do aporte hdrico recomendado ou
800ml/m/dia).
Hiponatremia moderada no RN:

aumentar o aporte para 6 a 8 mEq/Kg/dia
Hiponatremia tardia (aps 6 semana DV):
associada ao uso de diurticos ou ao baixo aporte Na no LM/Frmulas:
suplementao oral de 2 a 4mEq/Kg/dia de Na+
Distrbio agudo, paciente sintomtico ou Na < 120mEq/L:

corrigir Na para 125mEq/L numa velocidade de 0,5 mEq/Kg/hora.
No exceder ao aumento de 10mEq/l em 24h.
A soluo a ser utilizada depende da volemia do paciente:

PACIENTE
DESIDRATADO, SEM
SINAIS DE CHOQUE
SE SINAIS DE
CHOQUE
reposio com SF
0,9% (10 a 20 ml/kg
a cada 20 min)
SF 0,9% ou sol 1:1

(SF + SGI 5%), em
infuses lentas de
10 ml/Kg
HIPONATREMIA
HIPERAGUDA
( < 12 horas)
elevar Na at 125 numa
velocidade de at
1Meq/Kg/h
utilizar NaCl 3%
201
PACIENTES NORMO
OU HIPERVOLMICOS
restrio hdrica
furosemida
reposio de Na
com sol salina
hipertnica (NaCl
3%)
HIPONATREMIA CRNICA
(> 48 horas)
elevar Na at 125 uma
velocidade inferior a 0,5
Meq/Kg/H
utilizar NaCl 3%
correo rpidarisco de
mielinlise pontina cerebral

FRMULA PARA CORREO DA HIPONATREMIA GRAVE AGUDA
Volume em mEq a administrar:

(Na desejado - Na atual) x peso x 0,6
Volume em ml de NaCl 3% a administrar:

(Na desejado - Na atual) x peso x 1,2
CONCENTRAO MXIMA PERMITIDA:

50mEq/100ml em acesso central e 15mEq/100ml em acesso perifrico
VELOCIDADE MXIMA DE CORREO:

0,5 a 1mEq/Kg/h de Na nos agudos
SOLUES DE NACL 3%
15ml de NaCl a 20% + 85ml de ABD = 100ml de NaCl a 3%
1 parte de NaCl a 20% e 5,6 partes de ABD = NaCl a 3%
1 parte de NaCl a 10% e 2,3 partes de ABD = NaCl a 3%
202

HIPERNATREMIA (NA+ >150MEQ/L)

Do ponto de vista clnico os sinais e sintomas geralmente aparecem quando o nvel
de Na > 160mEq/L e sobretudo se o distrbio for agudo.
Quadro clnico
A maioria dos casos assintomtica.

Nos casos associados a desidratao:
os sinais de hipovolemia ficam atenuados
os sinais de choque so tardios
o paciente sente muita sede.
Os principais sinais so sede intensa, irritabilidade, anorexia, nusea, letargia,
tremores, hiperreflexia, convulso, coma, febre.
Etiologia
Excesso de aporte de sdio :
na dieta, soro, NPT, frmula muito concentrada
bicarbonato hipertnico para correo de acidose
Dficit de gua :
Perda de gua livre : sudorese, vmitos, queimaduras, febre, hiperventilao,
perdas insensveis elevadas.
A hipernatremia no RNPT MBP, nos primeiros dias, geralmente deve-se a perdas
insensveis aumentadas.
Baixo aporte de gua : privao de gua, hipogalactia nos amamentados ao seio
Perda renal de gua por diabetes inspido: central ou deficincia do HAD, diabetes
inspido renal.
Perda de gua e eletrlitos com predomnio de gua :

perdas gastrointestinais : diarria ,vmitos, perdas por sonda
pele: sudorese excessiva, queimaduras
renal: diurese osmtica (manitol, diabetes mellitus), fase polirica da necrose
tubular
203

Tratamento da hipernatremia
A conduta depende da volemia e do tempo que o paciente est hipernatrmico
(caso agudo ou crnico):
Paciente desidratado (priorizar sua correo):

Com sinais de choque SF 0,9% 10ml/Kg em 20min, repetindo-se at correo
do choque .
Se no h sinais de choque SF 0,9% + SGI 5% (1:1) mais lentamente, entre 8
a 10ml/Kg/h (em cerca de 4 a 6 horas).
Paciente normovolmico SF 0,9% + SGI 5% (1:1) a 4-6 ml/Kg/h at que o

sdio caia abaixo de 160.
Esta correo deve ser lenta, com tempo de infuso variando de 6 a 24 h.
Hipernatremia crnica (>24h de instalao):

a correo deve ser lenta. A queda na natremia deve ser no mximo
0,5 mEq/l/hora ou 10 a 15mEq/l/24h.
A correo rpida pode levar a edema cerebral, pois na hipernatremia ocorre a
formao de osmis idiognicos que equiparam a osmolaridade do intracelular ao
extracelular, evitando a desidratao intracelular (principalmente no SNC).
Uma reduo abrupta da osmolaridade do extracelular (durante a correo
rpida) pode levar ao edema cerebral.
Calcula-se o volume de SGI 5% pelo dficit de gua livre (DAL):
DAL(em litros): (peso Kg x 0,6) x (Na atual 150)
Na atual
Outra frmula de clculo: administrar 4 ml/Kg de SGI 5% para cada 1mEq/L de
Na que se queira reduzir.
Evitar reduzir o sdio em mais que 10 a 15mEq/l/24h.

Pode-se calcular o DAL ou SGI para correr em 24 horas, acrescentando
manuteno calculada para o paciente.
Hipernatremia aguda (< 24h):

recomenda-se o uso de 10ml/Kg/h de soluo.
Tempo de infuso varia de 6 a 24horas.
Hipernatremia hiperaguda (<12h):

sintomtica ou com Na serico >180mEq/L: deve ser tratada rapidamente.
Usar SGI5% num volume capaz de reduzir o sdio at 170mEq/L.
Se insuficincia renal associada opta-se pelo mtodo dialtico.
204

DISTRBIOS DO POTSSIO
O potssio o principal ction intracelular.
90% do potssio total est localizado no IC, principalmente em clulas musculares,
e 10% est no EC, sendo que a concentrao plasmtica de K+ corresponde a
0,5% do total.
Fatores que interferem na distribuio do potssio entre o IC e EC:
Ao da Na K ATPase das membranas celulares
Equilbrio cido-bsico: na acidose h aumento do K no EC ( troca de K+ por
H+) e na alcalose h diminuio do K no EC.
Um aumento de 0,1 unidade no pH srico resulta em queda de 0,6mEq/L
do potssio circulante, devido a sua entrada na clula.
Bicarbonato : independente de alterao no pH ou da volemia , o aumento de
bicarbonato diminui o K e vice-versa.
Ao hormonal: a insulina provoca entrada do K para IC. A aldosterona
aumenta a secreo de K nos seguimentos distais do nfron, nas glndulas
salivares e no colon.
Osmolaridade srica: o aumento da osmolaridade srica determina a ida do K
do IC para o EC.
HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA (K+ < 3,5mEq/L)

Etiologia:
Perdas gastrointestinais: vmitos, diarria, fstulas, drenagem por sondas.
Desvio do K para o IC: alcalose metablica, insulina, bicarbonato, adrenalina,
intoxicao por brio, aminofilina, salbutamol.
Perda renal: uso de diurticos, doenas renais.
Ingesta inadequada.
Uso de anfotericina B e hipomagnesemia.
Pseudohipopotassemia: soro lipmico ( hiperlipidemia grave).
Quadro Clnico:
Alteraes neuromusculares: fraqueza muscular, hipotonia, hiporreflexia, apnia,
paralisias, rabdomilise
anormalidades cardiolgicas e do ECG
depresso do segmento ST
achatamento da onda T
surgimento de onda U
extra-sistolia atrial e ventricular
BAV
Fibrilao
depresso miocrdica, ICC, diminuio da resposta as catecolaminas, necrose
do miocrdio.
205

Alteraes renais: consequentes ao defeito na capacidade de concentrar a urina,

reduo no ritmo de filtrao glomerular, proteinria, aumento da reabsoro de
bicarbonato.
Alteraes metablicas: distrbio na secreo de insulina, balano nitrogenado
negativo.
Alteraes gastrointestinais: anorexia, nusea, vmitos, clica abdominal, leo
paraltico.
Exames complementares :
EUR
Avaliao do pH e densidade urinria
Determinaes das fraes excretadas de K e Na.
FEK : K urina x creatinina plasmtica x 100
K plasma x creatinina urina
Gases
ons
Uria, creatinina
Funo heptica
Osmolaridade srica e urinria.
206

Tratamento da hipopotassemia:
A forma de repor o potssio depender da magnitude do dficit. Abordar fatores
complicantes como distrbios acido-bsico (alcalose) e doenas renais
associadas.
1) Forma leve (K de 3 a 3,5 mEq/l ):

a) Aumentar contedo de K na dieta ou no soro de manuteno (em 1-2 mEq/Kg/dia).
2) Forma moderada (K de 2,5 a 3 mEq/L):

a) Aumentar aporte VO ou EV.
b) Se via oral livre: xarope de KCl a 6% ou ampolas de KCL a 10% (1,34 mEq de K+
em 1ml), em doses que podem variar de 2 a 6 mEq/Kg/dia em 3-4 tomadas.
c) Se sintomtica: 0,2 a 0,4 mEq/Kg/h EV em 4 a 6 horas
3) Forma grave ( K < 2,5 mEq/L):
a) Utilizar a via venosa, numa velocidade de infuso de 0,2 a 0,6 mEq/Kg/h, em 4 a 8
horas, numa concentrao de potssio < 60-70 mEq/L em veia perifrica e 80 100
mEq/L em veias centrais.
O potssio no deve ser diludo em solues glicosadas (produz liberao de
insulina e favorece a entrada de K+ para o IC) ou ricas em sdio (aumenta a
excreo renal de K+ pelo aumento do Na+ nos tbulos distais).
Diluir somente em ABD.
Monitorizao contnua durante o tratamento EV.
Considerar que para RNs e lactentes as concentraes sricas de K so mais
elevadas.
207

HIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIA
K+ srico > 5,5 mEq/L na criana maior e > 6 mEq/L nos RNT e lactentes. Nos
prematuros de MBP > 6,5 mEq/L.
Etiologia:
Pseudohipercalemia: leucocitose, trombocitose, hemlise in vitro, tcnica imprpria
para coleta de sangue.
Carga de K+ aumentada:
exgena: sangue estocado, uso excessivo de potssio EV, drogas que
contm K+ ( penicilina G potssica).
endgena: catabolismo celular aumentado.
Desvio do potssio do IC para o EC: acidose, deficincia de insulina,
hiperosmolaridade, superdosagem de digital.
Diminuio da capacidade renal de excreo do K+ ( causa mais comum):
IRA ou IRC
deficincia de mineralocorticide (doena de Addison, acidose tubular renal)
uso de diurticos poupadores de K+
Quadro clnico:
Em geral assintomtico at que os nveis de K+ atinjam 7 mEq/l
Alteraes cardiacas: decorrentes de alteraes do ritmo (arritmias) e conduo
dos impulsos que se devem a diminuio do potencial de repouso.
No ECG: fazer um ECG e manter monitorizado todo paciente com K+ >6,5mEq/l
(prematuros se > 7mEq/l)
Mudanas no eletrocardiograma de acordo com os nveis sricos de potssio, em A = 7,0
mEq/l; em B = 8,0 mEq/l; em C = 10 mEq/l; em D =11 mEq/l e em E = 12 mEq
208

Para K+ > 6,5 - 7mEq/l
Ondas T em tenda (altas,simtricas e pontiagudas)
Reduo da amplitude da onda P (achatadas ou ausentes)
Reduo do intervalo QT
Aumento do intervalo P-R (BAV de 1 grau)
Para K+ > 7-8 mEq/l
Alargamento do QRS e da onda T, que se fundem formando uma onda em sino
medida que h agravamento do distrbio.
As arritmias observadas podem ser BAVT, taquicardia ventricular, flutter e parada
cardaca ( em distole) por fibrilao ou assistolia.
Alteraes neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias, paralisia flcida

ascendente, paralisia respiratria
Exames complementares :
Eletrlitos sricos
Glicemia
Gases
Funo renal
EUR
FENa e FEK
ECG
209

Tratamento da hiperpotassemia:
Monitorizar o paciente: a presena de anormalidades ao ECG
indicao para teraputica imediata.
As diversas medidas de emergncias descritas a seguir podem ser
tomadas simultaneamente:
Interromper todo o aporte oral ou venoso de K e interromper drogas
que induzem hiperpotassemia.
Gluconato de clcio a 10%: Dose de 0,5 a 1ml/kg, lento, em 5 minutos
e podendo ser repetido em 10 minutos
Efeito imediato e dura de 30 a 60 minutos
Monitorizar a freqncia cardaca (interromper se FC <100bpm)
Glicose na dose de 0,5 a 1g/Kg venosa por 15 a 30min OU
Soluo polarizante:
1. 5 U de insulina regular em 100ml de soluo glicosada a 25%
(SGH diluda 1:1com ABD), infundir EV para obter 0,1 U
insulina / Kg/h.
Ex: SGH50% --------- 50ml
ABD -------------- 50ml
Insulina regular -- 5 U
EV a 2ml/Kg/h
2. bolo de 2ml/Kg de SG a 10% com 0,05U/Kg de insulina regular
ou simples, seguido por infuso contnua de insulina regular a
0,1U/Kg/h com 2 a 4 ml/Kg/h de SG a 10% . Prefererir em
pacientes sem acesso venoso central.
Ex: SGH 50% -------- 20ml
ABD ---------------- 80ml
Insulina regular -- 5 U
EV a 2ml/Kg/h
O efeito se inicia em 30min e dura de 4 a 6 horas.
Uso de NaHCO3 na dose de 1 a 2mEq/Kg venosa em cerca de 30 min.
Efeito se inicia em 10-20min e dura cerca de 2 horas Pode-se
repetir a infuso.
A correo pode agravar hipocalcemia e exigir correo do
clcio.
Agonistas beta 2 adrenrgicos por via inalatria ou venosa
Risco de arritmias cardacas
Mesmas doses para tratamento de broncoespasmo
No deve ser utilizado como tratamento isolado
Se funo renal preservada: uso de diurticos de ala (furosemida funciona pouco e lentamente)
Funo renal comprometida:
Uso de resinas de troca de K, utilizando-se a via GI
Sorcal (que troca K por Ca) na dose de 0,5
1,0g/Kg/dose em 3 a 6 doses dirias.
contra-indicador em RNPT
Teraputica dialtica.
210

REFERNCIAS:
1. Manual de Urgncias em Pediatria Simes e Silva e col. Medsi Editora,
2003 Cap.4 Desvios da concentrao de sdio e potssio na infncia.
- Manual of Neonatal Care - Fifth Edition - Cloherty and col. 2004
Cap. 9 Fluid and Electrolyte Management.
2. Medicina Intensiva em Pediatria Piva e Celiny Editora Revinter, 2005
Cap. 16 Distrbios Hidroeletrolticos na Criana e cap.17 Distrbios
Hidroeletrolticos e da Glicose no Recm Nascido.
3. Blackbook Pediatria Gomes de Oliveira Editora Black Book, 2005
Distrbios do Sdio e Distrbios do Potssio.
4. PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia Ciclo 1 Mdulo 2

Procianoy e Leone Artmed/Panamericana Editora, 2004 Distrbios
Hidroeletrolticos no Recm Nascido.
5. Jornal de Pediatria Baumgart 2006;82(5): 317-8 Ingesto de sdio em
lactenetes de muito baixo peso ao nascer; ser que mais sempre melhor?
6. Jornal de Pediatria Tanaka e col. 2006;82(5): 335-40 Frao de

excreo de sdio, osmolaridade e densidade urinria em recm-nascidos
prematuros alimentados com leite humano de banco adicionado de
suplemento.
211

DISTRBIOS DO CLCIO NO RN
CONSIDERAES GERAIS
O clcio corpreo encontra-se distribudo no organismo nos ossos (99%) e no espao
celular e intracelular (1%). Em condies fisiolgicas, o clcio srico distribui-se da
seguinte forma:
Ca ionizado = 50% do Ca total. a forma biologicamente ativa
Ca ligado a protenas (principalmente albumina) = 40% do Ca total
Ca ligado a anions sricos (fosfato, citrato, bicarbonato, sulfatos) = 10% do Ca
total
O clcio inico srico importante para:
Coagulao sanguinea
Excitabilidade neuromuscular
Conduo de impulsos nervosos
Integridade e funo das membranas celulares
Atividades enzimticas
Atividade de glndulas secretria
FATORES ENVOLVIDOS NA REGULAO DOS NVEIS SRICOS DE

CLCIO:
PTH
Cai
PTH
Mobilizao ssea
Reabsoro ssea
Produo de Vit D do rim
Reabsoro de Ca no rim Mobilizao de P sseo e fosfatria
Ca srico normal
P srico normal ou diminudo
212

VIT D
Vit D (sintetizada na pele exposta ao sol + aporte da dieta)
Fgado 25(OH) D3
Rim 1,25 (OH)2 D3 (hormnio biologicamente ativo)
Absoro intestinal de clcio

Mobilizao de clcio e fsforo do osso
CALCITONINA
Secretada pelas clulas C da tireide.
Apresenta efeito anti-hipercalcmico por inibir a reabsoro ssea.
NVEIS SRICOS DE Mg
Mg necessrio para a liberao e ao do PTH
NVEIS SRICOS DE FOSFATO
HIPOCALCEMIA
FISIOPATOLOGIA
No feto h uma concentrao alta de clcio srico, devido a transporte ativo a nvel
da placenta, conseqentemente ocorre diminuio dos nvies de PTH e aumento
da calcitonina na vida intra-uterina.
Aps o nascimento, ocorre queda progressiva dos nveis de clcio nas primeiras
24 48 horas de vida, atingindo um nadir de 7,5 8,5.
A paratireide mantem-se refratria neste perodo de adaptao, no havendo
aumento compensatrio dos nveis de PTH com a diminuo do clcio srico aps
o nascimento.
Esta refratariedade mais intensa e prolongada nos seguintes pacientes:
PMT / CIUR / PIG
FMD
SFA / SFC
RN doente e/ou com acidose metablica
213

RN em fototerapia
Me em uso de anticonvulsivantes (aumenta catabolismo da vit D)
RN nascidos na primavera ou de mes com deficincia de Vit D
RN com hipomagnesemia
ETIOLOGIA
HIPOCALCEMIA NEONATAL PRECOCE: ocorre nos primeiros 3 dias de vida
RNPT: nascem antes do 3 trimestre da gestao quando ocorre a fase de maior
incorporao mineral no feto.
FMD: 25 50% apresentam hipocalcemia nas primeiras 24 48 horas de vida e o
principal fator envolvido presena de hipomagnesemia materna e conseqente
hipomagnesemia no RN
SFA / SFC: ocorre aumento dos nveis de cortisol e aumento da calcitonina nesses
RN, predispondo ao aparecimento de hipocalcemia.
HIPOCALCEMIA NEONATAL TARDIA: ocorre do final da 1 semana at a 6
semana de vida.
A sndrome clssica acontece nos RNT alimentados com dieta rica em fosfato,
como por exemplo o leite de vaca.
ETIOLOGIAS ESPECFICAS DA HIPOCALCEMIA TARDIA:

HIPOPARATIREOIDISMO: a causa mais comum, subdividindo-se nos seguintes
tipos
Idioptico
Transitrio: pode estar associado com hiperparatireiodismo materno
Congnito (Sndrome de Di George)
Pseudohipoparatireodismo: defeito nos receptores de PTH
Hipoparatireoidismo secundrio a deficincia de magnsio (comum em FMD)
DEFICINCIA DE VIT D
Secundria a deficincia materna
M absoro
Uso de anticonvulsivantes pela me (aumenta o catabolismo da vit D)
Insuficincia renal (diminuio da produo de 1,25 (OH)2D3)
Doena hepatobiliar (diminuio da produo de 25 (OH) D3)
Resistncia s aes da vit D
MISCELNEA
Sndrome do osso faminto: excessiva deposio mineral esqueltica que pode
ocorrer em RN PIG, RN com raquitismo ou com hipoparatireoidismo que recebem
altas doses de VIT D para tratamento.
Hiperfosfatemia (pode estar associada com dieta rica em fosfato, insuficincia
renal, asfixia, hipervitaminose D, hipoparatireoidismo e rabdomilise)
Hipoalbuminemia: H diminuio do clcio total, mas o clcio inico normal
Alcalose e terapia com bicarbonato
Infuso rpida de sangue citratado (quelante de clcio)
Infuso de lipdeos (aumenta a ligao do clcio com a albumina, causando
diminuio do clcio inico)
Furosemida (aumenta calciria)
Sepsis, choque
214

Hipotireodismo
Infuso rpida de albumina
Fototerapia (diminui secreo de melatonina e aumenta a captao ssea de
clcio)
MANIFESTAES CLINICAS
Aumento da permeabilidade celular ao sdio, causando aumento de excitabilidade
das membranas celulares. Diminuio do limiar de excitabilidade dos neurnios,
levando a respostas repetitivas para um mesmo estmulo.
Diminuio da liberao de acetil colina nas junes musculares e conseqente
contrao muscular pobre. O aumento da excitabilidade neuronal sobrepe-se a
inibio da contrao muscular, levando ao aparecimento da maioria dos sintomas:
Convulses
Hipertonia
Tremores
Clnus
Hiperreflexia
Estridor (laringoespasmo)
Sinal de Chvostek, espasmo carpopedal, sinal de Trousseau
Diminuio da funo cardaca por diminuio da contratilidade miocrdica
Letargia
Suco dbil
Vmitos
Distenso abdominal
A hipocalcemia precoce nos RNPT geralmente assintomtica e leve, mas as
formas tardias so mais sintomticas.
ALTERAES LABORATORIAS
Clcio srico:
< 8,5 na criana maior
< 8 RNT
< 7 RNPT
SUGESTO DE RASTREAMENTO NO RN DE RISCO:

RNPT 1000 a 1500g = dosar Ca com 24 e 48 h de vida
RNPT < 1000g = dosar Ca com 12 ou 24 e 48 h de vida
RNPT > 1500g e FMD assintomticos e alimentados precocemente no precisam
ser rastreados, a no ser que haja sintomas sugestivos de hipocalcemia
SFA ou RN doente = dosar Ca com 12 ou 24 e 48 horas de vida
Sempre dosar Mg juntamente com o clcio!
215

Outros exames:
Fsforo:
Pode estar normal, aumentado ou diminudo, dependendo da etiologia
ECG:
Aumento do QTc (> 0,4 seg)
Aumento do segmento ST
Anormalidades da onda T
RX:
Ausncia de timo (Sndrome de Di George)
Sinais de raquitismo
Dosagem do PTH:
Indicado nos casos de hipocalcemia tardia ou persistente, na presena de Mg
normal e P normal ou aumentado
Valores altos sugerem anormalidades de vit D ou pseudohipoparatireoidismo, e
valores baixos sugerem hipoparatireoidismo.
Dosagem de vit D (OH D3 e OH2 D3)
Fosfatase alcalina: aumentada nos casos de raquitismo
Caritipo: deleo de 22q11 e 10p13
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA HIPOCALCEMIA PRECOCE
RNPT ou FMD saudveis e com alimentao plena precoce, sem sintomas

sugestivos de hipocalcemia: no necessitam tratamento. Geralmente h resoluo
espontnea aps o 3 dia de vida.
Se Ca < ou = 6,5 tratar com Ca oral 45 mg/kg/dia (Max = 75 mg/Kg/dia).
Aps normalizao dos nveis sricos, reduzir 50% da dose a cada 24 horas at
suspenso.
RN doente, mas sem sinais clnicos de hipocalcemia: Ca IV para manter nvel

srico entre 7 8 mg/dl. Iniciar com 45 mg/kg/dia (Max = 75 mg/Kg/dia)
RN com convulses ou tetania (geralmente Ca < 5):

Gluconato de clcio 10%: 1 2 ml/kg IV em 5 min (monitorizar FC)
Repetir infuso em 10 min se no houver melhora
Aps bolus iniciar manuteno de 50 - 75mg/kg/dia IV, at normalizao do nvel
srico
Aps normalizao dos nveis sricos diminuir lentamente a infuso venosa para
evitar rebote: 75 - 35 - 18 mg/kg/dia
Lembrar que hipocalcemia refratria pode estar associada com hipomagnesemia

que deve ser corrigida com sulfato de Mg
216

TRATAMENTO DA HIPOCALCEMIA TARDIA
Associada com hiperfosfatemia:

dieta com frmula com pouco P ou LM
ajustar relao Ca/P da dieta para 4:1 utilizando suplemento de Ca, vizando a
diminuio da absoro intestinal de fsforo
suspender gradualmente a suplementao de Ca
Hipoparatireoidismo (RN com hipocalcemia e hiperfosfatemia):

dieta pobre em P + suplemento de Ca
corrigir deficincia de vit D, se presente
Deficincia de Vit D:
Vit D2 5000u/dia. Diminuir lentamente com normalizao dos nveis
Vit D3 nos casos indicados ou no responsivos a vit D2
RISCOS ASSOCIADOS COM O TRATAMENTO COM CALCIO EV

Infuso rpida de clcio leva ao aumento sbito dos nveis de clcio srico e
bradicardia e outras arritmias.
Bolus de Ca IV s deve ser utilizado na convulso.
Infuso na veia umbilical pode estar associado com necrose heptica se cateter
inadequadamente posicionado.
Infuso arterial rpida causa vasoespasmo e conseqente necrose tecidual. Se
em artria umbilical pode causar necrose intestinal.
Extravasamento para subcutneo causa necrose e calcificaes locais.
PREVENO
Previnir hipovitaminose D materna
Dieta com aportes adequados de Ca e P aps o nascimento e o mais precoce
possvel nos pacientes de risco
Nos pacientes de risco com VO invivel iniciar, Ca IV logo aps o nascimento
PROGNSTICO
Casos assintomticos e com dieta adequada: resoluo espontnea
Casos tardios secundrios a aumento do aporte de P respondem bem a
adequao da dieta
217

HIPERCALCEMIA
Caracterizada por Ca srico total > 11 mg/dl ou Ca i > 5 mg/d.
Pode ser assintomtica e descoberta acidentalmente em exame de rotina.
Hipercalcemia severa (> 14 ) pode ser dramtica e requer tratamento de urgncia.
Geralmente assintomtica, mas pode causar sintomas com nveis > 12 e certamente
com nveis >14 mg/dl.
Nveis acima de 17 podem levar ao coma e parada cardaca.
ETIOLOGIA
A inibio do PTH e da sntese de 1,25 (OH)2 D3 so mecanismos fisiolgicos que
previnem a hipercalcemia pelas seguintes aes:
Aumento da mobilizao ssea
Diminuio da absoro intestinal
Diminuio do clearance renal
Ocorrer hipercalcemia quando distrbios ocasionarem aumento do efluxo de
clcio para o espao extracelular de algum dos 3 pools (sseo, intestinal ou renal)
1) AUMENTO DA REABSORO SSEA

1.1-
Hiperparatireoidismo:
hiperparatireoidismo congnito associado a hipoparatireoidismo materno:

geralmente ocorre resoluo em algumas semanas
hiperparatireoidismo neonatal primrio: associado com hipercalcemia acentuada (>
14)
hiperparatireoidismo secundrio: associado com acidose tubular renal
1.2
Hipertireoidismo :
Hormnio tireoidiano estimula reabsoro ssea
1.3
Hipervitaminose A:
Acelera reabsoro ssea
1.4
Hipofosfatemia:
Ocorre estmulo do PTH e aumento da vit (1,25 OH2 D3) e conseqente aumento
da mobilizao ssea de Ca e P
1.5-
Imobilizao prolongada:
Aumenta rebsoro ssea

1.6-
Hipofosfatasia
Doena ssea autossmica recessiva, produz desmineralizao ssea grave e

fraturas
218

2) AUMENTO DA REABSORO INTESTINAL

2.1
Hipervitaminose D:
Ingesta excessiva pela me na gravidez ou pelo RN
Intoxicao pode persistir por semanas ou meses j que a vit A deposita-se nos
tecidos gordurosos
3) DIMINUIO DO CLEARANCE RENAL DE CLCIO

3.1-
Diurticos tiazdico
3.2-
hipercalcemia hipercalcirica familiar
doena autossmica dominante que pode se manifestar no perodo neonata

ocorre mutao nos sensores de clcio nas clulas da paratireide (hiperplasia) e
dos tbulos renais (hipocalciria).
4) MECANISMOS INCERTOS
4.1
hipercalcemia neonatal infantil idioptica:

Sndrome de Willians:
hipercalcemia, estenose artica valvar, retardo psicomotor, fcies de
duende.
O mecanismo proposto, mas ainda no comprovado, o aumento da
sensibilidade a vit D, com aumento da absoro de clcio, e aumento da
secreo de calcitonina
4.2-
necrose gordurosa subcutnea:
seqela de trauma ou asfixia

tecido inflamatrio granulomatoso das leses necrticas passam a sintetizar 1,25
(OH)2D3
4.3-
insuficincia renal aguda
pode aparecer na fase oligrica devido a aumento do PTH que estimulado pele
hipofosfatemia presente nestes pacientes
crianas tratadas com calcitriol podem desenvolver hipercalcemia leve
4.4-
insuficincia adrenal aguda:
diminuio do clearance renal de clcio
219

4.5-
sndrome da fralda azul:
defeito no transporte intestinal de triptofano

patognese incerta
4.6-
doenas malignas:
comumente observada em crianas maiores e adultos
MANIFESTAES CLNICAS
Geralmente assintomtica, mas pode causar sintomas com nveis > 12 e certamente
com nveis >14 mg/dl. Nveis acima de 17 podem levar ao coma e parada cardaca
Hipercalcemia leve ( Ca 12 -14 mg/dl):
dificuldades na alimentao
diminuio do crescimento linear
Hipercalcemia grave ( Ca > 14 mg/dl)
220
hipotonia
fraqueza muscular
hiporreflexia
letargia ou irritabilidade
convulses
hipertenso / bradicardia
desconforto respiratrio secundrio a hipotonia ou deformidades da caixa torcica
suco dbil, vmitos, constipao
poliria (diabetes insipidus nefrognico) / insuficincia renal
hepatoesplenomegalia
anemia
calcificaes extra esquelticas (nefrocalcinose, pancreatite, conjuntivite, prurido)
pode haver fraturas expontneas quando associado com hipofosfatria

DIAGNSTICO
HISTRIA:
Histria familiar de hipercalcemia ou hipocalcemia, desordens da paratireide,
nefrocalcinose ou perda fetal inexplicada (dosar Ca e PTH maternos)
Histria materna de uso de medicamentos ( vit A ou D, tiazdicos)
Dieta pobre em P no RNPT ou rica em Ca
EXAME FSICO:
RN PIG : hiperparatireoidismo, Sndrome de Willians

Craniotabes, fraturas : hipofosfatemia
Alteraes sseas displsicas caractersticas : hipofosfatasia
Fcies de duende, sopro cardaco : Sindr de Willians
leses enduradas e arroxeadas : necrose gordurosa subcutnea
colorao azulada da fralda
ALTERAES LABORATORIAIS:
Clcio srico:
14 sugere hiperparatireoidismo primrio ou depleo de P em RNMBP.
Hipofosfatemia:
pode estar presente na depleo de P, hiperparatireoidismo ou hipercalcemia
hipercalcirica familiar.
Rel Ca/Cr U diminuda:
sugere hipercalcemia hipocalcirica familiar.
PTH: dosar nveis maternos e no RN
> 50 pg/ml confirma hiperparatireoidismo
< 10 pg/ml fala a favor de causas iatrognicas, insuficincia adrenal ou
hipertireoidismo
10 50 pg/ml = valor normal
25 (OH) D3 e 1,25 (OH) D3
Fosfatase alcalina:
diminuda na hiopofosfatasia e aumentada na deficincia de P
Na / K / Protenas sricas:
seus nveis devem ser monitorizados nos pacientes com hipercalcemia
RX:
Desmineralizao
hiperparatireodismo
Reabsoro subperiostea
Rarefao submetafisria: hipervitaminose D
221

TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA
TRATAMENTO DE EMERGNCIA: INDICADO EM RN SINTOMTICO OU
COM CA > 14
Expanso com soluo salina isotnica (10 20 ml/kg): promove excreo
urinria de clcio
Aps expanso iniciar soro de manuteno com 1 3 x NHD
Furosemida: 1 mg/kg/dia a cada 6 8 horas, EV
Fosfato inorgnico:
pode ser usado em pacientes hipofosfatmicos
promove acrscimo mineral sseo e inibe reabsoro ssea
administrao venosa deve ser evitado em pacientes com hipercalcemia severa,
a menos que haja hipofosfatemia grave (< 1,5), pois pode ocorrer calcificaes extra
esquelticas. Dar preferncia para uso VO.
Glicocorticides
efeito nos casos de hipervitaminose D e A e na necrose gordurosa SC (inibe
reabsoro ssea e absoro intestinal de Ca)
Ineficaz no hiperparatireoisdismo
hidrocortisona 10 mg/kg/dia ou metilprednisolona 2 mg/kg/dia
Dilise peritoneal: principalmente em pacientes com insuficincia renal
Outros tratamentos:
Dieta pobre em Ca e pobre em vit D
Hipervitaminose A ou D
Necrose gordurosa sc
Sindr Willians
Calcitonina: pouca experincia em RN.
Paratireoidectomia cirrgica com reimplante de pequena amostra do tecido em

stio ectpico mais acessvel (geralmente antebrao).
222

DISTRBIOS DO MAGNSIO
CONSIDERAES GERAIS
O Mg o 2 ction mais abundante intracelular.

Envolvido em quase todos os aspectos do metabolismo bioqumico e necessrio
para ativao das enzimas envolvidas nas reaes fosfricas (ATPase).
Estabilizador das molculas de DNA e RNA.
Regula mecanismos energticos celulares (ex: respirao mitocondrial).
Mg extracelular bloqueia transmisso neurosinptica interferindo com liberao de
acetilcolina.
Pode interferir na liberao de catecolaminas pela suprarenal (modulador
endcrino endgeno das catecolaminas na resposta fisiolgica ao stress).
60% do Mg = sseo
38% do Mg = tecidos moles (intracelular)
2% do Mg = extracelular (nvel srico no reflete Mg corporal total)
VALOR NORMAL = 1,5 2,8 MG/DL
Cerca de 1/3 ligado a protena. A frao livre a frao ativa (atualmente no h

mtodos disponveis para dosagem da frao inica).
Absorvido no leo e clon: absorve 40% do Mg da dieta.
Eliminao renal: ocorre aumento considervel com Mg > 2,5.
Reabsorvido na ala de Henle.
Fatores que levam a diminuio da reabsoro: expanso volumtrica,
hipercalcemia, diurticos (ala, tiazidicos, osmticos).
HIPERMAGNESEMIA (Mg > 2,8mg/dl)

ETIOLOGIA
Aporte excessivo que supera capacidade de excreo renal
Tratamento materno com sulfato de Mg para pr-eclampsia ou TPP
Administrao de anticidos contendo Mg
Excesso de Mg em NPT
Uso de enemas com Mg (contra-indiciados em RN)
Asfixia e PMT: diminuio da excreo renal
TRATAMENTO
Remover fonte exgena: geralmente suficiente.
Hidratao adequada para garantir bom fluxo renal.
Se sintomas severos infundir Ca IV para reverso dos sintomas (Ca
antagonista).
Exsanguineotransfuso / dilise peritoneal / hemodilise: raramente necessrias
223

HIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,5mg/dl)

ETIOLOGIA
Geralmente associado com aporte diminudo, principalmente em pacientes em uso
de NPT.
Aumento das perdas em pacientes com drenagem importante por SOG por tempo
prolongado.
Diarria prolongada.
Resseco intestinal, principalmente jejuno e leo.
Defeitos congnitos na absoro do Mg ou na reabsoro tubular.
Uso crnico de diurticos, principalmente furosemida.
Comum em pacientes diabticos mal controlados: o FMD pode evoluir com
hipomagnesemia em conseqncia a hipomagnesemia maternal.
Atresia de vias biliares e hepatite neonatal (aumento da perda renal por
hiperaldosteronismo secundrio).
Hipoparatireoidismo materno ou neonatal.
Dieta rica em P: fosfato srico leva a transferncia do Mg do extracelular para o
intracellular.
Exsanguineotransfuso com sangue citratado (forma complexos com Mg).
Insuficincia placentria: hipomagnesemia por alterao do transporte placentrio.
Prematuridade: ao nascimento a concentrao srica inversamente proporcional
idade gestacional.
Os RN so particularmente susceptveis a hipomagnesemia, pois apresentam

aumento das necessidades intracelulares nos tecidos em crescimento.
QUADRO CLNICO
Sinais clnicos geralmente aparecem com Mg < 1,2 mg/dl Sinais de hiperexcitabilidade
neuromuscular
Sintomas precoces
Nuseas
Vmitos
Letargia
Mg < 1: sintomas graves
Tremores
Reflexos profundos hiperativos
Hiperreatividade a estmulos sensoriais
Fibrilao muscular
Tetania
Sinais de Chvostek e Trousseau
Espasmo carpopedal
Irritabilidade
Falncia muscular respiratria
224

A velocidade com que se instala a hipomagnesemia mais importante na

determinao dos sintomas do que o nvel srico do Mg.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
DOSAGEM SRICA DO Mg < 1,5 mg/dl
ECG
depresso do seg ST
Alteraes de onda T
Baixa voltagem
Aumento PR
Alargamento QRS
TRATAMENTO
Hipomagnesemia leve + paciente assintomtico = reposio oral ou IM
Em casos emergentes com sintomas graves = sulfato de magnsio EV lentamente
Infuso rpida
hipermagnesemia
hipocalcemia
hipotenso sbita
Velocidade de infuso no deve ultrapassar 67meq/8h
Soluo de preferncia = sulfato de Mg 50%
Dose: 0,1 0,2 ml / kg EV em 15 20 min ou IM em pacientes assintomticos.
Repetir a cada 8 12 horas, aps controle dos nveis sricos, se necessrio.
Em casos de m absoro: manuteno com Mg oral com doses 2 5 vezes a
necessidade basal.
REFERNCIAS:
1. Wilker R, Metabolic problems, in Cloherty J.P., Manual of neonatal care, 5 ed, 529-588
2. Rego M.A., Anchieta L.M., Distrbios metablicos, Assistncia hospitalar ao neonato, 1
ed, 118-129
3. Dutra A., Distrbios metablicos da glicose, do clcio e do magnsio.,Medicina neonatal,
1 ed (2006), 419-432
4. Abray S., Hypocalcemia, eMedicine, may 2006
5. Illene C., Hypercalcemia, eMedicine, may 2006
6. Anastasios K., Hypermagnesemia, eMedicine, may 2006
7. Anastasios K., Hypomagnesemia, eMedicine, may 2006
225

HIPERGLICEMIA NEONATAL
Dra Flvia Cardoso Rodrigues
INTRODUO
A hiperglicemia um problema comumente encontrado nos recm-nascidos

prematuros de muito baixo peso (RNPT-MBP) em uso de glicose venosa, nos que
apresentam diabetes mellitus neonatal e naqueles que tm sepse.
Geralmente os sintomas so inespecficos e os principais problemas associados
com a hiperglicemia so a hiperosmolaridade (> 300mOsm/L) e diurese osmtica.
Conseqentemente a desidratao pode ocorrer facilmente nos RNPT-MBP que
possuem as perdas insensveis de gua aumentadas.
O estado hiperosmolar e nveis de glicose > 450mg/dl a 720mg/dl, podem
deslocar a gua do compartimento intracelular para o extracelular. A diminuio
do volume intracelular no crebro pode ser causa de hemorragia intra-craniana
nesses prematuros.
A incidncia de hiperglicemia em neonatos muito prematuros tem sido relatada na
faixa de 20 a 86%.
DEFINIO
A hiperglicemia geralmente definida como nveis de glicose no sangue total

>180mg/dl e no plasma >150mg/dl.
A maioria dos neonatologistas se preocupa com a hiperglicemia quando os nveis
de glicose ultrapassam 180mg/dl a 200mg/dl.
A glicosria (excreo urinria de glicose) nos recm-nascidos hiperglicmicos
determinada pelo grau da hiperglicemia e pela capacidade tubular renal de
reabsoro de glicose. Essa capacidade reabsortiva varivel nos neonatos e
particulamente reduzida nos recm-nascidos doentes e/ou prematuros
(imaturidade dos tbulos proximais). Logo, a glicosria isolada no um bom
marcador de hiperglicemia, pois pode ocorrer com nveis sricos de glicose
normais.
ETIOPATOGENIA
Altas taxas de infuso de glucose: > 4-5mg/kg/min em recm-nascidos prematuros
com peso < 1000g.
Drogas: corticides, principalmente nos prematuros extremos, cafena, teofilina,
fenitona e diazxido.
Recm-nascidos prematuros < 1000g: provavelmente, muitos no secretam
hormnios glicorreguladores (glucagon) de modo apropriado. Alm disso, a resposta
dos rgos alvo a esses hormnios pode ser atenuada. Por conseguinte a produo
de glicose endgena (heptica) pode continuar, enquanto sua captao tecidual
limitada, a despeito da terapia com glicose intravenosa. Alm disso, os neonatos muito
prematuros podem ser resistentes insulina ou apresentar uma quantidade secretada
insuficiente para regular a glicose. Essa resistncia acentuada pelas catecolaminas,
que freqentemente esto muito elevadas.
Infuso de lipdeos: cidos graxos livres esto associados com aumento dos
nveis de glicose.
226

Sepse: resposta ao estresse (liberao de citocinas, catecolaminas, cortisol e
endotoxinas), diminuio da liberao de insulina e reduo da utilizao perifrica de
glicose. Considerar a possibilidade de sepse num recm-nascido que tem os nveis
normais de glicose e comea a ficar hiperglicmico sem uso excessivo de glicose.
Estresse: resposta ao estresse nas doenas crticas (ventilao mecnica,
cirurgia) com liberao de catecolaminas e cortisol. Geralmente os nveis de insulina
so apropriados para os nveis de glicose.
Hipxia: produo de glicose aumentada e diminuio da utilizao perifrica.
Cirurgia: resposta ao estresse e infuso excessiva de fluidos contendo glicose.
Diabetes mellitus neonatal: distrbio raro, com uma incidncia estimada em
1:500.000 nascidos vivos, caracterizado por hiperglicemia persistente (> 2 semanas)
no primeiro ms de vida e que necessita de tratamento com insulina.
A maioria dos recm-nascidos so pequenos para a idade gestacional (PIG),
resultante da secreo fetal limitada de insulina.
Eles podem apresentar perda de peso, atraso no desenvolvimento, poliria,
desidratao, hiperglicemia (240-2300mg/dl), glicosria com ou sem cetonria
e cetoacidose.
Os nveis de insulina so absolutamente baixos para a elevao
correspondente de glicose.
Em geral, o diabetes mellitus neonatal transitrio; o perodo agudo precoce
exige tratamento padro para o diabetes.
A forma permanente ocorre em muitos recm-nascidos, devido a mutaes
genticas envolvendo a regulao dos canais de KATP das clulas
pancreticas.
Ver tratamento da hiperglicemia neonatal.
Diabetes devido a leses pancreticas: aplasia pancretica, clulas pancreticas
ausentes ou hipoplsicas. Nesses casos a sobrevivncia rara.
Hiperglicemia transitria associada ingesto de formulas hiperosmolar:
a apresentao clnica pode simular um diabetes neonatal transitrio com
glicosria, hiperglicemia e desidratao.
Histria de diluio inadequada da frmula.
O tratamento consiste em reidratao, descontinuidade da frmula
hiperosmolar e orientao adequada com relao ao preparo e diluio da
mesma.
Produo heptica de glucose: pode persistir apesar dos nveis normais ou
elevados de glicose. Protenas transportadoras de glicose imaturas.
227

TRATAMENTO
Principal meta a preveno e a deteco precoce da hiperglicemia, fazendo

ajustes adequados da TIG e freqentemente monitorando os nveis de glicose
srica e urinria (glicosria). Ver monitoramento da glicemia nos recm-nascidos
de risco (protocolo de hipoglicemia).
DX > 140mg/dl
Glicemia em fluoreto
Linha vermelha
Glicemia > 180mg/dl
Glicemia < 180mg/dl
Manter TIG em uso

(mnimo de 6)
TIG 2 pontos a
cada 4 horas at
mnimo de 6
DX < 140mg/dl
DX > 140mg/dl
Repetir Glicemia e
fazer Glicosria
Glicemia >
180mg/dl e
Glicosria positiva
Glicemia >
220mg/dl,
independente da
Glicosria
Glicemia de
180mg/dl a 220
mg/dl e Glicosria
negativa
Iniciar insulina
Manter TIG em
uso (mnimo de 6)
228

INFUSO DE INSULINA
Tem sido utilizada quando valores de glicose srica ultrapassam 200-250mg/dl,

apesar da tentativa de reduo, ou quando a restrio prolongada de glicose
administrada por via parenteral diminui o aporte calrico dos RNPT-MMBP,
prejudicando o seu crescimento e desenvolvimento.
Diminuir os nveis de glicose gradualmente para evitar alteraes no equilbrio
clula-soro.
Infuso contnua de insulina:
diluio padro: 50 UI de insulina regular em 500ml de SGI 5%, SG
10% ou SF0,9% (0,1UI/ml):
0,2 ml/h =0,02 UI/Kg/h
Lavar o equipo com 25ml de soluo de insulina para saturar os stios
de ligao.
A taxa de infuso usualmente utilizada de 0,01 -0,2 UI/Kg/h.
Dose inicial de 0,02UI/Kg/h.
Checar os nveis de glicose a cada hora at estabilizao da taxa de
infuso.
Se os nveis persistirem acima de 180mg/dl, fazer aumentos de
0,02UI/Kg/h.
Caso ocorra hipoglicemia, interromper a infuso contnua e administrar
bolus de glicose a 10%, 2ml/kg.
Infuso de insulina em bolus: dose de 0,05-0,1UI/Kg a cada 4-6h.
Insulina subcutnea: dose de 0,1-0,2UI/kg a cada 6h.
Monitorizar o nvel de glicose em 1,2 e 4h e o nvel de potssio a cada
6h, inicialmente. Raramente usada, exceto no diabetes neonatal.
Vide fluxograma abaixo
229

FLUXOGRAMA DE USO DE INSULINA NO NEONATO
Insulina 0,02 UI/Kg/h

Soluo padro 50U:500ml SF
(0,2ml/h) = 0,02 UI/Kg/h
Dx 1/1 h nas 1as 4 h

Ajuste de insulina
conforme necessrio
Dx < 70mg/dl
Dx 70mg/dl 140 mg/dl
Manter insulina por

no mnimo 4 horas
Suspender insulina e
manter Dx a cada 6 h
por no mnimo 24 h
Aumentar insulina
0,02 UI/Kg/h por vez
Manter Dx 1/1 h
Manter Dx 4/4 h
Investigar DM neonatal
Se hiperglicemia
persistente
Dx 70mg/dl 140 mg/dl
Reduzir insulina
0,02 UI/Kg/h por vez
Manter Dx 4/4 h
At 0,02 UI/Kg/h e
suspender insulina
230
DX > 140mg/dl

REFERNCIAS
1. Wilker RE. Hypoglycemia and hyperglycemia. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark
AR, eds. Manual of neonatal Care. Wolters kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6th
ed.2008:540-549.
2. Ogata ES. Homeostase dos Carboidratos. In: Avery et al, 6 edio, 2007:806-819.
3. Louik C, Mitchell AA, Epstein MF, Shapiro S. Risk factors for neonatal
hyperglycemia associated with 10% dextrose infusion. Am J Dis Child. 1995;139-783.
4. Kalhan SC, Parimi PS. Disorders of carbohydrate metabolism. In: Neonatal-Perinatal
Medicine: Diseases of Fetus and Infant, 7th ed, Fanaroff AA, Martin RJ eds. Mosby. St
louis 2002. p.1351.
231

HIPOGLICEMIA NEONATAL
INTRODUO
A hipoglicemia um distrbio metablico comum no perodo neonatal.

Ainda no h uma definio universal para este distrbio. Koh et al 1 fizeram uma
ampla reviso na literatura e encontraram valores que variaram de 18mg/dl a
72mg/dl.
Valores normais de glicemia so diferentes para cada recm-nascido e
dependem de vrios fatores, incluindo peso de nascimento, idade gestacional,
reservas corporais, alimentao, disponibilidade das fontes energticas e a
presena ou ausncia de doenas.
Desta forma, a definio de hipoglicemia deve ser flexvel e levar em conta todos
esses aspectos. Alm disso, no existem estudos clnicos experimentais
correlacionando nveis de concentrao de glicose, sintomas clnicos e dano
neuronal irreversvel a longo prazo, dificultando parmetros para o diagnstico ou
tratamento clnico.
A incidncia de hipoglicemia no perodo neonatal varia conforme sua definio,
mas ocorre em aproximadamente 16% dos recm-nascidos grandes para a idade
gestacional (GIG) e 15% dos recm-nascidos pequenos para a idade gestacional
(PIG).
DEFINIO
A definio de hipoglicemia no recm-nascido tem sido controversa devido a falta

de significante correlao entre a concentrao de glicose plasmtica, sintomas
clnicos e seqelas a longo prazo.
O limite inferior consensual do nvel de glicose, baseado nas evidncias atuais
disponveis na literatura, para definio de hipoglicemia uma concentrao no
sangue menor que 40mg/dl e no plasma menor que 45mg/dl. Estes valores
fornecem uma margem de segurana, indicando que o suprimento de glicose ao
crebro e outros rgos adequado para as necessidades metablicas contnuas.
tambm importante assinalar que os valores ligeiramente abaixo de 40mg/dl
ainda podem estar associados a um suprimento adequado de glicose.
A definio qumica de hipoglicemia deve levar em conta a metodologia utilizada
na determinao da glicose.
A concentrao de glicose no sangue total aproximadamente 10% a 15% mais
baixa que a do plasma. A demora na determinao aps a coleta de sangue pode
resultar em oxidao da glicose pelos eritrcitos, produzindo valores falsamente
baixos.
Embora o uso de fitas de papel para estimar rapidamente as concentraes de
glicose seja aceitvel, os resultados obtidos devem ser confirmados por
determinaes qumicas verdadeiras
232

Tabela 1- Valores mnimos sugeridos por Cornblath et al 2
Recm-nascido termo
Recm-nascido com
Recm-nascido
saudvel
sinais e sintomas
assintomtico com fatores
anormais
de risco para
hipoglicemia*
< 24h 30-35mg/dl
45mg/dl
36mg/dl Interveno
Aumentar para 45mg/dl se
necessria se a glicose
esses nveis persistirem
plasmtica permanece
aps alimentao ou se
abaixo deste nvel e no
mantiverem nas primeiras
aumenta aps a
24h. > 24h 45-50mg/dl
alimentao ou se sinais e
sintomas clnicos anormais
so observados.
O objetivo principal manter os nveis de glicose > 45mg/dl no primeiro dia de vida e >
50mg/dl aps esse perodo.
ETIOPATOGENIA
A concentrao da glicose plasmtica na veia umbilical ao nascimento
aproximadamente 60% a 80% da concentrao da glicose venosa materna.
Com a perda da infuso contnua de glicose atravs da placenta, sua
concentrao plasmtica, nos recm-nascidos termos saudveis, cai durante as
primeiras 2 horas de vida, alcana um nadir em torno de 40mg/dl e ento se
estabiliza por volta de 4 a 6 horas de vida, atingindo nveis que podem variar de
45mg/dl a 80mg/dl.
A concentrao de glicose mantida aps o nascimento, pela mobilizao das
reservas hepticas de glicognio (glicogenlise) estimulada pelas catecolaminas
(adrenalina), glucagon e queda nos nveis de insulina. Entretanto, a mobilizao do
glicognio ocorre apenas nas primeiras 8 a 12 horas de vida. Aps esse perodo,
os nveis de glicose so mantidos pela sntese de glicose a partir do lactato,
glicerol e alanina (gliconeognese).
Assim que a alimentao estabelecida e a ingesto de carboidratos adequada,
a gliconeognese no mais necessria.
Todos os distrbios associados ao desenvolvimento de hipoglicemia no recmnascido resultam de dois mecanismos bsicos, isolados ou combinados: produo
inadequada ou uso excessivo pelos tecidos.
A produo inadequada de glicose resulta em ausncia de reserva de
glicognio, incapacidade de sintetizar a glicose ou ambas.
O uso excessivo pelos tecidos resulta de aumento na secreo de insulina.
A tabela 2 classifica os recm-nascidos sob risco de hipoglicemia em
relao a esses mecanismos bsicos.
233

Tabela 2 - Recm-nascidos sob risco de hipoglicemia
Glicognio limitado PIG Prematuridade
Produo diminuda
Estresse do nascimento Distrbios de
depsito de glicognio Gliconeognese
limitada PIG Erros inatos
Aumento da utilizao
Desconhecido
Hiperinsulinismo RNMD Sndrome de

Beckwith-Wiedemann (macrossomia,
microcefalia leve, onfalocele,
macroglossia, hipoglicemia e
visceromegalia) Nesidioblastose ou
adenoma pancretico Eritroblastose fetal
Exsangneotransfuso, clorpropamida,
benzotiazidas, -simpticomimticos,
cateter inadequadamente posicionado na
artria umbilical
Neonatos GIG que no so RNMD
Sepse Policitemia ou sndrome de
hiperviscosidade Hipopituitarismo
congnito
PRODUO INADEQUADA DE GLICOSE
Neonatos prematuros: o terceiro trimestre de gestao um importante perodo

para o depsito heptico de glicognio, logo,quanto maior o grau de
prematuridade, menor a quantidade de glicognio presente.
Os neonatos prematuros PIG correm risco extremamente alto de desenvolver
hipoglicemia, visto que os nutrientes disponveis durante a vida intra-uterina so
canalizados para o crescimento, restando pouco para o armazenamento de
glicognio.
Neonatos que sofreram doena perinatal: a hipxia, a acidose e as alteraes da
presso arterial e do fluxo sangneo no feto (CIUR) podem estimular a secreo
de catecolaminas in utero, o que, por sua vez, ir mobilizar as reservas hepticas
de glicognio.
Doenas metablicas: defeitos intrnsecos na sntese, no depsito ou na
degradao do glicognio: doena de depsito de glicognio, galactosemia,
intolerncia hereditria frutose.
AUMENTO DA UTILIZAO DE GLICOSE: HIPERINSULINISMO
Diabetes materno: recm-nascidos de mes diabticas apresentam

concentraes plasmticas elevadas de insulina e liberam bruscamente a insulina
em resposta a uma carga de glicose.
Recm-nascido grande para a idade gestacional (GIG): H 16% de incidncia de
hipoglicemia em recm-nascidos GIG que no so filhos de mes diabticas,
sendo o monitoramento recomendado.
Eritroblastose fetal: hiperplasia das clulas da ilhotas pancreticas. hiperfuno,
hiperinsulinismo focal ou difuso.
Sndrome de Beckwith-Weidemann.
Tumores produtores de insulina: nesidioblastose, adenoma ou dismaturidade das
clulas das ilhotas.
Terapia tocoltica com agentes -simpaticomimticos (terbutalina): esses frmacos
estimulam a degradao do glicognio e a gliconeognese na me e no feto.
234

Terapia materna com clorpropamida (Diabinese) e benzotiazida (diurticos

clorotiazdicos).
Posio inadequada da ponta de um cateter na artria umbilical, num nvel entre a
dcima vrtebra torcica e a segunda vtebra lombar: a infuso de glicose em alta
concentrao no cateter mal posicionado flui no eixo celaco, estimulando assim, a
secreo de insulina pelo pncreas.
Administrao de glicose me durante o trabalho de parto e o parto. Interrupo
da administrao intravenosa de glicose ou uma rpida reduo na sua taxa de
infuso: a secreo de insulina pode no diminuir com rapidez apropriada em
resposta interrupo da glicose exgena.
AUMENTO DA UTILIZAO E/OU DIMINUIO DA PRODUO DE

GLICOSE
Estresse perinatal: sepse, asfixia, choque, hipotermia (liberao de catecolaminas,

que causam depleo das reservas de glicognio), distrbios respiratrios, ps
ressucitao cardiorespiratria.
Exsangneotransfuso: estimulao da secreo de insulina pela glicose nos
eritrcitos armazenados.
Defeitos endcrinos: hiperplasia supra-renal congnita, deficincia hipotalmica,
hipopituitarismo congnito, deficincia de glucagon e adrenalina.
Defeitos no metabolismo dos aminocidos: doena da urina (xarope de bordo),
acidemia propinica, acidemia metilmalnica, tirosinemia, acidemia glutrica tipo
II, acidria adpica etilmalnica, glutaricidemia.
Policitemia: utilizao de glicose pela massa aumentada de eritrcitos.
Terapia materna com -bloqueadores (propranolol, labetalol).
DIAGNSTICO
Clnico (manifestaes clnicas inespecficas)
letargia, apatia e fraqueza
apnia, cianose
choro fraco ou alto-intenso
convulso, coma
suco dbil, vmitos
tremores, abalos, irritabilidade
hipotermia
Fitas reagents: medem a glicose total do sangue, que 15% inferior aos nveis do
plasma. Se revelar uma concentrao de glicose < 45mg/dl, o tratamento no deve ser
postergado enquanto se aguarda confirmao de hipoglicemia pela anlise
laboratorial.
Esto sujeitas a resultados falso-positivos e falso-negativos.
Checar o cdigo das fitas com o aparelho.
Ver sugesto de monitoramento para os recm- nascidos de risco.
Diagnstico laboratorial: a amostra do laboratrio deve ser obtida e analisada
prontamente para evitar que a medida seja falsamente reduzida por gliclise.
O nvel de glicose pode cair 14-18mg/dl por hora numa amostra de sangue que
espera anlise.
235

MONITORAMENTO (SCREENING) DE GLICOSE

Tabela 3 Monitoramento
Grupos de risco
Horrios de monitoramento
RNPT 36s e 6 dias BP 2500g PIG GIG*

RNMD CIUR Eritroblastose fetal RN de
mes que receberam terbutalina,
propranolol e hipoglicemiantes orais
2, 6, 12, 24, 48h RNMD 1, 2, 4, 6, 12,

24, 48, 72h conforme necessidade
Asfixia, policitemia, sepse e choque
6- 8 h (individualizar conforme necessidade)
Recm-nascido em uso de nutrio

parenteral
< 72h 2, 6, 12, 24, 48, 72h > 72h 1

vez por dia
RNMBP
1 vez por semana (ACM)
RN assintomtico com glicose entre 2040mg/dl no screening
1 h aps alimentao e a cada 6 h at 24h,

se glicose >50mg/dl
RN assintomtico com glicose < 20mg/dl
1 h aps bolus e incio do soro; e a cada

hora (aps todo aumento da TIG de
2mg/kg/min) se glicose <50mg/dl
RN assintomtico com glicose < 40mg/dl

1 h aps alimentao
Instituir tratamento e a cada hora at

glicose >50mg/dl Aps, a cada 6h por 24-48
h
RN sintomtico
Imediatamente
Tabela 4 - Situaes de risco nas quais o monitoramento recomendado

Recm-nascido de baixo peso ( 2500g)
Recm-nascido prematuro ( 36s 6d)
Recm-nascido PIG (pequeno para idade gestacional):peso de nascimento< percentil 10
Recm-nascido filho de me diabtica: insulinodependente e diabetes gestacional
Recm-nascido GIG (grande para a idade gestacional):peso de nascimento>percentil
90*
Doena hemoltica do recm-nascido
Recm-nascido de me que recebeu terapia com terbutalina, propranolol e agentes
hipoglicemiantes orais
Recm-nascido com CIUR Asfixia perinatal, policitemia, sepse, choque (fase ativa da
doena).
O monitoramento pode ser interrompido quando o recm-nascido se
estabiliza.
Recm-nascido em uso de nutrio parenteral total
236

TRATAMENTO
Hipoglicemia assintomtica: o aleitamento materno a melhor opo para uma
tentativa de alimentao oral.
Na impossibilidade de suco ao seio, o leite materno pode ser ordenhado e
oferecido por sonda orogstrica.
Se o leite materno no disponvel, pode-se usar frmulas infantis.
Quando a alimentao oral contra-indicada ou os nveis so < 25mg/dl, usar
glicose venosa.
HIPOGLICEMIA SINTOMTICA: BOLUS DE GLICOSE A 10%, 2ML/KG

(200mg/kg) EV em 1 minuto (2ml de glicose a 50% + 8ml de ABD = glicose a
10%).
Imediatamente aps bolus, iniciar infuso contnua de glicose a uma taxa inicial
de 6mg/kg/min (TIG).
Checar a glicemia 1 h aps e a cada 6 h, se Gil cose > 50mg/dl.
Se glicemia < 50mg/dl, aumentar a TIG (2mg/kg/min por aumento) at o mximo
de 12 a 15mg/kg/min, para manter os nveis > 50mg/dl.
Dois ou mais valores de glicose > 50mg/dl aps 24h de incio da
soroterapia, permitem que a taxa de infuso seja reduzida ( 2mg/kg/min a
cada 6h), com monitoramento.
Fazer concomitante aumento da alimentao oral/enteral.
Interromper a infuso venosa de glicose ao se atingir uma TIG de
4mg/kg/min, ingesta oral adequada, e nves de glicose > 50mg/dl.
No interromper abruptamente a infuso de glicose com TIG > 4
mg/kg/min!!!
HIPOGLICEMIA REFRATRIA:
Falha na manuteno dos nveis de glicose normais, apesar da infuso contnua

a uma taxa de 12 a 15mg/kg/min, ou quando a eu glicemia no alcanada com
7 dias de vida.
Colher amostras de sangue (glicemia, insulina, cortisol, hormnio do crescimento,
lactato, amnia, screening metablico) e urina (substncias redutoras,
aminoacidograma) para investigar a causa, antes da administrao das seguintes
drogas:
Hidrocortisona: 5 mg/kg/dose de 12/12h EV ou Prednisona 2mg/kg/dia VO.
Glucagon: 0.2 - 0.3 mg/kg IM, ou SC (mximo 1mg).
No deve ser utilizado nos recm-nascidos PIG.
Os efeitos colaterais incluem vmitos, diarria e hipocalemia e em altas
doses pode estimular a liberao de insulina.
Diazxido: 2 - 5 mg/kg/dose de 8/8h VO. Inibe a liberao de insulina.
Adrenalina, hormnio de crescimento: raramente utilizados.
Octreotide: 20-50 mcg SC a cada 6 a 8h.
O tratamento cirrgico (pancreatectomia parcial) pode ser necessrio nos casos
de tumores secretantes de insulina.
237

FLUXOGRAMA DA ABORDAGEM DA HIPOGLICEMIA NEONATAL
Hipoglicemia
Glicemia < 40mg/dl
Assintomtica
25-40mg/dl
Sintomtica
< 25mg/dl
Bolus de glicose a 10%

(2ml/kg)
Iniciar alimentao (LM

ou frmulas)
Iniciar glicose EV a 6mg/kg/min

(TIG)DX de 1/1h at
euglicemia;aps DX a cada 6h
DX 1h aps
DX > 50mg/dl
> 40mg/dl
Dieta
(LM ou
frmul
as)
2/2h
DX a
cada
6h por
24-48h
Assegurar
dieta
adequada
< 40mg/dl
Manter infuso
por 24h
DX > 50mg/dl por
duas vezes
consecutivas, no
monitoramento
Reduzir TIG
2mg/kg/min a
cada 6h
Aumentar
ingesta oral
DX a cada 6h
Interromper infuso
de glicose EV com
TIG de 4mg/kg/min
e RN estvel
Interromper
monitoramento aps 2
valores DX > 50mg/dl e
dieta plena.
238
DX < 50mg/dl
TIG ( 2mg/kg/min
por vez) at
euglicemia
TIG > 12mg/kg/min
Colher
Sangue:
- Insulina / Cortisol
- Hormnio de
crescimento
- Lactato/Amnia
Urina:
- substncias redutoras
- aminoacidograma
Hidrocortisona
Diazxido } no PIG
Glucagon} no PIG
Octreotide

REFERNCIAS:
1. TH Koh, JA Eyre, A Aynsley. Green Neonatal hypoglycaemia the controversy
regarding definition. Arch Dis Child 1988;63:1386-1388.
2. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding definition
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3. Singhal PK, Singh M, Paul VK. Prevention of hypoglycemia: A controlled
evaluation of sugar fortified milk feeding in small-for-date infants. Indian Pediatr
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7. Ogata ES. Homeostase dos Carboidratos. In: Avery et al, 6 edio, 2007:806819.
239

DOENA METABLICA SSEA

Dra. Jaqueline Rodrigues
INTRODUO
Alterao de mineralizao esqueltica observadas em RNMBP decorrente de

deficincia de acrscimo mineral no perodo neonatal.
Osteopenia: Manifestao mais leve e inicial da doena. Atinge praticamente
todos os RN de risco.
Raquitismo: Forma mais grave da doena. Ocorre em 30% dos RN de risco.
INCIDNCIA
RN < 1000g = 55%
RN< 1500g = 23%
LM exclusivo = 40%
Aleitamento misto = 20%
Frmula para PMT = 16%
METABOLISMO MINERAL NA VIDA INTRA-UTERINA

Ca e P transportados ativamente da me para o feto
Ca fetal > Ca materno
P fetal > P materno
acrscimo mineral intra-tero (IU) ocorre entre 24 sem e o termo
Rel Ca/P IU = 2:1 em nvel sseo
1,7:1 em contedo corpreo
Pico max da incorporao mineral = 34 a 36 sem
100 150 mg/kg/dia de CA
60 75 mg/kg/dia de P
METABOLISMO MINERAL NO PERIODO NEONATAL

CLCIO
Alto no cordo umbilical
Queda progressiva dos valores at 48 horas de vida
Valores voltam a aumentar e mantm-se mais altos que na vida adulta durante
toda a infncia
Absoro: ocorre no duodeno:
Processo ativo por ao da vit D2
Processo passivo dependente do gradiente entre luz intestinal e sangue
Reabsoro
Tbulo proximal
Apenas 1 a 2% do Ca filtrado excretado
240

FSFORO
Aumenta nas primeiras 48 horas
Independe da absoro intestinal
Provavelmente por reduo da excreo renal
Nveis sricos mantm-se elevados durante toda a infncia
Absoro
Ocorre no duodeno e jejuno
Concentrao intestinal oferecida
Transporte ativo dependente de Vit D
Reabsoro
80% no tbulo proximal
10% no tbulo distal
10% excretado na urina
LEITE MATERNO
Oferecido numa taxa de 200 ml/kg/dia
Absoro que corresponde a 60 mg/kg/dia de Ca e 30 mg/kg/dia de P
Absoro muito abaixo do necessrio
Leite materno deve ser complementado
FRMULAS PARA PREMATUROS
Com aporte de 200ml/kg/dia
110 216 mg/kg/dia de Ca
76 - 108 mg/kg/dia de P
Mais prximo do ideal para o prematuro
FATORES DE RISCO
PN < 1500 g, principalmente < 1000 g / IG < 32 sem
NPT por tempo prolongado / Retardo do incio de nutrio enteral
Baixa oferta mineral da dieta: LM sem complemento ou frmulas para RNT
Imobilizao: maior perda de massa ssea
DBP
Uso de medicamentos que aumentam perda renal de clcio:
Diurticos
AFT
Cafena
Aminofilina
Corticides
241

FISIOPATOLOGIA
242

ALTERAES URINRIAS
So as alteraes mais precoces
Devem ser dosados em urina de 6 horas
Utilizar saco coletor nos meninos e sonda uretral nas meninas
HIPOFOSFATRIA < 1 mg/kg/dia

HIPERCALCIRIA > 4 mg/kg/dia
REL Ca / Cr U > 0,6
ALTERAES SRICAS
FOSFATASE ALCALINA: valores 4 a 6 x maior que o limite superior do mtodo
FSFORO < 4
CLCIO N OU aumentado
VIT D normal
VIT D2 normal ou aumentada
PTH diminudo
243

ALTERAES RADIOLGICAS
Geralmente detectadas por volta da 6 sem de vida.
Presentes quando h diminuio de 30 a 40% do CMO.
Escore de Koo:
Grau 1: rarefao ssea
Grau 2: alteraes metafisrias, imagem em taa
Grau 3: fraturas espontneas
ALTERAES DE DENSITOMETRIA SSEA

Medida do CMO.
Mtodos disponveis:
Fton absoro simples
Densitometria dupla de ftons
TC quantitativa
DEXA (densitometria de RX de dupla energia)
US sseo
MANIFESTAES CLNICAS
Surgem entre a 6 e 12 sem de vida
Parada de crescimento
Manuteno do PC
Raquitismo
Craniotabes
Rosrio raqutico
Alargamento de epfises
Fraturas espontneas
Desconforto respiratrio tardio
Falta de sustentao da caixa torcica
Atelectasias
Agravamento de DBP
244

RECOMENDAES PARA RASTREAMENTO DA DOENA METABLICA

SSEA
Ca u, Pu e Cr u = resultados saem como mg/6h = multiplicar valor por 4 e dividir pelo

peso para obter resultado em mg/kg/dia
245

TRATAMENTO
Se detectado deficincia mineral
Adequar oferta para 200 - 250 mg/kg/dia de clcio e 100 - 125 mg/kg/dia de
fsforo
Fosfato triclcico
Ca = 51,76 mg/ml
P = 24,07 mg/ml
OH = 4,4 mg/dl
PO4 = 73,84 mg/dl
Suplementar dieta at 40 sem IGC pelo menos. Caso os exames permaneam
alterados com IGC de 40 sem, o tratamento pode ser prolongado e controles
mensais dos exames devem ser realizados at suspenso do tratamento.
Vit D 400 UI/dia
246

METABOLISMO DA VITAMINA D
DIETA / SUPLEMENTOS
7- DEHIDROCOLESTEROL
LUZ UV (PELE)
COLECALCIFEROL
(VIT D3)
ERGOCALCIFEROL
(VIT D2)
FGADO
CALCIDIOL
(25-HIDOXIVITAMINA D)
RIM
CALCITRIOL
(1,25 DIHIDROXIVITAMINA D)
AUMENTA ABSORO
INTESTINAL DE CLCIO
247
REABSORO SSEA
24,25 DIHIDROXIVITAMINA D
DIMINUI EXCREO RENAL DE

CLCIO E FSFORO

REFERNCIAS:
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serum alkaline phosphatase or serum phosphate; Arch Dis Child Fetal Neonatal
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3. Catache M., Leone C.; Aspectos fisilgicos, diagnsticos e teraputicos da
doena metablica ssea em rnmbp; J ped 2001;77(supl 1):s53-s62
4. Catache M.,Doena metablica ssea,PRO RN, ciclo2, mod 3
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Date, 2009.
18. Agus Z.S., Metabolism of vitamin D, Up To Date,2009.
249

ICTERCIA NEONATAL
Dr. Cristiano Jos Bento
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL

Zonas Drmicas
250
Cabea e
pescoo
RN Termo, AIG
Variao
Media
4,3 7,8
5,9
RN Baixo Peso
Variao Mdia
4,1 7,6
Tronco ate
o umbigo
Hipogstrio
e coxas
Joelhos a
tornozelos e
punhos
Mos e ps,
palmas e
plantas
II
5,4 12,2
8,9
5,6 12,1
9,4
III
8,1 16,5
11,8
7,1 14,8
11,4
IV
11,1 -18,3
15
9,3 18,4
13,3
> 15
> 10,5

Para a abordagem laboratorial, todos os RN ictricos devem ser submetidos a:
eritrograma com reticulcitos (para deteco de hemlise),
tipagem sangunea (ABO e Rh),
teste de Coombs (detecta a isoimunizao),
dosagem de bilirrubinas
251

TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

FOTOTERAPIA
Recomendaes da academia americana de pediatria para o tratamento da
hiperbilirrubinemia em recm-nascidos saudveis a termo
Nvel srico de bilirrubina total, mg/dL
Idade (h)
Considere
fototerapia a
Fototerapia
<24 c
25-48
49-72
>72
12
15
17
15
18
20
Exsangineotran
sfuso se a
fototerapia
intensiva falhar b
20
25
25
Exsangineotran
sfuso e
fototerapia
intensiva
25
30
30
AA
fototerapia uma opo, dependendo do julgamento clinico.

fototerapia intensiva deve resultar em queda de 1 a 2 mg/dL dentro de 4 a 6 horas
nos nveis de bilirrubina total. Se no ocorrer, considerado falha da fototerapia.
C Recm-nascidos a termo com ictercia clinica em < 24 horas de vida no so
considerados saudveis, requerendo investigao.
Modificada de American Academy of Pediatrics: Management of hyperbilirubinemia in the
healthy term newborn. Pediatrics 1994: 94:558; American Academy of Pediatrics: Management
of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1995; 95:458
BA
Tabela de FT para prematuros adotada no HOB ( baseada nas recomendaes

do CSCM)
IDADE
PN < 1500 G
PN 1500 2000 G
PN > 2000 G
FOTO
EXST
FOTO
EXST
FOTO
EXST
< 24 H
>4
>10 - 15
>4
>15
>5
>16 - 18
24 48 H
>5
>10 - 15
>7
>15
>8
>16 -18
49 72 H
>7
>10 - 15
>9
>16
>12
>17 - 19
> 72 H
>8
>15
>10
>17
>14
>18 - 20
Para crianas de alto risco (asfixia perinatal, acidose, distrbio respiratrio, hipotermia
persistente, hemlise, sepse, deteriorao do SNC, e peso de nascimento < 1000 g)
considerar os limites inferiores de cada categoria, a categoria de peso imediatamente
inferior e categoria de idade imediatamente inferior, nesta ordem.
Para RN PIG, considere o peso mdio para a IG.
DOENA HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDADE ABO EM RNT:

Indica-se FT com:
BT >10 mg/dl com 12 h de vida
BT > 12 mg/dl com 18 h de vida
BT > 14 mg/dl com 24 h de vida
BT >15 a qualquer hora
Indica-se Exsanguineotransfuso:
BT > 20 mg/dl
252

DOENA HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh:

Iniciar FT imediatamente e Exsanguineotransfuso se:
BT > 4,5 mg/dl e Hb < 11 mg/dl em sangue de cordo
Hb entre 11 e 13 mg/dl e aumento de Bt > 0,5 mg/dl/h apesar de FT
intensiva
BT > 20 mg/dl
Velocidade de aumento de BT > 1 mg/dl/h
RN hidrpico para melhorar a anemia e ICC
Fototerapia com Bilispot

Lmpada de halognio, dicrica, com radincia que diminui do centro para a
periferia, sendo mdia de 20 35 quando usadas lmpadas novas.
Deve-se respeitar a distncia de 40-50 cm da fonte ao RN para se evitar
queimaduras.
Produz um halo de 20 cm de dimetro sobre a superfcie, sendo ideal ento para
RN com peso inferior a 2000 a 2500g. (em crianas maiores sugiro usar dois focos)
Para aumentar a eficcia pode-se usar mais de um foco com raios tangenciais, se
atentando para os riscos de hiperaquecimento e desidratao.
Substituir a lmpada quando a radincia medida for menor que 15 (como o centro
do foco tem o dobro da radincia da periferia, a eficcia fica muito reduzida com
aferies menores).
Cuidados com a fototerapia
Prescrever radincia acima de 15, sempre.
Manter distncia adequada do foco a superfcie do RN, tentando expor a maior
superfcie possvel.
253

Proteo ocular durante a exposio.
Proteo gonadal ( muito discutvel).
Controle rigoroso da hidratao e Temperatura ( lembrar que a bilirrubina
fotoisomerizada ser eliminada pela urina).
Controle dirio da radincia das fontes, substituindo as com radincia baixa.
Controle laboratorial de 24/24h nos estveis e de 6/6h a 12/12h quando houver
risco de hiperbilirrubinemia grave ou na presena de isoimunizao, para se
determinar a velocidade de aumento e prever a necessidade de exsanguneo.
Suspender a fototerapia quando BbT for 2mg% abaixo do nvel de indicao de
fototerapia.
Controle clnico do efeito Rebound aps a suspenso da fototerapia.
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE

ICTERICIA
FATORES DE RISCO MAIORES PARA DESENVOLVER HIPERBILIRRUBINEMIA
nvel de Bb na zona de alto risco (vide grfico abaixo)
ictercia nas 1s 24 horas de vida
incompatibilidade por grupos sanguneos com CD positivo, ou outras doenas
hemolticas conhecidas
IG de 35 36 sem
Necessidade de FT em filho anterior
Cefalohematoma ou hematomas extensos
Aleitamento materno exclusivo, particularmente se a amamentao no esta
indo bem e a perda de peso foi excessiva
Raa asitica oriental
FATORES DE RISCO MENORES PARA DESENVOLVER HIPERBILIRRUBINEMIA
Nvel de Bb na zona alta de mdio risco (risco intermedirio alto)

Ig 37 38 sem
Ictercia observada antes da alta
Filho macrossmico de me diabtica
Idade materna >/= 25 anos
Sexo masculino
FATORES DE RISCO DIMINUIDO PARA DESENVOLVER

HIPERBILIRRUBINEMIA
254
BT na zona de baixo risco (vide grfico abaixo)

IG >/= 41 sem
Alimentao artificial exclusiva
Raa negra
Alta hospitalar aps 72 horas

Rn ictrico sem nvel de fototerapia:

Utilizar tabela abaixo para avaliar alta e necessidade e reavaliao aps a alta:
Fonte PRO RN
255

INDICAO DE FOTOTERAPIA CONFORME A FAIXA DE RISCO
INDICAO DE EXSANGUINEOTRANSFUSO CONFORME A FAIXA DE RISCO
256

EXSANGUNEOTRANSFUSO
Indicaes para exsanguneotransfuso:

Nveis potencialmente txicos persistentes, apesar de fototerapia intensa;
Sinais clnicos de encefalopatia aguda;
Corrigir anemia e ICC em RNs hidrpicos;
Remover anticorpos circulantes e parar a hemlise em incompatibilidades
sanguneas, com aumentos progressivos da Bilirrubina, apesar de tratamento
adequado;
Bilirrubina de sangue de cordo > 5 e Hb < 11 em RN com sensibilizao Rh.
257

IMUNIZAO NO PREMATURO
Dra. Jaqueline Rodrigues
I.
IMUNIZAO ATIVA
CALENDRIO VACINAL SBP
Seguir esquema vacinal da SBP para os RN internados

Substituir vacinas de VVA por vrus morto ou adiar vacina se no houver
substituto para a vacina com VVA ( estas vacinas esto contra indicadas nos
pacientes internados)
Durante internao os pacientes devem receber a DTPa + HiB, e no a
tetravalente (DTP + HiB).
BCG: vacinar com 2 Kg.
Hepatite B: seguir tabela abaixo
258

ESQUEMA VACINAL PARA HEPATITE B

CONDIO
MATERNA
HBSAG +
HBSAG IGNORADO
PESO DA
CRIANA
> 2 KG
CONDUTA INICIAL
ESQUEMA
Vacina + Ig com menos de 12 h
< ou = 2 kg
Vacina + Ig com menos de 12 h
> 2 kg
Vacina com menos de

12 h
Ig com menos de 7 dias se HBSAG
mat +
Vacina com menos de
12 h
Ig com menos de 7 dias se HBSAG
mat +
Vacina assim que possvel
3 doses:
016m
4 doses:
0/1/2a3/6
a7m
3 doses:
016m
< ou = 2 Kg
HBSAG NEGATIVO
> 2 kg
< ou = 2 kg
Se > 1000 g e estvel

hemodinamicamente vacinar
precocemente
4 doses:
0/1/2a3/6
a7m
3 doses:
016m
4 doses:
0/1/2a3/6
a7m
A vacina e a imunoglobulina para Hep b ficam disponveis na geladeira da

farmcia por 24 horas, para serem utilizadas o mais precoce possvel nos filhos
de mes HBsAG + , podendo nesse caso serem aplicadas pelo funcionrio da
enfermagem responsvel pelo paciente.
Todas as vacinas que sero realizadas na internao, devem se solicitadas ao
CRIE
Fazer solicitao das vacinas indicadas em formulrio padronizado
Anexar relatrio sucinto, ressaltando os fatores de risco do RN
Entregar solicitao a secretaria preferencialmente na 2 feira, para
programao do transporte do hospital at o CRIE
Na 3 feira, j com transporte programado, uma funcionria da UNCP
busca as vacinas no CRIE e estas so aplicadas a tarde pela
funcionaria determinada pelo banco de leite.
Eventualmente as vacinas podero ser buscadas e aplicadas na 5 feira
As vacinas BCG e Hepatite b so armazenadas no banco de leite,
aplicadas por funcionria treinada para tal
preferencialmente nas 3 e 5, ou no dia da alta hospitalar
No AC as vacinas so administradas no dia da alta hospitalar.
259
Algumas vacinas do calendrio da SBP so disponibilizadas pelo CRIE

apenas para pacientes com fatores de risco ( vide jmunubiolgicos especiais)

IMUNOBILGICOS ESPECIAIS E SUAS INDICAES:

1. DTP acelular:
Qualquer RN que permanea internado na unidade neonatal por
ocasio da idade da vacinao
Doena pulmonar ou cardaca crnica com risco de descompensao
por febre
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes
Doena convulsiva crnica
RNPT < 31 s ou PN < 1000g
Reaes graves com DTP
2. IPV (poliovirus inativada)

RN que permanea internado em unidade neonatal na poca da
vacinao
RN me HIV +
Imunodeprimidos
3. HiB
Nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib
Transplantados de medula ssea e rgos slidos.
Nos menores de 19 anos e no-vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
imunodepresso teraputica ou devido a cncer
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas
diabetes mellitus
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica
Trissomias/ cardiopatia crnica/ pneumopatia crnica
asma persistente moderada ou grave/fibrose cstica
fstula liqurica/ doenas de depsito.
Disponvel nos postos de sade na forma de vacina tetravalente (DTP

+ HIB).
4. Meningococica c
asplenia
Imunodefincias congnitas
Doenas de depsito
< 13 anos com HIV +
5. Influenzae
260
Doenas pulmonares ou cv crnicas

Nefropatas / hepatopatas
Asplenia
HIV + / imunodeprimidos
Trissomias / doenas de depsito
Doenas neurolgicas incapacitantes
Comunicantes domiciliares de pacientes
imunodeprimidos ou com os fatores de risco acima

Fibrose cstica
Profissionais de sade
6. Varicela
Asplenia
Doenas dermatolgicas crnicas
HIV + oligo ou assintomtico e susceptvel
Imunodeprimidos com imunidade celular preservada
Familiares susceptveis de pacientes imunodeprimidos
Nefropatia crnica
trissomias
Profissionais de sade susceptveis
7. Hepatite A
Coagulopatias
Doenas de depsito
Fibrose cstica
Hemoglobinopatias
Hepatopatias crnicas
Portadores de hepatite B ou C
Imunodepresso
trissomias
A vacina pneumoccica 10 valente passou a ser disponibilizada em todos os

postos de sade em 2010, no sendo mais considerada um imunubiolgico
especial.
RECOMENDAES GERAIS
Monitorizar RN < 31 sem por 48 horas aps a vacinao
Risco de apnia
Rotavrus: por ser uma vacina de VVA deve ser adiada no RN internado.
Vacinar aps a alta se idade alta < 3 m e uma sem ( 14 sem): idade
mxima para administrao da 1 dose.
Dar intervalo de 15 dias aps uso de DTPa em PMT < 31 sem e/ou < 1000g
Resposta diminuda nestes pacientes quando aplicao simultnea na 1
dose.
Vacinar cuidadores, familiares e equipe profissional de acordo com indicaes:
Varicela
Influenzae
Hepatite b
Gripe suna
Febre amarela
DT adulto
261

SITUAES ESPECIAIS:
USO DE HEMODERIVADOS: Interfere com resposta das vacinas de VVA
(VOP /
ROTAVIRUS / SCR / FEBRE AMARELA / VARICELA)

Intervalo de tempo sugerido para vacinas com VVA aps uso de
hemoderivados:
Ig hep B
3 meses
Ig standart
5 meses
Ig varicela-zoster
5 meses
Sangue total
6 meses
Conc hem
5 meses
Plasma ou plaq
7 meses
USO DE CORTICOIDES:
NO CONTRA-INDICAM A VACINAO NORMAL:
Uso tpico ou aerossol
Doses fisiolgicas (< 2 mg/kg/dia de prednisona)
CONTRA-INDICAM VACINAS COM VVA: Dose > ou = 2 mg/kg/dia de
prednisona, dirias ou em dias alternados:
,por perodo menor que 14 dias:
podem ser vacinadas imediatamente aps suspenso do corticide, ou, se
possvel, 2 semanas aps
Por > 14 dias:
vacinar aps 1 ms da suspenso
IMUNODEPRIMIDOS:
No vacinar com
BCG
Rotavrus
VOP
SCR
febre amarela
varicela (se deficincia de imunidade celular)
II.
IMUNIZAO PASSIVA
1. VIRUS SINCICIAL RESPIRATRIO: PALIVIZUMABE

Dose:15 mg/kg, IM, 30/30 dias iniciando antes do perodo de sazonalidade
(maio a set)
5 doses (abril a agosto)
262

Rn internados que preencham critrio para receber profilaxia devem receber a
primeira dose 48-72 horas antes da alta
PACIENTES ALTAMENTE RECOMENDADOS:
Lactentes < 2 anos com DPC que necessitem de tto nos 6 meses anteriores a
sazonalidade
PMT </= 28 sem, com menos de 1 ano na poca da sazonalidade
Crianas com cardiopatia congnita < 2 anos e com uma das seguintes
caractersticas:
Uso de medicaes para ICC
Hipertenso pulmonar moderada ou severa
Cardiopatia congnita ciantica
PACIENTES RECOMENDADOS:
PMT, 29 a 32 sem, sem DPC, com menos de 12 meses
PMT 33 a 35 sem que apresentem 2 ou mais fatores de risco:
Ambiente de creche
Irmo em idade escolar
Exposio a poluentes domiciliares (fumo)
Anomalias congnitas de VAS
Doenas neuromusculares
2. HEPATITE A:
Indicado para RN cuja me apresentou a doena aguda duas semanas antes e
at uma semana aps o parto
Dose nica: O,5 ml, IM
3. VARICELA ZOSTER:
Indicao:
RN cujas mes apresentaram a doena cinco dias antes e at dois dias aps
o parto
RNPT > 28 sem que foi exposto e cuja me seja susceptvel a varicela
RNPT < /= 28 sem ou PN </= 1000 g expostos, independente da condio
materna em relao a varicela
Dose nica: 1,25 ml , IM
REFERNCIAS:
1. Imunizao na infncia e adolescncia: atualizao e perspectivas. J Pediatr
(Rio J) 2006;82 (supl 3)
2. Tavares EC, Ribeiro JG, Oliveira LA. Imunizao ativa e passiva no prematuro
extremo. J Peditr(Rio J), 2005; 81 (supl 1): S89-94
3. Saari TN, MD and the comitte on infeccious disease. Imunizations of preterm
and low birth weight infants, Pediatrics vol 112, N 1,jul/03: S193-198
263

4. Freire HBM. Vacina contra rotavrus. Textos cientficos SMP. www.smp.org.br.
Publicado na internet em 4/3/06
5. Moreira MEL, Pone MVS. Imunizao no recm-nascido pr-termo. PRO-RN,
ciclo3, mdulo 4: 9-29
6. Comitte on infeccious disease. Prevention of Rotavrus Disease: Guidelines for
use of Rotavrus Vaccine. Pediatrics, vol 123,may 2009, 1412-1420
7. Calendrio de vacinao SBP 2009. www.sbp.com.br
8. Vacinao de prematuros, Informativo SBIM, ano II, n 7, fev 2007
9. M. Cody, l. Sarah and Comittee of infeccious disease and Comittee on Fetus
and Newborn. Revised indications for the use of Palivizumabe and respiratory
Syncytial virus Immune glogulin Intravenous for the prevention of Respiratory
Syncytial Virus Infections, Pediatrics vol 112, n 6, dec 2003: S 1447-1451
10. Relatores departamentos cientificos de neonatologia, infectologia e
pneumologia da SBP. Recomendaes para a preveno da doena
respiratria grave pelo Virus Sincicial Respiratrio
11. S. Lilian e departamento de neonatologia da SBP gesto 2007-2009.
Imunizao em RN prematuros de muito baixo peso, Recomendaes
atualizao de condutas em pediatria, n 39
12. G. Giacomo et al. Safety of DTaP-IPV-Hib-HBV hexavalent vaccine in very
premature infants, Science Direct, vol 25, issue 6,Jan 2007, p:1036-1042
13. Ministerio da Saude,Secretaria de vigilancia em saudee dep de vigilancia
epidemiologica. Manual dos Centross de Refrencia para imunobiologicos
especiais, 3 ed, 2000.
14. Portal da saude www.saude.gov.br. Calendario basico de vacinao da
criana, 2009
15. D. Ly, HF Yee Jr et al. Hepatitis B surface antigenemiain chronic hemodyalisis
patients: effect of hepatitis B immunization,Am J Gastroenterol, 2202
jan,97(1):138-41
16. ER lun, et al. Prolonged hepatitis B surface antigenemia after vaccination,
Pediatrics, 2000 jan, 105(6):E81
17. Department of microbilogy and /Clinic Microbiology and Blood Bank of Medical
Faculty, University of Mersin. False positive HBSAG result in blood donors due
to administration of three different recombinant DNA hepatitis B Vaccines,
Vaccine, 2203 sep; 21(25-26):3734-7.
18. BC Dow et al. Hepatitis B vaccines may be mistaken for confirmed Hepatitis B
surface antigen-positive blood donors, Vox Sang, 2002 jan; 82(1):15-7.
264

HIDROPSIA FETAL
Dra Marina Rabelo Bemfica
INTRODUO:
Doena relativamente rara e complexa
Investigao e tratamento coordenado com equipe multiprofissional
Artigo: protocolo usado no Hospital Universitrio de Nottingham
CLASSIFICAO
Imune: atualmente rara; menos de 1:10000 nascimentos, resultado da melhora
da interveno antenatal. Anemia resulta da isoimunizao por grupo RH ou
outros grupos menores
No-imune: atualmente a maioria dos casos
Estudos: 50% dos casos sem diagnstico
Estudo mais recente: diagnstico em 85% dos casos se avaliao completa pr
e ps-natal. Aproximadamente 40% com alguma anormalidade congnita
ASSOCIAES
ACV: Taquicardia supraventricular, Hipoplasia do corao esquerdo, Defeitos
de septo, Atresia pulmonar, Malformao AV grande, Truncus arteriosus
AGI: Atresia jejunal, Fibrose heptica, Malformao vascular heptica
AGU: Sndrome nefrtica congnita, Rins policsticos, Obstruo de veia renal
Hematolgico: Isoimunizao RH, Alfatalassemia, G6PD
Respiratrio: Hrnia diafragmtica, Fstula traqueo-esofgica
Neurolgico: Encefalocele, /agenesia de corpo caloso, Artrogripose
Infeco: Parvovrus, CMV, Sfilis, Toxoplasmose, Leptospirose, Doena de
Chagas, Hepatite congnita
Cromossmica: Trissomia do 21, Triploidias, Sndrome de Turner (45X)
CONSIDERAES OBSTETRICAS
Maior risco: gestaes prvias de hidrpicos, natimortos, gestaes gemelares
(monocorinica, polidrmnio)
Diagnstico antenal: US (crescimento, estrutura cardaca, freqncia e ritmo
cardacos, anormalidades anatmicas, caractersticas que indicam
anormalidades anatmicas)
Se algum achado indique hidropisia ao US (ascite, derrames pleural e
pericrdico, edema de pele): investigao materna
Concentrao de Hg
ABO, RH, grupos menores (B, C, Kell)
Investigao de DST
TORCHS e Parvovrus
Anticorpos maternos, anti-cardiolipina, anti-Ro
lfafetoprotena
Eletroforese de Hg
Anticoagulante lpico
G6PD
Investigaes invasivas:
Caritipo: cordocentese, amniocentese, bipsia placentria
Estudos virais, concentrao de Hg, eletroforese de Hg, grupos

sangneos: cordocentese
265

Se anemia fetal: transfuso intra-uterina
Se evidncia de taquiarritmias: digoxina materna
Se evidncia de ascite ou derrame pleural importantes:

paracentese ou toracocentese evitando hipoplasia pulmonar
TRATAMENTO INICIAL
Intubao
VM inicialmente alta (PIP30 / PEEP 4-8)
Cateterismo umbilical
Derrame pleural e ascite drenados em sala de parto: severos ou obstruo
respiratria
Derrame pericrdico drenado: tamponamento cardaco
Suporte hemodinmico
Correo de distrbios metablicos
Uso de albumina questionvel
INVESTIGAO LABORATORIAL
Sangue:
Funo renal, ons
Protena total, albumina, eletroforese de protena
Funo heptica
Bilirrubinas
Osmolaridade
Hemograma
Grupo sangneo
Eletroforese de Hg
TORCHS + Parvovrus
Caritipo
Urina: albumina para excluir sndrome nefrtica
Lquido pleural / asctico
Rx de trax
ECG
US: USTF, Ecocardiograma, US renal
PROGNSTICO
Hidropisia diagnosticada no 1 e 2 trimestres: resoluo espontnea no termo
50% dos casos sem diagnstico
Mortalidade: 50 a 95% dos casos, dependendo da gravidade da hidropisia, sua
causa e concentrao de protena srica ao nascimento
Mortalidade menor na taquicardia supraventricular tratada com digoxina
REFERNCIA:
1. Stephenson T., Zucoll J.,Mohajer M., Diagnosis and management of nonimmune hydrops in the newborn. Archives of disease in childhood 1994, 70
266

CITOMEGALOVIROSE CONGNITA
Transmisso do vrus ao feto resultado de infeco materna aguda ou por
recorrncia ( reativao ou reinfeco );
Presena de Ac materno antes da gestao no previne transmisso mas auxilia na
preveno de leses graves
FORMAS DE INFECO
Contato sexual;
Contato prximo;
Transmisso vertical;
Durante gestao ( passagem transplacentria )
Ao nascimento ( contato do RN com secreo vaginal )
Perodo ps natal ( atravs do LM )
Transplante de rgos;
Transfuso sangunea;
RASTREAMENTO SOROLOGICO
IGG NEGATIVA
IGM NEGATIVA
AUSENCIA DE IMUNIDADE
ORIENTAR MEDIDAS PROFILTICAS

NO H CONCENSO SOBRE COMO PROCEDER
REPETIR SOROLOGIA NO FINAL DA GESTAO OU TRIMESTRALMENTE
267

IGG+
IGM -
RISCO DE
RECORRENCIA
ORIENTAR
MEDIDAS
PROFILTICAS
NO SE RECOMENDA
ACOMPANHAMENTO
SOROLOGICO
IGG POSITIVA
IGM POSITIVA
SUSPEITA DE INFECO AGUDA OU

IGM RESIDUAL
REALIZAR TESTE DE AVIDEZ
ALTA AVIDEZ = INFECO ANTIGA E IGM RESIDUAL

BAIXA AVIDEZ = INFECO AGUDA
IGG- / IGM+ = IGM FALSO

POSITIVO
IGGIGM +
268
SUSPEITA DE
INFECO AGUDA
OU FALSO IGM +
REALIZAR NOVA
SOROLOGIA EM 3
SEMANAS
IGG+ / IGM+ = INFECO

AGUDA
AUMENTO DOS TITULOS
DE IGM = INFECO
AGUDA

PROPEDUTICA FETAL
Gestante com infeco aguda ou presena de anomalias ao US sugestivas
infeco pelo CMV.
Fazer amniocentese aps 21 semanas de gestao:
PCR NEGATIVO
FETO NO INFECTADO
PCR POSITIVO
FETO INFECTADO
FETO
INFECTADO
US ALTERADO =
PROGNSTICO
RESERVADO
US NORMAL =
PROPOR
CORDOCENTESE
NORMAL = BOM
PROGNSTICO
ALTERADO =
PROGNSTICO
INCERTO
CITOMEGALOVIROSE CONGNITA
Pode ser transmitida em qualquer perodo gestao ( mais grave na primeira
metade ).
Infeco primria:
acometimento fetal em 35 a 50% dos casos.
15% evoluem para aborto espontneo.
Infeco secundria: acometimento fetal em 0,5 a 1% casos.
CLNICA
Se apresenta sob a forma de um amplo espectro clnico, desde o
acometimento grave at a forma limitada eliminao viral assintomtica.
269

Envolvimento de mltiplos rgos, em particular o sistema linfomonocitrio e o
sistema Nervoso Central.
CIUR, PT, Colestase, Hepatoesplenomegalia, Plaquetopenia, Prpura,
Coriorretinite, Microcefalia, Calcificaes intracranianas (Tipicamente
periventriculares), Convulses, Pneumonite Intersticial, Hidrocefalia, Ascite,
Anemia hemoltica.
Chance de bito alta
Mais de 90% dos sobreviventes desenvolvem sequelas:
RDNPM
Convulses
Deficincia auditiva
Comprometimento ocular
Alteraes dentrias
Infeco congnita assintomtica ao nascimento pode desenvolver sequelas
futuras em 10 a 15% dos casos;
Deficincia auditiva;
Alteraes neurolgicas
Toxoplasmose
Rubola
Sfilis
Herpes simples
Parvovrus B19
Enterovrus
Sepse
Doena hemoltica por incompatibilidade sangunea
EIM
Anemias hemolticas
DIAGNSTICO
A doena congnita por CMV definida pela presena simultnea dos 3
critrios a seguir:
1. Deteco do CMV na urina, saliva ou em outra amostra clnica, nas primeiras 3
semanas de vida.
2. Presena de 1 ou + dos seguintes sinais, sintomas ou alteraes laboratoriais:
RN PIG, Hidropisia, Prpura, Petquias, Hepatoesplenomegalia, Microcefalia,
Calcificao intracraniana, Anormalidade neurolgica inexplicvel, Surdez
neurossensorial, Colestase, Plaquetopenia, Aumento transaminases;
3. Excluso de outras etiologias que causem estas anormalidades:
270
Sfilis congnita
Toxoplasmose congnita
Infeces congnitas por outros vrus

Observaes:
1. Quando a deteco do CMV na urina s for possvel entre a 3 semana e o 1 ano
de vida, mas h presena de 1 ou + alteraes clnicas e/ou laboratorias,
excluindo outras etiologias, diagnostica-se provvel doena por CMV.
2. Ausncia de virria ao nascimento exclui diagnstico de infeco congnita.
3. Deteco aps 4 semana de vida indica que a infeco viral pode ter sido
adquirida no perodo peri ou ps-natal.
4. Testes sorolgicos sozinhos no permitem afastar ou confirmar infeco
MTODOS SOROLGICOS
Deteco de IgM e IgG especficos contra CMV pode ser feita por diversos
mtodos: Imunofluorescncia Indireta, Elisa, Radioimunoensaio.
Deteco de IgM altamente sugestiva de infeco congnita por CMV.
Recomendvel confirmar pela deteco vrus.
Ausncia IgM no afasta infeco congnita por CMV.
Apenas 30 a 70% das crianas infectadas intra-tero apresentaro IgM
especfico ao nascimento.
Testes seriados IgG podem demonstrar aumento dos ttulos, mas no
permitem diferenciar infeco congnita de infeco perinatal.
MTODOS VIROLGICOS
Isolamento viral em cultura de fibroblasto humano:
Mtodo convencional para isolamento do CMV.
Urina e saliva so as amostras clnicas mais utilizadas por conterem
grande quantidade de vrus.
Sangue, LCR, materiais de bipsia tambm podem ser usados.
Resultado positivo pode ser identificado em 3 a 5 dias.
Resultado negativo s pode ser confirmado aps observao das culturas
celulares por 1 ms.
Tcnicas alternativas ao isolamento clssico podem abreviar o tempo em
cultura para 48 a 72h.
Amostra de urina e saliva devem ser coletadas com assepsia e mantidas em
geladeira a 4C ( no congeladas ) e encaminhada no mximo em 12h.
Reao em cadeia da polimerase
Detecta DNA viral na urina ou em outra amostra clnica.
Sensibilidade e especificidade semelhante ao isolamento viral.
Resultado mais rpido ( 24 horas )
Possvel congelamento e armazenamento das amostras a serem
processadas.
271

AVALIAO CLNICA
Determinao da infeco viral em vrios rgos
Medir permetro ceflico
Observar presena de hepatoesplenomegalia e petquias
Avaliao auditiva
Fundo de olho
Hemograma completo com plaquetas, TGO, TGP, Bbs
USTF, TC crnio e PL
RX Crnio
Crnio e
e USTF
USTF
baixa
baixa sensibilidade
sensibilidade para
para calcificaes
calcificaes intracranianas.
intracranianas.
RX
TC Crnio
Crnio
deve
deve ser
ser realizado
realizado em
em todas
todas as
as crianas
crianas com
com a
a doena,
doena, inclusive
inclusive as
as
TC
assintomticas.
assintomticas.
Puno Lombar
Lombar
deve
deve ser
ser realizado
realizado em
em todas
todas crianas
crianas sintomticas
sintomticas (( Observar
Observar
Puno
presena de
de proteinorraquia
proteinorraquia ).
).
presena
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento especfico da infeco congnita por CMV diminuir
a frequncia e gravidade das sequelas neurolgicas.
Tratamento de casos selecionados
Criana sintomtica.
Infeco confirmada.
Idade < 1 ms na ocasio do diagnstico.
Evidncias de envolvimento do SNC, coriorretinite e/ou alterao
auditiva
272

Esquema tratamento CMV congnita
Incluso
* Rn sintomtico c/ evidncia alterao SNC, incluindo

calcificaes intracranianas, microcefalia, atrofia cortical, LCR
alterado, e coriorretinite.
* Rn c/ pneumonite intersticial (PI) pelo CMV.
* Idade < 1 ms na ocasio do diagnstico.
* Peso > 1200gr.
Excluso
* Rn assintomtico
* Rn sintomtico s/ alterao SNC, exceto PI.
* Creatinina srica > 2 mg/dl.
Ganciclovir
* Dose 8 a 12mg/kg/dia em 2 doses de 12/12h rediluido em

SF0,9% ou SGI5%, no ultrapassando 10mg/ml, em infuso EV
lenta por 1 hora, durante 6 semanas.
Controle
Laboratorial
* Hemograma com plaquetas, uria, creatinina, TGO, Bbs nos

dias 3, 5, 7, 10, 14, 17, 21, 28, 35, 42 e 49;
*Monitorizao virria nas semanas 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12;
*LCR no dia zero e, se alterado, repetir no dia 21 e 42.
TOXICIDADE DO GANCICLOVIR
Neutropenia ( 500 clulas/mm3 ) e plaquetopenia ( 50.000/mm3 ) reduzir
a dose do ganciclovir para 4 a 6mg/k/dia.
Se as alteraes persistirem por mais de 1 semana ou piorarem, o frmaco
dever ser suspenso at a normalizao dos exames.
INFECO PERINATAL OU PS-NATAL PRECOCE POR CMV

Adquirida atravs do contato com o vrus presente nas secrees genitais
maternas durante o parto ou por meio do aleitamento materno.
Ocorre em 25 a 60% das crianas expostas.
Perodo de incubao varia de 4 a 12 semanas.
273

Transmisso transfusional por sangue no processado para depleo de
leuccitos pode desencadear infeco por CMV (principalmente em RNPT).
Taxa de incidncia de 15 a 25%.
Perodo de incubao varia de 30 a 150 dias.
A infeco perinatal assintomtica na maioria dos RNs termos e no causa
nenhuma repercusso em curto e longo prazo.
Em RN pr-termo, a infeco perinatal pode associar-se piora rpida do
estado clnico.
TRANSFUSO SANGUNEA E INFECO PS-NATAL POR CMV EM

PT
Recomendvel uso de sangue de indivduos soronegativos
leucodepletados, congelado ou deglicerolizado em RNPT < 1250 gramas.
ou
ALIMENTAO COM LM CRU E INFECO PS-NATAL POR CMV EM

PT
O LM cru a principal fonte de risco para PT internado na UTI. Principalmente
se exposio precoce (< 30 dias) e prolongada (> 30 dias).
At o momento no h dados que permitam afirmar que RNPT com PN <
1500gr no deve receber LM cru.
REFERNCIAS:
1. Pinhata MMM. Yamamoto AY. Importncia em neonatologia da infeco pelo
citomegalovrus. In: PRORN, Ciclo 3, Mdulo 3, ed Artmed.
2. Couto JCF. Citomegalovrus. In: Couto JCF. Andrade GMQ. Tonelli E.
Infeces perinatais 2006; 11: 169-205.
3. Goulart AL. Infeco congnita e perinatal pelo citomegalovirus. In: Kolpeman
BI. Santos AMN. Goulart AL. Miyoshi MH. Guinsburg R. Diagnstico e
tratamento em neonatologia 2004; 51: 445-450.
274

TOXOPLASMOSE CONGNITA
A Toxoplasmose uma infeco parasitria causada pelo Toxoplasma gondii, que tem
como hospedeiros definitivos o gato e outros felinos, como hospedeiros intermedirios
o homem e outros mamferos e as aves e outros animais domsticos como
reservatrio.
A Toxoplasmose congnita um grave problema de sade pblica, por ser uma
importante causa de deficincia visual, audiiva e/ou neurolgica.
AGENTE ETIOLGICO
Taquizoto: a forma invasiva do toxoplasma observada na fase aguda da
doena.
Bradizoto: Principal forma do toxoplasma na fase crnica da doena. Eles se
encontram no interior dos cistos que so formados dentro das clulas hospedeiras
(Cisto tecidual).
Oocisto: os gatos infectados liberam oocistos durante 1 a 2 semanas. Quando
ingeridos, eles se desfazem e os esporozotos contidos no seu interior so liberados
na luz intestinal.
TRANSMISSO TOXOPLASMOSE
Via Fecal-Oral: comum para os animais e acidental para o homem.
Oocisto o principal elemento da via fecal-oral.
Gato: ciclo sexuado no epitlio intestinal e assexuado nos outros tecidos.
Homem: apenas ciclo assexuado e o parasita transmitido de 3 formas:
Ingesto de cistos teciduais presentes em carnes contaminadas ingeridas
malpassadas e contendo bradizotos. Cozimento (67C) ou congelamento ( -20C)
eliminam o risco de infeco.
Oocistos infectantes presentes no solo, gua e vegetais podem ser ingeridos
liberando esporozotos que invadem a mucosa intestinal.
Pouco comum: Transfuso de sangue oriunda de indivduo infectado
apresentando taquizotos na circulao.
Os cistos e os oocistos se rompem na luz intestinal e liberam bradizotos e
esporozotos que invadem as clulas da mucosa intestinal e se multiplicam nas clulas
vizinhas onde se transformam em taquizotos.
As clulas infectadas se rompem e liberam os taquizotos que invadem as clulas
contguas e podem alcanar vasos sanguneos e linfticos, podendo invadir qualquer
clula do organismo.
Durante parasitemia pode haver infeco da placenta e posteriormente do feto. A
parasitemia rpida, 30% dura mais de 4 semanas. Isso explica os casos de infeco
congnita em filhos de mes com infeco aguda prxima ao incio da gestao.
IMUNIDADE
Ativa: adquirida durante a infeco primria com produo de ac especficos e
controle da doena.
Passiva: adquirida pela passagem transplacentria de ac maternos.
275

A resposta imune no consegue erradicar os parasitas encistados.
Formas encistadas permanecem por toda a vida podendo levar a reativao da
infeco com manifestaes graves em imunodeprimidos.
Fase Aguda: altas concentraes de ac IGM, IGA e IGE especficos para o
Toxoplasma Gondii.
Fase crnica: IGG o ac predominante.Eventualmente IGM est presente
RESPOSTA IMUNE
IGM: Os primeiros ac da classe IGM so produzidos somente 48 a 72H aps o
contato com o parasita. So detectados entre 7 a 15 dias aps a infeco, atingindo
seu pico um ms depois da contaminao, quando sua concentrao diminui
progressivamente. Na maioria dos pacientes encontra-se ausente na fase crnica da
doena, mas podem persistir por meses ou anos aps a infeco aguda (IGM
residual).
IGA: So detectados no final da 1semana. Aumentam em paralelo com a
IGM.Persistem por 3 a 4 meses em 90% casos. IGA residual por at 8 meses em
alguns pacientes.
IGE: So os menos estudados e os primeiros ac produzidos aps o contato com o
parasita. Cintica semelhante a IGM. Altas concentraes no primeiro ms aps a
infeco. No so detectados aps o 4ms. Utilizao na prtica ainda no
estabelecida.
IGG: So detectados 2 semanas aps a infeco. Na ausncia de tratamento
especfico, atingem sua concentrao mxima aps 2 meses, quando seus valores se
estabilizam em um plat por um perodo de 3 a 4 meses, decrescendo a seguir at
atingir uma concentrao varivel, mantendo-se positivos por toda vida, conferindo
imunidade, ainda que parcial, doena.
DIAGNSTICO CLNICO DA TOXOPLASMOSE MATERNA

A Toxoplasmose pode-se manifestar de diferentes formas: Adquirida, reativao e
reinfeco.
TOXOPLASMOSE MATERNA ADQUIRIDA

Assintomtica em 90% dos casos.
Cefalia, astenia e linfadenopatia sem febre.
Retinocoroidite incomum na infeco aguda e geralmente unilateral.
Gestantes devem receber tratamento e serem encaminhadas para propedutica
fetal.
REATIVAO
A resposta imunolgica aps infeco aguda leva a controle da infeco com
parada da replicao dos taquizotos e formao de cistos teciduais (crebro, pulmo
e retina).
Os cistos se encontram em equilbrio imunolgico com o hospedeiro e induzem
pouca ou nenhuma resposta inflamatria no hospedeiro imunocompetente.
276

Os cistos possuem carter dinmico. Os parasitas em seu interior encontram-se
em contnua e lenta multiplicao. Eventualmente se rompem com liberao dos
parasitas, que invadem clulas vizinhas.
Essa liberao de antgenos leva a uma resposta imune capaz de destruir os
parasitas.
A toxoplasmose apresenta maior risco de reativao na gestao em virtude das
alteraes imunolgicas prprias desse perodo. H 2 tipos de gestante:
Gestante Imunocompetente
Apenas reativao de um foco ocular pode levar a sintoma clnico.
Quadro autolimitado.
Gestante com alteraes visuais sem comprometimento sistmico.
Pode-se observar aumento de IGG.
Deve-se tratar para evitar danos visuais.
No h necessidade de propedutica fetal (sem parasitemia).
Gestante Imunocomprometida
Mais comum em pacientes com AIDS.
Doena normalmente restrita ao SNC.
Diagnstico sorolgico difcil (Comprometimento da sntese de ac pela doena e
pela gestao).
Pode levar a infeco congnita.
Risco de transmisso fetal desconhecido. Provavelmente relacionado ao grau de
imunossupresso.
Terapia profiltica se CD4<200 para reduzir risco de infeco congnita.
REINFECO
Existe a possibilidade de reinfeco por outras cepas de toxoplasma sem
imunidade cruzada com a cepa anterior.
So limitados os conhecimentos a respeito das manifestaes clnicas e resposta
sorolgica.
Parece que cursa co aumento de IGM e IGA.
Relatos de possibilidade de transmisso para o feto com manifestaes graves.
Mais estudos so necessrios.
277

INVESTIGAO SOROLOGICA DA GESTANTE:

IGM E IGG
Gestante Susceptvel
Controle sorolgico trimestral
Orientaes para preveno primria.
Orientaes higienodietticas
IGM E IGG +
Pode ocorrer reativao e reinfeco
Gestante imunocompetente: no necessrio controle sorolgico. Orientar
medidas profilticas.
Gestante imunodeprimida: Solicitar CD4 trimestral.
IGM + E IGG
Quadro inicial no qual os ac IGG ainda no puderam ser detectados ou Falso
positivo (testes atuais so extremamente sensveis).
Repetir sorologia em 2 semanas.
Se IGG positivo: Infeco aguda.
Se IGG negativo: IGM falso positiva.
IGM + E IGG +
Deve-se diferenciar infeco aguda de ac IGM residual.
Solicitar teste de avidez da IGG
A medida que a infeco amadurece, os ac IGG vo apresentando avidez cada
vez maior.
Avaliao do Teste de Avidez de IGG
278
< 30%
Infeco recente (<4m)
> 60%
Infeco antiga (>4m)
31-59%
Repetir exame

PROTOCOLO HOB
CARTO DE PR NATAL:
Me Imune
Me IGM neg e IGG > 300 1 trimestre
Me IGM neg e IGG +
Me IGM neg e IGG > 300 2 trimestre
Considerar: Me imune!
No precisa repetir sorologia!
Me susceptvel (IGG neg / IGM neg)

obrigatrio sorologia do ltimo ms no protocolo do HOB
Sorologia desconhecida
Solicitar sorologia no dia do parto
ME COM TOXOPLASMOSE AGUDA SUSPEITA

IGG > 300 no parto sem sorologia prvia
soroconverso aps concepo com IGM -, IGM + e IGG
Sorologia do RN > ou = materna
IGG do RN >300 se IGG materna > 300
Propedutica do RN se me com toxoplasmose suspeita e RN assintomtico:
Hemograma completo
Fundo de olho
Rx crnio / TC crnio ou USTF
LCR se exames alterados
Iniciar tratamento se exames sugestivos de infeco congnita
Acompanhamento Orestes Diniz
IGG > 300 no parto sem sorologia prvia e RN com sorologia < materna
Acompanhamento posto de sade.
ME COM SOROLOGIA DUVIDOSA

Cintica dos anticorpos
Avaliar necessidade sorologia do RN
Sorologia < materna
Acompanhamento posto de sade
Sorologia > materna
Avaliar propedutica do RN
Acompanhamento Orestes Diniz e tratamento se necessrio.
279

TOXOPLASMOSE CONGNITA
DIAGNSTICO PR NATAL
Identificao do parasita atravs da anlise do lquido amnitico (tcnica de PCR).
Sensibilidade varia de 62,5 a 97,4%. Permite diagnstico rpido para tratamento
precoce do feto e RN.
US gestacional (30% fetos infectados)
Feto no infectado (PCR -)
Manter Espiramicina.
Realizar US mensal at o parto.
Ao nascimento realizar sorologia, fundo de olho e TC crnio.
Acompanhamento em centro especializado (Padro ouro).
Feto infectado (PCR +)
Substituio imediata da espiramicina pela associao
Sulfadiazina/Pirimetamina/Acido Folnico.
US quinzenal at o parto.
Ao nascimento realizar sorologia, fundo de olho, TC crnio e puno lombar.
Tratamento Sulfadiazina/Pirimetamina/Acido Folnico.
Acompanhamento em centro especializado.
Alteraes US
Dilatao ventricular
Calcificao intracraniana
Espessamento placentrio
Calcificao heptica
Hepatomegalia
Poliidrmnio
Derrame pericrdico
Esplenomegalia
CIUR
TRANSMISSO FETAL
Fetos contaminados no 1 trimestre da gestao normalmente desenvolvem
doena em sua forma grave (comprometimento cerebral e ocular). Entretanto, h
menor risco de transmisso.
No 3 trimestre h maior risco de transmisso e normalmente apresentam a
doena na forma assintomtica.
A idade gestacional no momento da infeco materna determina prognstico

fetal.
280

QUADRO CLNICO
A criana com toxoplasmose congnita pode apresentar-se assintomtica ao
nascimento ou com quadro clnico varivel (Leve a grave). A doena pode manifestarse, ainda, nos primeiros meses de vida, no perodo escolar e adolescncia, ou na vida
adulta.
10% dos casos sintomtico no perodo neonatal Quadro grave. Presentes sinais
de leso SNC e/ou ocular. Raramente se recuperam sem sequelas.
20 a 30% dos infectados nascem sem sintomas aparente e quando investigados
apresentam retinocoroidite cicatrizada ou calcificao cerebral.
Mais de 50% dos infectados nascem sem nenhuma anormalidade detectada.
Em todos os casos as manifestaes clnicas podem ser:
Neurolgica (+ comum)
Generalizada
Integrao varivel
Sequelas tardias ocorrem em todas formas clnicas no tratadas e sequelas
graves e frequentes naqueles com manifestaes clnicas ao nascimento.
SINAIS E SINTOMAS
Estrabismo
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatia
Ictercia
Microcefalia
Hidrocefalia
Calcificaes cerebrais
Convulses
Febre
Vmitos
Coriorretinite
Catarata
Anemia
Sangramentos
Prematuridade
Pneumonite intersticial
Miocardite
Surdez
Alterao LCR
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Diagnstico pr natal: PCR no lquido amnitico/ US gestacional
Diagnstico etiolgico: isolamento do parasita/ag no sangue ou lquidos corporais,
demonstrao de cistos na placenta ou tecidos do feto ou RN, demonstrao dos ac
atravs dos testes sorolgicos
281

TESTES SOROLGICOS:
IGM: a presena de IGM positiva aps o 5DV confirma a infeco congnita.
(Elisa 25% Falso negativo; RIF Positiva em 25% dos casos)
IGG materna: torna-se praticamente ausente no lactente entre os 6 e 12 meses
de vida.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Sorologia do RN
Hemograma
Fundoscopia
Puno liqurica (indicada para pacientes com sintomas ou alteraes nos
exames de imagem)
Exames de imagem (RX simples de crnio/ TC crnio / USTF)
TRATAMENTO
Pirimetamina:
Dose: 1mg/k/dia por 6 meses, seguido da mesma dosagem 3x/sem at 1 ano.
Apresentao: 5mg/ml
Sulfadiazina:
Dose: 100 mg/k/dia dividida em 2 doses por 1 ano.
Apresentao: 50mg/ml
Ac. Folnico:
Dose: 5-10 mg 3x/sem para prevenir ou minimizar os efeitos colaterais das drogas.
Apresentao: 15mg/ml
Corticide (prednisona ou predinisolona)
se evidncia de inflamao (coriorretinite ou protena LCR > 1000g)
dose: 1mg/k/dia dividida em 2 doses at cessar inflamao e aps reduo
lenta em 3 semanas
EFEITO COLATERAL
Pirimetamina: depresso da medula ssea, geralmente gradual e reversvel,
intolerncia TGI e teratognese.
Neutropenia o mais frequente.
Se < 1000/mm3: aumentar c. folnico para 10mg diariamente
Se < 500/mm3: interromper pirimetamina at normalizar o quadro
Sulfadiazina: reaes de hipersensibilidade, erupes, intolerncia TGI,
agranulocitose e cristalria (aumentar ingesta hdrica).
Controle: Hemograma semanal no primeiro ms, aps mensal.
OFTALMOLGICO
Exame oftalmolgico ao diagnstico e de 3/3meses no primeiro ano de vida.
Aps de 6/6meses at ela ser capaz de relatar dficits isolados de viso (perodo
escolar).
A partir desse perodo, anual ou a qualquer momento se algum sintoma ocular.
282

TRIAGEM AUDITIVA
No perodo neonatal.
Ao final do primeiro ano de vida.
BIBLIOGRAFIA:
1. Couto JCF, Andrade GMQ, Tonlli E. Infeces perinatais 2006; Toxoplasmose,
captulo 26, pg 445-492.
2. Pinhata MMM, Carvalheiro CG, Yamamoto AY. Atualizao em Toxoplasmose
Congnita. PRORN,ciclo 4, mdulo 1, pg 65-92.
283

SFILIS CONGNITA
ETIOPATOGENIA
Sfilis: doena sexualmente transmissvel
Causada pelo espiroqueta Treponema pallidum
Perodo de incubao: 9 90 dias (mdia 3 semanas)
SFILIS CONGNITA
Transmisso vertical da me para feto, atravs da placenta.
H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum para criana pelo canal de
parto, se houver leses genitais maternas.
Durante o aleitamento, ocorrer apenas se houver leso mamria por sfilis.
Maior probabilidade de transmisso vertical nos casos recentes: mulheres no
tratadas, taxa de infeco 70 a 100% na sfilis primria e secundria, caindo para 10 a
30% na fase latente e terciria.
Aborto espontneo, natimorto ou morte perinatal ocorrem em cerca de 40% das
crianas infectadas a partir de mes no tratadas.
INCIDNCIA
A transmisso vertical da sfilis permanece um grande problema de sade pblica
no Brasil.
Desde 1986 a sfilis congnita de notificao compulsria.
INCIDNCIA DA SFILIS CONGNITA NO BRASIL
1998
0,9%
1999
1,0%
2000
1,3%
2001
1,2%
2002
1,2%
2003
1,5%
2004
1,6%
QUADRO CLNICO
Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com
surgimento dos primeiros sintomas nos primeiros 3 meses de vida.
Duas formas clnicas:
Precoce at 2 anos de vida
Tardia maiores de 2 anos, com malformaes ou cicatrizes da doena precoce.
QUADRO CLNICO DA SFILIS CONGNITA PRECOCE

Prematuridade
Baixo peso ao nascer
Hepatomegalia (com ou sem esplenomegalia)
Leses cutneas (pnfigo palmo - plantar, condiloma plano, rosola)
Periostite, ostete ou osteocondrite podendo levar imobilidade antlgica
(pseudoparalisia de Parrot)
284

Rinite: pio-muco-sanguinolenta podendo levar destruio do septo nasal
Ictercia: 33% dos casos, por aumento de BI (hemlise) e da BD (dano
hepatocelular)
Linfadenopatia
Anemia: hemoltica (teste de Coombs neg.), podendo causar hidropisia
Sndrome nefrtica
Coriorretinite (aspecto de sal e pimenta), glaucoma, catarata
Meningite (pleocitose, hiperproteinorraquia, VDRL +), convulses, hidrocefalia,
paralisia de pares cranianos
Petquias, prpura, fissura peribucal, edema
Alteraes laboratoriais: anemia, trombocitopenia, leucocitose (reao
leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
QUADRO CLNICO DA SFILIS CONGNITA TARDIA

Surge aps o 2 ano de vida
Pensar na possibilidade de exposio sexual
Trade clssica:
alteraes dentrias: dentes de Hutchinson (dentes incisivos superiores
deformados)
ceratite intersticial
surdez neurossensorial
Tbia em lmina de sabre, juntas de Clutton (aumento de articulaes), fronte
olmpica, nariz em sela, molares em amora, rgades periorais, mandbula
protuberante, dificuldade no aprendizado.
DIAGNSTICO SOROLGICO
Testes no-treponmicos: VDRL, RPR
Testes treponmicos: TPHA, FTA-Abs, ELISA
Ideal: realizar de rotina o teste confirmatrio treponmico na gestante a partir de
todo teste no- treponmico reagente (a partir de 1:1).
Na ocorrncia de sfilis congnita os ttulos se mantm ou ascendem,
caracterizando uma infeco ativa.
VDRL (VENEREAL DISEASES RESEARCH LABORATORY)

Vantagens
Elevada sensibilidade - 78 a 100%
Possibilidade de titulao acompanhamento do tratamento
Baixo custo / Rpida realizao
Desvantagens
Resultados falso-positivos: reao cruzada com outras infeces treponmicas e
outras ds (lupus, artrite reumatide, hansenase)
Resultados falso-negativos: pelo excesso de anticorpos (efeito prozona) fazer
diluio prvia
FTA-ABS/ ELISA
Vantagens
Elevada especificidade (excluso dos falso-positivos): 94 a 100%
285

Criana: para seguimento aps 18m de vida (anticorpos da me no so mais
detectados)
Desvantagens
Baixa sensibilidade
No so teis para monitoramento (permanece elevada)
TRATAMENTO DA SFILIS NA GESTAO
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre as
sries
Controle de curasorolgica
Sfilis primria
2.400.000UI
Dose nica
VDRL mensal
Sfilis 2 ou latente
c/ menos de 1 ano
de evoluo
Sfilis 3 ou c/mais
de 1 ano de
evoluo ou c/
durao ignorada
2 sries - dose total:

4.800.000UI
1 semana
VDRL mensal
3 sries dose total:

7.200.000UI
1 semana
VDRL mensal
TRATAMENTO INADEQUADO PARA SFILIS MATERNA:

Todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja penicilina
Tratamento incompleto, mesmo sendo com penicilina
Tratamento inadequado para a fase clnica da doena
Instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto
Ausncia de queda dos ttulos (VDRL) aps tratamento adequado
Parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem
informao disponvel sobre o seu tratamento.
TRATAMENTO DA SFILIS NO PERODO NEONATAL
Me com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada

Independentemente do resultado do VDRL do RN:
realizar: hemograma, PL, RX ossos longos.
Se houver alterao liqurica:
Penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, EV, a cada 12 horas (nos
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 14
dias.
Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas sem alteraes liquricas:
peniclina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, EV, a cada 12 horas (nos
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10
dias; ou penicilina G procana 50.000UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10
dias.
286

Na ausncia de alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas, liquricas e a
sorologia (VDRL) do RN for negativa:
Penicilina G benzatina IM na dose nica de 50.000UI/Kg pode ser utilizada.
O acompanhamento obrigatrio, e, na impossibilidade deste deve-se utilizar
penicilina cristalina ou procana.
Me com sfilis adequadamente tratada
Realizar VDRL do RN:
Se VDRL reator com titulao maior que a materna e/ou na presena de
alteraes clnicas:
realizar: hemograma, PL, RX ossos longos.
Se houver alterao liqurica: Penicilina G cristalina conforme j descrito.
Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas, sem alteraes liquricas: penicilina G cristalina ou procana.
Se RN assintomtico e VDRL no for reagente:
proceder apenas ao seguimento clinico - laboratorial.
Na impossibilidade deste realizar penicilina G benzatina IM em
dose nica de 50.000UI/Kg.
SEGUIMENTO
Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12
ms;
Realizar VDRL com 1 ms, 3 ,6 ,12 ,18 meses de idade, interrompendo o
seguimento com 2 exames de VDRL negativos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18 meses de vida para
confirmao do caso;
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18
meses, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico
semestral por 2 anos;
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma
reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes
persistentes indicam avaliao clnico- laboratorial completa e retratamento;
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, fazer reavaliao clinico laboratorial e, reiniciar o tratamento da criana.
287

FLUXOGRAMA
REFERNCIAS:
1. 1- Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita Manual de
Ministrio da Sade.
Bolso - 2006 -
2. Manual of Neonatal Care - Sifth Edition - Cloherty and col. 2007 Cap. 23D
Syphilis .
3. PRORN Programa de Atualizao em Neonatologia Ciclo 3 Mdulo 1
Procianoy e Leone Artmed/Panamericana Editora 2004 Conduta Atual na
Sfilis Congnita.
288

4. Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica Ministrio da Sade SVS Programa Nacional de DST/Aids Transmisso Vertical da Sfilis.
5. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no planto, doenas e
farmacologia neonatal - 5 edio Tricia Lacy Gomella e col.- Artmed, 2006
cap.68 Doenas infecciosas Sfilis.
289

TRANSMISSO VERTICAL DE HIV

Dra. Alessandra Freire Costa / Dr. Cristiano Jos Bento
O aumento da transmisso heterossexual de HIV observado nos ltimos anos
tem aumentado a prevalncia de mulheres infectadas, com consequente
aumento da taxa de transmisso vertical.
Com uma prevalncia de 0,41% de infeco entre as gestantes, estima-se
12.500 RN expostos ao vrus ao nascimento.
A transmisso vertical ocorre por exposio ao vrus intra-tero e no peri-parto,
sendo que 65% da transmisso ocorre no periparto. O risco adicional por
exposio pela amamentao estimado entre 7 e 22%.
A transmisso vertical, quando no realizado profilaxia ocorre em 25% das
exposies. O protocolo ACTG 076, quando cumprido totalmente reduz a taxa
para 8%. Atualmente com o tratamento precoce das gestantes, conseguindo-se
a reduo drstica da carga viral e a realizao de cesareanas eletivas quando
indicadas, reduz as taxas ainda mais ( para em torno de 1 2%).
O diagnstico de infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio de
exames sorolgicos e, mais recentemente, atravs da realizao de testes
rpidos.
Os fluxogramas de diagnsticos de HIV exigem a realizao de dois testes de
triagem e um confirmatrio para fechar o diagnstico sorolgico de infeco
pelo HIV. Com os testes rpidos tambm so necessrios dois testes
diferentes para confirmar a infeco.
Por se tratar de uma situao de emergncia, gestantes no periparto, no
testadas no pr-natal devem ser submetidas a um teste rpido, que caso seja
positivo, indica a realizao de todas as medidas para reduzir a transmisso
vertical ( Uso de AZT e suprimir a amamentao). Deve-se colher nova
amostra para confirmao da infeco, conforme os protocolos.
importante salientar que o uso profiltico de AZT dever ser mantido at a
elucidao diagnstica, assim como as purperas devero ser aconselhadas a
no amamentar e dever ser inibida a lactao
A porta de entrada da gestante no servio de sade, o pr-natal, deve incluir a
triagem universal das gestantes para infeco pelo HIV. importante salientar
que um teste ( rpido ou sorolgico) no exclui a possibilidade de infeco,
devido a janela imonolgica ( 6 12 semanas), quando, apesar de anticorpos
negativos, existe alta viremia com grande possibilidade de transmisso vertical.
O teste para HIV deve ser realizado no incio do pr-natal e no terceiro
trimestre ( idealmente no ltimo ms de gestao).
Caso seja detectada a infeco pelo HIV ainda na gestao, deve-se
referenciar a paciente para o servio de referncia, para dosagem de CD4 e
carga viral, assim como incio da TARV.
Ao redor de 34 semanas, dever ser dosada a carga viral para definio da via
de parto.
Como 65% da transmisso vertical ocorre no periparto, no se deve perder as
chances de realizar nenhuma das medidas de preveno, devendo-se realizar
logo na admisso das gestantes o teste rpido para todas as gestantes no
testadas no pr-natal ou sem testes recentes. Lembrar que quanto mais rpido
se tem os resultados, mais corretamente sero instituidas as medidas de
profilaxia, com melhores chances de impedir a transmisso vertical.
290

FLUXOGRAMA PARA USO DE TESTE RPIDO PARA HIV EM PARTURIENTES
(TRIAGEM)
importante salientar que NENHUMA medida de profilaxia de

transmisso perinatal de HIV ( inclusive suspenso de aleitamento
materno) podem ser tomadas antes de um resultado de teste rpido
POSITIVO (medidas discriminatrias).
um teste negativo (rpido ou sorolgico) no exclui a possibilidade de infeco,
devido a janela imunolgica (6 12 semanas), quando, apesar de anticorpos
negativos, existe alta viremia com grande possibilidade de transmisso vertical.
291

CONDUTA SE ME HIV +
PARA A GESTANTE SOROPOSITIVA
DURANTE A GESTAO:
AZT 200mg/dose de 8/8 h ou 300mg/dose de 12/12 h, VO
Iniciar depois da 14 sem de gestao e manter at incio do trabalho de parto
DURANTE TRABALHO DE PARTO E PARTO:

AZT endovenoso na dose de 2mg/kg na 1 hora, seguido por 1 mg/kg/h at o
nascimento
Na cesariana eletiva a infuso deve durar pelo menos as 3 horas que atecedem
o parto
PARA O RN DE ME HIV +
AZT intravenoso at o clampeamento do cordo umbilical.
Clampar rapidamente o cordo umbilical sem ordenha.
evitar qualquer procedimento invasivo durante a gestao e o parto.
Doses e Uso de AZT no RN exposto ao HIV
Condio clnica
Dose de AZT
Via de administrao Tempo de uso
Crianas expostas,
sem
intercorrncias
Crianas expostas,
prematuras
(<34sem)
2mg/kg/dose, de
6/6h
VO
6 semanas (42 dias)
1,5mg/kg/dose, de
12/12h
VO ou EV
2 semanas
2mg/kg/dose, de 8
em 8 horas
1,5mg/kg/dose, de
6/6h
VO ou EV
Por mais 4 semanas
EV
At que a criana
tenha condies de
receber o
medicamento VO
(completar 6
semanas de uso
total)
Crianas expostas,
sem condies de
receber AZT VO
Apresentao do AZT (Zidovudina):

sol oral 10mg/ml
frasco-ampola 10 mg/ml: infundir a dose em 1 hora diluda em SGI5%
(dil mnima = 4mg/ml)
292

Cuidados com o RN ao nascimento
Evitar manipulao excessiva. Aspirao delicada.

Banho precoce para retirar secrees.
Contra-indicar o aleitamento materno.
Colher exames laboratorias para monitorizar toxicidade do AZT e sorologias do
RN.
Vacinar para Hepatite B e BCG. Se me HbsAg +, fazer tb imunoglobulina para
HBV.
Aps 6 semanas, suspender o AZT e iniciar profilaxia para Pneumocistose com
SMX + TMP na dose de 750mg SMX/m/dia em duas tomadas, 3x/ semana.
(SC= (0,05 x peso) + 0,05)
Fonte: PRO RN
ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DO RN
EXAMES
AO
NASCER
HEMOGRAMA
X
TGO/TGP
X
GLICEMIA
X
CARGA VIRAL
TORCH
SIFILIS
HBV / HCV
CD4 / CD8
HIV
293
1-2 M
4M
6-12 M
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
12-18 M
X
X
X

HERPES SIMPLES NEONATAL

Dra. Mayra Faria de Resende / Dra. Alessandra Freire Costa
A infeco neonatal pelo HSV representa um grande desafio para mdicos
envolvidos no binmio me-filho.
A capacidade do HSV de permanecer em latncia por longos perodos, com
possibilidade de reativao peridica e excreo assintomtica em especial em
gestantes, expondo o feto e o neonato a infeco representa grande
preocupao.
Estresse fsico e emocional, exposio a luz ultravioleta, imunossupresso so
aspectos relacionados a recorrncia, resultando em doena clnica aparente ou
assintomtica (mais frequente)
EPIDEMIOLOGIA
HSV 1:
nico reservatrio o homem, em especial aqueles com doena labial
recorrente.
Pode causar doena genital.
A aquisio ocorre geralmente durante a infncia, na maioria das vezes
assintomtica, algumas vezes relacionado a gengivoestomatite
HSV 2:
apresenta relao direta com doena genital, sua soroprevalncia correlaciona
com incio da atividade sexual e a transmisso primria ocorre por contato
genital-sexual para HSV 2 e oral sexual para HSV 1 nas infeces genitais.
Estudo realizado nos EUA (CDC): mostraram que 35% das crianas negras e
18% das brancas foram infectadas pelo HSV 1 at 5 anos.
Em maiores de 12 anos: 27,1% (no possuiam Ac para HSV 1 e 2)/ 51% para
HSV 1/ 5,3% para HSV 2/ 16,6% para ambos.
Sexo feminino, nmero de parceiros,nvel educacional, raa negra,idade
adulta, representam a parcela da populao com maior risco de aquisio do
HSV 2.
Os anticorpos IgM podem ser identificados aps 10 dias do incio da infeco,
a concentrao aumenta progressivamente 2 a 3 meses, atingindo plat,
podendo permanecer positivo por at um ano.
Anticorpos IgG so identificados a partir da segunda semana, e o aumento de
sua titulao em duas vezes, diante de sintomatologia materna, sugere
infeco HSV.
INFECO MATERNA
Geralmente assintomtica.
As gestantes com infeco genital primria tem maior chance de transmitir o
vrus para seus filhos, porm a infeco genital recorrente a forma de
transmisso mais frequente para o concepto.
294

Para que ocorra transmisso no perodo perinatal a gestante tem que estar
eliminando o vrus no momento do parto.
Na infeco primria a replicao viral alta e o tempo de excreo dura em
torno de 3 semanas.
Na infeco recorrente, o tempo de excreo viral dura cerca de 2 a 5 dias, se
recorrncia sintomtica, e a quantidade de vrus menor. Na recorrncia
assintomtica a excreo viral dura de 24-48 horas.
Tentativa de classificar a infeco impossvel
TIPO DE INFECO MATERNA E RISCO DE HERPES NEONATAL
Infeco primria anterior ao parto (antes de 34 sem):

Risco de excreo viral de 7%
Risco de herpes neonatal < 3%
Infeco primria ocorrendo a menos de 6 semanas do parto (IG>

34 sem)
Risco de herpes neonatal varia entre 30 e 50%.
Gestante apresentando leses vaginais recorrentes no momento

do parto
A excreo viral em torno de 20%
O risco de herpes neonatal varia entre 1 e 3%
Ausncia de leses e parto vaginal:

Risco de excreo assintomtica de 1,4%
Risco de herpes neonatal varia de 0,02 a 3% (para gestantes no
excretoras e excretoras, respectivamente).
HERPES E GESTAO
Cerca de 30% das infeces so adquiridas no 1trimestre, 30% no 2trimestre
e 40% no 3 trimestre.
O risco de herpes neonatal quando a infeco adquirida no 1 trimestre
menor que 1%.
Os riscos de infeco so maiores em crianas cuja me no completou a
soroconverso no momento do parto.
Fatores de risco:
bolsa rota > 4 horas
parto vaginal na presena de leses ativas
falta de integridade de barreira mucocutnea fetal
295

DOENA FETAL E NEONATAL

A transmisso do vrus ocorre por trs vias:
intra- uterina (4%):
pode resultar de infeco transplancentria ou infeco ascendente do
colo uterino rara
cerca de 50 casos relatados na literatura.
perinatal (86%)
ps natal (10%)
O HSV 2 o principal responsvel pelas infeces neonatais(75%), porm tem
acorrido aumento de infeces pelo HSV 1 (relacionado ao aumento de leses
genitais por esse subtipo)
Classificao de acordo com manifestaes clnicas:
Doena localizada em pele, olhos e/ou boca.
Encefalite com ou sem acometimento mucocutneo
Doena disseminada
IMUNIDADE NEONATAL
A resposta do neonato imatura e favorece instalao de doena severa.
A quantidade de Ac anti- HSV adquirido por via placentria influencia na
severidade da doena.
HSV- PERINATAL
As infeces perinatais por HSV so sempre graves, com alta morbidade e
mortalidade, com alto ndice de sequelas, especialmente nas formas
disseminadas ou com envolvimento do SNC
O acompanhamento de crianas sobreviventes ao herpes neonatal mostra
retardo mental importante em vrias delas.
ASPECTOS CLNICOS:
GRUPO 1: Doena mucocutnea: pele, olhos e boca:
Pele: (aparecem no final da primeira semana aps o parto). Caracterizam por
vesculas de base eritematosa, normalmente em tronco e extremidades.
Olhos : ceratoconjuntivite que pode progredir para corioretinite, descolamento
de retina e catarata. Presena de microftalmia e catarata ao nascimento indica
aquisio intra-tero.
Boca: comprometimento de lngua e orofaringe. O RN no apresenta
gengivoestomatite.
Muitos casos de leso mucocutnea apresentam leso neurolgica a longo prazo.
296

GRUPO 2: Encefalite com ou sem acometimento mucocutneo: o quadro
clnico costuma aparecer por volta da 2 ou 3 semana depois da aquisio do
vrus. As manifestaes clnicas incluem:
Convulses focais ou generalizadas
Febre
Dificuldade de suco
Letargia
Abaulamento de fontanela
Irritabilidade
Tremores
GRUPO 3: doena disseminada:
apresentao inespecfica, geralmente na primeira semana de vida.
Letargia, dificuldade de suco, febre, apnia, pneumonite,
hepatomegalia,ictercia, convulso e distrbio da coagulao.
O acometimento do SNC, ocorre em 60% dos casos.
INFECO CONGNITA: INTRA-UTERINA

Manifestaes clnicas:
vesculas ou bolhas (93%)
baixo peso ao nascimento (85%)
microcefalia, hidranencefalia, convulses, dano cerebral difuso, calcificaes
intracranianas (67%)
retinocoroidite, microftalmia (57%)
PIG (36%)
Outros:displasia retiniana, pneumonite, hidrocefalia
Diagnstico diferencial
Sepse bacteriana
Infeces por enterovrus
CMV
Rubola
Vrus varicela-zoster
Exames Complementares:
Culturas virais; culturas de vesculas na pele, orofaringe,conjuntiva, urina,
sangue, fezes, e lquor.
PCR : especificidade de 100% e sensibilidade de 50 a 100% da PCR do lquor.
Sorologia IgG e IgM.
Lquor: pleiocitose com predomnio de mononucleares, glicose
moderadamente baixa e proteina alta.
Raio X trax: padro intersticial difuso.
EEG,TC ou RM: atenuao do parnquina em reas localizadas ou multifocal,
atrofia cortical.
297

Tratamento
A droga de escolha o aciclovir (60 mg/Kg/dia) EV, divididos em 3 vezes, por
14 a 21 dias.
Apresentao: FA 250 mg
Admnistrar em 60 min
Efeitos colaterais:
supresso medular: realizar hemogramas seriados durante o
tratamento, se neutropenia significativa (< 500), diminuir dose do
aciclovir.
hepatotoxicidade, aumento de transaminases, ictercia, hepatite.
Morbimortalidade:
Aps introduo de medicaes a mortalidade reduziu para 54% nas doenas
disseminadas e 14% nos pacientes com encefalite.
Quanto a morbidade no houve melhora
PREVENO:
A preveno de herpes neonatal requer a preveno do herpes genital no final
da gestao.
As mulheres com maior risco de transmisso do HSV para seus filhos so as
que desenvolvem uma nova infeco no final da gestao.
As gestantes susceptveis para HSV 1 e 2 requerem realizao de exames
sorolgicos seriados e devem ser orientadas quanto a susceptibilidade de
adquirir herpes genital pelo HSV 1 e 2 e adotar medidas preventivas durante o
sexo.
Pacientes com sorologia positiva para HSV 1 tm risco de adquirir infeco
pelo HSV 2
Gestantes com sorologia positiva para HSV 2 tm risco de reativao da
doena genital no omeno do parto.
MANEJO DA GESTANTE:
Pacientes com Herpes recorrente: risco de infeco viral menor que 1:2000
partos.
Realizar exame genital antes do parto
Pacientes com leso ativa no momento do parto:
Parto por cesariana
O tempo de bolsa rota interfere no risco de transmisso do vrus.
Pacientes sem leses ativas:
Parto de acordo com indicaes obsttricas
A terapia antiviral est indicada para a gestante em duas situaes;
Infeco disseminada, onde a mortalidade materno-fetal elevada
Presena de leses genitais no final da gestao.
298

MANEJO DO RN DE ME COM HERPES GENITAL:

Gestante sem leso ativa no momento do parto:
O RN no precisa de avaliao especfica durante o perodo
neonatal
Gestante com leso ativa genital ou cultura + para HSV no
momento do parto via vaginal ou cesrea com BR > 4 a 6 horas
Isolar RN por 4 semanas (isolamento conjunto para me e RN)
Observar o RN por 4 6 semanas: orientar familiares para
reconhecimento dos sintomas aps a alta.
Colher culturas do RN entre 24-48 horas aps o parto (urina, fezes,
regio retal, boca e nasofaringe). Se culturas positivas, fazer LCR
(PCR e cultura) e iniciar aciclovir.
Se no houver possibilidade de realizao de culturas, tratar com
aciclovir apenas RN sintomtico.
Adiar procedimentos cirrgicos eletivos para aps 1 ms de vida.
Gestante com leso ativa genital e cesrea com bolsa ntegra:
No h necessidade de isolamento de contato.
Manter o RN em observao por 4 6 semanas
O risco de infeco neonatal nesta situao muito pequeno.
Gestante com Herpes labial no momento do parto:
Precauo padro
Uso de mscaras pela me at desaparecimento das leses
O aleitamento materno est contraindicado somente em caso de leses na

arola ou mamilos.
REFERNCIAS:
1. Couto, Julio Csar eT all. Infeces perinatais; 10: 143-168.
2. PRO RN, ciclo 5, modulo 2, Herpes neonatal, pag 9-37.
299

SEPSE NEONATAL
Dr. Cesar Passamani / Dr. Marcos Evangelista Abreu
Sepse Neonatal Precoce

Primeiras 72h
Manifestaes sistmicas graves, disseminadas, rpida evoluo
Bactrias do trato genital materno
Mortalidade 15 a 50%
Sepse Neonatal Tardia
Aps 72h
Bactrias do trato genital materno + ambiente
Processo focal, evoluo lenta
Mortalidade 10 a 20%
SEPSE PRECOCE
FLORA
Materna:
Streptococcus do grupo B;
Escherichia coli;
Listeria monocytogenes;
Enterococcus spp.
FATORES DE RISCO MATERNO-FETAIS

MAIORES :
Rotura de membranas 18 horas
Histria de me portadora de estreptococo B
Corioamnionite
Febre materna (>38C) mais pelo menos dois dos seguintes:
Dor uterina
tero amolecido
Fisiometria
Taquicardia fetal (>170bpm)
Taquicardia materna
Leucocitose materna (GL>13.000)
MENORES:
Febre materna de origem desconhecida
ITU no tratada ou tratada < 72 horas
Prematuridade sem causa determinada
Parto domiciliar
Leucorria materna
Rotura de membranas fora de trabalho de parto
Ausncia de pr-natal
Sepse materna de qualquer origem
300

QUADRO CLNICO
Varivel
Multissistmico
Assintomtico
Considerar sintomtico: presena de 1 ou mais sinais de pelo menos 3 das

categorias abaixo:
1. Instabilidade trmica (Tax < 35,5C ou > 38,0C por mais de 30 min)
2. Desconforto respiratrio / apnia / cianose
3. FC > 180bpm ou < 100bpm (prolongada), instabilidade hemodinmica
4. Intolerncia alimentar, distenso abdominal, fezes sanguinolentas
5. Hipotonia, convulses
6. Letargia, irritabilidade
7. Hiperglicemia, ictercia de causa no determinada
8. CIVD
9. Avaliao subjetiva (RN que no vai bem)
EXAMES LABORATORIAIS
Hemocultura
Coleta nica de 1ml = sensibilidade 30 40%
Protena C reativa (PCR)
> 10mg/l OU 1mg/dl
Aumenta com at 24 horas
Pico 2 3 dias
Normaliza em 5 10 dias
Influenciado por outros fatores
IL-6, IL-8, citocinas, TNF.
Hemograma
Leucocitose:
Leuccitos > 25.000/mm ao nascimento
Leuccitos > 30.000/mm entre 12-24 horas
Leuccitos > 21.000/mm 48 horas
Leucopenia: leuccitos < 5.000/mm
301

Neutropenia
Nascimento
12 horas
24 horas
36 horas
48 horas
60 horas
72 horas
120 horas
4- 28 dia
PN < 1500
< 500
< 1800
< 2200
< 1800
< 1100
< 1100
< 1100
< 1100
< 1100
PN > 1500
< 1800
< 7800
< 7000
< 5400
< 3600
< 3000
< 1800
< 1800
< 1800
Neutrofilia
PN < 1500
> 6300
> 12400
> 14000
> 11600
> 9000
> 6000
> 6000
> 6000
> 6000
PN > 1500
> 5400
> 14500
> 12600
> 10600
> 8500
> 7200
> 7000
> 5400
> 5400
Neutrfilos
imaturos
Rel I:T
> 1100
> 1500
> 1280
> 1100
> 850
> 600
> 550
> 500
> 500
> 0,16
> 0,16
> 0,16
> 0,15
> 0,13
> 0,13
> 0,13
> 0,12
> 0,12
Fontes: Manroe BL et al: The neonatal blood count in health and disease: I. Reference values for neutrophilic cells. J
Pediatr 95:89, 1979. Mouzinho A et al: Revised reference ranges for circulating neutrophils in very-low-birth-weight
infants. Pediatrics 94:76, 1994.
RODWELL ET AL, 1988

Avaliao de leucograma e plaquetas
1. Leucocitose ou leucopenia
2. Neutrofilia ou neutropenia
3. Aumento de neutrfilos imaturos
4. Relao neutrfilos imaturos/totais aumentada
5. Relao neutrfilos imaturos/segmentados 0,3
6. Alteraes degenerativas nos neutrfilos com vacuolizaes ou granulaes txicas
7. Plaquetopenia 150.000
3 sensibilidade 96% e especificidade de 78%
<3 VPN de 99%
Lquor :
ndices do LCR para neonatos de alto risco, sem meningite
RNPT
RNT
LEUCCITOS (CEL/MM)
MDIA
8.2
VARIAO
0-32
PERCENTUAL DE PMN
61.3
PROTENA
MDIA
90
VARIAO
20-170
GLICOSE (MG/DL)
MDIA
52
VARIAO
34-119
RAZO GLICOSE LCR/SANGUE
MDIA
81
VARIAO
44-248
9.0
0-29
57.2
115
65-150
50
24-63
74
55-105
Fonte: Sarff LD et al: Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: Comparison of high-risk infants with and
without meningitis. J Pediatr 88:473, 1976.
302

ndices do LCR para RN de muito baixo peso, classificado por IG ( DP)
IG (sem)
PMN (%)
Glicose (mg/dl)
26-28
Leuccitos/m
m
6 10 (0-16)
6 13 (0-19)
29-31
5 4 (1-9)
10 19 (0-29)
85 39 (46124)
54 18 (36-72)
32-34
4 3 (1-7)
4 11 (0-15)
55 21 (34-76)
35-37
6 7 (0-13)
6 14 (0-20)
56 21 (35-77)
Protena
(mg/dl)
177 60 (117237)
144 40 (104184)
142 49 (93191)
109 53 (56162)
Fonte: Rodriguez AF et al: Cerebrospinal fluid values in the very low birth weight infant. J Pediatr 116:971, 1990.
FLUXOGRAMAS PARA DIRECIONAMENTO DE CONDUTAS PARA SUSPEITA

DE SEPSE PRECOCE
RN SINTOMTICO
INDEPENDENTE DA IG
Iniciar antibiticos e realizar hemograma, PCR, hemocultura e RX de trax e

repetir hemograma e PCR com 24-48h de vida
Exames normais, melhora clnica e

hemocultura parcial negativa
Se RNPT 34 sem e
com fator de risco
Se RNT ou RNPT > 34 sem
Avaliar
manuteno de
antibiticos por 7
dias
Suspender
Antibiticos
303
Exames alterados
Relizar puno lombar e

avaliar tempo de tratamento
No RN assintomtico, com IG 34 sem, com 1 fator de risco menor ou sem fatores de risco, considerar rastreamento infeccioso ao nascimento e/ou com 24-48h de vida.

304

SEPSE TARDIA
FLORA
Staphylococcus coagulase negativo
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus sp.
S. aureus
Cndida (crescimento tardio)
EXAMES LABORATORIAIS
Todos os RN devem ser submetidos propedutica completa:
Hemograma, PCR, hemocultura com pesquisa para fungos, EAS, urocultura, lquor
e RX de trax.
RETIRADA DE ACESSO VENOSO

HC positiva persistente.
Resposta clnica insatisfatria aps 2-3 dias.
Evitar cateter umbilical por mais de 48h (max 5 dias se necessrio).
Avaliar cada caso individualmente.
HC positiva para fungo
TERAPUTICA
ESQUEMAS TERAPUTICOS EMPRICOS INICIAIS
Sepse precoce sem foco:
Ampicilina + gentamicina
Sepse precoce com LCR alterado:
Ampicilina + cefotaxima
Sepse tardia domiciliar:
Oxacilina + amicacina
Sepse tardia hospitalar:
Hemodinamicamente estvel:
Vancomicina + amicacina (Berrio)
Vancomicina + cefepime (CTI-NEO)
Hemodinamicamente instvel:
Vancomicina + cefepime (Berrio)
Vancomicina + meropenem (CTI-NEO)
TEMPO DE TRATAMENTO
Sem foco com HC negativa: 7 dias
Pulmonar: 7-10 dias
Meningite: 14-21 dias (de acordo com AE)
Enterocolite: 14-21 dias
305

TABELAS DE DOSES DE ANTIBITICOS

IG corrigida (sem)
29
Quadro de Doses Amicacina

Idade (dias)
Intervalo (horas)
07
48
8
24
Dose (mg/kg/dose)
18
15
30 34
35
TODOS
TODOS
15
15
IG corrigida (sem)
Quadro de Doses Ampicilina

Idade (dias)
Intervalo (horas)
29
30 36
37 44
45
IG corrigida (sem)
RNT OU RNPT
0 - 28
>28
0 14
> 14
07
>7
TODOS
24
24
12
8
12
8
12
8
6
Quadro de Doses Cefepime

Idade (dias)
Intervalo (horas)
0 14
12
>14
12
45
Quadro de Doses - Cefotaxima

Idade (dias)
Intervalo (horas)
0 28
12
>28
8
0 14
12
> 14
8
07
12
>7
8
TODOS
6
IG corrigida (sem)
35
35
Quadro de Doses - Gentamicina

Idade (dias)
Dose (mg/kg/dose)
TODOS
3
TODOS
4
IG corrigida (sem)
29
30 36
37 44
Dose (mg/kg/dose)
Habitual: 50 SNC
e/ou SGB: 100
Habitual: 50 SNC
e/ou SGB: 100
Habitual: 50 SNC
e/ou SGB: 100
Habitual: 50 SNC
e/ou SGB: 100
Dose (mg/kg/dose)
30
50
Dose (mg/kg/dose)
50
50
50
50
Intervalo (horas)
24
24
Quadro de Doses Meropenem

( Independe da IG ou idade )
Dose (mg/kg/dose)
Intervalo (horas)
Sepse
20
12
Meningite e infeco por
40
8
pseudomonas
306

IG corrigida (sem)
29
Quadro de Doses Metronidazol

Idade (dias)
Intervalo (horas)
45
0 28
>28
0 14
> 14
07
>7
TODOS
IG corrigida (sem)
Quadro de Doses Oxacilina

Idade (dias)
Intervalo (horas)
30 - 36
37 44
29
30 36
37 44
45
IG corrigida (sem)
29
30 36
37 44
45
IG corrigida (sem)
29
30 36
37 44
45
0 28
>28
0 14
> 14
07
>7
TODOS
48
24
24
12
24
8
12
12
8
12
8
6
Quadro de Doses Penicilina cristalina

Idade (dias)
Intervalo (horas)
0 28
>28
0 14
> 14
07
>7
TODOS
12
8
12
8
12
8
6
Quadro de Doses Vancomicina

Idade (dias)
Intervalo (horas)
0 14
24
>14
12
0 14
12
> 14
8
07
12
>7
TODOS
6
Dose (mg/kg/dose)
Ataque : 15
Manuteno: 7,5
Ataque : 15
Manuteno: 7,5
Ataque : 15
Manuteno: 7,5
Ataque : 15
Manuteno: 7,5
Dose (mg/kg/dose)
Usual: 25
Meningite: 50
Usual: 25
Meningite: 50
Usual: 25
Meningite: 50
Usual: 25
Meningite: 50
Dose (UI/kg/dose)
Bacteremia: 50.000 Meningite: 100.000
Dose (mg/kg/dose)
Bacteremia: 10
Meningite: 15
Bacteremia: 10
Meningite: 15
Bacteremia: 10
Meningite: 15
Bacteremia: 10
Meningite: 15
POLIMIXINA: DOSE = 15.000 A 45.000 UI/Kg/dia. Iniciar com 40.000 UI/Kg/dia, 12/12 h.
Se insuf. Renal iniciar com 20.000
Adm IV em 60-90 min / apres = 500.000 UI/5 ml / rediluir p/ 1000 UI/ml com ABD
307

REFERNCIAS:
1. So Paulo (Cidade). Secretaria da Sade Programa me paulistana. Manual
tcnico: sade da criana-1 ano de vida. Secretaria da Sade. Coordenadoria de
Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade CODEPPS. SoPaulo: SMS,
2006
2. Haque KN, et al. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit
Care Med 2005 Vol. 6, No. 3. S45-9.
3. Manucha V, Rusia U, Sikka M, Farid MMA, Madan M. Utility of haematological
parameters and C-reactive protein in the detection of neonatal sepsis. J. Paediatr.
Child Health (2002) 38, 459464.
4. Reese H, Bloom BT, Spitzer AR, Gerstmann DR. Empiric use of ampicillin and
cefotaxime, compared with ampicillin and gentamicin, for neonates at risk for sepsis is
associated with an increased risk of neonatal death. Pediatrics 2006;117;67-74.]
5. Mishra UK, Jacobs SE, Boyle LW, Garland SM. Newer approaches to the diagnosis
of early onset neonatal sepsis. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;208-212.
6. Young TE, Mangum B. Neofax. Ed. Thomson. 20 edio. 2007
7. Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DT. Early diagnosis of neonatal sepsis using a
hematologic scoring system. J Pediatr, 1988; 112:761-7
8. Costa ML, Neves FAC, Diniz ALN, et al. Sepse Neonatal COPIHMI. 2 ed. Agosto
/ 2008.
9. Contopoulos-Ioannidis, Despina G., Giotis, Nikos D., Baliatsa, Dimitra V., Ioannidis,
John P. A. Extended-Interval Aminoglycoside Administration for Children: A Metaanalysis Pediatrics 2004 114: e111-e118.
10. Bomela HN, Ballot DA, Cory BJ, Cooper PA. Use of C-reactive protein to guide
duration of empiric antibiotic therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatr Infect
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11. Schelonka RL, Freij BJ, McCracken Jr, GH. Bacterial and fungal infections, in
MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD, Averys Neonatology. Lippincott Williams &
Wilkins. 6 Ed. 2005, 1235-75.
12. Edwards MS. Postnatal bacterial infections. In Martin RJ, Fanaroff AA. Fanaroff
and Martins Neonatal-Perinatal Medicine, 8 Ed 2006; 791-804.
13. Puopolo KM. Bacterial and fungal infections. In Cloherty JP. Manual of Neonatal
Care, 6 Ed 2008; 274-300.
14. Leone CR, Sadeck LSR. Sepse Neonatal. In Andrade GMQ, Toneli E.
Infeces Perinatais. Guanabara Koogan. 2006. 375-93.
308

SEPSE FNGICA
Dr Marcos Evangelista
CONCEITO
A sepse fungica vem se tornando freqente no perodo neonatal, principalmente
entre os Recm-nascidos (RN) de muito baixo peso ao nascer.
A incidncia inversamente proporcional idade gestacional e ao peso de
nascimento,variando entre 10% e 28% nos menores de 1.000g.
MORTALIDADE
Varia de 30 a 75%
ETIOLOGIA
A maioria das infeces fungicas no perodo neonatal so causadas pela Cndida
albicans (60 a 70%) e pela Cndida parapsilosis (25 a 30%).
COLONIZAO
Um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da doena
invasiva a colonizao prvia por cndida.
Cerca de 10 % dos prematuros colonizam-se na primeira semana de vida, e o
trato gastrintestinal um dos primeiros stios a apresentar colonizao sendo o reto o
sitio mais freqente de colonizao.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

Idade gestacional menor que 32 semanas
Colonizao fngica prvia (especialmente de trato gastrintestinal)
Presena de cateteres vasculares centrais
Uso anterior de nutrio parenteral e solues lipdicas
Apgar < 5 no quinto minuto
Tempo de ventilao mecnica maior que 7 dias
Choque ou coagulopatia
QUADRO CLINICO
Os sinais clnicos de candidiase sistmica so inespecficos, na maioria das
vezes, indistinguveis de uma sepse bacteriana ou de outras entidades comuns do
perodo neonatal:
hipotermia
resduo gstrico
hipoatividade
piora respiratria, apnia
hiperglicemia
hipotenso
309

bradicardia
distenso abdominal
Piora clinica insidiosa na vigncia de antibioticoterapia de amplo espectro, sem
causa aparente detectvel, associada a presena de fatores de risco, deve levar a
suspeita de infeco fngica.
A doena envolvendo mltiplos rgos comum em RN.
A freqncia de envolvimento de outros rgos, como rins, meninges, olhos,
ossos e articulaes, muito varivel nos pacientes com candidemia e, por isto, deve
ser sistematicamente investigada.
INVESTIGAO
Padro ouro para o diagnstico de candidiase sistmica: presena de Cndida na
cultura de sangue, urina, lquor ou qualquer outro sitio estril, em indivduos com sinais
clnicos de infeco.
geralmente diagnosticada por volta da terceira semana de vida.
Ultra-sonografia abdominal, ultra-sonografia cerebral, ecocardiograma e
exame de fundo de olho devem se solicitados sempre que houver suspeita de
infeco fngica.
Nos prematuros, a sensibilidade das hemoculturas baixa: hemoculturas
negativas no excluem o diagnstico e por isto, amostras seriadas devem ser
colhidas.
puno lombar, para analise completa do lquor
exame de urina (cultura e pesquisa direta de fungo).
A presena de leveduras na colorao pelo gram., seja no lquor ou na urina,
fortemente indicativa de doena invasiva.
PROTOCOLO PARA INSTITUIO DE TERAPIA EMPRICA

PARA SEPSE FUNGICA
Na presena dos 3 seguintes critrios:
PN 1500g ou RN gravemente doente
Sinais clnicos de infeco fngica e/ou neutropenia
ATB de amplo espectro (Vancomicina / Cefalosporina 3G) por 7 dias ou
mais, associado com pelo menos um dos seguintes fatores:
NPT
Ventilao Mecnica
Acesso venoso central
Corticide ps-natal
Bloqueadores H2
Candidase mucocutnea
Colher Hemocultura, PCR, LCR, Culturas de Sangue, Urina;
Iniciar com anfotericina B: 1 mg/Kg/dia;
Continuar investigao de focos Profundos;
Se todos Negativos efetuar tratamento por 10 dias;
Se HC positiva ou presena de foco localizado: proceder conforme descrito
anteriormente.
310

RECOMENDAES PARA O MANUSEIO DA SEPSE FNGICA NO

RECM-NASCIDO COM FOCOS ESPECFICOS (IDSA)
INFECO URINARIA EM RECM-NASCIDOS DE BAIXO PESO AO NASCER
A infeco urinria isolada poder ser tratada com anfotericina B de 7 a 14 dias,
sendo aconselhada a remoo ou substituio do cateter urinrio de demora.
O fluconazol tambm pode ser utilizado.
ENDOCARDITE
A anfotericina B em dose mxima deve ser empregada por um perodo mnimo de
6 semanas.
A endocardite por Cndida tem propenso a recidiva e requer seguimento
cuidadoso por perodo prolongado (> 1ano).
O fluconazol tem sido empregado como teraputica de longo curso apos o
tratamento inicial.
O tratamento clinico exclusivo, sem cirurgia, tem se mostrado efetivo em recmnascidos de baixo peso.
ENDOFTALMITE
A terapia dever ser continuada at a completa resoluo da doena ou
estabilizao. Geralmente, cursos de 6 a 12 semanas so necessrios.
O fluconazol pode ser usado para completar tempo de tratamento se o perfil de
sensibilidade permitir.
OSTEOMIELITE
O debridamento cirrgico e a utilizao inicial de anfotericina B por 2 a 3
semanas, seguida de fluconazol por um perodo de 6 a 12 meses, parecem ser a
conduta apropriada.
Drenagem articular e cursos prolongados de terapia so necessrios para o
tratamento de artrite.
No existe indicao para o uso de medicao intra-articular.
PROFILAXIA
A profilaxia deve ser abordada de uma forma ampla, e estratgias que diminuam
a incidncia de colonizao, conseqentemente, de doena invasiva tm sido
buscadas.
importante enfatizar alguns pontos que podem ser considerados como boas
prticas no manuseio do RN de muito baixo peso ao nascer e esto relacionadas na
Tabela abaixo.
Entre os antifngicos disponveis, o fluconazol a droga mais estudada para uso
profiltico e embora existam evidencias de que o uso do fluconazol profiltico possa
contribuir para diminuio da mortalidade por infeco fungica sistmica,
conseqncias em longo prazo da interveno ainda precisam ser determinadas.
Tambm no existe at o momento evidencia suficiente que suporte o uso de
nistatina oral na preveno da doena fungica sistmica nas unidades de terapia
intensiva.
311

312

REFERNCIAS :
1. Puopolo m.Karen ,Bactrial and fungal Infections in Manual de Neonatologia,Clohert
J P, Stark A R, Medsi 5 Edio 2007;23,275-79
2. Controvrsias a respeito da sepse Fungica no RN Pr Termo Extremo ;Profilaxia e
esquemas teraputicos in jornal de Pediatria -2005-Sociedade Brasileira de Pediatria
3. A Sepse Fungica no Neonato Video-Aula Procianoy R.
4. Benjamin DK Jr, Ross K, McKinney RE Jr, Benjamin DK, Auten R, Fisher RG. When
to suspect fungal infections in neonates: a clinical comparison of Candida albicans and
Candida parapsilosis fungemia with coagulase-negative staphylococcal bacteremia.
Pediatrics. 2000;106:712-18.
5. Benjamin Jr DK, DeLong ER, Steinbach WJ, Cotton CM, Walsh TJ, Clark RH.
Empirical therapy for neonatal candidemia in very low birth weight infants. Pediatrics.
2003;112:543-547.
313

ENTEROCOLITE NECROSANTE NEONATAL (NEC)

Denise Borges Matias e Eliane Basquez
Conceito
sndrome de necrose de coagulao do TGI de etiologia multifatorial:
prematuridade, leso hipxico-isqumica, substrato no lume intestinal,
colonizao bacteriana e mediadores inflamatrios.
Caracteriza-se clinicamente por distenso abdominal, intolerncia dieta,
sangramento digestivo ou comprometimento sistmico inespecfico: vmitos,
letargia, apnia, instabilidade trmica, podendo evoluir com quadro de choque
e perfurao intestinal, sendo patognomnico o achado radiolgico de
pneumatose intestinal.
Laboratorialmente pode ocorrer leucocitose ou leucopenia (mais comum) ,
aumento do tempo de protrombina e tromboplastina parcial , plaquetopenia ,
hemoculturas positivas em 1/3 dos casos com gram negativos como agentes
mais isolados.
O estudo radiolgico til tanto para diagnstico ,como para seguimento
evolutivo.
Epidemiologia:
Prematuridade o fator isolado de maior risco.
A idade gestacional mdia de 30 a 32 semanas, e o peso de nascimento
destes recm-nascidos geralmente apropriado para a idade gestacional.
A idade ps-natal mdia de incio da doena de 12 dias, e ocorre mais
precocemente em RNT, por volta de 3 dias.
Mais de 90% dos RN que desenvolvem a doena foram alimentados
precocemente, o que sugere que a imaturidade do trato gastrintestinal talvez
seja o maior fator de risco para a doena.
Patognese:
Resulta de uma interao complexa entre fatores de agresso mucosa do
trato gastrintestinal e de fenmenos vasculares:
asfixia perinatal e alterao hemodinmica: vasoconstrio esplncnica
e reduo do fluxo mesentrico resultantes de hipxia e choque no
314

explicam sozinhos a seqncia de eventos observados na enterocolite
necrosante. Alm disso, nem sempre esses fatores so encontrados em
casos de NEC.
alimentao enteral : atua como substrato para flora microbiana e
estmulo para a produo de leses inflamatrias.O LM exerce fator
protetor em relao a frmulas.A osmolaridade da dieta ,o volume e a
velocidade de aumento tambm influenciam.
flora microbiolgica: vrios agentes bacterianos, virais e mesmo fungos
tm sido associados enterocolite necrosante, especialmente em
casos de epidemia, porm sem relao causal direta. A prematuridade
responsvel pela imaturidade da barreira intestinal.
A regio mais acometida a do leo terminal e clon ascendente (local de
circulao terminal das artrias mesentricas superior e inferior), porm todo o
intestino pode ser atingido.
Todos os fatores de risco para enterocolite necrosante relacionam-se a
procedimentos invasivos habitualmente realizados em RNPTs
DIAGNSTICO E CLASSIFICAO CLNICO-RADIOLGICA:

ESTGIO
SINAIS
SISTMICOS
SINAIS
GASTROINTESTINAIS
SINAIS
RADIOLGICOS
Provvel
(GRAU I)
A
B
Definida
(GRAU II)
-Sinais inespecficos de -Estase gstrica, distenso -Rx normal ou leo

infeco
abdominal, vmitos,
discreto
Sangue oculto nas fezes
- idem
- idem
-idem + enterorragia macro
A leve
- idem
B moderada
-acidose metablica,
trombocitopenia,
leucopenia
-ausncia de peristalse,
-dilatao intestinal
dor palpao abdominal leo, pneumatose
-celulite de parede abdo
minal, massa em FID
-gs na veia porta

ou ascite
(GRAU III)
A S/perfurao
-sinais de choque
CIVD, neutropenia,
acidose mista,falncia
de rgos
-sinais de peritonite
-ascite definida
(abdome branco)
B Perfurada
-idem
-idem
-pneumoperitnio
315

PROPEDUTICA
Propedutica bsica para sepse
Rx simples de abdmen em ortostatismo ou decbito dorsal e decbito lateral
esquerdo com raios horizontais
de 6/6h nas primeiras 72 h aps incio dos sinais e ento de 12/12 horas
(grau I ) at sinais de melhora radiolgica, ou a qualquer momento em caso
de piora clnica.
Anlise das fezes: coprocultura
Pesquisa de substncias redutoras
Paracentese nos casos duvidosos, com pesquisa de fezes, bile ou bactrias.
US abdominal: em todos os casos suspeitos ou inconclusivos
TRATAMENTO:
Medidas gerais:
Jejum
Descompresso gstrica
Reposio hidroeletroltica e controle do choque
Suporte ventilatrio,se necessrio
Acompanhamento cirrgico:
a partir da suspeita clnica, a fim de definir melhor tempo de abordagem
cirrgica: casos de perfurao ou necrose macia do TGI.
Antibioticoterapia:
Tempo de tratamento :14 dias
Sepse precoce: ampicilina + gentamicina (avaliar associao de metronidazol)
Sepse tardia comunitria: Clindamicina + gentamicina
Sepse tardia hospitalar: Vancomicina + cefepime (avaliar meropenem)
Vancomicina + meropenem
Realimentao / Tempo de jejum:
GRAU I: at 3 dias aps resoluo clnica e radiolgica
GRAU II: 10 a 14 dias
GRAU III: 10 a 14 dias, dependendo do procedimento cirrgico e da
evoluo
316

Realimentao / Tipo de alimento:
GRAU I: leite materno
GRAU II e III: dieta semi-elementar
Velocidade de aumento da dieta:10 a 20 ml/Kg/dia
PROGNSTICO
Mortalidade elevada nos estgios IIB e III : entre 20-40%
Complicaes: Bridas podem ocorrer em 25 a 35% dos casos de enterocolite
necrosante com ou sem interveno cirrgica. Estenose a complicao tardia
mais freqente.
Sndrome do intestino curto pode ocorrer em 10 a 20% dos casos submetidos a

cirurgia
Enterocolite necrosante recorrente pode ocorrer com uma incidncia de 4%

Enema opaco deve ser realizado em todas as crianas com enterocolite necrosante
grau II e III, em 2 a 4 semanas aps a resoluo do quadro
PREVENO:
A melhor forma de preveno da enterocolite necrosante a preveno da
prematuridade.
Outras estratgias incluem:
Induo da maturao do trato gastrointestinal com o uso pr-natal de
corticide
Incentivo ao uso do leite materno
Aumento gradual da dieta
REFERNCIAS:
1. Seminars in Pediatric Surgery (2005)14:152-158;175-180;181-190.
2. J Pediatria (Rio J). 2005:81(1supl): S16-22.
3. Journal of pediatrics 2005; 147:192-6.
4. Pediatric Radiol(2007) 37:274-282
317

ATRESIA DE ESFAGO
Dr. Paulo Pinheiro / Dra Regina Maria Pereira
DEFEITOS MAIS COMUNS

86% atresia esofgica proximal com fstula traqueoesofgica distal (tipo C)
8% para atresia esofgica sem fistula (tipo A)
4% para fistula traqueoesofgica sem atresia esofgica (tipo E)
1.4% para atresia esofgica com fstulas traqueais proximal e distal (tipo D)
0.8% para atresia esofgica com fstula traqueoesofgica proximal (tipo B).
ANOMALIAS ASSOCIADAS
As anomalias concomitantes podem estar presentes em mais de 50% dos
casos.
A malformao associada mais comum foi do sistema cardiovascular em 23%
dos casos.
Outras malformaes associadas:
msculo-esquelticas em 18%
anorretais e intestinais em 16%
genito-urinrias em 15%
anomalias da cabea e pescoo em 10%
malformaes mediastinais em 8%
anomalias cromossmicas em 5.5%. no relacionadas a distrbio gentico
VATER (Vertebral, Anorretal, Traqueal, Esofgica e Radial)
VACTERRL (Vertebral, Anorretal, Cardaca, Traqueal, Esofgica, Radial,
Renal e dos Membros).
agenesia renal bilateral (sndrome de Potter)
hipoplasia cerebral
Cromossomopatias: trissomia do 13, do 14 e do 18.
318

AVALIAO INICIAL E DIAGNSTICO

PRIMEIRAS 24HORAS
Medidas de suporte clnico:
Estabilizao do padro respiratrio
Aspirao do coto esofgico com sonda repogle
Cabeceira elevada em bero aquecido
Excluir anomalias associadas
Comunicar o caso ao cirurgio peditrico de planto
Confirmar o diagnstico
HISTRICO
Presena de poliidrmino na ultrassonografia pr-natal?
Diagnstico de atresia de esfago pr-natal? (presena de bolsa esofgica em
fundo cego)
EXAME FSICO
Salivao excessiva?
Ausncia de progresso da sonda nasogstrica?
Desconforto respiratrio ou cianose?
Intolerncia a dieta com vmitos?
Exame
Radiografia crvico-torcica
com guia radiopaco no coto
proximal
Indicao
Freqncia
nica
diagnstica
progresso do guia
radiopaco no fundo cego do
esfago proximal
(presena de ar em alas
intestinais)
Broncoscopia (exceto no
tipo C)
nica
proximal?
Ecocardiograma
nica
artico e anomalias
cardacas
Exames laboratoriais
-operatrios
operatrias
319
De acordo com a
necessidade

TRATAMENTO
Estabilizao do padro respiratrio
Aspirao do coto esofgico com sonda repogle
Iniciar antibioticoterapia para sepse primria
Providenciar acesso venoso central
Cardiologista peditrico e endoscopia peditrica
TRATAMENTO ESPECFICO
Anastomose primria dos cotos proximal e distal do esfago e ligadura da fstula

traqueoesofgica quando presente.
Na atresia de esfago sem fstula, realiza-se gastrostomia e medida dos cotos
esofgicos proximal e distal, espera-se o crescimento dos cotos (avaliao mensal
por 3 meses) e programa-se a anastomose esofgica trmino-terminal tardia.
TRATAMENTO PS-OPERTRIO
Manipulao mnima
Cuidados rigorosos para que no ocorra extubao acidental
Manter a criana em bero aquecido com pescoo levemente fletido
No estender o pescoo
No passar sonda gstrica
Sedao por 7 dias
Curarizao contnua de acordo com a orientao do cirurgio
Esofagograma no 7o dia ps-operatrio
CRITRIO DE ALTA HOSPITALAR

Estabilidade clnica e alimentao via oral plena.
ORIENTAES AO PACIENTE PS-ALTA

Retorno ambulatorial para acompanhamento de puericultura e ps-cirrgico
(esofagograma de controle).
REFERNCIAS:
1. Baginski GNF e Pereira RM. Atresias intestinais. In: Pereira RM. Simes e Silva
AC, Pinheiro PFM, eds. Cirurgia Peditrica: condutas clnicas e cirrgicas. Rio de
Janeiro: MEDSI-Guanabara Koogan, 2005: 329-334.
2. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum AS.
Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg
1998; 133: 490-497.
3. Grosfeld JL. Jejunoileal atresia and stenosis. In: ONeil JA, Rowe MI, Grosfeld JL,
Fonkalsrud EW, Coran AG, eds. Pediatric Surgery. Saint Louis: Mosby,1998:
1145-1158.
320

4. Hou D, Zhang J. 40 years review of intestinal atresia. Chin Med J 1999; 12: 583585.
5. Maksoud JG. Atresia intestinal. In: Maksoud JG, eds. Cirurgia Peditrica. Rio de
Janeiro: Revinter, 2003: 770-775.
321

ATRESIAS INTESTINAIS
Dr. Paulo Pinheiro / Dra Regina Maria Pereira
DEFEITOS MAIS COMUNS

As atresias do intestino delgado so igualmente distribudas entre jejuno e leo. Sua
classificao mais utilizada a baseada em propostas de Louw e Barnard, e de Martin
e Zerella:
Tipo I (A): Obstruo por diafragma ou membrana mucosa intraluminal, com
parede intestinal e mesentrio intactos (20%)
Tipo II (B): Cordo fibroso unindo os dois fundos cegos intestinais, com
mesentrio intacto (35%)
Tipo IIIa (C): Separao completa entre os fundos cegos intestinais, com defeito
do mesentrio tipo V (35%)
Tipo IIIb (E): Grande defeito do mesentrio, com atresia jejunal alta (prxima ao
ngulo de Treitz) e leo distal geralmente curto e enrolado em torno da artria
ileoclica, de onde adquire seu suprimento sangneo (apple peel ou Christmas tree)
Tipo IV (D): Atresias mltiplas de todo o intestino delgado, podendo acometer
ANOMALIAS ASSOCIADAS
Defeitos da parede abdominal (onfalocele e, principalmente, gastrosquise)
m-rotao intestinal
peritonite meconial, leo meconial
duplicaes intestinais
vlvulos
Raramente: aganglionose colnica.
A trissomia do 21 comum em pacientes com atresia
AVALIAO INICIAL E DIAGNSTICO
PRIMEIRAS 24HORAS
Medidas de suporte clnico:
Estabilizao do recm-nascido
322

Implantao de sonda nasogstrica
Excluir anomalias associadas
Comunicar o caso ao cirurgio peditrico de planto
Confirmar o diagnstico
HISTRICO
Presena de poliidrmino na ultrassonografia pr-natal?
EXAME FSICO
Distenso abdominal progressiva, iniciada 18 a 24 horas aps o nascimento
(maior quanto mais baixa a obstruo)
Peristaltismo visvel na parede abdominal
Elevao do diafragma com desconforto respiratrio
Vmitos biliosos ou de secreo biliosa aps sondagem nasogstrica
Ictercia
Ausncia de eliminao de mecnio (em alguns casos)
Exame diagnstico
Radiografia de abdome
simples, sem contraste
Enema opaco
Exames laboratoriais
Indicao
Mostra nveis hidroareos
e alas intestinais
dilatadas na poro
superior do abdome - tanto
maior em nmero quanto
mais baixa a obstruo e
ausncia de ar na poro
inferior.
No caso de dvida sobre a
causa da obstruo,
mostra o microclon de
desuso; mas em casos de
obstruo jejunal proximal,
o clon pode ser de calibre
relativamente normal
Pr-operatrios
Freqncia
nica
nica
De acordo com a
necessidade
TRATAMENTO
Colocao de sonda nasogstrica
reposio de perdas (por vmitos, sonda nasogstrica ou perda para o terceiro
espao)
Iniciar antibioticoterapia (casos de suspeita de sepse ou em presena de peritonite
ou de pneumonia)
Providenciar acesso venoso central
Crianas apresentando desnutrio por demora no diagnstico da atresia, ou com
desequilbrio hidreletroltico e/ ou cido-bsico, ou portadoras de graves anomalias
323

associadas, ou, ainda, com peritonite, necessitam de preparo pr-operatrio mais
prolongado, com introduo de nutrio parenteral total, alm da correo de todos os
distrbios existentes.
TRATAMENTO ESPECFICO
Laparotomia transversa supra-umbilical direita ampla permite uma tima
exposio do trato gastrintestinal.
A verificao do tipo e da localizao da atresia realizada durante o ato
operatrio.
injetar soluo salina atravs da puno do fundo cego distal para diagnosticar
outras possveis zonas atrsicas no intestino delgado e clon.
Nos casos de intestino curto, todo o esforo deve ser feito para preservar o
mximo de tecido possvel.
TRATAMENTO PS-OPERTRIO
Manter a criana em bero aquecido
Sonda nasogstrica aberta e nutrio parenteral at que haja melhora da
distenso abdominal, reduo e clareamento da secreo gstrica, e presena de
rudos peristlticos adequados ao exame fsico ou de evacuaes
Acompanhamento radiogrfico mostra passagem de ar, progressivamente maior,
para as alas distais
Introduo da dieta oral feita com leite materno ou leites pr-digeridos, em
pequenos volumes, com aumento progressivo conforme a tolerncia do recmnascido.
Crianas portadoras de intestino curto ou que necessitaram de resseco da

vlvula ileocecal podem apresentar m-absoro e diarria. Nesses casos, cidos
graxos de cadeia longa devem ser evitados na dieta.
CRITRIO DE ALTA HOSPITALAR

Estabilidade clnica e alimentao via oral plena.
ORIENTAES AO PACIENTE PS-ALTA

Retorno ambulatorial para acompanhamento de puericultura e ps-cirrgico.
REFERNCIAS:
1. Baginski GNF e Pereira RM. Atresias intestinais. In: Pereira RM. Simes e Silva AC,
Pinheiro PFM, eds. Cirurgia Peditrica: condutas clnicas e cirrgicas. Rio de Janeiro:
MEDSI-Guanabara Koogan, 2005: 329-334.
2. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum AS.
Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg 1998;
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3. Grosfeld JL. Jejunoileal atresia and stenosis. In: ONeil JA, Rowe MI, Grosfeld JL,
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325

DEFEITOS DA PAREDE ABDOMINAL

Dra Regina Maria Pereira
A sobrevida de pacientes com defeitos da parede abdominal, at h poucos

anos atrs, era muito baixa. Porm, tem aumentado significativamente nas
ltimas dcadas, com o advento do suporte nutricional, melhora da ventilao
mecnica, cuidados em unidades de tratamento intensivo (UTI) neonatal,
avano da anestesia peditrica e refinamento das tcnicas cirrgicas. O mais
importante que essas crianas tornam-se adultos normais. Existem ainda
algumas controvrsias em relao a uma origem embriolgica nica para os
defeitos da parede abdominal. Algumas hipteses sugerem que a gastrosquise
e a onfalocele so entidades isoladas.
GASTROSQUISE
Conceito
uma anomalia que ocorre provavelmente devido a um defeito no stio de
involuo da veia umbilical direita.
Essa condio caracterizada pela eviscerao antenatal dos intestinos,
atravs de um pequeno defeito da parede abdominal anterior localizado
lateralmente ao cordo umbilical intacto.
Esse defeito usualmente direita e, em alguns casos, separado do umbigo

por uma ponte de pele.
No existe nenhuma membrana recobrindo os intestinos herniados.
As alas intestinais so aparentemente encurtadas devido ao espessamento

da parede e a uma camada de exudato inflamatrio e fibrina que a recobrem.
Esses achados esto associados ao efeito irritante do lquido amnitico
(pH=7.0) sobre a serosa intestinal, resultando em uma peritonite qumica.
A cavidade abdominal pouco desenvolvida e a m rotao intestinal um

achado universal.
A presena de herniao do fgado raramente observada.
326

Epidemiologia:
Os pacientes com gastrosquise so mais comumente pr-termos, pequenos
para idade gestacional e filhos de mes jovens (< 20 anos - 11x), tabagistas
(4x) e usurias de drogas (principalmente no primeiro trimestre) e lcool.
A gastrosquise menos freqente que a onfalocele, incidindo em 1 : 10000
nascidos vivos.
A associao com outras anomalias e sndromes cromossmicas incomum,

embora a atresia intestinal pode ser encontrada em 10 a 15 % dos casos.
A criptorquia tambm mais freqente do que na populao peditrica normal.
Diagnstico:
O diagnstico pr-natal atravs da ultrassonografia importante para definir o
encaminhamento da gestante para um servio onde h UTI neonatal e
cirurgio peditrico disponveis.
O diagnstico do defeito da parede abdominal no indicao absoluta para

interrupo da gestao e nem de parto cesreo, pois evidncias sugerem de
que essas condutas no alteram a sobrevida dos pacientes.
Tanto a onfalocele quanto a gastroquise podem estar associadas com o

aumento dos nveis sricos maternos de fetoprotena.
Ao nascimento, o diagnstico bvio, mas importante diferenciar a

onfalocele rota e a gastrosquise, pois estas entidades se assemelham muito
em suas caractersticas anatmicas. A dvida diagnstica se deve
principalmente pelo fato de no existir a membrana que recobre as vsceras na
onfalocele rota. A diferenciao dessas entidades deve ser realizada
sobretudo atravs da deteco do cordo umbilical de localizao anatmica
na gastrosquise.
TRATAMENTO:
Tratamento inicial:
Preveno da hipotermia, hipovolemia e sepse, atravs de adequado suporte clnico:
proteo das alas intestinais com compressas estreis midas e mornas com
soluo salina (Cuidado! no torcer as alas intestinais evisceradas);
colocao do neonato em incubadora;
introduo de uma sonda orogstrica (8 10 Fr);
oxigenioterapia se necessrio;
reposio de fluidos;
monitorao do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico (acidose metablica);
327

antibiticos
solicitao de exames complementares para avaliao de anomalias
associadas,
incluindo
radiografias
(trax,
coluna
vertebral
pelve),
ecocardiograma, ultrassonografia renal e anlise cromossmica;

enemas pr-operatrios podem ser teis para descomprimir o clon
FECHAMENTO PRIMRIO:
Sempre que possvel, o tratamento de escolha.
Etapas:
limpeza da parede abdominal e das alas intestinais evisceradas;
prolongamento longitudinal abdominal para facilitar a reduo dos intestinos
para a cavidade abdominal;
inspeo das alas intestinais procura de anomalias associadas, sofrimento
vascular ou perfuraes;
aspirao da sonda orogstrica pelo anestesista;
esvaziamento manual do mecnio, evitando puno das alas;
alargamento manual da parede abdominal;
sutura da parede abdominal;
suporte ventilatrio.
FECHAMENTO ESTADIADO:
As alas intestinais so colocadas dentro de uma bolsa de silastic e
suas bordas so suturadas nas margens do defeito.
O intestino gradualmente reduzido para a cavidade abdominal sob
leve presso e usando tcnica assptica. Esse processo incia-se em
geral no segundo ou terceiro dia de ps-operatrio. Dessa forma, a
parede abdominal poder ser fechada dentro de uma semana.
espessamento, o edema e a camada de fibrina levam a um leo prolongado por
mais de quatro semanas
nutrio parenteral: iniciada no ps-operatrio e mantida at a introduo da
via oral (recomenda-se a implantao de um cateter venoso central no properatrio)
ingesta oral: geralmente em torno de um ms de ps-operatrio
328

adequado suporte ventilatrio fundamental para o sucesso do tratamento
obstruo intestinal prolongada exames intestinais contrastados para
investigar uma possvel causa mecnica
COMPLICAES
vlvulo ou de isquemia pelo estrangulamento do mesentrio (intestino curto);
processos infecciosos (pneumonia aspirativa, celulite da parede abdominal,
enterocolite necrosante 17% e sepse);
infeco e deiscncia da aponeurose com desenvolvimento de fstula
enterocutnea;
obstruo ou necrose intestinal isqumica ps-operatria (intestino curto);
insuficincia respiratria aguda e progressiva;
intolerncia prolongada a dieta enteral (NPT por longo tempo colestase e
insuficincia heptica);
complicaes sistmicas (aumento da presso intra abdominal insuficincia
renal);
ocluso da veia cava inferior e da veia mesentrica;
refluxo gastro-esofgico e hrnia inguinal.

ONFALOCELE:
Conceito
A onfalocele representa uma falha do fechamento do anel umbilical e dos dois
folhetos embrionrios da parede abdominal.
Na 5 semana de gestao h um crescimento do intestino mdio,

desproporcional ao corpo do embrio, resultando na exteriorizao do intestino
atravs do umbigo.
Na 10 semana, o intestino eviscerado retorna cavidade abdominal j

desenvolvida.
Posteriormente, ocorre a rotao intestinal que se completa na 12 semana de

gestao. A ausncia desse fenmeno d origem onfalocele, que
geralmente associa-se m rotao intestinal e ao aumento da incidncia de
divertculo de Meckel.
329

O tamanho do defeito geralmente de 4 a 10 cm de dimetro e as vsceras
so recobertas por um saco, onde se insere o cordo umbilical.
O saco composto de uma lmina interna de peritnio e outra externa de
mnion, algumas vezes separadas pela gelia de Wharton. O saco pode
conter o intestino delgado, os clons, o estmago e, em 35% dos casos, o
fgado. A presena do fgado relaciona-se com pior prognstico.
As grandes onfaloceles so definidas como maiores que cinco centmetros de

dimetro e/ ou que contm parte do fgado. A cavidade abdominal menos
desenvolvida em grandes onfaloceles. Por outro lado, defeitos muito pequenos
(< 4 cm de dimetro) so considerados simplesmente hrnias de cordo
umbilical, que quase sempre contm apenas o intestino delgado. Esse defeito
ocorre provavelmente entre a oitava e dcima semana de vida fetal, como
resultado da falha do fechamento do anel umbilical.
Bebs com onfalocele so comumente grandes, a termo e filhos de me

menos jovens que na gastrosquise.
Epidemiologia:
Bebs grandes, a termo e filhos de me menos jovens que na gastrosquise
2 : 10000 nascidos vivos, sendo mais comum no sexo masculino.
Anomalias congnitas associadas (80%):
trato gastrointestinal;
cardiovascular (20% - tetralogia de Fallot, comunicao interatrial e

comunicao interventricular);
genitourinrio;
musculoesqueltico;
sistema nervoso;
tumores malignos: tumor de Wilms, neuroblastoma e tumores

adrenocorticais;
sndromes.
SNDROMES:
Pentalogia de Cantrell (defeito no folheto embrionrio ceflico) ? onfalocele
de localizao epigstrica
onfalocele na linha mdia superior
hrnia diafragmtica anterior
fenda esternal
330

ectopia cardaca
defeitos intracardacos
Sndrome da linha mdia anterior ( defeito do folheto embrionrio caudal) ?
onfalocele de localizao hipogstrica
extrofia de bexiga ou cloaca
nus imperfurado
atresia colnica
fstula vsico-intestinal
anomalias de vrtebras sacrais
meningomielocele
Sndrome de Beckwith-Weidemann
gigantismo
macroglossia
onfalocele ou hrnia umbilical
hipoglicemia por hiperinsulinismo
Sndromes trissmicas
trissomia 13 15
trissomia 16 18
trissomia 21
DIAGNSTICO:
O diagnstico pr-natal atravs da ultrassonografia, que pode sugerir o
prognstico pelo tamanho do defeito e pela presena de anomalias associadas.
O tamanho da onfalocele estimado pela ultrassonografia pode indicar tambm
o tipo de parto.
TRATAMENTO:
TRATAMENTO INICIAL:
A abordagem inicial o suporte clnico, similar ao citado para a gastrosquise.
Baseia-se em trs fatores principais:
1. tamanho do defeito;
331

2. presena de insuficincia respiratria *;
3. anomalias graves associadas.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Onfaloceles pequenas e mdias: fechamento primrio (exciso do saco peritoneal
com posterior inspeo da cavidade abdominal e correo da m rotao
intestinal)
Grandes defeitos: desproporo contedo-continente fechamento primrio ou
fechamento estadiado
Onfaloceles gigantes, defeitos com graves anomalias associadas ou em pacientes
criticamente enfermos:
tratamento conservador
associadas cavidade abdominal pouco desenvolvida e hipoplasia pulmonar.
Diagntico diferencial
Gastrosquise x Onfalocele
Sem membrana recobrindo
Recoberta por membrana
Defeito para-umbilical direito
Cordo umbilical no pice da

herniao
Fgado raramente presente
Figado geralmente presente
Defeito abdominal < 4cm
Defeito abdominal > 4cm
Associaao com outras

malformaes (15%)
332
Associaao com outras

malformaes (80%)

SOBREVIDA:
Gastroquise: superior a 90%
Onfalocele: 71 a 93%
As taxas de morbidade e de mortalidade esto intimamente ligadas
prematuridade, ao tamanho do defeito e s anomalias associadas.
Finalmente importante ressaltar que em crianas com defeitos da parede
abdominal, que sobrevivem cirurgia neonatal e atingem adequados nveis de
nutrio oral e crescimento, o tempo de sobrevida depender exclusivamente
da presena de outras anomalias associadas
REFERNCIAS:
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334

REFLUXO GASTROESOFGICO (RGE) EM RECM-NASCIDOS

DEFINIO
Passagem involuntria do contedo gstrico para o esfago.
O contedo refludo pode conter alimentos e lquidos ingeridos, alm de, saliva,
secrees gstricas, pancreticas e biliares.
A regurgitao ocorre quando o contudo gstrico refludo atinge a cavidade oral e
os vmitos se referem expulso deste contedo para fora da boca.
A doena do refluxo gstrico esofgico (DRGE) caracteriza-se pela ocorrncia de
manifestaes clnicas ou complicaes do RGE.
FISIOPATOLOGIA
Multifatorial e complexa, envolvendo fatores genticos, ambientais, anatmicos,
hormonais e neurognicos.
Falha dos mecanismos que atuam como barreira anti-refluxo:
ESFINCTER ESOFGICO
INFERIOR (EEI)
HIATO DIAFRAGMTICO
REGULAM A FREQUENCIA E O VOLUME DO

CONTEUDO GASTRICO REFLUIDO
ANGULO DE HIS
CLAREAMENTO ESOFGICO
GRAVIDADE E PERISTALSE
ESOFFICA
REDUZ O TEMPO DE CONTATO ENTRE O

MATERIAL REFLUIDO E A MUCOSA
ESOFFICA
REMOVEM O VOLUME DO LUMEN

ESOFGICO
RESISTNCIA TECIDUAL DA
MUCOSA ESOFGICA
Principal mecanismo do RGE em todas as idades o relaxamento transitrio do

esfncter esofgico inferior ( RTEEI).
Hipotonia do EEI responsvel por apenas 20% do episdios de RGE.
335

Uso de sondas gstricas no perodo neonatal aumenta a freqncia dos episdios
de refluxos cidos.
Uso de xantinas no altera a freqncia dos RTEEI e suas associaes com
refluxos cidos e no cidos.
RGE e apnia relao causal ainda no completamente compreendida. Estmulo,
pelo material refludo, dos receptores esofgicos, farngeos ou larngeos
(mecanismo reflexo, via nervo vago) ??
RGE e apnia refluxos no cidos e com durao acima de 30 segundos.
DIAGNSTICO
Muitas vezes clnico , em virtude da menor disponibilidade de exames mais
sensveis e especficos na maioria das unidades neonatais.
Manifestaes clnicas regurgitaes, vmitos, principalmente ps prandiais,
crises de cianose, apnias, ganho de peso insuficiente, irritabilidade, choro
excessivo e estridor larngeo. A coexistncia desses achados, por si s, no
configura relao causal com RGE.
A pHmetria de 24h e a impedanciometria intraluminal esofgicas so os
mtodos considerados padro-ouro para o diagnstico de DRGE em neonatos.
Limitaes da pHmetria
no perodo neonatal inexistncia de valores de

referncia para esta faixa etria e aspectos que interferem na sensibilidade do
exame (tipo e volume de dieta, freqncia da alimentao e via de administrao).
Tambm no detecta os refluxos no cidos, que so predominantes nos recmnascidos.
A radiografia contrastada do esfago, estmago e duodeno (REED) tem utilidade
mnima para o diagnstico de RGE. Sua principal utilidade a deteco de
malformaes anatmicas do trato gastrointestinal.
TRATAMENTO
RGE medidas de posicionamento ( decbito dorsal). O decbito ventral ou lateral
esquerdo s devero ser utilizados se os riscos relacionados DRGE superarem
os riscos da sndrome de morte sbita e sempre sob monitorizao contnua e
superfcies firmes. A elevao da cabeeira a 30 graus parece no apresentar
vantagens em relao ao posicionamento plano. Um estudo mostrou melhora com
elevao a 45 graus.
DRGE alm das medidas de posicionamento, o tratamento farmacolgico deve
ser considerado. Nenhuma das drogas atualmente usadas no tratamento da DRGE
altera comprovadamente o principal mecanismo da doena, ou seja, os
relaxamentos transitrios do esfncter esofgico inferior.
336

Tabela 1 - Principais drogas usadas no tratamento da DRGE no perodo
neonatal
Droga
Domperidona
Mecanismo de Ao
Dose
Antagonista perifrico do receptor D2 0,3 mg/kg/dose TID
da dopamina. Pode ter algum efeito
em diminuir o tempo de refluxo psprandial
Ranitidina
Inibidor H2
5-10 mg/kg/dia QID ou BID
Omeprazol
Inibidor da bomba de prtons
0,7-3,5 mg/kg/dia, uma vez

ao dia ou BID
Fonte: Guimares EV et al. J.pediatr. (Rio J.). 2006;82(5 Suppl):S133-45.
TRATAMENTO
A efetividade do uso oral dos sais de eritromicina tem sido observada em
prematuros com intolerncia alimentar por dismotilidade.
A dose de eritromicina recomendada para estimular a motilidade gstrica varia
de 1-3mg/kg/dose, dividida em trs a quatro tomadas. A dose para o tratamento da
DRGE no estabelecida.
Doses habituais de ranitidina so ineficazes no tratamento da esofagite erosiva ou
ulcerada, sendo indicados os inibidores de bomba de prtons (IBP).
O omeprazol comercializado como uma cpsula de revestimento entrico e na
formulao MUPS (multiple unit pellet system).
A cpsula de liberao entrica contm grnulos que no devem ser
mastigados ou triturados, porque so cidos-lbeis.
Quando se prescreve cpsulas para os recm-nascidos, as mesmas so
abertas e os grnulos misturados a meios cidos, de preferncia semilquidos (sucos ctricos ou iogurtes), administrados por via oral. Estes
podem obstruir as sondas entricas, dificultando a sua administrao para
os prematuros.
O omeprazol-MUPS contm grnulos envolvidos individualmente por uma
cobertura entrica que o protege da degradao intraluminal e pode ser
dissolvido em gua, favorecendo a sua administrao em recm-nascidos
com uso de sondas. Existe nas apresentaes de 10mg, 20mg e 40mg.
A administrao do omeprazol deve ser feita pela manh, trinta minutos
antes da primeira dieta, visto que a droga inibe apenas bombas de
prtons ativas (expostas na superfcie canalicular) e a exposio mxima
destas enzimas estimulada pela refeio.
A dose pode ser dividida, sendo a segunda administrada meia hora antes
da primeira dieta noturna, dependendo da gravidade da esofagite e do perfil
da exposio cida pHmetria esofgica
O omeprazol a droga com maior experincia acumulada em pediatria,
apesar de no ser aprovado em menores de 1 ano pela Food and Drug
Administration (FDA). Seu uso em menores de 1 ano deve ser restrito aos
casos de esofagite erosiva comprovada por EDA com bipsia.
337

ABORDAGEM TERAPUTICA DO RGE EM RECM-NASCIDOS

RGE
Medidas gerais de suporte:

- Cabeceira elevada a 45 graus,
- Posio vertical por 30 minutos aps mamadas,
- Espessamento das dietas,
- Decbito ventral ou lateral esquerdo se monitorizado.
DRGE suspeita
Phmetria
normal
Considerar
outras causas
ou episdios
de RGE nocidos
Alterada
ou
Impossibilidade de
realizao do exame
Baixo ganho ponderal
Vmitos recorrentes
Recusa alimentar
Irritabilidade extrema
Arqueamento do tronco
Apnia/Bradicardia
Outras manifestaes atpicas
Associao com DRGE fraca
Tentar afastar outras causas
Lactentes > 12 meses avaliar
EDA com bipsia
Verificar ingesta calrica
Melhora
Manter frmulas
especiais
Controle ambulatorial
com gastro
338
Considerar uso por 2-4s de

frmulas extensamente
hidrolizadas ou com
aminocidos ( diagnstico
diferencial de alergia alimentar)
No melhora
Considerar terapia
anti-cida
Discutir com
Gastro

REFERNCIAS:
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340

NUTRIO ENTERAL EM NEONATOLOGIA

Dra Flavia Cardoso Rodrigues
INTRODUO
O maior desafio administrao de nutrio por via enteral a recm-nascidos
pr-termo (RNPT) a sua imaturidade fisiolgica, que afeta todos os rgos e
sistemas, suas necessidades energticas mais elevadas em comparao s
dos recm-nascidos termo (RNT) e sua suscetibilidade a doenas que afetam
adversamente a ingesto de nutrientes.
As estratgias de nutrio parenteral (NP) e enteral (NE) precoces podem
melhorar a condio nutricional desses neonatos, com menor perda de peso
ps natal e recuperao mais rpida do peso ao nascimento, o que acarreta
melhora no crescimento ps natal global.
A falta de protocolos especficos com relao a prticas alimentares em recmnascidos, principalmente prematuros extremos, dificulta a abordagem neste
grupo de pacientes.
O objetivo deste protocolo tentar uniformizar as condutas com relao ao
incio, progresso e tipo de alimentao nos recm-nascidos prematuros,
visando atingir um crescimento extra-uterino prximo ao crescimento intrauterino para a idade gestacional correspondente.
Um suporte nutricional adequado essencial para o crescimento,
desenvolvimento e reduo das morbidades.
A meta alcanar uma taxa de crescimento similar ao crescimento fetal intratero: 15-20 g/kg/dia ( equivalente a taxa de ganho de peso durante o 3
trimestre), 0,5-0,8 cm/semana de permetro ceflico e 0,8-1,1 cm/semana de
estatura1.
QUANDO INICIAR A NUTRIO ENTERAL?

O cuidado nutricional de todos os recm-nascidos (RN) deve iniciar-se logo
aps o nascimento, nas primeiras 24 h de vida.
O momento de incio da alimentao deve ser individualizado, com anlise de
cada caso, levando em considerao as condies que frequentemente adiam
o incio da alimentao enteral citadas a seguir.
Os recm-nascidos termos, sem fatores de risco para o incio da alimentao
enteral, devem ser colocados em contato com o seio materno logo aps o
nascimento, ainda na sala de parto.
Um exame fsico documentando ausncia de distenso abdominal, presena
de sons intestinais e eliminao de mecnio sugere que o RN est pronto para
341

o incio da nutrio por via enteral. Lembrar que alguns desses sinais podem
ser afetados pela prematuridade extrema.
CONDIES QUE ADIAM O INCIO DA NUTRIO ENTERAL

Insuficincia respiratria grave associada a hipxia e acidose
hipotenso tratada com drogas vasopressoras (instabilidade hemodinmica
grave)
asfixia perinatal grave com sinais de envolvimento de mltiplos rgos e
sistemas jejum por 48-72 h
enterocolite necrosante (ECN) jejum por 7-10 dias
suspeita de obstruo ou semi-obstruo intestinal
cardiopatias congnitas com baixo dbito
persistncia do canal arterial (PCA), com necessidade de tratamento cirrgico
ou uso de ibuprofeno e indometacina venosa manter jejum por 24 h aps a
ltima dose
sepse com leo paraltico
policitemia com hematcrito > 70% ou > 65% se o RN estiver sintomtico
exposio intra-uterina a drogas (cocana e crack) em associao a ocorrncia
de isquemia intestinal
sinais e sintomas clnicos, suficientemente graves, que justificam o adiamento
ou interrupo da nutrio enteral ( ex apnias, desconforto respiratrio grave,
distenso abdominal, vmitos, estases borrceas, biliosas).
O perodo aps o nascimento durante o qual no deve ser administrada
nutrio por via enteral bastante varivel, dependendo da gravidade clnica e
da durao dessas condies.
Avaliar individualmente cada caso.
NUTRIO POR VIA ORAL

Indicada para todos os RNT saudveis. Utilizar leite materno atravs de suco
ao seio, em livre demanda, e na impossibilidade, frmula infatil para o 1
semestre, conforme padronizao do hospital. Ver apndice deste protocolo.
No utilizar mamadeiras e bicos, exceto por indicao da fonoaudiologia (ex:
doenas neurolgicas, anomalias faciais).
RNPT apresentam coordenao dos mecanismos de suco, deglutio e
respirao por volta de 32-34 semanas de gestao. Durante este perodo
devem receber avaliao da fonoaudiologia para a indicao da via oral.
primordial que todos os membros da equipe multiprofissional (neonatologista,
fonoaudiloga, fisioterapeuta, nutricionista, enfermeira e auxiliares) participem
da indicao da via oral, de modo que cada um contribua com informaes
especficas2.
A idade gestacional no pode ser considerada isoladamente para essa
indicao. necessrio avaliar cada RN e determinar condutas
individualizadas3.
342

Suco no-nutritiva (SNN) durante a alimentao por gavagem em RNPT de
muito baixo peso (MBP) estimula a maturao do reflexo de suco, o trnsito
intestinal e diminui o tempo de hospitalizao4.
Aps o incio da alimentao por via oral, a frequencia de avano da
alimentao gradual, sendo necessrios perodos de 1-2 semanas para que
seja atingida uma nutrio plena.
NUTRICO POR VIA GSTRICA

Indicaes RNPT < 32-34 semanas
Transtornos neurolgicos
Taquipnia (FR > 60 irpm)
A alimentao frequentemente administrada ao RNPT por sondas de
alimentao at o estmago via nasal (nasogstrica) ou oral (orogstrica), de
forma intermitente (por gavagem) ou contnua.
A administrao de alimentao gstrica de forma intermitente ou contnua foi
avaliada por diversos estudos cooperativos nas ltimas dcadas com
resultados controvertidos5.
Utilizar como rotina a administrao por gavagem em RNPT.
Vantagens da alimentao gstrica intermitente (por gavagem)
facilidade de administrao,
perda reduzida de nutrientes pelo sistema de administrao (frascos,
equipos),
facilitao do monitoramento de resduos gstricos,
estimulao de aumentos cclicos nos hormnios digestivos,
transio mais rpida para o esquema de alimentao por via oral.
Medir resduos gstricos antes de cada alimentao.
Aumentar o tempo de infuso de 30 at 120 min em caso de
intolerncia.
Vantagens da alimentao gstrica contnua:
melhor tolerncia em RNPT muito muito baixo peso (MMBP),
insuficincia respiratria grave,
doena gastrointestinal grave ( ex: sndrome do intestino curto, retardo
do esvaziamento gstrico ou comprometimento da motilidade
gastrointestinal),
intolerncia alimentao intermitente,
apnia e bradicardia frequentes.
Medir resduos gstricos a cada 6-8 h.
NUTRIO POR VIA TRANSPILRICA

Vrios estudos controlados comparando os efeitos da alimentao gstrica e
transpilrica em RNPT no demonstraram nenhum benefcio nutricional claro
da alimentao transpilrica em relao alimentao gstrica6,7.
343

No recomendada para uso rotineiro em RNPT
Desvantagens da alimentao por via transpilrica:
diminui a secreo de hormnios e fatores de crescimento pelo
intestino,
limita a exposio da alimentao atividade das lipases gstricas,
reduzindo a absoro de lipdios,
evita o ambiente cido do estmago, que serve como barreira a
organismos potencialmente patognicos,
complicaes incluindo perfurao intestinal e estenose do piloro
( reduzidas pelo uso de sondas de sylastic).
Indicaes (circunstncias especiais):
incapacidade de tolerar a alimentao gstrica devido ao esvaziamento
gstrico deficiente,
doena do refluxo gastro-esofgico grave acarretando pneumonia por
aspirao ou retardo de crescimento.
Evitar alimentaes hiperosmolares.
Na presena de intolerncia avaliar uso de leite materno ou frmulas semielementares (hidrolisado protico).
QUAL ALIMENTO OFERECER?

O leite materno a melhor escolha para os RNPT e RNT.
Diversos estudos descrevem menor frequencia de intolerncia alimentar e de
enterocolite necrozante (ECN) em RN alimentados com leite humano2.
Melhor utilizar leite cru, da prpria me, e na impossibilidade, fornecer
leite humano pasteurizado (LHP), obtido de doadoras (banco de leite)2,8,9.
Priorizar o fornecimento de LHP para os RNPT 1500 g.
No fornecer LHP em bomba de infuso, por desperdcio de 20 ml do leite
no equipo e pelo fato do tempo mximo de exposio do leite humano ser
2 horas em temperatura ambiente.
Ver protocolo especfico do uso de leite humano pasteurizado
ESNEP/HOB 2009.
Em casos de dieta contnua avaliar uso de frmulas conforme
padronizao do hospital.
O leite humano prematuro contm maior quantidade de protenas, sdio, cloro
e magnsio quando comparado com o leite humano termo. Esta diferena
persiste apenas nos primeiros 21 dias de lactao (3 semanas)10.
Os nveis destes nutrientes permanecem abaixo das recomendaes para os
RNPT, sendo necessrio o uso de aditivos. Ver recomendaes a seguir.
Quando no h leite humano aditivado ou o seu suprimento inadequado, a
alimentao de escolha para o RNPT a frmula para prematuros padronizada
pelo hospital2. Ver apndice deste protocolo.
344

ADITIVOS PARA O LEITE HUMANO

Os aditivos para o leite humano (ALH) so alimentos destinados a enriquecer o
leite materno, de modo a atender aos requerimentos nutricionais especficos
dos prematuros, afim de promover um crescimento e mineralizao ssea
adequados11.
Os dados ainda so insuficientes para concluses em relao ao
desenvolvimento neurolgico e crescimento a longo prazo, parecendo no
haver vantagens alm do primeiro ano de vida2.
O aditivo para o leite humano disponvel no HOB o FM 85 (Nestl Nutrition),
formulao em p. de origem bovina ( 100% protena do soro do leite
extensamente hidrolizada). Ver composio no apndice deste protocolo.
A adio de 5 g de FM 85 em 100 ml de leite humano aumenta a energia

final em 18 Kcal, atingindo 85 Kcal/100ml.
Acrescentar: 0,5 g de FM 85 a cada 10- 19 ml de LH,
1,0 g de FM 85 a cada 20- 29 ml de LH,
1,5 g de FM 85 a cada 30 ml de LH.
Ver protocolo especfico do uso de aditivos do leite humano ESNEP- HOB

2009.
A adio dos fortificantes ao leite humano no acarretou aumento dos

episdios de infeco, especialmente enterocolite necrozante2.
Indicaes:
RNPT 34 semanas de idade gestacional,
RNPT 1500 g,
RNPT hospitalizado, em aleitamento materno exclusivo e mantendo o
peso abaixo do percentil 10 para a idade gestacional corrigida
correspondente,
RNPT com necessidade de restrio hdrica ( aumentar aporte
calrico),
Volume de dieta > 100 ml/kg/dia.
Precaues:
Risco de sensibilizao protena do leite de vaca, apesar de
extensamente hidrolisado,
Aumento da osmolaridade,
No pode ser oferecido isoladamente do leite humano, pois no um
alimento completo,
Quando o volume de dieta for superior a 35 ml por tomada, deve-se
manter a mesma dose do FM 85 (1,5 g), evitando assim, o risco de
hipercalcemia.
345

NUTRIO TRFICA ( NUTRIO ENTERAL MNIMA)

Prtica proposta para o incio rotineiro de alimentao em RNPT com peso
menor do que 1500 g, enquanto recebem nutrio parenteral durante o perodo
ps-natal imediato.
Retardar o incio (geralmente 2 a 3 dias) da nutrio enteral mnima (NEM)
quando houver condies que contra-indicam ( ex: diagnstico pr-natal de
distole reversa ou ausente na artria umbilical).
Os objetivos da nutrio enteral mnima so impedir a atrofia do trato digestivo,
preservar a atividade enzimtica dos entercitos e reduzir as complicaes da
nutrio parenteral12-18 .
Utilizar leite humano ordenhado (LHO) cru da prpria me ou
pasteurizado (LHP) e na impossibilidade, frmulas lcteas para
prematuros (FPT), em pequenas quantidades de 10-15 ml/kg/dia sem
inteno de fornecer calorias suficientes para o crescimento adequado.
Benefcios da nutrio trfica2,19.
maior tolerncia ao avano da alimentao,
ganho de peso mais rpido,
maior reteno de clcio, fsforo e cobre,
diminuio dos nveis de bilirrubina (colestase),
aumento da motilidade gastrointestinal,
menor durao da nutrio parenteral,
menor durao da hospitalizao.
Atualmente no existem evidncias que mostrem efeitos adversos com o uso
da nutrio enteral mnima19.
< 1000 g 1 ml de LHO, LHP ou FPT por gavagem a cada 3-6 h.
1000 g 1- 2 ml de LHO, LHP ou FPT por gavagem a cada 3-6 h.
Verificar sinais de intolerncia:

distenso abdominal, vmitos,
estases > 25% do volume administrado,
estases borrceas e/ou biliosas,
dor palpao abdominal, hiperemia, sinais sugestivos de ECN.
Ver monitoramento da tolerncia.

.
346

PROGRESSO DA DIETA
As taxas de aumento dirio das dietas devem ser ajustadas com base na
tolerncia individual. Ver monitoramento da tolerncia a seguir:
RNPT 1000 g:
iniciar nutrio enteral mnima 10 ml/Kg/dia, a cada 6 h, por
sonda orogstrica, nas primeiras 24 h de vida, desde que
no haja contra-indicaes alimentao enteral,
manter NEM por 7 dias e aps fazer aumentos dirios de 1020 ml/kg/dia,
Estabelecer os intervalos entre as dietas, conforme
tolerncia individual ( a cada 3-6 h),
seguir orientaes do monitoramento da tolerncia.
RNPT 1000 g 1500 g:

iniciar nutrio enteral mnima 10-15 ml/Kg/dia, a cada 3-6 h,
por sonda orogstrica, nas primeiras 24 h de vida, desde
que no haja contra-indicaes alimentao enteral,
manter NEM por 3-5 dias e aps fazer aumentos dirios de
10-20 ml/kg/dia, conforme tolerncia individual,
RNPT 1500 g:
iniciar 10-20 ml/kg/dia, a cada 3 h, por sonda orogstrica,
nas primeiras 24 h de vida, desde que no haja contraindicaes alimentao enteral,
fazer aumentos dirios de 10-20 ml/kg conforme tolerncia
individual,
RNPT > 2 Kg:

20-35 ml/kg/dia a cada 3 h. Progredir conforme tolerncia
individual
MONITORAMENTO DA TOLERNCIA
Sinais clnicos de intolerncia alimentar:
distenso abdominal,
resduos gstricos ( > 10-20% do volume total administrado),
vmitos, diarria,
347

sangue nas fezes,
sinais de perfurao intestinal hiperemia da parede abdominal,
massa palpvel em flanco direito, abdome tenso,
sinais sistmicos ( apnia, taquipnia, bradicardia, quedas de
saturao decorrentes de um distenso abdominal grave, que
compromete a funo cardiorrespiratria).
Resduos gstricos vo estar sempre presentes nas alimentaes contnuas,
especialmente com baixas velocidades de infuso.
Resduos ou vmitos biliosos podem indicar uma obstruo intestinal,
dismotilidade ou sonda alimentar colocada inadvertidamente alm do piloro.
Monitorar resduos gstricos tambm durante alimentaes transpilricas
presena de alimento ou bile no estmago, por refluxo, indicativa de
intolerncia.
Resduos gstricos (claros e lcteos)20

at 25% do volume administrado devolver at 3 vezes, antes de
modificar a dieta,
25% - 50% do volume administrado devolver at 2 vezes, antes de
modificar a dieta,
50% do volume administrado devolver 1 vez.
> 50% suspender a dieta do horrio. Avaliar reincio aps exame clnico
e verificao de novos resduos.
REFERNCIAS:
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349

INFORMAES NUTRICIONAIS DAS PRINCIPAIS

FRMULAS UTILIZADAS EM NEONATOLOGIA
PRE NAN
350

APTAMIL PRE
kcal/kJ
Valor energtico
g
Protenas
g
Carboidratos
g
Lipdios
mg
LCPufa araquidnico
mg
LCPufa docosahexaenico
g
cido linolico
g
cido Alfa-linolnico
Relao cido Linolico/
-Linolnico
mg
Clcio
mg
Fsforo
Relao Clcio:Fsforo
mg
Ferro
mg
Sdio
mg
Potssio
mg
Cloreto
mg
Magnsio
mg
Zinco
mcg
Cobre
mg
Mangans
mcg
Selnio
mcg
Iodo
mcg
Vitamina A
mcg
Vitamina D
mg
Vitamina E
mcg
Vitamina K
mg
Vitamina E
mcg
Vitamina K
mg
Vitamina B1
mg
Vitamina B2
mg
Niacina
mg
cido Pantotnico
mg
Vitamina B6
mcg
cido Flico
mcg
Vitamina B12
mcg
Biotina
mg
Vitamina C
mg
Colina
mg
L-carnitina
mg
Inositol
mg
Taurina
351
100g de p 100ml 100kcal

514/2150 80/335 100/419
15,4
2,4
3
49,7
7,7
9,7
28,3
4,4
5,5
100
17
21
100
15
18
3,5
0,54
0,68
0,6
0,08
0,1
6,3
6,3
6,3
642
340
2
5,8
257
578
302
64
4,5
520
0,04
12
161
947
15
18
50
18
50
0,9
1,3
14
6,4
0,77
228
14
19
103
86
13
193
35
100
53
2
0,9
40
90
47
10
0,7
80
0,006
1,9
25
148
2,4
2,9
8,0
2,9
7,8
0,14
0,2
2,2
1
0,12
36
2,2
3
16
13
2
30
5,5
125
66
2
1,1
50
112
59
12
0,87
100
0,008
2,4
31
184
3
3,6
10
3,6
10
0,18
0,25
2,7
1,3
0,15
44
2,7
3,8
20
17
2,5
38
7

ALFAR
352

PREGOMIM
353

NEOCATE
354

FM 85 + LEITE MATERNO
355

APTAMIL 1
Valor energtico
Protenas
Carboidratos
Prebiticos
Galactooligossacardeo (GOS)
Frutooligossacardeo (FOS)
Lipdios
cido linolico
cido alfa-linolnico
Relao cido Linolico/
-Linolnico
Clcio
Fsforo
Relao Clcio:Fsforo
Ferro
Sdio
Potssio
Cloreto
Magnsio
Zinco
Cobre
Mangans
Iodo
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina B1
Vitamina B2
Niacina
cido Pantotnico
Vitamina B6
cido Flico
Vitamina B12
Biotina
Vitamina C
Colina
Inositol
L- Carnitina
Taurina
Selnio
356
100g de p
476/1994
10,9
54,4
100 ml
66/275
1,5
7,5
100 kcal
100/419
2,3
11,4
g
g
g
g
g
5,2
0,6
23,9
4,5
0,56
8,1
0,72
0,08
3,3
0,62
0,07
8,1
1,1
0,1
5
0,94
0,11
8,1
mg
mg
406
204
2
5,8
130
441
289
36,5
3,7
304
0,05
73
553 / 1840
8,3 / 333
6,5 / 9,7
37
0,3
0,75
5,5
2,1
0,3
75,3
1,48
11,6
56,5
62
21,8
13,1
33,3
10,9
56
28
2
0,8
18
61
40
5
0,5
42
0,007
10
76 / 254
1,1 / 46
0,87 / 1,3
5
0,04
0,1
0,8
0,29
0,04
10
0,2
1,6
7,8
8,6
3,0
1,8
4,6
1,5
85,3
43
2
1,2
27
92,6
60,7
7,7
0,78
64
0,011
15
116 / 386
1,75 / 70
1,37 / 2,0
7,7
0,06
0,16
1,16
0,4
0,06
15,8
0,3
2,4
12
13
4,6
2,8
7,0
2,3
kcal/kJ
g
g
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mcg
mg
mcg
mcg / UI
mcg / UI
mg / UI
mcg
mg
mg
mg
mg
mg
mcg
mcg
mcg
mg
mg
mg
mg
mg
mcg

NAN 1
357

NESTOGENO 1
358

LEITE MATERNO
Composio qumica do leite humano
Colostro
Precoce
Transio
Leite materno (100g)
(a)
(b)
(b)
(c)
88,2
87,4
gua (g)
58
56
67
energia (kcal)
5,4
2,3
2,0
1,5
protena (g)
2,1
2,9
2,6
3,7
lipdios (g)
1,2
1,1
1,5
cidos graxos saturados
(g)
1,1
1,1
1,5
cidos graxos
monoinsaturados (g)
0,5
0,3
0,5
cidos graxos
poliinsaturados (g)
27
31
24
colestorol (mg)
5,3
6,6
6,9
carboidratos
minerais
74
70
57
potssio (mg)
91
S
86
cloreto (mg)
25
23
28
25
clcio (mg)
48
47
30
sdio (mg)
14
14
16
fsforo (mg)
6
3
3
3
magnsio (mg)
540
600
300
zinco(mcg)
45
70
70
ferro (mcg)
46
50
40
cobre (mcg)
12
S
S
iodo (mcg)
cromo (ng)
S
2
selnio (mcg)
flor (mcg)
T
T
mangans (mcg)
vitaminas
89
155
85
retinol (mcg)
112
135
37
caroteno (mcg)
S
S
vitamina D (mcg)
1,28
1,30
0,48
vitamina E (mg)
0,2
vitamina K (mcg)
0,02
T
0,01
tiamina (mg)
0,03
0,03
0,03
riboflavina (mg)
0,08
0,1
0,1
niacina (mg)
0,01
T
T
vitamina B6 (mg)
2
0,1
T
vitamina B12 (mcg)
2
3
folato (mcg)
0,2
0,12
0,20
cido pantotnico (mg)
0,1
T
0,2
biotina (mcg)
4
7
6
vitamina C (mg)
Maduro
(b)
(c)
87,1
70
69
0,9
1,3
4,2
4,1
1,8
1,8
1,5
1,6
0,5
0,5
16
7,3
16
7,2
58
42
28
18
15
3
120
40
25
11
50
2
16
0,6
58
42
34
15
15
3
300
70
40
7
67
23
0,05
0,32
0,2
0,02
0,04
0,2
0,09
0,3
9
0,2
0,6
4
58
24
0,04
0,34
1
T
0,02
0,03
0,2
0,01
T
5
0,25
0,7
4
S = quantidade significante T = traos (a) Allen et al, 1991 (b) Holland et al, 1992 (c) Lawrence
& Lawrence, 1999 Referncia: Moura E.C. Nutrio.In: Carvalho M.R., Tamez R.N.
Amamentao bases cientficas para a prtica funcional, 2002, p.62
359

NUTRIO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA

Dra Flavia Cardoso Rodrigues
INTRODUO:
Os objetivos da nutrio parenteral total (NPT) no perodo neonatal so prover

as necessidades metablicas imediatas dos recm-nascidos, prevenindo uma
falha de crescimento inicial e otimizando o desenvolvimento.
Experimentos animais e estudos de observao em seres humanos mostraram
que a subnutrio prolongada durante perodos crticos do desenvolvimento
(entre 22-40 semanas de idade ps-concepo) afeta adversamente o
crescimento, o neurodesenvolvimento e a evoluo cognitiva a longo prazo.
Os recm-nascidos prematuros ( RNPT) possuem um trato gastrointestinal
anatmica e funcionalmente imaturo, o que limita a introduo imediata e o
avano rpido da alimentao enteral, logo, dependem da nutrio parenteral
imediata extra-uterina para a sua sobrevivncia.
As necessidades nutricionais no se alteram aps o nascimento. Desta forma,
um atraso no incio da nutrio parenteral logo aps o nascimento, faz com que
os neonatos, principalmente prematuros extremos, entrem em catabolismo,
contribuindo para o crescimento e desenvolvimento anormais.
A nutrio parenteral deve ser iniciada imediatamente aps o nascimento,
conforme indicaes a seguir.
INDICAES:
RN com peso de nascimento (PN) 1500 g. Iniciar nutrio enteral trfica

assim que possvel e aumentar progressivamente, conforme protocolo de
nutrio enteral.
RN com PN 1501 g sem perspectiva de receberem nutrio enteral por mais
de 3 dias.
Qualquer patologia digestiva ou extradigestiva, aguda ou crnica, sem
perspectiva de nutrio enteral para cobertura das necessidades nutricionais.
(Ex: Sndrome do intestino curto, gastrosquise, enterocolite necrozante, etc.).
VIAS DE ADMINISTRAO
360
As vias de acesso venoso para administrao da NPT podem ser perifricas ou

centrais.
A escolha depender do tempo previsto de tratamento, das necessidades
nutricionais , da doena de base, do estado nutricional do paciente e dos
acessos vasculares disponveis.
Acesso venoso perifrico:
NPT por curta durao como complemento da nutrio enteral,
concentrao de glicose at 12,5%,
osmolaridade mxima de 600-800 mOsm/l,

medida temporal at providncia de um acesso venoso central
impossibilidade de acesso venoso central.
Acesso venoso central:
o cateter venoso central (CVC) pode ser inserido , via percutnea, diretamente nas
veias profundas (ex: subclvia, jugular interna ou femoral) ou perifericamente
(PICC), atravs de uma veia subcutnea, como stio de entrada at a veia central .
A disseco cirrgica tambm uma opo quando no se consegue inser-lo
perifericamente.
os vasos umbilicais so muito teis como vias de acessos centrais, porm os
riscos de complicaes trombticas limitam seu uso. No devem ser usados por
mais de 5 dias.
a ponta do cateter deve permanecer na veia cava superior, veia cava inferior ou na
entrada do trio direito e sua localizao deve ser sempre confirmada
radiologicamente.
cateter venoso central tunelizado ( tipo Hickman, Broviac,
Groshong) ou implantados(reservatrios subcutneos) so
indicados para NPT por tempo prolongado > 3-4 semanas ( ex: NPT
domiciliar).
o uso profiltico de heparina no mostrou benefcios para preveno de ocluses
trombticas e outras complicaes relacionadas ao cateter, nos neonatos1,2.
NECESSIDADES HIDROELETROLTICAS
361
O imediato processo de adaptao aps o nascimento afeta o metabolismo da

gua e eletrlitos como resultado da interrupo das trocas placentrias e
incio de considervel perdas insensveis de gua e termoregulao.
O processo de adaptao inclui a regulao autonmica renal dos fluidos e
eletrlitos, a oferta hdrica e de outros nutrientes. Pode ser dividido em trs
principais fases:
- Fase I fase de transio. Fase ps natal imediata. caracterizada por
relativa oligria seguida de diurese, na qual o fluido corporal rearranjado por
contrao isotnica ou hipertnica ( isto hipernatrmica e hiperclormica).
Durao de horas a dias. Essas mudanas so decorrentes da perda de gua
pela pele imatura e por contnua natriurese. A fase I termina quando ocorre
perda de peso mxima (perda de gua at 10% do peso corporal).
- Fase II fase intermediria. Diminuio das perdas insensveis de gua
com o aumento da cornificao da epiderme, queda no dbito urinrio para <
1-2 ml/kg/h e baixa excreo de sdio.
- Fase III fase de crescimento estvel. Contnuo ganho de peso com
balano positivo de gua e sdio.
Uma reviso de 4 estudos randomizados usando diferentes taxas hdricas
durante a primeira semana de vida, concluiu que uma menor oferta hdrica
reduz o risco de persistncia do canal arterial (PCA), enterocolite necrozante
(NEC), doena pulmonar crnica (DPC) e morte, porm, aumenta os riscos de
desidratao3.

Sdio e Potssio as necessidades de eletrlitos para o suporte ao

crescimento e ao metabolismo so mnimas nos primeiros dias de vida e
certamente no devem ser adicionados s solues intravenosas (IV) at que
tenham sido estabelecidas taxas de fluxo urinrio suficientes e relativamente
constantes. O sdio, cloro e potssio devem ser adicionados nos primeiros 3-6
dias aps o nascimento, sendo os ajustes realizados conforme nveis sricos.
O sdio ( Na+) deve ser iniciado aps 24-48 h de vida4.
Tabela 1- Necessidades hdricas (ml/kg/dia)

Volume de manuteno no RNT (ml/Kg/dia)
Dia 1
Dia 2
Dia 3
70
80
100
Dia 4 em diante
120 a 150
Volume de manuteno no RNPT (ml/Kg/dia)

Peso(g)
Dia 1 e 2
Dia 3 e 4
Dia 5 e 6
Dia 7 a 14
500-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-1750
1751-2000
>2000
150
140
130
120
120
120
120
90-120
90-120
80-100
80
65- 80
65-80
65-80
130
120
110
100
100
100
100
130-150
130
120
110
110
110
110
Fonte: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition, Nov. 2005
Tabela 2 Necessidades eletrolticas (mEq/kg/dia)

* Na+
** K+
Cl(mmol/kg)
1 dia
2 dia
> 3 dias
0
0
0
0 -1
0
0 -5
24
13
05
* Ajuste conforme nvel srico e diurese

** Suplementao aps incio da diurese
362
15 dias em
diante
150-180
150-180
150-180
140-160
130-150
130-150
120-140

NECESSIDADES CALRICAS:
O suprimento energtico envolve calorias proticas (aminocidos) e no

proticas (carboidratos e lipdios). Recomenda-se 150-200 calorias no
proticas para cada grama de nitrognio ( 1 g de aminocidos 0,15 g de
nitrognio).
As necessidades calricas so menores durante a NPT em comparao
nutrio enteral, pois as calorias no so utilizadas para efeito trmico da
alimentao e nem so mal absorvidas pelo intestino.
Tabela 3 Necessidades calricas em neonatos

RNT
Gasto em repouso
Atividade fsica (1)
Estresse pelo frio(2)
Efeito trmico da
alimentao(3)
Perdas fecais(1),(2)
Crescimento(1)
Total
50
20
10
8
7
15
110 Kcal/Kg/dia
RNPT
50
18
10
8
12
25
120 Kcal/kg/dia
Modificado da AAP, Comit de Nutrio5.

(1) Diferenas significativas entre RNT e RNPT.
(2) Aumentado se fora do ambiente trmico neutro.
(3) No necessrio durante a nutrio parenteral.
AMINOCIDOS:
363
A nutrio IV com aminocidos deve ser iniciada no primeiro dia de vida psnatal. Taxas de infuso de 1,5 g/kg/dia previnem o catabolismo e so bem
toleradas pela maioria dos neonatos; mas para se obter um ganho efetivo de
protenas nos primeiros dias de vida, as taxas de infuso devem ser de pelo
menos 3,0 g/kg/dia6.
Nos RNPT extremos essas taxas devem ser aumentadas para
3,5 g/kg/dia no segundo dia de vida, para se atingir as taxas de deposio
efetivas de protenas do perodo intra-uterino. Por volta do terceiro dia de vida,
os RNPTE devem estar com 3,5-4,0 g/kg/dia de aminocidos6.
No h evidncias apoiando a prtica de aumentos mais lentos na taxa de
infuso de aminocidos. Hiperamonemia, azotemia e acidose metablica no
tm sido identificadas como complicaes especficas das atuais solues
cristalinas de aminocidos, mesmo com taxas de infuses mais elevadas7.
Uma mistura de aminocidos que seja relativamente mais rica em aminocidos
essenciais vs. os no essenciais prefervel
( ex: TrophAmine B. Braum).
A soluo de aminocidos disponvel no HOB o Aminoped a 10%
(Fresenius-Kabi). Ver composio do Aminoped a 10% no apndice deste
protocolo.

Calorias no proticas insuficientes ( ideal em torno de 50-60 kcal/kg/dia)

fazem com que os aminocidos sejam utilizados como calorias e no para a
sntese protica.
A adio de cistena e tirosina ao regime de NPT no melhorou a reteno de
nitrognio, talvez porque a concentrao de tirosina tenha permanecido baixa 8.
A glutamina tambm no demonstrou benefcios clnicos9.
Tabela 4- Aminocidos essenciais, no-essenciais e condicionalmente

essenciais
Essencial
No-essencial
Histidina
Alanina
Isoleucina
cido asprtico
Leucina
Asparagina
Lisina
cido glutmico
Metionina
Glutamina
Fenilalanina
Serina
Treonina
Triptofano
Valina
Fonte: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition, Nov 2005
Condicionalmente
essencial
Arginina
Cistena
Glicina
Prolina
Tirosina
CARBOIDRATOS
A glicose, principal carboidrato utilizado como substrado energtico durante a

vida fetal e ps natal, armazena-se na forma de glicognio. Este
armazenamento relativamente limitado em RNPT, pois o feto no produz
glicognio at o terceiro trimestre da gestao.
A maior parte do glicognio corpreo est nos micitos dos msculos
esquelticos, sendo o restante armazenado no fgado. A produo de glicose
pelo fgado dura apenas enquanto o glicognio heptico estiver disponvel,
talvez por um perodo to curto quanto 12-24 h. Com isso, os RNPT
necessitam de um suprimento grande e contnuo de glicose exgena para o
metabolismo calrico.
A concentrao plasmtica de glicose deve permanecer 45 mg/dl nas
primeiras 24 h de vida e 50 mg/dl aps. Os limites superiores da
concentrao plasmtica de glicose em neonatos no esto bem
estabelecidos, mas valores inferiores a 125 mg/dl, so em geral considerados
como dentro dos limites normais.
Taxas mnimas de infuso de glicose (dose inicial):

RNPT 4-7 mg/kg/min
RNT 3-5 mg/kg/min
Taxas mximas de infuso de glicose:
RNPT 11-12 mg/kg/min
RNT 9-10 mg/kg/min
364

No utilizar taxas de infuso de glicose > 12 mg/kg/min, pois qualquer

suprimento de glicose adicional convertido em lipdios (infiltrao gordurosa
do corao e do fgado), acarretando aumento do gasto energtico, do
consumo de oxignio e da produo de dixido de carbono (CO2). A
hipercarbia, quando suficientemente grave, pode exacerbar uma doena
pulmonar j existente6.
Alm da produo excessiva de CO2 , as taxas excessivas de infuso IV de

glicose produzem uma hiperglicemia persistente. Estratgias devem ser
estabelecidas para a preveno e/ou tratamento da hiperglicemia:
reduo das taxas de infuso de glicose seguir protocolo de hipo e
hiperglicemia. Solues com concentraes menores do que 5% no devem
ser usadas.
infuso IV simultnea de aminocidos (estimula a secreo endgena de
insulina),
reduo na infuso IV de lipdios ( diminuio da produo de glicose pelo
fgado e inibio da oxidao de carbonos da glicose),
terapia com insulina exgena riscos de hipoglicemia. Reservada para
hiperglicemias muito graves (>250-300 mg/dl), que tenham persistido por vrias
horas apesar da reduo das velocidades de infuso de glicose e lipdios.
Quadro 1- Causas de hiperglicemia em RNPT recebendo NPT
Hormnios reativos ao estresse:
Catecolaminas: inibem a secreo de insulina; inibem a ao da insulina,

Glucagon: promove a gliconeognese,
Cortisol: promove a decomposio das protenas e a gliconeognese.
Infuses de catecolaminas: estimulam a produo endgena de catecolaminas.

Corticosterides: promove a gliconeognese e a protelise
Infuso intravenosa de lipdios: limita a oxidao da glicose e promove a
gliconeognese
Fonte: Nutrio do RNPT, Gilberto R. Pereira6, Medbook Editora Cientfica, 2008 pg149.
LIPDIOS
365
Recomenda-se o uso de emulses lipdicas a 20%, em vez de a 10%, a fim de

reduzir o contedo de fosfolipdios mais alto nas emulses a 10%. Este alto
teor de fosfolipdios limita a depurao plasmtica de triglicrides, cidos
graxos e colesterol, ocasionando concentraes mais elevadas.
A emulso lipdica disponvel no HOB contm leo de soja com triglicerdeo de
cadeia longa (TCL) e triglicerdeo de cadeia mdia (TCM), Lipovenos
TCM/TCL 20% (Fresenius-Kabi). Ver composio do Lipovenos a 20% no
apndice deste protocolo.
A exposio das emulses lipdicas luz ambiente e fototerapia, leva
formao de hidroperxidos que so prejudiciais aos recm-nascidos. Desta

forma, as solues de NPT devem ser infundidas em equipos fotoprotetores e
armazenadas em bolsas tambm fotoprotetoras4.
Taxas mnimas de infuso de lipdios (dose inicial):

- RNPT e RNT 0,5-1,0 g/kg/dia.
Taxas Mximas de infuso de lipdios:
- RNT e RNPT 3-4 g/kg/dia.
Manter as concentraes plasmticas mximas de triglicrides menores que

150 mg/dl 6 a 250 mg/dl4 e o colesterol total < 170 mg/dl.
A depurao dos lipdios aumentada ao mximo quando o volume dirio da
soluo administrado em 24 h.
Infuso de lipdios em situaes especiais:
Sepse recm-nascidos spticos recebendo infuses de lipdios devem ter

seus nveis plasmticos de triglicrides monitorados mais frequentemente e a
dose de lipdios ajustada em casos de hiperlipidemia. Manter taxa de infuso
mnima (0,5-1,0 g/kg/dia) para evitar deficincia de cidos graxos essenciais4.
Insuficincia Respiratria Aguda acredita-se que os cidos graxos
poliinsaturados presentes nas emulses lipdicas so convertidos em
prostaglandinas, causando alteraes no tnus vasomotor com consequente
hipxia. A produo de hidroperxidos tambm contribui com o aumento dos
nveis de prostaglandinas. Emulses lipdicas contendo TCL/TCM parecem ter
menos efeitos adversos em pacientes com falncia respiratria4. Mesmo assim,
torna-se prudente a administrao IV de lipdios nestes pacientes, conforme
nveis sricos dos triglicrides e colesterol total. Sempre manter taxa de infuso
mnima.
Doena pulmonar crnica a administrao IV precoce (primeiro dia de
vida) dos lipdios no aumentou a incidncia de doena pulmonar crnica ou
morte nos RNPT, quando comparada administrao tardia12. Entretanto,
existem preocupaes da administrao lipdica precoce em RNPTE (<
800g)13.
Hiperbilirrubinemia no existem evidncias significativas de que emulses
lipdicas possam ter efeitos na hiperbilirrubinemia indireta nos RNPT 4. Em
recm-nascidos em uso de NPT, os nveis sricos de bilirrubinas e triglicrides
devem ser monitorados e os lpides ajustados conforme necessrio.
Plaquetopenia considerar ajustes nas taxas de infuso lipdica nos casos
de plaquetopenia grave, sem causa aparente, conforme nveis sricos dos
triglicrides4.
366

VITAMINAS
As vitaminas devem ser administradas desde o primeiro dia de prescrio da

NPT. As recomendaes para os RNPT esto na tabela 5.
A soluo de polivitamnicos disponvel no HOB o Cerne 12 (Baxter
Hospitalar), formulao para adultos. A dose recomendada para crianas
1,2 ml/kg, mximo de 3ml . Ver composio do Cerne 12 no apndice deste
protocolo.
A vitamina K deve ser fornecida semanalmente via intramuscular (IM) na dose
de 1 a 3 mg, uma vez que, a soluo de polivitamnicos disponvel no HOB no
possui a mesma. A vitamina K (fitomenadiona) est disponvel em ampolas de
1ml com 10mg (uso exclusivo IM), Kavit ou ampolas de 0,2ml com 2mg de
micelas mltiplas, KanaKion MM.
A exposio de preparaes multivitamnicas luz acarreta a perda rpida do
cido ascrbico e a gerao de perxidos orgnicos, possivelmente prejudiciais
aos neonatos. O uso de equipos fotoprotetores necessrio para se evitar tais
problemas, assim como, a foto-oxidao de vitaminas sensveis luz.
Tabela 5- Recomendaes de vitaminas em NPT

Vitaminas
RNPT ( dose/kg/dia)
Vitamina A (UI)
Vitamina E (mg)
Vitamina K (mcg)
Vitamina D (UI)
Ascrbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
Pantotnico (mg)
Biotina (mcg)
Folato (mcg)
Vitamina B12 (mcg)
700-1.500*
3,5
8-10
40-160
15-25
0,35-0,5
0,15-0,2
0,15-0,2
4-6,8
1-2
5-8
56
0,3
Lactentes-Crianas
(dose/dia)
1.500-2.300
7-10
50-200
400
80-100
1,2
1,4
1
17
5
20
140
1
16
Fonte: Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19 .

*RNPT com doena pulmonar : 1.500-2.800UI.
Equivalncias: 1 mcg de vitamina A = 3,3UI; 1 mcg de vitamina D = 10UI.
OLIGOELEMENTOS
367
O zinco e o selnio so os nicos oligoelementos que devem ser administrados

desde o primeiro dia de prescrio da NPT14,15. Os demais podem ser
adicionados aps 2 semanas de vida. A soluo de oligoelementos disponvel
no HOB o Ped element (Darrow). Ver composio no apndice deste
protocolo.
A suplementao de ferro no se faz necessria em NPT de curta durao (< 3
semanas), por isso no feita rotineiramente.

Nos recm-nascidos colestticos, o cobre e o mangans devem ser reduzidos,

pois so excretados na bile. A recomendao a administrao 2 vezes por
semana14. Nos casos de insuficincia renal a dose dos oligoelementos tambm
deve ser ajustada.
Tabela 6- Necessidades de oligoelementos em NPT
Elemento
RNPT
RNT- 1 ano
(mcg/kg/dia)
Fe
Zn
100
400
Cu
Se
Cr
Mn
Mo
I
20
2
0,2
1
0,25
1
Fonte: Nutr Hosp. 2007;22(6):710-71916.
100
250 < 3 meses
100 > 3meses
20
2
0,2
1
0,25
1
CLCIO, FSFORO E MAGNSIO
importante lembrar que o crescimento sseo dos RNPT no vo ocorrer sem

esses elementos, logo devem ser adicionados s solues de NPT desde o
primeiro dia.
Para se conseguir uma melhor reteno clcio-fsforo recomenda-se uma
relao Ca/P de 1,7:1 por peso molecular, e de 1,3:1 por relao molar14.
Tabela 7- Necessidades de minerais em NPT

RNPT (Kg/dia)
RNT (Kg/dia)
Clcio
(mg)
(mM)
(mEq)
40-90
1-2,25
2-4,5
40-60
1-1,5
2-3
Fsforo
(mg)
(mM)
(mEq)
40-70
1,3-2,25
2,6-4
30-45
1-1,5
2-3
Magnsio
(mg)
(mM)
(mEq)
3-7
0,12-0,3
0,25-0,6
3-6
0,12-0,25
0,25-0,5
16
Fonte: Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19 .
368

MONITORIZAO LABORATORIAL
A monitorizao laboratorial deve ser feita no incio da NPT e posteriormente,

com uma frequncia varivel, conforme situao clnica do recm-nascido
Recomendamos a monitorizao semanalmente.
Quando a NPT se prolonga durante meses h de se monitorar tambm os
oligoelementos, vitaminas, minerais, idade ssea e fatores de coagulao.
Tabela 8- Monitorizao laboratorial da NPT em recm-nascidos

A- Controle clnico
- Balano hdrico dirio
- Antropometria (peso, estatura e permetro ceflico)
B- Controle laboratorial
- Hemograma completo c/ plaquetas
+
+
++
- Eletrlitos ( Na , K , Cl , Mg )
- Uria, creatinina
- Gasometria arterial
- Clcio, Fsforo
- Protenas totais e fraes (Albumina)
- Enzimas hepticas (TGO,TGP e GGT)
- Bilirrubinas total e fraes
- Fosfatase alcalina
- Colesterol total e triglicrides
- Glicose, eletrlitos e corpos cetnicos na urina
Fonte: Nutr Hosp. 2007;22(6):710-1916.
COMPLICAES
1)- Relacionadas ao cateter:
sepse ( S.epidermidis, Enterobacter sp, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus
e Cndida albicans), por contaminao direta pela agulha e torneiras dos
equipos,
eroses vasculares, perfuraes, ocluses trombticas e embolias,
extravasamentos locais de solues para o tecido subcutneo, necrose
tecidual, abscessos.
2)- Colestase e alteraes hepticas:
NPT > 2 semanas,
esvaziamento e fluxo insuficiente da vescula biliar devido falta de
alimentao enteral,
toxinas e fatores antiinflamatrios liberados durante a sepse bacteriana.
3)- Metablicas:
derivadas do dficit ou excesso de alguns dos componentes individuais da
NPT.
369

4)- Doena metablica ssea:
diminuio da densidade mineral ssea, osteoporose e dor,
multifatorial ( doena de base, excesso de vitamina D, fsforo, nitrognio e
aminocidos).
5)- Sndrome de recuperao nutricional.
RESUMO PRTICO DA NUTRIO PARENTERAL EM

NEONATOS
Energia
(Kcal/kg/dia)
Taxa inicial
Taxa mxima
Aminocidos
(g/kg/dia)
Taxa inicial
Aumento/dia
Taxa mxima
Glicose
(mg/kg/min)
Taxa inicial
Aumento/dia
Taxa mxima
Lipdios
(g/kg/dia)
Taxa inicial
Aumento/dia
Taxa mxima
Vitaminas
(ml/kg/dia)
dose
dose mxima
Oligoelementos
(mcg/kg/dia)
Cobre
Zinco
Selnio
Minerais (Kg/dia)
Clcio (mg)
Fsforo (mg)
Magnsio (mEq)
< 750 g
750-1.250 g
1250-1500g
>1500 g
RNT
25-30
60-70
25-35
60-70
25-35
60-70
25-35
60-70
25-35
60-70
3
0,5
4
3
0,5
3,5-4
3
0,5
3,0-3,5
2-3
0,5
3,0-3,5
2-3
0,5
3
4-7
1-2
10-11
4-7
1-2
10-11
4-7
1-2
10-11
4-7
1-2
10-11
3-5
1-2
9-10
0,5-1,0
0,5-1,0
3
1,0-1,5
0,5-1,0
3
1,0-2,0
0,5-1,0
3
1,0-2,0
0,5-1,0
3
1,0-2,0
0,5-1,0
3
1,2
3ml/dia
1,2
3ml/dia
1,2
3ml/dia
1,2
3ml/dia
1,2
3ml/dia
20
350-400
2-3
20
350-400
2-3
20
350-400
2-3
20
350-400
2-3
20
250
2-3
40-90
20-70
0,25-0,6
40-90
20-70
0,25-0,6
40-90
20-70
0,25-0,6
40-90
20-70
0,25-0,6
40-60
20-45
0,25-o,5
Tabela 1- Necessidades hdricas (ml/kg/dia)
Volume de manuteno no RNPT (ml/Kg/dia)

Peso(g)
Dia 1 e 2
Dia 3 e 4
Dia 5 e 6
Dia 7 a 14
500-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-1750
1751-2000
>2000
150
140
130
120
120
120
120
90-120
90-120
80-100
80
65- 80
65-80
65-80
130
120
110
100
100
100
100
130-150
130
120
110
110
110
110
Fonte: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition, Nov. 2005
370
15 dias em
diante
150-180
150-180
150-180
140-160
130-150
130-150
120-140

Volume de manuteno no RNT (ml/Kg/dia)
Dia 1
Dia 2
Dia 3
70
80
100
Dia 4 em diante
120 a 150
Tabela 2 Necessidades eletrolticas (mEq/kg/dia)

1 dia
2 dia
> 3 dias
+
* Na
0
0 -1
24
+
** K
0
0
13
Cl (mmol/kg)
0
0 -5
05
* Ajuste conforme nvel srico e diurese
** Suplementao aps incio da diurese
Apndice
Lista dos produtos
Soluo de aminocidos
Aminoped 10%
Laboratrio: Fresenius-kabi
Apresentao: soluo a 10% em frascos de 250ml
Composio: 1L
L-Isoleucina
L-Leucina
L-Lisina
L-Metionina
L-Cistena
L-Fenilalanina
L-Treonina
L-Triptofano
L-Valina
L-Arginina
L-Histidina
cido Aminoactico
L-Alanina
L-Serina
L-Prolina
L-Tirosina
L-cido Mlico
Teor Total de Nitrognio
Osmolaridade terica
PH
6,40 g
10,75 g
7,09 g
4,62 g
0,38 g
4,57 g
5,15 g
1,83 g
7,09 g
6,40 g
4,14 g
4,14 g
7,16 g
9,03 g
16,19 g
5,49 g
4,83 g
14,43 g
848 mosm/l
5,7-6,3
9- Soluo de lipdios
Lipovenos 20% - TCM/TCL( leo de soja, glicerol e lecitina de ovo)
Laboratrio: Fresenius-kabi
Apresentao: emulso a 20% em frascos de 500ml
Composio: 1L
leo de soja purificado (g/l)
Glicerol (g/l)
Fosfolipdeo de ovo (g/l)
Oleato de sdio (g/l)
gua injetvel q.s.p (ml)
Contedo energtico KJ/l
(Kcal/l)
PH
Osmolaridade (mOsm/l)
371
200
25
12
0,3
1000
8.400 (2000)
7-8,5
273

10- Oligoelementos peditricos
Ped element
Laboratrio: Darrow
Apresentao: ampolas de 4 ml
Composio:
Cada ampola (4ml)
Sulfato de zinco 7H2O
Sulfato cprico 5H2O
Sulfato de mangans H2O
Cloreto crmico 6H2O
Cada ml da soluo
Zinco
Mangans
Cobre
Cromo
8,80 mg
1,60 mg
123,04 mcg
20,50 mcg
500 mcg
400 mcg
100 mcg
1 mcg
11- Vitaminas
Cerne 12
Laboratrio: Baxter-Hospitalar
Apresentao: ampolas de 5 ml
Composio:
cido Ascrbico
cido flico
Biotina
Cianocobalamina
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina (Vit B6)
Tiamina
Retinol (Vit A)
Colecalciferol (Vit D)
Acetato de Tocoferol (Vit E)
125 mg
414 mcg
69 mcg
6 mcg
17,25 mg
4,14 mg
46 mg
4,53 mg
3,51 mg
3500 UI
220 UI
11,21 UI
REFERNCIAS:
1. Shah P. Shah V. Continuous haparin infusion to prevent thrombosis and
catheter acclusion in neonates with peripherally placed percutaneos central
venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002772.
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morbidity in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.;2004.
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Cientfica, 2008, pp141-178.
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neonatal period. Pediatr Res 2003; 53:24-32.
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373

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Sociedade Espanhola de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditrica
(SEGHNP) e Sociedade Espanhola de Farmcia Hospitalar (SEFH), sobre
nutrio parenteral peditrica. Nutr Hosp. 2007;22:710-19.
374

COLESTASE NEONATAL
Representa uma sndrome resultante da reduo da sntese dos cidos biliares ou do
bloqueio - intra ou extra-heptico - da excreo dos componentes biliares para o
intestino delgado que tem incio nos primeiros 30 dias de vida.
ABORDAGEM INICIAL DO RECM-NASCIDO COM ICTERCIA

Ateno especial deve ser dada a todo recm-nascido com ictercia que se
prolongue por mais de 14 dias de vida, pois raramente a ictercia fisiolgica persiste
alm da terceira semana de vida no neonato, exceto no prematuro, e naqueles recmnascidos com ictercia por leite materno.
Dosar bilirrubinas.
Verificar a presena de colria e a colorao das fezes (hipocolia ou acolia
fecal suspender temporariamente polivitamnicos e sulfato ferroso).
A ictercia no sinal clnico indispensvel para a caracterizao da colestase.
A hiperbilirrubinemia direta caracterizada por dosagem srica de bilirrubina
direta ou conjugada com nvel superior a 20% da bilirrubina total ou bilirrubina
direta maior ou igual a 2mg/dl.
A constatao de hiperbilirrubinemia direta, sempre patolgica, ou evidncia
clnica de colestase so suficientes para determinar o incio de propedutica
especfica e imediata
Kanakion 5mg (0,5ml), intramuscular ou endovenosa, dose nica (preveno de
hemorragia intra-craniana).
Figura 1 - Fluxograma para a investigao da ictercia neonatal
375

CAUSAS DE COLESTASE
Intra-hepticas
Idiopticas:
Atresia biliar Hepatite neonatal idioptica
Hipoplasia de ductos biliares sindromtica (Sndrome de Alagille)
Hipoplasia de ductos biliares no-sindromtica Doena dos Byler
Anatmicas:
Fibrose heptica congnita / doena policstica infantil
Doena de Caroli (dilatao cstica dos ductos intra-hepticos)
Metablicas:
Tirosinemia / Galactosemia
Intolerncia hereditria frutose
Deficincia de alfa-1-antitripsina
Fibrose cstica
Hipopituitarismo idioptico
Hipotireoidismo Lipidoses: doena de Gaucher, doena de Niemann-Pick,
doena de Wolman
Doenas infecciosas:
Citomegalovrus / Herpes,
Rubola / Coxsackie,
Echovrus
HIV,
Hepatite B,
Toxoplasmose,
Sfilis,
Tuberculose,
Listeriose
Txicas:
Nutrio parenteral,
Sepse,
infeco do trato urinrio
Miscelnea:
Choque
Obstruo intestinal
Histiocitose
Gentico/cromossmica:
Trissomia
Sndrome de Down
Extra-hepticas
Atresia biliar
Estenose do ducto biliar
Perfurao espontnea do ducto biliar
Cisto de coldoco
Tampo mucoso ou barro biliar
376

DIAGNSTICO
Principal meta a ser atingida frente a um recm-nascido com colestase
estabelecer se a doena colesttica requer tratamento cirrgico ou se a
colestase decorre de uma doena intra-heptica que tenha tratamento
especfico.
Manifestaes clnicas:
ictercia, colria, hipocolia ou acolia fecal, hepatomegalia com ou sem
esplenomegalia.
Sinais de coagulopatia, secundria deficincia de vitamina K.
Alteraes neurolgicas, como irritabilidade, letargia, convulses e dificuldade de
suco podem indicar sepse ou distrbios metablicos.
A presena de fcies tpica, situs inversos, catarata, problemas cardacos, renais e
micropnis podem ser indicativos de determinadas afeces que provocam
colestase no recm-nascido.
Prurido e xantomas se manifestam mais tardiamente nas afeces intrahepticas que cursam com hipercolesterolemia importante (por exemplo, sndrome
de Alagille).
Verificar histria pr e perinatal: pai e/ou me pertencentes a grupos de risco
(usurio de drogas injetveis, homossexualidade, vida sexual promscua,
tratamento de hemodilise, transfuso de sangue ou derivados); histria de
infeco ou uso de medicamentos; peso de nascimento; ganho de peso; histria
familiar de consanginidade e doena heptica em familiares.
Verificar tamanho e consistncia do fgado.
Tabela 2 - Sinais clnicos importantes no diagnstico das causas de colestase neonatal
Dado clnico
Recm-nascido de baixo peso
Suspeita diagnstica
Infeco congnita
Estado geral comprometido
Infeco congnita, sepse, galactosemia,

tirosinemia
Vmitos
Sepse, galactosemia, infeco urinria,

frutosemia
Cataratas
Galactosemia, rubola congnita
Hipoglicemia
Galactosemia, frutosemia, hipopituitarismo

idioptico
Fcies tpica (fronte protuberante, olhos

encovados, nariz bulboso e queixo pontiagudo)
Sndrome de Alagille
Cardiopatia Congnita
Sndrome de Alagille, AVB, rubola congnita
Miocardite
Coxsackie
Sndrome de poliesplenia
Atresia de Vias Biliares
Vrtebra em asa de borboleta
Sndrome de Alagille
Embriotoxon posterior
Sndrome de Alagille
Micropnis
Hipopituitarismo idioptico
Raquitismo
Tirosinemia
377

Avaliao bioqumica mnima (perfil heptico, glicemia, funo renal),
hemograma com coagulograma, estudos bioqumicos e sorolgicos para o
diagnstico de determinadas entidades clnicas que cursam com colestase.
US abdominal e histopatologia heptica (bipsia) constituem os mtodos
diagnsticos mais acurados para distino entre as colestases intra e extra-hepticas.
Ultra-som abdominal deve preceder a bipsia heptica com a finalidade

de diagnosticar situaes que a contra-indiquem: hemangiomas, leses csticas intrahepticas e ascite volumosa. Serve para identificar cisto de coldoco (inclusive intratero), dilatao das vias biliares, poliesplenia e veia porta pr-duodenal (anomalias
associadas atresia biliar). indispensvel que seja cumprido o perodo de 4 a 6
horas de jejum para que a vescula biliar se mantenha repleta de bile. A evidncia do
sinal do cordo triangular (espessamento ecognico) na poro cranial da
bifurcao da veia porta tem sensibilidade de 85%, especificidade de 100% e acurcia
de 95% para o diagnstico de atresia biliar.
Bipsia heptica recurso diagnstico para a distino entre as colestases
decorrentes de obstruo extra-heptica daquelas de origem intra-heptica. Permite a
diferenciao entre atresia biliar e hepatite neonatal idioptica. A bipsia realizada nos
pacientes com AVB antes da quarta semana de vida poder no evidenciar a
proliferao ductal e a fibrose. Nesta situao poder estar indicada uma segunda
bipsia. Nos prematuros, a bipsia heptica deve ser postergada at que o paciente
alcance um peso superior a 2 Kg e j tenha a idade corrigida superior ao termo. Deve
ser considerada nos prematuros com acolia fecal persistente e naqueles que mantm
a colestase aps a idade corrigida de trs meses. A contagem de plaquetas e o
coagulograma devem ser feitos antes do procedimento.
Tubagem duodenal e cintilografia hepatobiliar no so mais utilizadas por
no proporcionarem boa especificidade e acurcia diagnstica.
Colangiografia indicada se aps as investigaes descritas acima, persistir a
dvida quanto possibilidade de AVB. A colangiografia pr-operatria, por via
laparoscpica ou endoscpica retrgrada, tem seu uso bastante limitado. A
colangiografia por ressonncia magntica utilizada como instrumento importante no
diagnstico diferencial entre AVB e HNI.
Colangiografia operatria realizada aps uma minilaparotomia, constitui o
ltimo mtodo diagnstico nos casos de atresia biliar provvel ou naqueles pacientes
com acolia fecal persistente, com ultra-som e histopatologia heptica inconclusivos em
que foi impossvel descartar uma obstruo biliar extra-heptica.
378

Tabela 3 - Exames complementares para o diagnstico da colestase neonatal
Hemograma
Coagulograma
Plaquetas
tempo de protrombina
tempo de tromboplastina parcial ativado
Bioqumica (sangue):
Bilirrubinas
Aminotransferases (AST, ALT), fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase
Albumina
Glicemia
Uria e creatinina
Triglicrides e colesterol total
Clcio e fsforo
Eletroforese de protenas
Urina
urina rotina
urocultura
pesquisa de substncias redutoras - Clinitest
Triagem de erros inatos do metabolismo no sangue e urina
Alfa-1-antitripsina: dosagem e fenotipagem (eletrofocalizao isoeltrica)
Sorologias:
VDRL
HBsAg e anti-HBc total
Toxoplasmose: imunofluorescncia e Elisa IgM
Citomegalovrus: Elisa IgM
Rubola: Elisa IgM
HIV: Elisa IgM, Western Blot e PCR
Imagem:
Radiografia simples de trax, crnio, coluna e ossos longos
Ultra-som abdominal
Cintilografia hepatobiliar com 99m Tc-DISIDA
Colangiografia pr-operatria (trans-hepatobiliar ou endoscpica) ou operatria
Bipsia heptica
Outros:
Tubagem duodenal
Sdio e cloreto no suor
Alfa-fetoprotena
Dosagem de succinil-acetona na urina
Galactosemia (cromatografia urinria de hidratos de carbono, Teste de BleuterBaluda, atividade da galactose 1-fosfato-uridil-transferase, GALT, em hemcias ou
fibroblastos cultivados)
T3,T4 e TSH sricos
Hemocultura
Mielograma
Exame oftalmolgico:
pesquisa de coriorretinite,
mancha vermelho-cereja (doena de Niemann-Pick),
catarata e embriotoxon posterior (por lmpada de fenda e por gonioscpio)
379

FLUXOGRAMA DIAGNSTICO DE COLESTASE NEONATAL
380

REFERNCIAS:
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Balistreri WF. Liver disease in children - 2a edio. Philadelphia: LIPPINCOTT
WILLIAMS & WILKINS, 2001:187-193.
381

AVALIAO CARDIOLGICA BSICA EM NEONATOS

Dra. Fatima Derlane Rocha Araujo
Tabela 1 Freqncia das cardiopatias congnitas

Acianognicas
Cianognicas
Cardiopatia
Cardiopatia
Comunicao
interventicular CIV
Comunicao
interatrial CIA
15 a 20%
Tetralogia de Fallot
T4F
10%
5 a 10%
Transposio dos
grandes vasos
(TGA)
5%
Persistncia do canal 5 a 10%

arterial PCA
Coarctao de aorta
8 a 10%
CoAo
Estenose pulmonar 8 a 12%
EP
Estenose artica
8 a 12%
Eao
Defeitos do septo
<1%
atrioventricular
DSAV
Obs: CIV e CIA ocorrem em associao com outras cardiopatias em 30 a 50% dos casos.
Tabela 2 Sndromes genticas e cardiopatias

CONDIO
% CC
CARDIOPATIA MAIS COMUM
Trissomia 13
Trissomia 18
Trissomia 21 (Down )
Sndrome Turner (XO)
Sndrome de Noonan
Sndrome de Marfan
Sndrome de Kleinefelter
Sndrome de Pierre-Robin
Associao VACTERL
Associao CHARGE
Hrnia diafragmtica
Fstula traqueoesofgica e/ou
Atresia de esfago
Anomalias anorretais
Onfalocele/gastrosquise
Agenesia renal
Rim em ferradura
Atresia de vias biliares extrahepticas
90%
95%
50%
35%
15%
30%
50%
65%
25%
20%
CIV, PCA, dextrocardia

CIV,PCA, estenose AP
CIV, DSAV
Eao, CIA, CoAo
Estenose pulmonar
Aneurisma Ao, IA, IM
PCA, CIA
CIV,PCA,CIA, CoAo
CIV
T4F,anomalias do arco Ao
CIV, T4F
CIV,CIA, T4F
20%
20%
20%
40%
20%
CIV, T4F
No especfica
No especfica
No especfica
No especfica
382

ANLISE DE B2
NAS CARDIOPATIAS ACIANOGNICAS
DESDOBRAMENTO AMPLO ............................. CIA, DEFEITO SEPTO AV
DESDOBRAMENTO PARADOXAL ....................... obstruo ejeo ventricular esquerda
Bloqueios de ramo E, sndrome WPW
B2 NICA ............................................................ TGVB, EP severa,Eao severa, HP
NAS CARDIOPATIAS CIANOGNICAS
DESDOBRAMENTO ............................
Anomalia de Ebstein
DVPA total
S. hipoplasia isolada de VD
B2 NICA ............................................. Atresia Ao ou AP

M posio dos vasos
Valva nica
SOPROS INOCENTES NA INFNCIA

fundamental que o clnico saiba reconhecer e diferenci-los dos sopros
patolgicos.
So caractersticas essenciais para um sopro ser inocente:
1 ausncia de sintomatologia clnica (sintomas de ICC, cianose, sncopes, arritmias
devem ser cuidadosamente afastados).
2- pode ser sistlico ou contnuo, mas nunca diastlico.
3 de intensidade baixa, variando de grau I a II/ VI, logo h ausncia de frmitos.
4 ausncia de rudos acessrios,como estalidos.
383

5 de curta durao na sstole (proto, ou mesoprotosistlicos) e de irradiao discreta.
6 pulsos perifricos e presso arterial normais.
7- Radiografia de trax e eletrocardiogramas normais.
8- pode haver aumento da intensidade durante estados hiperdinmicos, como
infeces, anemia e febre.
todo sopro que no preencher todos estes critrios dever ser encaminhado para
propedutica especializada.
TIPOS DE SOPROS INOCENTES MAIS COMUNS

SISTLICOS
Caractersticas
Faixa etria
Freqncia
Localizao
Gnese
SOPRO DE STILL Vibrante,
Aps os 3 anos e Em 70% das Ao longo da

semelhante
decrescendo com crianas
borda esternal
vibrao de uma a adolescncia.
inferior
Mecanismo
corda tensa
pouco
Diminui intensidade
esclarecido
em ortostatismo.
SOPRO PULMONAR
INOCENTE
Ejetivo,
proto Crianas,
ou
adolescentes
protomesosist adultos jovens
lico
Vibraes
de Segundo
e ejeo normal no espao
tronco pulmonar intercostal
esquerdo,
prximo
esterno
SOPRO PULMONAR De grau I a II/VI Recm-nascidos,

Em cerca de 80%
Protosistlico,
um
especialmente no dos RN e mais de
PERIFRICO
pouco rude
50%
dos
prematuro
lactentes jovens
Decorrente de
estenose
funcional
dos
ramos
pulmonares.
384
ao
Regio anterior
direita
e
esquerda
do
trax, axilas e
dorso.

SOPROS CONTNUOS
Caractersticas:
Faixa etria
ZUMBIDO
VENOSO
Toda infncia
Modifica-se com adultos jovens
a
rotao
lateral
da
cabea
SOPRO
MAMRIO
Incaracterstico,
pouco intenso
Freqncia/ gnese:
e
Localizao:
Fossa
supra
o sopro inocente clavicular
e
mais comum .
borda lateral do
Turbulncia do fluxo da
msculo
veia jugular interna.
esternocleidomastideo.
Final da gestao e
Em
qualquer
Pouco
comum.
ps-parto imediato
parte das mamas
Possvel
origem
arterial.
SOPROS PATOLGICOS
So aqueles acompanhados de sintomatologia cardiovascular ou que apresentem
caractersticas semiolgicas patolgicas: grau III ou maior, tipo regurgitativo, frmito,
rudos acessrios, ampla irradiao, muito rude ou desvio de ictus, arritmias,
alteraes de bulhas.
Exemplos de sopros de acordo com leses:

ANLISE DOS SOPROS
SISTLICOS
Ejeo ........................... barreira

Regurgitao.................. leses valvares e defeitos septais
DIASTLICOS
Aspirativos .....................IAo, IP
Ruflar ...........................EM, ET
SISTODIASTLICOS
CIV + Insuf. Artica

Agenesia v. pulmonar
Truncus
CONTNUOS
PCA
Janela Ao /pulmonar
Fstulas AV
Aneurisma do seio de valsalva
Colaterais sistmico-pulmonares
385

CARDIOPATIAS NO PERODO NEONATAL
CONDUO PRTICA
PRIMEIRA SEMANA DE VIDA

Tratar baixo dbito cardaco (dopa/dobuta)
ICC SEM CIANOSE

CoAo
Manter CA aberto (PGE1=

mcg/K/min)
0,01 a 0,1
Assistncia ventilatria.
Tratar ICC (digoxina, diurtico)
Cirurgia
tratar
ICC
vasodilatador)
Fstula AV
(digoxina,
diurticos,
aminas se necessrio
cirurgia
ICC + CIANOSE GRAVES

Hipoplasia VE
Drenagem anmala total
de veias pulmonares
Tratar ICC = inotrpicos e diurticos

Assistncia ventilatria (manter Sat de O2 =
75 a 85% com < Fio2 possvel)
Manter CA aberto (PGE 1) (cuidado se
DATVP)
Tratar
distrbios
eletrolticos
cido-bsicos
Cirurgia
CIANOSE COM HIPOFLUXO GRAVE
Atresia valva tricspide
Atresia pulmonar sem CIV
Tetralogia de Fallot
CIANOSE COM FLUXO PULMONAR NORMAL
OU
Transposio de grandes vasos da
base
Idem anterior
PGE 1 obrigatria
Cirurgia
Manter CA aberto (PGE 1)

Se no conseguir
atrioseptostomia
Cirurgia definitiva:
primeiros 15 dias)
386
Sat
Jatene
O2
(ideal
nos

APS PRIMEIRA SEMANA

ICC SEM CIANOSE
CIV
Tratar ICC
PCA
Cirurgia em casos descompensados e nos

primeiros 6 m se PCA ou DSAV. Se CIV
compensado
pode
esperar
devido
possibilidade de fechamento espontneo.
DSAV
ICC COM CIANOSE LEVE/MODERADA
Truncus
Tratar ICC
Corao univentricular
Cirurgia
TGVB com comunicao

CIV ampla
387

FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO DO RN COM SOPRO
RN assintomtico , no
sindrmico,com sopro
sistlico grau I ou II,
ejetivo, pouca ou nenhuma
irradiao, bulhas normais,
pulsos normais, ictus
normal.
RN assintomtico mas com

sopro caractersticas patolgicas
RN sintomtico
OBSERVAR.
1.Se sopro desaparecer alta para
controle com pediatra
2.Se sopro persistir inalterado no
momento da alta ECG e Rx de trax
Se normais amb-cardio-HOB .
3. Se sopro alterar caractersticas ou RN
ficar sintomtico ou ECG ou Rx alterados
avaliao cardio com RN internado
Solicitar ECG, Rx de trax e

interconsulta com cardiologia
Iniciar tratamento da sndrome

(vide quadro prprio)
Fazer ECG/Rx de trax/teste
hiperxia
Comunicar com cardiologia.
ATENO:
RN com sndrome de Down solicitar eco independente de
ausculta ou sintomas
RN com atresia esfago solicitar eco admisso antes da
interveno cirrgica.
Sepse fngica solicitar confirmao e ser feito quando DA em
torno de 10.
Gastrosquise/onfalocele ser feito sempre que possvel antes da
alta. Ser feito precoce apenas se cardiopatia sintomtica.
Artria umbilical nica exame cardiovascular de triagem feito
pelo prprio pediatra. Se suspeita clnica ser feito eco precoce.
Sempre que possvel faremos eco antes da alta. Quando no
possvel ser abordado no amb.cardio-HOB.
388

CRISE DE HIPXIA
Episdio de queda abrupta da concentrao de 02 arterial , com fluxo arterial
pulmonar e do shunt direita-esquerda.
Quadro clnico de piora da cianose, irritabilidade, hipotonia muscular, taquicardia e
taquipnia.
Mais freqentes na faixa etria de 3 a 30 meses e nas crianas com Fallot.
TRATAMENTO:
1- Posio genupeitoral ( para resistncia vascular perifrica)
2- Sedao
Morfina: 0,1 mg/Kg/dose, EV at 3x
Meperidina: 1-2 mg/Kg/dose, at 3x
Hidrato de cloral 100 mg/Kg, oral, por SOG ou retal
3- Tratamento da acidose
4- Correo de hipotermia, hipoglicemia, DHE ou anemia
5- Betabloqueadores
Propanolol: 0,05-0,1 mg/Kg, EV, at 3x com intervalo de 5 min
6- Vasopressores:
Fenilefrina: 5 a 20 mcg/Kg em bolus ou 0,05-5 microg/Kg/min, EV, contnuo
Esmolol: 0,5 mg/Kg em bolus ou 0,1 a 0,3 mg/Kg/min
7- Cirurgia: para casos refratrios
IMPORTANTE:
Hb ideal: 38 sat. O2/4
Htc ideal: 38 (sat.O2/4) x 3
Volume a retirar por flebotomia: Htc paciente Htc ideal x 100 x peso (kg)
(mx: 500 ml)
Htc paciente
Reposio: infundir SF 0,9% ou Ringer 3x o volume retirado
389

BRADIARRITMIAS
BRADIARRITMIAS
ESTAVEL
INSTAVEL
ABC
OBSERVAO
CLINICA
ATROPINA
ISOPROTERENOL
MARCA-PASSO
TEMPORARIO
BAV 1 GRAU:
Intervalo PR maior que o limite superior para a idade ( 0,16 no 1 dia de vida e
0,14 s no decorrer do perodo neonatal)
No necessita tratamento
BAV 2 GRAU:
MOBITZ TIPO I:
Prolongamento gradual do intervalo PR at uma falha de conduo
No requer tratamento se no houver sintomas
MOBITZ TIPO II:
No h aumento gradual do PR antes da perda de um batimento
Indicado marcapasso
Pode evoluir para BAV total
BAV 3 GRAU OU TOTAL

Frequncia atrial > frequncia ventricular
Ondas P no tem nenhuma relao com QRS
Associado com:
Hidropisia fetal
sinais de ICC
FC < 55
ritmo de escape com QRS alargado
cardiopatia congnita complexa
Indicao de marcapasso
390

DOSES DOS MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS NAS BRADIARRTITMIAS

Atropina:
Dose: 0,01 0,02 mg/Kg/dose, EV
Indicao: bradicardia sinusal
Isoproterenol
0,05 2 mcg/Kg/min, EV
Indicao: BAV, bradicardia sinusal
391

M A N E J O P R T IC O D A T S V T
Ftima Derlene
HOB - 2004
a d m iss o :
1 D e fin ir ritm o:
T raar E C G e
m o n ito riz a r
F C > 2 2 0 e m R N e > 1 8 0 e m c r ia n a s
O n d a s P a u se n te s o u a n o r m ais o u n o d e finid a s
Q R S e s t r e it o ( < o u = 0 ,0 8 s e g 2 )
2 A cesso ven oso segu ro.

3 - M a n o b r a s v a g a i s ( i n ic i a r p a r a l e l a m e n t e a o it e m 2 ) .
R e fle x o d e p r o v o c a o d e v m ito
S a c o s d e g e lo e n v o lv e n d o p lo c e flic o
O b s: m a n o b r a s d e c o m p r e ss o d e glo b o o c u la r e se io c ar o td e o n o s o usa d a s d e
r o tin a .
SEM RESPO ST A
A C E S S O V E N O S O P R E S E N T E E C R IA N A E S T V E L ?
S IM
NO
A d e n o s i n a = A d e n o c a r d ( 6 m g / 2 m l)
1 d o s e = 0 ,1 m g / K g
in b o lu s r p id o
2 d o s e = 0 ,1 m g / K g
+ fl u s h S F 3 m l
3 d o s e = 0 ,2 m g / K g
D o s e m x : 6 m g / d o s e p a r a c ri a n a
1 2 m g / d o s e p a r a a d u lt o
R IT M O S IN U S A L ?
S IM
NO
C V sin c r o niz a d a
0 ,5 a 1 J / K g
2 J/K g s e in efic az
a c a d a tro ca d e d ro g a
r e p e ti r C V - S N
M ANUTENO
D ig o x in a 1 0 m icro g /K g /d ia
A m io d aro n a 3 -5 m g /K g /d ia
P ro p afen o n a - 8 -1 5 m g /K g /d ia
P ro cain am id a-5 0 -1 0 0 m g /K g /d ia
E s q u e m a s d e a ss o c ia o :
1 + 2
2 + 3
392
1 D i g i t li c o s ( e x c e t o s e W P W )- C e d i l a n i d e ( 0 ,2 m g /m l )
D o se : 1 0 a 2 0 m g /K g E V
2 - A m i o d a r o n a A n c o r o n ( 1 5 0 m g / 3 m l)
D o se : 5 m g /K g e m 1 h o ra e 1 5 m g/k g em 2 3 h o ra s
(E V c o n tn u o )
F a z e r d e 5 e m 5 m g /K g /dia a c a d a 5-7 d ias.
3 - P r o p a f e n o n a - R i tm o n o rm ( 7 0 m g / 2 0 m l )
D o se : a ta q u e = 1 -2 m g /K g , E V , le n to em 3 -5 m in
(r e p e t i r a p s 9 0 m i n S N )
M a n t e r E V c o n t n u o = 4 - 7 m ic r o g / K g /m i n
4 - P r o c a in a m id a - P ro c am id e (5 0 0 m g/5 m l)
D o se : 5 -1 5 m g /K g E V - 4 /4 o u 6/6 h s

R N C O M B A IX O D B IT O S IS T M IC O
O RN
c o m IC C e b a ix o d b ito n o s p rim e iro s
g e ra lm e n te p o rta d o r d e o b stru o n o c o ra o
a p a r e c i m e n t o d e c o l a p s o c a r d i o v a s c u l a r i m e d ia t a m
n a s c im e n to s u g e re flu x o s is t m ic o d e p e n d e n te d e
e m e rg n c ia n e o n a ta l.
1
2
3
4
d ia s d e v id a
e sq u e rd o . O
en te ap s o
CA. um a
CAUSAS:
S n d ro m e d o c o ra o e s q u e rd o h ip o p l s ic o
E s te n o s e a rtic a v a lv a r c rtic a
C o a r c t a o d e A o s e v e ra
In te rru p o d o a rc o a rtic o
Q U A D R O C L N IC O :
R N n a s c e b e m , m a s a p s fe c h a m e n t o d o C A , a p r e s e n t a
d e t e r io r iz a o p r o g r e s s iv a : le t a rg ia , s u c o d b il, t a q u id is p n ia ,
t a q u i c a r d i a , p u l s o s f i n o s , p e r f u s o c a p i l a r le n t a , p e l e a c i n z e n t a d a .
E x a m e F s ic o : im p u ls o d e V D fo rte + p u ls o s fra c o s + h ip o te n s o +
so p ro s p o d e m e sta r a u se n te s.
R x d e t r a x : c a r d i o m e g a l ia , f l u x o p u l m o n a r , c o n g e s t o
E C G : d e s v io e ix o p a ra D ire ita , S A D ,S V D .
E C O D O P L L E R C A R D IO G R A M A : d e fin e d ia g n s tic o a n a t m ic o .
C A T : a p e n a s p a r a c o n d i e s e s p e c i a i s .
TRATAM ENTO:
1 T ra ta r d is t rb io s c id o -b s ic o s e e le tro ltic o s .
2 V e n tila o m e c n ic a to le ra r S a t. 0 2 d e 8 0 -8 5 % .
3 H e m o tra n sfu s o p a ra m an te r H tc > 4 5 .
4 T ra ta r IC C : fu ro s e m id a , d o b u ta m in a .
5 P r o s t a g l a n d in a E 1 : P r o s t in ( 5 0 m ic r o g / m l = r e d il u i o d o H O B ).
I n i c i a r c o m 0 , 0 5 m i c r o g / K g / m in e a t 0 , 1 m ic r o g / K g / m i n s e
n e c e s s rio .
6 A b o r d a g e m c i r r g i c a , a p s e s t a b i l i z a o c l n i c a .
O B S : In ic ia r t r a t a m e n t o im e d ia t a m e n t e , n o p re c is a a g u a r d a r e c o
p a r a i n i c ia r t r a t a m e n t o .
393

RN CIANTICO
GRUPO I : BARREIRA + COMUNICAO Prostaglandina
Fallot
B2 nica + SS em BEE alta
EP + CIA OU CIV
Rx: hipofluxo pulmonar
ECG: SVD
Atresia AP
com septo ntegro
B2 nica + pode no ter sopro

ECG: SVE
Atresia tricspide
B2 nica + sopro ausente ou CA/CIV

ECG: SVE
GRUPO II: AMPLA COMUNICAO Tratar ICC

Truncus
B2 nica + SS tipo Eao/
SD
da
valva
truncal/estalido
protosistlico
Pulsos amplos
Ventrculo nico
ou ausente
B2 desdobrada com P2/desd. Curto

Rx: cardiomegalia + hiperfluxo
ECG: SVE, SVD ou indefinida,
ausncia de vetor septal

GRUPO III: CONEXO ANMALA
Tratar ICC +
Prostaglandina
Transposio grandes vasos
B2 nica + sopro de
CIA/CIV/PCA
Rx: cardiomegalia/ ovo deitado
ECG: SVD,SBV
Comunicao restritiva =
hipoxemia grave
Comunicao ampla: hiperfluxo/
ICC aps RVP
Drenagem Anmala total
de veias pulmonares
394
B2 desdobrada fixa
Rx: hiperfluxo/boneco de neve
ECG: SAD,SVD

TESTE DE
HIPEROXIA
(uso de O2 a
100% por 10
15 min)
FiO2 = 21%
Fi02 = 100%
PC02
P02(SAT)
P02(SAT)
70(95%)
>200(100%)
D. Pulmonar
50(85%)
>150(100%)
D. Neurolgica
50(85%)
>150(100%)
Metahemoglobinemia
70(95%)
>200(100%)
TGVB
<40(75%)
<50(<85%)
35
Hipofluxo Pulmonar
<40(<75%)
<50(<85%)
35
Ampla mistura
50 a 60
<150 (<100%)
35
40
50
D. Cardaca:
(85 - 93%)
HPP no neonato
Antes do PCA
Aps o PCA
S/SHUNT D-E
70(95%)
<40(<75%)
Varivel
35 a
50
C/SHUNT D-E
<40(75%)
<40(<75%)
Varivel
35 a
50
395

PROSTAGLANDINA
INDICAO: cardiopatias congnitas cianticas dependentes do canal arterial,
enquanto aguarda abordagem cirrgica.
APRESENTAO:
ampola de 500 mcg/ml
no HOB disponvel FA 50 mcg/ml
DILUIO PADRONIZADA:
Iniciar com dose de 0,05 mcg/Kg/min a 0,1 mcg/Kg/min.
A dose pode ser elevada at 0,4g/kg/min at o efeito ser alcanado
(ocorre em 15 a 2h).
Aps 2-3hs, de acordo com a resposta ir diminuindo a dose lentamente
se melhora da IC/cianose reduzir at 0,005g/kg/min.
UTILIZAO EM BOMBA DE INFUSO:
1.
AT 1,5 Kg
Prostin 50 mcg/ml -------------- 1 ml
ABD --------------------------------- 9 ml
2.
> 1,5 Kg
Prostin 50 mcg/ml ---------------- 2 ml
ABD ----------------------------------- 18 ml
3.
Gotejamento:
Para dose = 0,05 mcg/Kg/min : 0,67 x peso
Para dose = 0,1 mcg/Kg/min : 1,34 x peso
UTILIZAO EM BOMBA DE INFUSO;

Prostin 50 mcg/ml ------------------- 1 ml/kg
SGI 5% ---------------------------------- 24 ml
Gotejamento = 0,5 ml/h = 0,01 mcg/Kg/min
396

O RN COM INSUFICINCIA CARDACA

RECONHECIMENTO CLNICO:
MANIFESTAES DE CONGESTO PULMONAR
Taquipnia ....................................................100 %
Tiragem inter e subcostal................................100
Cansao para mamar.......................................100
Crepitaes.....................................................60
Tosse...............................................................40
Cianose...........................................................20
MANIFESTAES DE BAIXA CONTRATILIDADE

Cardiomegalia...............................................90%
Taquicardia....................................................90
Sudorese........................................................70
Galope...........................................................50
Pulsos finos...................................................30
MANIFESTAES DE CONGESTAO SISTMICA

Hepatomegalia..............................................85%
Edema...........................................................20
1. Rx trax: cardiomegalia ( exceto nos casos de drenagem anmala total de veias
pulmonares com obstruo) e sinais de congesto venosa pulmonar e edema
alveolar.
2. ECG: de pouco valor para diagnstico de ICC, mas pode auxiliar em alguns
diagnsticos etiolgicos.
3. EcoDopplercardiograma com estudo de fluxo a cores: til para diagnstico
anatmico e funcional alm de detectar repercusses hemodinmicas, e tambm
para acompanhamento evolutivo.
4. Outros: gasometria, ionograma, hemograma: de acordo com demanda clnica.
397

ETIOLOGIA:
ICC COM INCIO NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA
ANORMALIDADES ESTRUTURAIS
PCA
Sndrome da hipoplasia do VE (ICC grave quando fecha o canal arterial por
volta do 2 ou 3 dia de vida, com choque cardiognico, sem sopro
caracterstico, com SVD ao ECG).
Estenose artica crtica (sopro rude em BEE alta, SVE ao ECG).
Drenagem venosa pulmonar anmala total obstrutiva (cianose pouco
importante, com congesto intensa, rea cardaca normal, SVD ao ECG)
Estenose pulmonar crtica com septo ntegro (SS rude em BEE alta, cianose,
SVD ao ECG).
ANORMALIDADES CONTRTEIS
Sepse
Hipxia por SFA
Hipoglicemia
Hipocalcemia
processos infecciosos ou inflamatrios do miocrdio.
ARRITMIAS
Taquiarritmias
Bradiarritmias
ANORMALIDADES PULMONARES, RENAIS E ENDCRINAS
Hipertenso pulmonar fetal por persistncia de padro fetal
IC direita por hipoventilao ou obstruo de vias areas.
por congesto circulatria de origem renal, com reteno hdrica e
hipervolemia.
hipo ou hipertireoidismo, insuficincia supra-renal.
ICC COM INCIO APS A PRIMEIRA SEMANA DE VIDA
ANORMALIDADES ESTRUTURAIS
Coarctao artica grave
Interrupo do arco artico
CARDIOPATIAS DE SHUNTS
PCA
CIV
DOENAS MIOCRDICAS
Fibroelastose endocrdica
Miocardites agudas (TORCHS e virais)
Doenas de depsito do glicognio
Origem anmala da coronria esquerda
398

ANORMALIDADES RENAIS E ENDCRINAS
Doenas renais com hipervolemia
Hipotireoidismo
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
Cabeceira elevada, ambiente termo-neutro.

Suporte de oxignio adequado
Correo de distrbios hidro-eletrolticos, metablicos e cido-bsicos.
Alimentao enteral por sonda se FR maior que 60 a 70 ipm ou nutrio
parenteral nos casos mais graves. Tentar manter aporte calrico adequado
devido ao grande gasto energtico.
Restrio hdrica criteriosa, isto , por tempo no prolongado e que no
comprometa o aporte calrico. prefervel ter que aumentar a dose de
diurtico a ter que restringir oferta calrica.
Correo da anemia (manter Htc ideal de 45%).
Combater a agitao. A droga de escolha a morfina (dose de 0,05 mg/Kg
EV), pois tambm age diminuindo a pr-carga.
MEDIDAS PARA AUMENTAR A CONTRATILIDADE
DIGITLICOS. Mais freqentemente utilizado a digoxina. Seu uso deve ser
criterioso pois raros so as condies no RN nas quais a contratilidade est
comprometida, alm de maior susceptibilidade intoxicao. Quando o
mecanismo responsvel pelo desencadeamento do quadro for apenas uma
sobrecarga volumtrica, como por exemplo, o PCA nos prematuros, os
benefcios do digital so questionveis, j que no h dficit funcional contrtil
e as reservas miocrdicas so reduzidas (j funcional no mximo do
mecanismo de Frank Starling).
Digitalizao: raro necessitar de digitalizao rpida pois nos casos
graves prefervel iniciar aminas inotrpicas EV contnuo. E nos casos
menos graves em geral toleram impregnao lenta com doses de
manuteno.
Dose total: 10 microgramas/Kg/24 h, sendo na hora zero, na hora 8 e
na hora 16.
A dose de manuteno em geral varia com o peso e o grau de
prematuridade. Para RNT ou > 2 kg = 10 microgramas/Kg/dia, para os
RNPT ou < 2Kg = 7 a 8 microgramas/KG/dia, e para os muito prematuros
ou peso< 1 Kg = 5 microgramas /Kg/dia. A via depende da gravidade e se
TGI prvio; com doses divididas em 12 12 horas.
Digoxina elixir peditrico = 0,05 mg/ml = 50 microgramas/ml
Sempre acompanhar com dosagem de nvel srico ( VR: 0,8 a 2,0 ng/ml).
Lembrar que apesar da necessidade de dose mais baixas do que a criana
maior, os nveis sricos podem situar-se em faixa maior, s vezes de 1,8 a
2,8 ng/ml, e que a intoxicao rara se nveis sricos < 4,0.
399

Intoxicao: pensar sempre que houver vmitos, hipoatividade, recusa
alimentar que no forem explicadas por outras causas, BAV de 2 ou 3
graus.
A ocorrncia de BAV de 1 grau e extra-sistolia assintomtica pode ocorrer
durante o uso, e no significa necessariamente que haja intoxicao.
A hipopotassemia fator desencadeante da intoxicao digitlica.
AMINAS: uso reservado para os casos graves de ICC com comprometimento

hemodinmico e baixo dbito cardaco.
Uso preferencial da dobutamina em dose de 5 a 20 microgramas/Kg/min.
Uso de dopamina naqueles casos em que h hipotenso.
MEDIDAS DE COMBATE RETENSO HIDROSSALINA

Restrio hdrica = volume mnimo em que no haja comprometimento da
oferta calrica.
Diurticos:
Furosemida: droga de escolha devido alta potncia. Na fase aguda usar
EV na dose de 1 mg/Kg, at 4 vezes ao dia. Na fase crnica usar VO, na
dose de 1 a 6 mg/Kg/dia, em 1 a 2 tomadas.
Hidroclorotiazida: diurtico de baixa potncia, devendo ser usado para os
casos mais leves, na dose de 1 a 3 mg/Kg/dia, em 1 a 2 tomadas.
Espironolactona: deve ser usado em associao com diurtico mais
potente, como poupador de potssio, na dose de 1 a 3 mg/Kg/dia, em 1 a 2
tomadas.
MEDIDAS PARA DIMINUIR A PR E A PS-CARGA
Segue a experincia com adultos nos quais a diminuio da pr-carga
(dilatao venosa sistmica e pulmonar) e da ps-carga (dilatao arterial),
facilita a acomodao do sangue no corao e o seu esvaziamento, ao reduzir
a impedncia ejeo dos ventrculos, sem aumentar o consumo de oxignio.
Usar com critrio e em casos selecionados.
Monitorizar PA.
Captopril: vasodilatador venoso e arterial, atravs da inibio da converso da
angiotensina I em II. Uso relativamente seguro no RN. Dose: 0,1 a 0,5
mg/Kg/dose, em 1 a 4 tomadas, VO.
Nitroprussiato de sdio: Vasodilatador venoso e arterial. Deve ser usado
apenas em CTI, em casos selecionados como PO de cirurgia cardaca ou ICC
refratria ao tratamento convencional. Exige monitorizao rigorosa, devido
alta potncia e a muitos efeitos colaterais. Dose: 0,5 a 8 mg/Kg/minuto. Em
geral, so necessrias doses mais baixas.
Prazosin: vasodilatador oral, arterial e venoso. Poucos estudos em neonatos,
com uso restrito aos casos de miocardiopatias. Dose: 0,2 a 0,4 mg/Kg/dia, em
3 tomadas.
Hidralazina: potente vasodilatador de ao arteriolar predominante. Poucos
estudos em crianas. Dose: 1 a 7 mg/KG/dia, VO, em 3 tomadas.
400

Isosorbida: dilatao quase exclusivamente venosa. Uso experimental em
lactentes, com resultados ruins e poucos estudos em RN. Dose: o,25
mg/Kg/dose, VO, 2 em 2 h.
TRATAMENTO CIRRGICO
Sempre que indicado, para patologias estruturais.
HIPERTENSO NA INFNCIA
EPIDEMIOLOGIA: Acomete 15 a 20% da populao adulta e cerca de 1% da
populao infantil.
TCNICA DE MEDIDA:
manguito deve cobrir cerca de 2/3 do brao, deixando livre a fossa cubital
(cerca de 2 cm acima da prega do cotovelo) e a bolsa deve envolver toda
circunferncia do brao.
Fases do som de Korotkoff: o K1(surgimento dos sons) a presso sistlica e
o K5 (desaparecimento) a presso diastlica. Em crianas pequenas s
vezes usa-se a fase K4 (diminuio).
Usar a posio sentada, sendo que em RN e lactentes pode-se usar a posio
supina.
A conveno pede usar brao direito e ao nvel do precrdio.
Inflar at 20 mmHg aps desaparecimento do pulso radial.
Medir pelo menos 2 vezes em cada exame e usar a mdia das medidas.
Afastar situaes de ansiedade e estresse.
Observar o ritmo circadiano: o nadir da PA nas primeiras horas da manh e o
pico tarde.
DEFINIO DE HIPERTENSO:
Usar percentis para idade, sexo e altura.

Estudos de referncia: 1977, National Heart, Lung and Blood Institute e
1987, AAP Second Task Force on BP Control in Children.
presso normal alta nveis de percentil entre 90 e 95
hipertenso moderada: percentil entre 95 99
hipertenso grave: nveis persistentemente acima do percentil 99
urgncia hipertensiva: nveis elevados de PA sem leses de rgo alvo.
Emergncia hipertensiva: nveis elevados de PA com evidncia de leso de
rgos alvo.
CLASSIFICAO:
401
Leve: PA at 10 mmHg acima do percentil 95

Moderada: PA at 10 a 20 mmHg acima do percentil 95
Grave: nveis maiores que 20 mmHg que percentil 95.

IDADE
0-7 DIAS
8-30 DIAS
< 2 ANOS
3-5 ANOS
6-9 ANOS
10-12 ANOS
13-15 ANOS
16-18 ANOS
HIPERTENSO
SISTLICA
> 95
>103
>111
>115
>121
>125
>135
>141
GRAVE
DIASTLICA
>73
>75
>77
>81
>85
>91
SISTLICA
>105
>109
>117
>123
>129
>133
>143
>149
DISTLICA
>81
>83
>85
>89
>91
>97
MEDIDAS DE PRESSO ARTERIAL SISTEMICA NO RN, SEGUNDO A IDADE PS CONCEPTUAL
FONTE: PRO RN
402

ETIOLOGIA:
60 a 80% so secundrias a doenas do parnquima renal.
coarctao de aorta corresponde a 5-15% dos casos de etiologia no
renal.
estenose de artria renal responsvel por menos que 5% das causas
de hipertenso.
causas endcrinas: por excesso de mineralocorticides (hiperplasia
adrenal congnita) ou por catecolaminas ( neuroblastoma,
feocromocitoma).
Recm
nascido
< 6 anos
6 a 10 anos
Adolescentes
Trombose de artria renal, estenose de artria renal, malformaes

renais congnitas, coarctao de aorta, displasia broncopulmonar.
Doenas do parnquima renal, coarctao de aorta, estenose de artria
renal
Hipertenso arterial essencial, inclusive obesidade, estenose da artria
renal, doenas do parnquima renal.
Hipertenso arterial, inclusive obesidade, doenas do parnquima renal.
INVESTIGAO CLNICA:
HISTRIA
EXAME CLINICO
Volume urina, edema, hematria, disria,

cateterismo umbilical, cefalias, convulses,
choque, uso de medicaes, perda de peso,
vmitos, febre,HF de hipertenso ou doena
renal, etc.
Desenvolvimento, exame cardiovascular

completo, pulsos femurais, exame da
tireide, fundo de olho, exame neurolgico,
exame abdominal, etc.
INVESTIGAO LABORATORIAL:
Pesquisar se PA > 95% ou se persiste acima de 90-95% por mais de 4
semanas.
ETIOLOGIA
EUR,
uria,
creatinina,
hemograma,
ionograma,
cido
rico,
urocultura,
proteinria de 24
horas,
depurao
de creatinina
403
REPERCUSSO
FATORES DE RISCO
ECG,
Colesterol
total
e
ecocardiograma,
fraes,, triglicrides
fundo de olho, US
abdome
com
Doppler de artria
renal,Rx de trax.
ESPECFICOS
Cintilografia com
DMSA e DTPA,
complemento
srico,
fator
antinuclear,
bipsia
renal,
atividade
de
renina
plasmtica,
dosagem
de
catecolaminas,
T4, TSH, etc.

TRATAMENTO:
1. tratar a causa quando possvel.
2. Medidas gerais: reduo do peso, atividade fsica regular, restrio de sdio
(pp se volume dependente), controle do etilismo, tabagismo, abuso de dietas
gordurosas, evitar uso de medicaes que induzem hipertenso.
3. Farmacolgico: em casos de HAS significativa ou grave, persistente ou
refratria ao tratamento no medicamentoso, paciente sintomtico ou com
sinais de leso de rgos alvo.
HIPERTENSO CRNICA:
Tratamento a longo prazo: preferir inibidores da ECA,, diurticos, antagonistas do
clcio (nifedipina), beta bloqueadores.
DROGA
CAPTOPRIL
Comp: 12,5 e 25
ENALAPRIL
(Renitec)
comp: 5, 10 e 20
NIFEDIPINA
(Adalat)
cap: 10
comp : 10 e 20
HIDRALAZINA
(Apressolina)
drgeas: 25 e 50
MINOXIDIL
(Loniten)
comp: 10
PROPANOLOL
Comp: 10, 40, 80
FUROSEMIDA
Comp: 40 mg
Amp :10 mg/ml
Sol: 10 mg/ml
DOSE
(mg/Kg/dia)
RN at 2
Lactentes at 3
Crianas at 6
Adultos: 50 x 2-3
Inicial de 0,1 a 0,15 at
mx. o,5
INICIO AO
PICO
DURAO
15 min
60-90 min
4-6 horas
0,25 a 0,5 x 3-6

Max: 6 mg/Kg/dia
20 min(VO)
10 min (Sl)
15 a 30 min
3a5h
oros ou retard:
24 h
0,75 mg/Kg x 2-4

Max: 7,5 mg/Kg/dia
15 min
2-3 h
4h
0,1 a 0,2 x 1-2

Max: 1 mg/Kg/dia
30-60 min
2-3h
12 h
60 min
At 24 horas
0,5 1 mg/Kg/dia
Max: 4 mg/Kg/dia
1 6 mg/Kg/dia
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CONCEITO:
elevao acima dos nveis crticos com sintomas em rgos alvo.
MANEJO:
Se instabilidade (encefalopatia, edema de pulmo, ICC, disfuno renal, etc):
reduzir PA para nveis habituais em 1 a 2 horas, ou reduzir nveis em 25%, ou
para PAD 100-110.
ABC + acesso venoso
404

nitroprussiato de sdio: comear com 0,5 a 1,0 microg/Kg/min e aumentar at 8
microg/Kg/min. Max. 10 para crianas e 6 para RN. Incio instantneo e
durao at 10 min aps fim da infuso.
diazoxido EV: 1 a 2 mg/Kg em bolus
hidralazina EV: 0,2 a 0,4 mg/Kg/dose at 2x com intervalos de 1 a 2 h. Max: 1,7
a 3,6 mg/Kg/dia, sem diluir. Incio: 15 min // durao: 4 h
labetalol (importado)
fentolamina (se feocromocitoma)
Se estabilidade: nos casos agudos reduzir PA para nveis habituais em 12-24
horas e nos crnicos reduzir 1/3 em 6 horas, outro 1/3 em 12-36 horas e
restante at 4 dias.
nifedipina Sl ou oral
diurticos se hipervolemia
405

PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL NO PREMATURO

Dra. Ftima Derlene Rocha Arajo
MANIFESTAES
Sintomas dependem do tamanho do canal e do grau de resistncia pulmonar.
Devemos suspeitar sempre nos seguintes casos:
Piora respiratria em fase que deveramos esperar resoluo da DMH (em geral
por volta do 5 DV)
Apnia inexplicvel em fase melhora da DMH
Sopro que aparece ou medida que VM
RNPT com sopro, precrdio hiperdinmico, taquicardia, pulsos amplos, PA
divergente
Dificuldade de desmame de VM em RN que apresentou resposta inicial boa ao
tratamento da DMH (afastar infeco e anemia)
Quadro de ICC tpico
Edema (raro se isolado)
Assintomticos e sem sopros em 20% dos RNPT, principalmente nos <1.000g e
<1 semana de vida
RN com diagnstico de rubola congnita
RNT com sopro peculiar
SEMIOLOGIA
SOPRO
Geralmente proto-meso sistlico, ejetivo e rude, grau I-II/VI (apenas em 15%
III), panfocal, mais intenso em BEE alta e irradiando para dorso e axilas.
medida que cai presso pulmonar torna-se mais suave e tendendo a ser
holossistlico.
O sopro contnuo e em maquinaria no comum no RN, e prprio das
crianas maiores.
Canais arteriais amplos podem apresentar estalidos (eddie sound).
PULSOS
Variando desde facilmente palpveis at muito amplos, de acordo com o
tamanho do canal.
Lembrar que no RNPT de muito pouco peso os pulsos podem ser mais
facilmente palpveis pelo pouco subcutneo, do mesmo modo nos casos de
anemia.
PRECRDIO
Hiperdinmico nos casos de canal arterial grande.
PRESSO ARTERIAL
Divergente nos casos de repercusso hemodinmica.
406

COMPLICAES
Relacionadas ao quadro pulmonar: necessidade de VM prolongada,
dependncia de O2, aumento risco para doena pulmonar crnica
Relacionadas ao quadro hemodinmico: risco aumentado para HIC,
enterocolite, disfuno renal e isquemia miocrdica.
Raras: endarterite bacteriana e formao de aneurismas locais.
TRATAMENTO CLNICO
Ambiente trmico neutro, oferta calrica e de oxignio adequadas
Correo de distrbios metablicos e hidro-eletrolticos
Monitorizao contnua de FC, Sat. O2
Dados vitais + PA + BH
Reduo da infuso hdrica em cerca de 20 a 30 ml/Kg, por 48 a 72h (monitorizar
hidratao)
Manter Htc > 35%
Diurticos:
Hidroclorotiazida: at 2 a 3 mg/Kg/dose 2 x dia oral
Espironolactona: at 1 a 1,5 mg/Kg/dose 2 x dia oral
Furosemida: 0,5 a 1 mg/Kg/dose (Max: 6 mg/Kg/dia) 2 a 4 x dia EV /VO
Em RNPT < 1 Kg usar furosemida em dose inicial baixa : 0,3
mg/Kg/dose e monitorizar diurese.
Preferimos iniciar com diurtico mais potente(furosemida) por via
EV por 72 horas e depois passar para hidrocloro + espirono oral.
Vasodilatadores:
Inibidores da ECA (captopril): 0,3 A 0,5 mg/Kg/dose ,VO, 2 a 3 x dia.
Usar em casos selecionados e com cuidado, pois pode potencializar o baixo fluxo
renal.
407

FECHAMENTO FARMACOLGICO E FECHAMENTO CIRRGICO SEGUIR

FLUXOGRAMAS ESPECFICOS ABAIXO
RNPT < / = 30 SEM
E / OU < / = 1000 G
408

409

USO DO IBUPROFENO ENDOVENOSO

INDICAO
Para fechamento de canal arterial patente em RNPT como alternativa
indometacina oral.
DOSE
Ataque de 10 mg/Kg, seguidos de duas doses de 5 mg/Kg, com intervalos de
24 horas. Total de 3 doses.
APRESENTAO
Frasco com 5 mg (p) fracionado pela farmcia HOB
DILUIO
Diluir cada frasco em 1 ml de ABD = 5 mg/ml, calcular a dose de cada
aplicao e rediluir em mais 5 ml de ABD, para fazer EV lento em 30 minutos.
Exemplo: Ibuprofeno (5 mg) diluir 1 frasco em 1 ml de ABD e fazer ---- ml
com 5 ml de ABD, EV lento em 30 minutos.
VIDA MDIA
30,5 +/- 4,2 h
CONCENTRAO PLASMTICA MDIA

28,05 micromol/ml
CONTRA-INDICAES
Creatinina srica > 1,7 mg/dl
Uria srica > 60 mg%
Nveis de bilirrubinas de risco para ET
Diurese < 1 ml/Kg/h nas 24 horas precedentes
Sinais clnicos e/ou radiolgicos de ECN
Hemorragia gastrointestinal presente ou recente
Distrbios de coagulao sangnea ou tendncia a sangramentos (tubo traqueal,
fezes, locais de puno, aspirado gstrico, hematria).
Hemorragia intracraniana grau III ou IV (Papile et all) ou menor porm recente.
Sepse no controlada.
Instabilidade hemodinmica.
Hipertenso pulmonar com repercusso clnica.
Plaquetopenia (< 70.000)
OBSERVAES:
A droga de escolha para fechamento de canal arterial recomendada pela Academia
Americana de Pediatria continua sendo a Indometacina endovenosa, com as mesmas
contra-indicaes acima. Esta apresentao no est disponvel em nosso meio. A
apresentao oral que a disponvel tem absoro errtica, comprometendo os
objetivos do tratamento. Quanto eficcia, tanto o ibuprofeno EV quanto a
indometacina EV parecem ser semelhantes, mas este ltimo em alguns estudos
mostrou apresentar menores efeitos renais e no SNC. O ibuprofeno endovenoso tem
sido usado como alternativa segura, em substituio indometacina endovenosa, com
respaldo em literatura cientfica nacional e internacional.
410

USO DE INDOMETACINA
APRESENTAO
INDOCID Cp. 25 e 50 mg Amp. 25 mg/5 ml
DOSAGEM
3 doses = 0,25 mg/Kg com intervalos de 12 horas
VIA
Preferencial: EV Opcional: VO Manter dieta suspensa durante
administrao e at 12 horas depois.
EXAMES PR
Uria, creatinina, Na, K, glicose, bilirrubina (se ictrico), hemograma,
plaquetas, USTF.
EFEITOS COLATERAIS
Oligria, hiponatremia (dilucional), hiperpotassemia, hemorragia TGI,
enterocolite, HIV, disfuno diastlica transitria.
CONTRA-INDICAES
Plaquetas < 60.000
Creatinina > ou = 2,0 (ou uria > 30)
Evidncias clnicas de sangramento ou distrbios de coagulao
Oligria ( Vu < 0,6 ml/Kg/h)
Sepse no controlada
ECN ou hemorragia digestiva
Isquemia miocrdica
HIV em evoluo (ou USTF com HIV > II)
Instabilidade hemodinmica
MEIA VIDA
30 horas (15 a 50 horas)
INFUSO
Lento em 30 min (h reduo do fluxo cerebral se infuso < 5 min).
DILUIO
Diluir em ABD ou SF ou SGI 5% (0,1 mg/ 0,1 ml). Deve ser usada
imediatamente aps a reconstituio.
INCOMPATILIDADE
No infundir com gluconato de clcio, aminas, gentamicina.
INDICAO
Vide fluxograma anexo.
411

CIRCULAO FETAL X NEONATAL
A = FETAL
C = NEONATAL
412
B = TRANSICIONAL

REFERNCIAS:
1. Hariprasad P. et all. Ibuprofeno oral para fechamento do canal arterial
hemodinamicamente significativo em neonatos prematuros. Indian Pediatrics 2002;
39: 99-100
2. Desfrere L. et all. Dose-finding study of Ibuprofen in Patent Ductus Arteriosus
Using the Continual Reassessment Method. J. Clin Pharm Ther. 2005 Apr; 30
(2):121-132
3. Overmeire B. V. et all, Treatment of Patent Ductus Arteriosus with Ibuprofen Arch Dis Child Fetal Neonatal May 1997: 76: F179-184
4. Heyman E. et all. Closure of Patent Ductus Arteriosus With oral Ibuprofen
Suspension in Premature Newborns A Pilot Study. Pediatrics Vol 112 n 5
November 2003, pp 354
5. Ohlsson A. , Walia R., Shal S. Ibuprofen for the Treatment of Patent Ductus
Arteriosus in Preterm and/or Low Birth Weight Infants (Cocharane Review
abstracts) , from Cochrane Library, Issue 1, 2005
413

O ECG NO RECM - NASCIDO

Dra. Ftima Derlene Rocha Arajo
RITMO
H evidente predomnio do ritmo sinusal. Menos de 20% apresenta distrbios do ritmo,
tais como arritmias sinusais (mais freqente), extra-sistolia (geralmente
supraventricular, isolada ou tipo juncional, sem cardiopatia).
FREQUNCIA CARDACA
Em geral oscilam entre 150 a 180 bpm.
Idade
0 - 24h
1 - 7 dias
8 - 30
dias
1-3m
3-6m
6 - 12 m
1-3a
3-5a
5-8a
8 -12 a
>12 a
Min.
85
100
115
5%
94
100
115
mdia
119
133
163
95 %
145
175
190
mxima
145
175
190
DP
16,1
22,3
19,9
115
115
115
100
55
70
55
55
124
111
112
98
65
70
55
55
154
140
140
126
98
96
79
75
190
179
177
163
132
115
107
102
205
205
175
190
145
145
115
115
18,6
21,0
18,7
19,8
18,0
16,1
15,0
13,5
ONDA P
DIREO:
Positiva em: Dl, Dll e aVF, e nas precordiais de V1 a V6. Negativa em: aVR Varivel
em: D3 e aVL
AMPLITUDE:
2,0 a 2,5 mm
DURAO:
Em torno de 0,04 s
EIXO:
Entre 30 0 a 60 0 (mdia: 40 0 - 450)
INTERVALO PR
Tem valores ligeiramente mais longos nas primeiras horas de vida, reduzindo-se com
o passar dos dias.
Valores normais: 0,08 a 0,10s Valores < 0,08s pensar em sndromes de prexcitao e valores > 0,14s pensar em distrbios da conduo AV.
414

COMPLEXO QRS
DURAO
Em torno de 0,04 - 0,05s na primeira hora, com aumento progressivo com o passar
dos dias devido ao aumento do corao, porm mantendo-se inalterado no 1 ms.
ONDAS Q
Podem aparecer em qualquer derivao, desde que sua amplitude no seja superior a
0,5mv. Cerca de 2,5% a 5% dos traados normais apresentam ondas Q.
ONDAS R
Apresentam amplitude aumentada na primeira hora at o final do primeiro dia,
especialmente nas derivaes direitas e seus valores tendem a diminuir no final da
primeira semana.
ONDAS S
Mais profundas nas precordiais esquerdas, seguindo o mesmo comportamento da
onda R
EIXO
At cerca de 1m apresenta desvio para direita, com eixo entre 90 - 1700 (mdia: 130).
MORFOLOGIA
Positivo em todas perifricas, exceto aVR. Em V1 pode ter os padres: Rs
(mais comum), R puro, RS, rSR (menos comum).
Indica predomnio da massa ventricular direita.
Em V5 - V6, os padres mais comuns so: Rs, RS e qRs e menos comuns so:
rS, qR, qrs e rs.
SEGMENTO ST
Geralmente isoeltrico.
ONDAS T
Normalmente assimtricas, com componente ascendente mais longo.
Inicialmente positivas em precordiais direitas, tornando-se negativas at as 6
primeiras semanas e depois novamente positivas quando em torno de 8 - 10

anos de idade.
A explicao para isto atribuda a uma sobrecarga sistlica inicial do VD,
qual se segue outra, igual e imediatamente transitria do VE, devido ao
fechamento do PCA.
considerado variante do normal o achado de T negativa em V5 ou padres
que alternam negatividade e positividade, com baixa voltagem.
PARTICULARIDADES DO PREMATUROS
FC mais elevadas do que RNT, podendo chegar at mdia de 200 bpm.
Ondas P apiculadas, assemelhando a SAD, que so devido a FC mais altas.
Eixo do QRS mais voltado para direita, podendo ser at 180.
Complexos QRS com duraes menores (< 0,04s).
415

Segmento ST mais prximo do isodifsico do que RNT.
Ondas T menores do que RNT (< 1,0 mv).
416

417

418
V1 4 espao intercostal D (do esterno)

V2 4 espao intercostal E. (do esterno)
V3 Linha Mdia entre V1 e V4
V4 5 espao intercostal E (linha mdia clavicular)
V5 Linha Axilar Nvel de V4
V6 Linha Axilar Nvel de V4

CHOQUE / SUPORTE INOTRPICO

Dr. Marcos Evangelista
Condio clnica em que h inadequada liberao de oxignio e
substratos para atender s demandas metablicas dos tecidos.
Diversos fatores determinam a oferta de O2 aos tecidos; alteraes nocompensadas desses fatores podem reduzir essa oferta e resultar em choque.
A oferta de oxignio aos tecidos diminui se o contedo de oxignio arterial ou o
dbito cardaco diminuem sem um aumento proporcional e compensatrio do outro
componente.
A demanda metablica aumentada por alteraes da termorregulao
(hipotermia,hipertermia), dor, processos infecciosos e outras condies.
Se o requerimento excede a oferta, o metabolismo anaerbico leva ao
acmulo de cido lctico.
CHOQUE = DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA DE O2 E DEMANDA METABLICA
TISSULAR
AVALIAO DO DESEMPENHO CARDIOVASCULAR

As crianas so muito dependentes de uma adequada Freqncia Cardaca
para manter um dbito cardaco (DC) adequado.
Se houver uma diminuio da FC ou do volume sistlico (VS) sem um
proporcional e compensatrio aumento do outro fator, o DC cair.
Dbito cardaco (DC) o volume de sangue (em litros) que circula em um
minuto por toda a rvore circulatria. Ele o produto da freqncia cardaca pelo
volume sistlico.
Volume sistlico o volume de sangue ejetado pelo ventrculo esquerdo a cada
sstole.
O choque pode estar presente com DC normal, alto ou diminudo, mas o DC
estr sempre inadequado.
Das variveis que afetam e so afetadas pelo DC, somente a FC e a PA
podem ser facilmente medidas. O VS e a resistncia vascular sistmica (RVS)
devem ser analisados indiretamente mediante o exame da qualidade dos pulsos e a
avaliao da perfuso tissular.
FREQNCIA CARDACA EM RN
Acordado 85 205 mdia=140
Dormindo 85 - 160 mdia=142
Taquicardia:
a resposta fisiolgica tpica diminuio do DC; em neonatos, entretanto,
isquemia ou hipxia podem causar uma bradicardia paradoxal
um sinal de choque, mas tambm resposta comum a vrios tipos de
estresse: dor, hipxia, febre, entre outros.
Bradicardia: sinal clnico de mau prognstico
419

PRESSO ARTERIAL
Presso Arterial Normal em RNT (mmHg)
Idade
Masculino
Primeiro dia
Quarto dia
1 ms
3 meses
6 meses
Feminino
Sistlica
Diastlica
Sistlica
Diastlica
67 7
76 8
84 10
92 11
96 9
37 7
44 9
46 9
55 10
58 10
68 8
75 8
82 9
89 11
92 10
38 7
45 8
46 10
54 10
56 10
Eur J Pediatr 1990; 149:318 Longitudinal study of blood pressure during the 1st year of life
Presso arterial em RN entre 1 e 6 horas de vida (mmHg)

Peso Nascimento (g)
Sistlica
Diastlica
501-750
50 - 62
26 - 36
751-1000
48 - 59
23 - 36
1001-1250
49 - 61
26 - 35
1251-1500
46 - 56
23 - 33
1501-1750
46 - 58
23 - 33
1751-2000
48 - 61
24 - 35
J Pediatr 1994; 124:627-633 Blood pressure ranges in premature infants.
Presso arterial mdia (MAP) em RN de 500 a 1500g de PN

Peso
MAP (mmHg)
Nascimento (g)
Dia 3
Dia 17
Dia 31
501-750
38 8
44 8
46 11
751-1000
43 9
45 7
47 9
1001-1250
43 8
46 9
48 8
1251-1500
45 8
47 8
47 9
J Pediatr 1994; 124:627-633 Blood pressure ranges in premature infants.
PERFUSO SISTMICA
Considerando que a taquicardia um sinal inespecfico de comprometimento
circulatrio e a hipotenso um sinal tardio, o reconhecimento precoce do choque
requer a avaliao de sinais indiretos de fluxo sangneo e RVS.
AVALIAO DOS PULSOS:

Os pulsos braquial, radial, femoral, dorsal do p e tibial posterior devem ser
palpveis emcrianas sadias.
O volume de pulso palpvel (amplitude do pulso) est normalmente relacionado
com o VS e presso de pulso (a diferena entre presso sistlica e diastlica).
Quando o DC diminui como resultado de uma queda no VS (choque por DC baixo),
a RVS aumenta, reduzindo a presso de pulso, e o resultado um pulso distal filiforme
e posteriormente ausente;
Em contraste, na fase inicial do choque sptico, h alto DC e uma ampla presso
de pulso, levando a pulsos amplos;
420

A discrepncia de volume entre pulsos centrais e perifricos um sinal precoce de
diminuio do DC;
A ausncia de pulsos centrais um sinal de mau prognstico que requer
interveno rpida.
AVALIAO DA FUNO E PERFUSO DOS RGOS

PELE
Se a temperatura ambiente adequada e o RN est bem perfundido, as mos e os
ps devem estar quentes e secos e o tempo de enchimento capilar deve ser menor ou
igual a 2 segundos aps o empalidecimento;
A diminuio da perfuso da pele pode ser um sinal precoce de choque.
O esfriamento da pele comea perifericamente (extremidades) e se estende
proximalmente(em direo ao tronco);
O enchimento capilar lento, demorado ou prolongado deve ser interpretado no
contexto de outros sinais de choque;
As manchas, a palidez e a cianose perifrica geralmente indicam m perfuso da
pele;
A vasoconstrio grave produz uma cor acinzentada.
CREBRO
Os sinais clnicos de hipoperfuso do crebro so determinados pela intensidade e
durao da isquemia;
Se o processo gradual, os sintomas so mais insidiosos: letargia, irritabilidade;
Se o processo sbito, podem ocorrer perda de tnus muscular, convulses,
dilatao pupilar.
RINS
A produo urinria diretamente proporcional ao fluxo sangneo renal e
velocidade de filtrao glomerular;
O fluxo de urina menor que 1 ml/kg/h sinal de m perfuso renal ou hipovolemia
RECONHECIMENTO E A CLASSIFICAO DO CHOQUE

A avaliao da circulao para determinao do choque inclui os seguintes
parmetros:
FREQNCIA CARDACA
Rpida (> 200 bpm) ou lenta (< 60 bpm)
PERFUSO SISTMICA
Pulso palpvel perifrica e centralmente
Discrepncia entre amplitude de pulsos centrais e perifricos
Pulsos distais filiformes ou ausentes
Pulsos distais amplos
Pulsos centrais de baixa amplitude
Temperatura da pele, cor e enchimento capilar alterados
Estado de conscincia: alerta, irritado, letrgico
Volume urinrio < 1 ml/kg/h
421

PRESSO ARTERIAL
Avaliar PAS e PAD e calcular a presso de pulso.
acima permitem a identificao do choque e a sua
classificao,de acordo com o estado fisiolgico ou etiologia.
CLASSIFICAO DO CHOQUE BASEADA NO ESTADO FISIOLGICO

CHOQUE COMPENSADO
(sinais precoces)
Taquicardia;
Perfuso sistmica inadequada:
pulsos perifricos finos ou ausentes;
enchimento capilar > 2 seg;
pele marchetada, palidez;
volume urinrio < 1 ml/kg/h
CHOQUE DESCOMPENSADO
(sinais tardios)
Pulsos centrais finos;
Alterao do nvel de conscincia;
Hipotenso sistlica.
CLASSIFICAO DO CHOQUE BASEADA NA ETIOLOGIA
hipovolmico
distributivo
cardiognico
422

FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DO CHOQUE
423

PRINCIPAIS DROGAS E PADRONIZAO DE CLCULOS

DOPAMINA:
Dose:
2 a 10 mcg/kg/min: efeito inotrpico e cronotrpico (efeito beta);
10 mcg/kg/min: vasoconstrio e aumento da resistncia vascular perifrica (efeito
alfa).
Calculo: dose x peso x 1440

5000
Calcular sempre dose de 10 e completar para 12 ml de forma que 0,5 ml/hora =
10 Microg/Kg/min.
Exemplo de Calculo com fator de correo (peso de 2 Kg)
2 x 10 x 1440 = 5,8ml de dopamina + 6,2 ml de ABD (12 menos 5,8)
5000
Fator de Correo = Vol. Da Soluo + Vol. Do equipo = 12 + 18 =2,5
Vol. Da Soluo
12
Dopa = 5,8ml x 2,5 = 14,5
ABD = 6,2ml x 2,5 = 15,5
Prescrio: (dose = 10)

Dopamina--------14,5 ml
ABD--------------15,5 ml
Infundir 12 ml da Soluo 0,5 ml/hora
DOBUTAMINA:
Dose:
5 a 15 mcg/kg/min; efeito inotrpico (efeito beta).

12500
Calcular sempre dose de 10 e completar para 12 ml de forma que 0,5 ml/hora =
10 Microg/Kg/min.
Exemplo de Clculo com fator de correo (peso de 2 Kg)
2 x 10 x 1440 = 2,3ml de dobutamina + 9,7 ml de ABD (12 menos 2,3)
12500
Fator de Correo= Vol. Da Soluo + Vol. Do equipo = 12 + 18 = 2,5
Vol. Da Soluo
12
424

Dobuta= 2,3ml x 2,5 = 5,7 ml
ABD= 9,7ml x 2,5 = 24,25 ml
Prescrio: (dose=10)
Dobutamina--------5,7 ml
ABD----------------24,3 ml
Infundir 12 ml da Soluo 0,5 ml/h
ADRENALINA / NOREPINEFRINA:
Dose:
0,1 a 2,0 mcg/kg/min;

1000
Calcular sempre dose de 0,5 e completar para 12 ml de forma que 0,5
ml/hora =0,5 Microg/Kg/min.
Exemplo de Clculo com fator de correo (peso de 2 Kg)
2 x 0,5 x 1440 = 1,4ml de adrenalina + 10,6 ml de SF0,9% (12 menos 1,4)

1000
Fator de Correo= Vol. Da Soluo + Vol. Do equipo = 12 + 18 = 2,5
Vol. Da Soluo
12
Adrenalina= 1,4ml x 2,5 = 3,5 ml
SF0,9% = 10,6ml x 2,5 = 26,5 ml
Prescrio; (dose=0,5)
Adrenalina--------3,5 ml
Soro Fisiolgico---26,5ml
Infundir 12 ml da Soluo 0,5 ml/hora
425

ANEMIA NO RECM NASCIDO

Dra. Daniela Carvalho
CONCEITO DE ANEMIA
Presena de nveis de hemoglobina (Hb) e/ou hematcrito (Ht) situados a dois ou mais
desvios-padro abaixo da mdia para a idade.
A partir desse limite j se identifica uma diminuio da oferta de O2 aos tecidos em
decorrncia da reduo da concentrao de seu transportador para os tecidos.
Semanas
0
1
3
6
10
20
50
RNT
17 mg/dl
18,8
15,9
12,7
11,4
12
12
RNPT 1.2 a 2.5 Kg

16,4
16
13,5
10,7
9,8
10,4
11,5
RNPT < 1.2Kg

16
14,8
13,4
9,7
8,5
9,0
11
Fonte: Manual de Neonatologia ( John Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R. Stark) 5Ed 2005;
ETIOLOGIA
Perda sangunea aguda

Ht e reticulcito (Rt) normais;
RN pode estar hipovolmico;
Ht vai cair mais tarde aps a hemodiluio;
Perda sangunea crnica

Ht baixo e reticulcito alto;
Recm nascido (RN) normovolmico;
Hemlise
Ht baixo e reticulcito alto;
Aumento de bilirrubina;
Produo deficiente de eritrcitos

Ht e reticulcito baixos;
Nvel normal de bilirrubina;
426

ANEMIA FISIOLGICA
A anemia fisiolgica do RN corresponde a reduo dos nveis de Hb, Ht, Rt e
eritropoetina (EPO) observada ao longo do perodo ps natal, atingindo limites
mnimos entre 8 e 12 semanas no RNT (Nvel mnimo 11.4 0.9 g/dl) e 6 a 8
semanas no RN prematuro (PT) (Nvel mnimo 7-10 g/dl inversamente proporcional
idade gestacional), que ocorre em funo dos processos de adaptao perinatal.
Fatores responsveis
Concentrao de Hb e Ht ao nascimento, indicadores da massa globular inicial,

que dependem da idade gestacional (IG), peso de nascimento (PN) e condies
intra uterinas de hipxia;
Menor vida mdia dos eritrcitos (Adulto 90 a 120 dias, RN termo 60 a 70 dias,
RNPT 35 a 50 dias);
Maior eritropoese inefetiva nessa fase;
Curva de dissociao da Hb-O2 deslocada para direita;
Menor atividade medular de produo hematopotica, devido a diminuio da
atividade de EPO decorrente da maior oferta de O2 ao nascimento;
medida que a Hb cai, atinge uma presso de O2 crtica ( oferta O2 inadequada )
que estimula a atividade hematopotica.
Quando so atingidos valores hematolgicos muito reduzidos pela somatria de
outros fatores, pode-se passar de uma situao fisiolgica para uma no
fisiolgica com sinais de hipoxemia.
ANEMIA NO FISIOLGICA
uma anemia no programada, que constitui uma intensificao da situao

fisiolgica devido somatria da ao de outros fatores, acompanhada de
manifestaes clnica.
A anemia no fisiolgica desencadeia uma srie de respostas fisiolgicas que
caracterizam as situaes de anemia:
Elevao do fluxo sanguneo tecidual, atravs da taquicardia de repouso, com
aumento do dbito cardaco e da dilatao capilar para aumentar a oferta de O2;
Aumento da extrao tecidual de O2, aumentando a dessaturao da Hb nos
capilares;
Reduo da atividade para diminuir o consumo de O2;
Deslocamento da curva dissociao da Hb-O2 para a direita aumentando a
liberao de O2 numa mesma concentrao de Hb;
Aumento do esforo respiratrio.
Se ultrapassada a capacidade de equilbrio, surgem as consequncias da anemia:

Disfuno de orgos;
Taquicardia;
Irregularidade respiratria ( padro peridico ou apnia );
Hipoatividade, baixa ingesto alimentar;
Crescimento e desenvolvimento inadequado;
Resposta inadequada s maiores demandas de O2;
Predomnio do metabolismo anaerbio com produo de cido ltico;
427

A anemia no fisiolgica mais precoce ( 2 semanas ) que a fisiolgica e tem

como causa principal a expoliao de sangue decorrente de coletas mltiplas
para realizao de exames laboratoriais.
ANEMIA DO PREMATURO
Os RNPT apresentam maior risco de desenvolver anemia, sobretudo quando

esto internados em unidades de cuidados intensivos (UCI). Inmeros fatores
contribuem para o desenvolvimento da anemia no RNPT, destacando-se, pela sua
importncia clnica:
Espoliao sangunea
Hemodiluio
Menor vida mdia das hemcias
Produo inadequada de eritropoetina
Deficincia de ferro
Espoliao Sangunea
A anemia por espoliao sangunea ocorre, em geral nas primeiras duas semanas
de vida quando o prematuro encontra-se internado em unidades de cuidados
intensivos, com necessidade de suporte respiratrio e hemodinmico e submetido
a mltiplos exames laboratoriais.
Os exames laboratoriais mostram diminuio da taxa de Hb e Ht. Os Rt
encontram-se, em geral, diminudos, porque, nessa fase, o PT ainda no
apresenta eritropoese efetiva devido produo inadequada de EPO.
Deficincia de Eritropoetina
Ocorre por deficincia da produo de EPO e aparece entre a 3 e a 12 semana

de vida, antes de completar 40 semanas de IG corrigida, durante o perodo de
estabilidade clnica onde ocorre o crescimento rpido do PT ( ganho de peso
aumenta o volume sanguneo, ocorrendo a hemodiluio ).
Alm disso a menor vida mdia das hemcias acentua essa hemodiluio,
atingindo nveis de 7 a 8 g/dl, que pode perdurar at 12 semanas no PT extremo.
Esse grau de anemia deveria estimular a produo renal de EPO, que o
principal hormnio que estimula a eritropoese. Entretanto, o PT apresenta
deficincia da produo de EPO que perdura at aproximadamente 40 semanas
de IG corrigida.
A essa anemia d-se o nome de anemia da prematuridade, que tanto mais
intensa e precoce quanto menor for a IG do RN e decorre da incapacidade do rim
do PT de produzir EPO diante de um estmulo de hipxia tecidual.
A quantidade de ferro no guarda relao com a anemia da prematuridade. Ele
pode estar normal , diminudo ou aumentado. A administrao do ferro, mesmo
em doses teraputicas, no corrige a anemia por deficincia de EPO. Caso a
reserva esteja diminuda, isto indica apenas o estado natural do PT nesse
momento e mostra que h necessidade de aumentar a reserva, utilizando-se ferro
em doses profilticas.
Os exames laboratoriais mostram Hb, Ht e reticulcitos diminuidos ( produo de
eritropoetina insuficiente nesse perodo ).
428

Deficincia de Ferro
A reserva de ferro no feto ocorre durante o terceiro trimestre da gestao, atravs

da passagem de ferro da gestante para o feto por via transplacentria.
No RNPT, a deficincia de ferro pode ocorrer j ao nascimento, mas a anemia
ferropriva ocorre aps 40 semanas de IG corrigida, quando os rins iniciam a
produo de EPO e ocorre estmulo para a eritropoese. Se a reserva de ferro for
adequada, h estmulo a eritropoese com aumento do Rt. Se a reserva de ferro
no for adequada, o RN pode desenvolver anemia ferropriva.
Os exames laboratoriais so compatveis com anemia hipocrmica e microctica
com diminuio Hb, Ht, Rt e da reserva de ferro.
Segundo a OMS, considera-se deficincia de ferro em crianas abaixo de 5 anos
quando:
os valores de ferritina srica (Reserva de ferro) so inferiores a 12 mcg/L
e, quando a protena C for superior a 1mg/L ( considera-se valor de corte
da ferritina de 30mcg/L).
Saturao da transferrina inferior a 16% considerada como baixa
disponibilidade de ferro para sntese de Hb.
Teste teraputico: administra ferro e observa a resposta (Aumento Rt em 3
a 5 dias, Ht em 2 semanas e Hb em 6 semanas).
Preveno e tratamento da anemia do prematuro
importante planejar a assistncia do RNPT desde o nascimento com o objetivo

de prevenir a anemia e diminuir a necessidade de transfuses sanguneas.
Neste sentido, a medida mais efetiva reduzir a espoliao sangunea.
Alm disso, outras medidas j comprovadas, como utilizar critrios restritos de
indicao de transfuses de eritrcitos, minimizar a exposio aos doadores de
sangue e monitorizar e garantir a reserva adequada de ferro, constituem
indicadores de boa prtica mdica na assistncia ao RN com anemia.
Indicao criteriosa do concentrado de hemcias (10 a 15 ml/k em 2 a 4 horas).

O volume de 10 ml/k aumenta 3.3 g/dl de Hb.
O uso de hemcias irradiadas e deleucotizadas recomendado pela ANVISA

para RN com peso inferior a 1200 gramas com o objetivo de reduzir o risco de
doena enxerto-hospedeiro e de infeco por citomegalovirus respectivamente.
Volume de transfuso = Hbdesejada Hbencontrada X 3 X
429

Uso restrito de tranfuso sangunea
1. Ht < 20% ou Hb < 7g/dl

RN assintomtico e Rt < 2%;
2. HT < 25% ou Hb < 8g/dl

HOOD ou CPAP com FiO2 35%;
Mais de 6 episdios de apnia em 12 horas ou 2 em 24 horas com necessidade
de balo e mscara, sem causa aparente;
FC > 180 bpm ou FR 80 irpm/24H sem causa aparente;
Ganho peso menor 10gr/dia por 4 dias, com oferta calrica maior que
100Kcal/Kg/dia;
3. Ht < 30%
VM, MAP 8cmH2O;
HOOD ou CPAP com FiO2 35%;
Cirurgia de pequeno e mdio porte;
4. Ht < 35% ou Hb < 12g/d

VM, MAP > 8cmH2O
ICC ou choque
Necessidade de transporte de RN ventilado
Cirurgia de grande porte
5. Ht 40% ou Hb < 13g/dl

Cardiopatia congnita ciantica
Insuficincia cardaca refratria a drogas
Choque hipovolmico refratrio a axpanso de volume
Fonte: Mimica AF, dos Santos AM, da Cunha DH, Guinsburg R, Bordin JO, Chiba A, ET al. A
very strict guideline reduces the number of erythrocyte in preterm infants. Vox Sanginis.
2008;95:106-11.
430

Manuteno da reserva de ferro
A partir do 14 dia de vida
Doses:
PN < 1000gr: 4 mg/k/dia
PN 1000 a 1500gr: 3mg/k/dia
PN 1500 a 2000gr 2mg/k/dia
Monitorao e manuteno da reserva de ferro:

Dosar ferritina srica, saturao da transferrina e reticulcitos com 40
semanas de IG corrigida
ajustar a dose de ferro.
Manter nveis de ferritina srica entre 50 e 200mcg/L e saturao de
transferrina acima de 16%.
Se o diagnstico de anemia ferropriva for comprovado, deve-se administrar ferro

na dose de 3 a 6 mg/k/dia durante 3 a 4 meses, que o tempo necessrio para
tratamento da anemia e reposio da reserva de ferro.
Uso de Eritropoetina Recombinante
A anemia da prematuridade caracteriza-se pela produo inadequada de EPO,

razo pela qual julgou-se que a administrao desse hormnio corrigiria a
anemia.
O uso da EPO provoca um aumento no nmero de reticulcitos e na taxa de
hemoglobina. Entretanto, o efeito da EPO recombinante sobre a reduo do
nmero de transfuses de hemcias foi inconstante e pouco significativo do
ponto de vista clnico na maioria dos estudos.
Os autores recomendam reservar a EPO recombinante para casos
indivudualizados ou para circunstncias especficas que envolvem a
impossibilidade de se realizar a transfuso devido questes religiosas.
REFERNCIAS:
1. dos Santos AMN. Transfuses de Hemocomponentes no perodo Neonatal:
indicaes e conseqncias. In: PRORN. Ciclo 7. Mdulo 2. Pg. 67-115.
2. dos Santos AMN. Anemia do prematuro. In: Diagnstico e Tratamento em
Neonatologia 2004; 45: 401-407.
3. Helen A. Christou e David H. Rowitch. Anemia. In: Manual de Neonatologia
2005; 26:395-402
4. Joseph A Garcia-Prats, MD. Anemia of prematurity. Last literature review
version 17.2: maio 2009.
431

5. Leone CR. Anemia no Recm Nascido Pr-Termo Extremo. In: PRORN. Ciclo
1. Mdulo 4. Pg.79-101.
6. Robin Ohls, MD. Red blood cell transfusions in the newborn. Last literature
review version 17.2: maio 2009.
432

HEMOTERAPIA
Dr. Paulo do Val Rezende
EXSANGUINEOTRANSFUSO
Doena hemoltica do RN (incompatibilidade materno-fetal contra antgenos
eritrocitrios)
Eritro-enzimopatias hereditrias
Defeitos estruturais de membrana eritrocitria
Trombocitopenia aloimune neonatal
Volume: 160 ml/Kg
Retirada mxima de 10% da volemia por alquota
Velocidade de 5 ml/Kg/3 min
Concentrado de hemcias (CHM)
Volume: 270 ml + 30 ml plasma
Ht: 70-80 %
Conservao: 1o a 6o C
Validade: 35 a 42 dias
Dose: 10 a 15 ml/kg (mximo 300 ml)
Solicitar fracionamento da bolsa para alquotas de transfuso (validade 24 horas)
QUANDO TRANSFUNDIR? QUAL VALOR IDEAL DE HB?
CHM: RN E LACTENTES JOVENS (AT 3 MESES)
Vide protocolo de anemia para indicaes de transfuso de acrdo com nveis de

HTC
PLAQUETAS
MECANISMOS:
Falta de produo
Destruio aumentada
INDICAES:
Plaquetopenia
aguda
crnica
Disfuno plaquetria
adquirida
hereditria
Usualmente aumento de 50.000 plaquetas aps transfuso
Plaquetas transfundidas: vida 24 horas
Freqncia habitual: at 12/12 horas se sangramento agudo, no controlado
Ao avaliar contagem plaquetria, observar se houve transfuso nas ltimas 24
horas
433

PLAQUETAS TRANSFUSO PROFILTICA

RN E LACTENTES JOVENS:
< 30.000:
Estveis com falncia de produo
< 50.000:
Peso < 1000g e < 1 semana de vida
Instabilidade hemodinmica ou respiratria (VM)
Sangramento significativo anterior (pulmonar ou intraventricular grau 3-4)
Evidncia atual de sangramento menor (petquias, hematomas, sangramento
excessivo por locais de puno, sangramento endotraqueal recorrente)
Coagulopatia de consumo
Previamente a procedimentos invasivos
Trombocitopenia por transfuso macia (dilucional)
Trombocitopenia neonatal aloimune
< 100.000:
ECMO
Previamente a procedimentos neurocirrgicos, bypass cardaco, cirurgia
oftalmolgica
CONTRA-INDICAES (EXCETO SE HOUVER SANGRAMENTO COM RISCO

DE VIDA):
Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)
Trombocitopenia induzida por heparina
Prpura Trombocitopnica Imune (PTI)
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Caractersticas:
Contm todos os fatores da coagulao
Validade de 12 ou 24 meses se armazenado a temperaturas inferiores a 20 ou
30C, respectivamente
Volume 200ml
Aps descongelamento 4 horas
Dose 10 - 20 ml / Kg (dose mxima: 600 ml)
Frequncia: varivel, conforme patologia de base
Indicaes:
Reposio da deficincia de um nico fator (se no houver concentrado
especfico disponvel ) *
Coagulao intravascular disseminada *
Doena hemorrgica do recm nascido *
434

Prpura trombocitopnica trombtica, na ausncia de plasmafrese *

Procedimentos cirrgicos ou invasivos se a relao paciente/controle do TTPA>
1,8 *
Doena heptica (em todos os casos)
Tratamento de sangramento agudo
Antes da realizao de procedimentos invasivos
Contra-indicaes:
Reposio de protenas ou suporte nutricional

Melhora de cicatrizao de feridas
Melhora da funo imunolgica
Coagulopatias congnitas
Expansor volmico
CRIOPRECIPITADO
Caractersticas:
Fator von Willebrand, fator VIII, fibrinognio, fator XIII
Volume 15 ml
Validade 12 meses temperatura de 20C
Aps descongelamento 4 horas
Dose
Fibrinognio: 1U / 5 kg
Von Willebrand: 1U / 10 kg
RN: 5 ml / Kg
Reposio de fibrinognio em CIVD, hipofibrinogenemia grave, dficit do fator e
sangramento
Reposio de fator XIII e von Willwbrand quando no houver concentrado
industrializado
ATO TRANSFUSIONAL
Durao
CHM: mximo 4 horas
PFC, CP, CRIO: EV livre
Aquecimento em equipamento prprio
No adicionar drogas ou solues
Utilizar acesso exclusivo para administrao do hemocomponente no momento da
transfuso
Evitar infundir fluidos simultaneamente transfuso (exceto em situaes
especiais)
No realizar compresso nas bolsas
No perfurar a bolsa de hemocomponente
435

Febre no impedimento
Equipos especficos
Monitorizar a transfuso
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS:
Leucodepletadas (deleucotizada)
Lavadas
Irradiadas
Fenotipadas
Triada para Hb S
MTODOS DE LEUCODEPLEO
Filtrao beira do leito: 99-99.9%
Filtrao pr-estocagem: 99.7-99.9%
NO CONSIDERAR COMO LEUCODEPLEO:

Top and botton: 82-92%
Lavagem: 70-95%
PRODUTOS LEUCORREDUZIDOS
Prevenir reao febril no-hemoltica recorrente
Reduzir risco de aloimunizao a antgenos leucocitrios
Reduzir risco de infeco pelo CMV, EBV, HTLV I e II
INDICAES:
Tx intrauterina
Recm-nascido e lactentes at 6 meses
Anemias hemolticas hereditrias
Hemoglobinopatias
Candidato a transplante com doador e transplantado
Anemia aplstica com doador
Pacientes onco-hematolgicos com doador
Sndromes de imunodeficincias congnitas
Criana com sorologia negativa para CMV
Paciente com recorrncia de reao febril no hemoltica
PRODUTOS IRRADIADOS
Inativar linfcitos para evitar GVHD
Irradiao gama 2500 rads
Validade do CHI: 28 dias
Validade do CPI: no alterada
No elimina leuccitos do hemocomponente
No impede ao de agentes infecciosos
INDICAES:
Exsanguineotransfuso e transfuso intra-uterina
Prematuridade e baixo peso
436

RN e lactentes at 6 meses
Imunodeficincias congnitas
Candidato a transplante com doador e transplantado
Pacientes onco-hematolgicos com doador
Anemia aplstica com doador
PRODUTOS LAVADOS
Mtodo manual em capela de fluxo laminar
Soluo utilizada: salina
Remove leuccitos plasma e plaquetas
Remove 99% das protenas plasmticas
Validade 24 horas
Perda de +/-15% hemcias
INDICAES:
Muito pouco utilizado na prtica clnica atual
Pacientes que desenvolveram anticorpos a protenas plasmticas e deficientes em
IgA
Pacientes com reao alrgica recorrente ou antecedente de reao alrgica
grave
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATOS
Ocorrem durante a transfuso ou em at 24 horas aps
TARDIOS
Ocorrem aps 24 horas da transfuso
437

PREPARO PR TRANSFUSO
Fazer preparo antes da transfuso de acordo com a reao transfusional
apresentada pelo paciente
Febril no hemoltica: anti trmico
Alrgica: anti histamnico/corticide
Doses e intervalos adequados
No fazer kit preparo profiltico
438

ANOMALIAS DA DIFERENCIAO SEXUAL (ADS)

Dra. Maria Aparecida Almeida Salles
Dra. Luciana Oliveira Silva
ADS a situao em que ocorre discordncia entre os vrios sexos do indivduo,
ou seja, o sexo gentico (46,XX ou 46,XY), o sexo gonadal/hormonal, e o sexo
fenotpico. Podemos ter casos com e sem ambigidade genital (AG).
Do ponto de vista legal, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (Resoluo n
1664 de maio de 2003) estabelece, no Artigo 2, que pacientes com ADS devem
ter assegurada uma conduta de investigao precoce com vistas a uma definio
adequada do gnero e tratamento em tempo hbil . (ver anexo).
A ambigidade genital pode ser definida quando qualquer das manifestaes
listadas a seguir estiver presente (Danish, 1982) :
NUMA GENITLIA DE ASPECTO MASCULINO:

1. Gnadas no palpveis;
2. Tamanho peniano esticado abaixo de -2,5 DP da mdia de tamanho
peniano normal para a idade (tabela 1);
3. Gnadas pequenas, ou seja, maior dimetro inferior a 8mm;
4.
Presena de massa inguinal que poder corresponder a tero e
trompas rudimentares;
5. Hipospdia.
NUMA GENITLIA DE ASPECTO FEMININO:

1. Dimetro clitoriano superior a 6mm;
2. Gnada palpvel em bolsa labioescrotal;
3. Fuso labial posterior;
4. Massa inguinal que possa corresponder a testculos
439

Tab 1- Tamanho peniano (cm) para diferentes idades .
Mdia DP
Mdia 2,5 DP
RN RN - 30 semanas
2,50,4
1,5
RN 34 semanas
3,00,4
2,0
RN de termo
3,50,4
2,5
0-5 0 - 5 meses
3,90,8
1,9
6-1 6 - 12 meses
4,30,8
2,3
1-2 1 - 2 anos
4,70,8
2,6
2-3 2 - 3 anos
5,10,9
2,9
3-4 3 - 4 anos
5,50,9
3,3
4-5 4 - 5 anos
5,70,9
3,5
5-6 5 - 6 anos
6,00,9
3,8
6-7 6 7 anos
6,10,9
3,9
7-8 7 8 anos
6,21,0
3,7
8-9 8 9 / 9-10 anos
6,31,0
3,8
10- 10 - 11 anos
6,41,1
3,7
13,3 1,6
9,3
IdII Idade
Aa Adulto
ANAMNESE
Na anamnese, devem ser avaliados:

Os antecedentes gestacionais, com especial ateno ao uso de
medicamentos. So drogas potencialmente virilizantes (andrgenos,
progesterona) ou feminizantes (ciproterona, progestgenos) em perodo
crtico da embriognese, ou seja, entre 8 e 12 semanas de gestao )
Sinais de virilizao materna
Antecedentes familiais, como consanginidade entre os pais, casos
semelhantes, histria familial de atraso ou avano puberal, infertilidade,
hipertenso arterial na infncia ou mortes inexplicadas nos primeiros
meses de vida, entre outros.
440

EXAME FSICO :
Deve-se observar caractersticas sugestivas de associao com sndromes

malformativas, grau de hidratao, desnutrio , presso arterial e realizar o
exame genital (sempre diante dos pais).
A classificao dos graus de virilizao da genitlia externa de 1 a 5 proposta por

Prader para meninas virilizadas com hiperplasia adrenal congnita tambm de
grande utilidade para descrio de outras ADS:
CLASSIFICAO DE PRADER
( AMBIGUIDADE GENITAL EXTERNA)
II
IV
III
I- Hipertrofia de clitris;
II- Hipertrofia de clitris com fuso posterior dos grandes lbios,
permanecendo os orifcios uretral e vaginal distintos;
III- Hipertrofia de clitris com fuso quase completa envolvendo o seio
urogenital;
IV- Falus mais ou menos desenvolvido com orifcio urogenital nico na sua
base, dando aspecto de hipospdia perineal e bolsa escrotal hipoplsica;
IV- Genitlia de aspecto masculino com saco escrotal achatado e vazio.
441

CLASSIFICAO DAS ADS
Em 2003 houve modificao da nomenclatura destas malformaes e o termo

intersexo foi substitudo por Anomalias da Diferenciao Sexual (ADS) ou
Distrbios
da
Diferenciao
Sexual
(DDS).
As
modificaes
propostas
substituram termos tais como pseudohermafrodisitismo e hermafrodistismo por

outros que seriam mais bem aceitos pelos pacientes e pela populao em geral.
Nova classificao (Consenso de Chicago, 2003 ).
Tab 2- Proposta de modificao de nomenclatura
Nomenclatura prvia
Nomenclatura proposta
Intersexo
Anomalias da Dif. Sexual (ADS)

ou Disorders of Sex Development (DSD)
Pseudo-hermafroditismo masculino
ADS 46,XY ou
Sub-virilizao em um homem XY
46,XY DSD
Sub-masculinizao em homem XY
Pseudo-hermafroditismo feminino
ADS 46,XX ou
Virilizao numa mulher XX
46,XX DSD
Masculinizao numa mulher XX

Hermafroditismo verdadeiro
ADS ovotesticular ou
Ovotesticular DSD
Homem XX ou Sexo Reverso XX
ADS 46,XX testicular ou

46,XX testicular DSD
Sexo Reverso XY
442
Disgenesia gonadal completa 46,XY

AS ADS MAIS COMUMENTE ENCONTRADAS SO :

- Hiperplasia congnita da supra-renal: a forma clssica da hiperplasia adrenal
congnita por deficincia da enzima 21-hidroxilase (ADS 46,XX fetal 21hidroxilase) uma das principais causas de ADS e a mais freqente causa de
virilizao (cerca de 80 a 90% dos casos) de fetos de sexo gentico feminino (46,XX).
- Ambigidade Genital em fetos de sexo gentico masculino (46,XY) : destacamse a insensibilidade parcial aos andrgenos (ADS 46,XY insensibilidade parcial
aos andrgenos) e a deficincia da enzima 5-redutase (ADS 46,XY deficincia da
5-redutase), que, ao nascimento, se manifestam por graus variados de micropnis,
hipospdia e criptorquidia, sendo, portanto, praticamente clinicamente indistinguveis
entre si e com outras causas de deficincia de virilizao de fetos masculinos.
- AG ligadas a distrbios da determinao gonadal: disgenesia gonadal parcial
(ADS 46,XY disgenesia gonadal parcial) e o hermafroditismo verdadeiro (ou ADS
ovotesticular). A gnada disgentica no sintetiza quantidades adequadas de
Testosterona e Hormnio Anti Mlleriano, a genitlia externa ambgua e estruturas
de derivados mllerianos ou wolffianos podem estar presentes.
- Defeitos de sntese da testosterona: o caritipo 46, XY e ocorre por defeito nas
vias de sntese da testosterona levando a graus variados de ambiguidade. A
transmisso autossmica recessiva. Os derivados de mller sofrem regresso, j
que o hormnio anti mlleriano normalmente produzido. A deficincia da enzima 5
redutase bloqueia a converso da testosterona em dihidrotestosrona, sua forma mais
potente, levando a ambiguidade genital.
AVALIAO DIAGNSTICA:
O foco primrio o estabelecimento da causa, pois a situao extremamente

estressante para os pais e cria-se uma necessidade social urgente de
estabelecimento do gnero de criao.
A investigao diagnstica dispendiosa e difcil e, em alguns casos, mesmo

aps a realizao de vrios exames, no se chega ao diagnstico etiolgico
preciso. As apresentaes clnicas das ADS sofrem grande variao, de forma
que nenhuma apresentao clnica patognomnica deste ou daquele
diagnstico.
443

EXAMES COMPLEMENTARES:
Eletrlitos, glicemia, gasometria pacientes com HCSR podem apresentar
hiponatemia, hiperpotassemia, acidose metablica e hipoglicemia).
Caritipo definio do sexo gentico

Dosagens hormonais: Desde o perodo nenonatal at os 4 meses de idade o
eixo hipotlamo hipfise gnadas encontra-se ativado como acontece no
perodo puberal, possibilitando a avaliao com dosagens hormonais basais.
LH, FSH avaliao da funo hipofisria e gonadal
Testosterona Total (T) avaliao da funo gonadal
Dihidrotestosterona (DHT) avaliao da funo gonadal Calcula-se a
relao T/DHT.
precursores
adrenais
dehidroepiandrosterona
da
(DHEA),
testosterona
11
17
desoxicortisol
hidroxiprogesterona,
(composto
S)
androstnediona avaliao de defeitos de sntese de T e HCSR.

Exames de imagem A avaliao por imagem necessria, embora nem
sempre conclusiva, para a definio da genitlia interna (tero, gnadas,
prstata), para investigar a presena de seio urogenital, associao com
malformaes do trato urinrio e para oferecer ao cirurgio elementos para o
planejamento cirrgico. Mais utilizado a ultrassonografia em associao
genitografia ( ou uretrocistrofia miccional retrgrada) e, menos frequentemente,
a tomografia computadorizada ou a ressonncia nuclear magntica da regio
plvica. A cistoscopia intra-operatria deve ser realizada sempre que possvel,
pois tambm tem oferecido informaes importantes a respeito da presena ou
no de seio urogenital.
A avaliao in vitro da ligao do andrgeno ao seu receptor e da atividade de
enzima 5 redutase tipo 2 so auxiliares no diagnstico das insensibilidades
aos andrgenos e da deficincia de 5 redutase tipo 2, que sero confirmadas
pelo estudo molecular do gene especfico. Trata-se, porm, de procedimentos
complexos e raramente utilizados em servios de rotina. O estudo molecular
necessrio, em alguns casos, para a elucidao diagnstica e, em outros,
fundamental para a conduta teraputica, especialmente na indicao de
gonadectomia.
444

POSSIBILIDADES DIAGNSTICAS:
46,XX + gnadas palpveis
ADS ovotesticular
ADS 46 XX testicular (Homem XX).
46,XX + gnadas no palpveis + histria de virilizao materna durante
a gestao
Uso de medicamentos virilizantes na gestao.
Tumor virilizante materno.
HCSR clssica ou tardia materna mal controlada.
Deficincia de aromatase placentria.
46,XX + gnadas no palpveis + ausncia de virilizao materna durante
a gestao
HCSR.
ADS ovotesticular.
idioptico.
Aberraes numricas ou estruturais de cromossomos sexuais (com ou
sem mosaicismo ou quimerismo)
ADS ovotesticular.
ADS disgentico.
46,XY + presena de tero
ADS ovotesticular.
DG parcial;
Persistncia dos ductos de Muller
Aberraes de autossomos + quadro dismrfico
ADS sindrmico
46,XY + ausncia de uso de medicamentos na gestao que possam
interferir na biossntese de testosterona
Idioptico
DG parcial
ADS ovotesticular
HCSR/defeito de sntese de T
hipogonadismo hipogonadotrficoinsensibilidade LH/hCG
deficincia de 5 a-redutase 2
insensibilidade andrognica
445

Gnadas no palpveis e Caritipo 46, XX
17 OH
PROGESTERONA
Alta
Normal
HCSR
Deficincia de
21 hidroxilase
Bipsia gonadal
Ovrio+testcul
os = ADS
ovotesticular
Composto S
alto
Virilizao
materna
HCSR
Deficincia 11
hidroxilase
446
Normal
Deficincia de
aromatase
placentria
Cortisol alto
Sndrome
malformativa
Resistncia
glicocorticide

Gnadas palpveis e Caritipo 46, XY
Testosterona
Normal
ou
elevada
Relao
T/DHT
> 30
Deficincia
de 5
redutase
Relao
T/DHT
15 - 30
Insensibilidade
Andrognica?
Idioptico?
Avaliao
molecular
da
ENZIMA
Avaliao
molecular do
receptor de
andrgenos
Baixa
LH
Normal/Alto
T/DHT < 15
Bipsia
gonadal/es
tudo
molecular
dos genes
do recptor
de
andrgenos
e da enzima
5 redutase
Deficincia
de 5
redutase
17 OHP
DHEA ,
androstenediona,
pregnenolona
Elevados
Defeito de sntese de T
HCSR Deficincia de 3
Hidroxiesteridedesidroge
nase
HCSR Deficincia de CYP 17
insensibilida
de
HCSR Deficincia de CYP 11 A
andrognica
Deficncia de 17- cetoesteide

desidrogenase
ADS ovotes
ticular
Normais
Idioptico
LH Baixo
LH alto
Hipogonadismo
hipogonadotrfico
Hipogonadismo
Hipergonadotrfico
FSH
elevado
Estudo da Gnada
(Bipsia)
Insensib LH/HCG
447

Gnadas palpveis e Caritipo 46, XX ou Mosaicismos

Caritipo
46, XX
Bipsia
gonadal
Homem XX
Mosaicismos
46, XY/45, X
Disgenesia
gonadal mista
Outros
mosaicismos
Bipsia
gonadal
ADS
ovotesticular
TRATAMENTO DA CRISE ADRENAL DA HCSR
A forma perdedora de sal corresponde a 75% dos casos de HCSR por deficincia
de 21 hidroxilase e ocorre quando h comprometimento da produo de cortisol e
mineralocorticides.
As crises de insuficincia adrenal costumam ocorrer aps a segunda semana de

vida.
Os primeiros sinais so a hipercalemia e o aumento da atividade da renina
plasmtica.
caracterstico o baixo ganho de peso, acompanhado de vmitos,
desidratao e choque, levando frequentemente ao bito na terceira
semana de vida.
Na crise de perda de sal deve-se:

iniciar a reposio de volume intravascular e de hemisuccinato de
hidrocortisona 50 mg/m2 EV em bolus + 50 mg/m2 EV nas 24 h
subsequentes.
448

O mineralocorticide tambm deve ser reposto (Fludrocortisona 0,1 mg 1
cp de 12/12h). Esta dose deve ser mantida at a estabilizao do paciente.
Neste ponto o paciente j deve ter acompanhamento endocrinolgico para
melhor adequao das doses das medicaes e programao de
acompanhamento ps alta.
REFERNCIAS
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450

TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO
Dra Neliana Temponi G. Dias
INTRODUO
consenso que o transporte mais eficaz, com menor risco para o concepto e
melhores resultados para o binmio me-filho o transporte intra-tero.
Toda instituio deve estar preparada para o transporte intra-hospitalar e
inter-institucional, com uma equipe capacitada, equipamentos adequados e
uma rede de referncias previamente identificada.
O transporte do recm-nascido no meio intra-hospitalar ocorre mais
freqentemente entre a sala de parto e a unidade neonatal de cuidados
intermedirios ou intensivos, assim como entre a unidade neonatal e o centro de
diagnstico e/ou cirrgico.
O transporte inter-institucional ou inter-hospitalar acontece usualmente de
instituies menos para as mais especializadas, respeitando a lgica dos sistemas
regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal, sendo iniciado aps a
adequada estabilizao do paciente no hospital de origem e aps ter discutido e
estar em comum acordo com a equipe do hospital de destino e com vaga
assegurada.
O objetivo do transporte melhorar a sobrevida e qualidade de vida do
paciente.
AS RESPONSABILIDADES NO PROCESSO DE TRANSFERNCIA

A. Responsabilidades e atribuies do servio e mdico solicitante:
Esgotar seus recursos antes de acionar a CR ou outros servios do sistema
loco - regional;
Estabilizar e preparar o paciente para o transporte;
Solicitar famlia, aps esclarecimento, autorizao para o transporte;
Realizar a solicitao de transferncia CR e realizar contato prvio com o
servio potencialmente receptor;
Informar ao mdico regulador, de maneira clara e objetiva, as condies do
RN;
Elaborar documento de transferncia que deve acompanhar o paciente durante
o transporte, registrando informaes relativas ao atendimento, como
diagnstico de entrada, exames realizados e as condutas teraputicas
adotadas. Este documento dever conter o nome e o CRM legveis, alm da
assinatura do solicitante;
A responsabilidade da assistncia do mdico solicitante, at que o paciente
transferido seja recebido pelo mdico da unidade responsvel pelo transporte
ou pelo mdico do servio receptor (nos casos de transferncia em viatura. O
incio da responsabilidade do mdico da viatura de transporte ou do mdico da
unidade receptora no diminui a responsabilidade de indicao e avaliao do
profissional da unidade solicitante.
451

B. Responsabilidades e atribuies da CR e mdico regulador:
Julgar e decidir sobre a real necessidade de transferncia do paciente;
Monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de sade
habilitado;
Definir e acionar o servio de destino do paciente, informando-o sobre as
condies e previso de chegada do mesmo, sugerindo os meios necessrios
ao seu acolhimento;
Acionar e acompanhar a unidade e equipe de transporte, caso estes se
localizem descentralizados em relao estrutura fsica da Central de
Regulao;
Utilizar o conceito de vaga zero, quando a avaliao do estado clnico do
paciente e da disponibilidade de recursos loco regionais o tornem imperativo.
C. Responsabilidades e atribuies da equipe de transporte:
Acatar a determinao do mdico regulador quanto ao meio de transporte e
tipo de ambulncia que dever ser utilizado para transporte;
Informar ao mdico regulador caso as condies clnicas do paciente no
momento da recepo do mesmo para transporte no sejam condizentes com
as informaes que foram fornecidas ao mdico regulador e repassadas por
este equipe de transporte;
Registrar todas as intercorrncias do transporte no documento do paciente;
Passar todas as informaes e documentao do paciente, ao mdico do
servio receptor;
Comunicar ao mdico regulador o trmino do transporte;
Conduzir a ambulncia e a equipe de volta sua base.
D. Responsabilidades e atribuies do servio e mdico receptor:
Garantir o acolhimento mdico rpido e resolutivo das solicitaes da CR;
Informar imediatamente CR se os recursos diagnsticos ou teraputicos da
unidade atingirem seu limite mximo de atuao;
Acatar a determinao do mdico regulador sobre o encaminhamento dos
pacientes que necessitem de avaliao ou qualquer outro recurso
especializado existente na unidade, independente da existncia de leitos
vagos ou no - conceito de vaga zero;
Discutir questes tcnicas especializadas sempre que o regulador ou mdico
de unidades solicitantes de menor complexidade assim demandarem;
Preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rpido e eficaz do RN;
Receber o paciente e sua documentao, dispensando a equipe de transporte,
bem como a viatura e seus equipamentos o mais rpido possvel;
Comunicar a CR sempre que houver divergncia entre os dados clnicos que
foram comunicados quando da regulao e os observados na recepo do
paciente.
III- O veculo de transporte

A escolha do meio de transporte dever ser baseada em
distncias a serem percorridas;
existncia e condies das vias de acesso, como estradas, aeroportos,
heliportos, portos e condies de navegao martima ou fluvial;
452

condio clnica do RN.
no custo e disponibilidade de cada um desses meios.
Quadro 1 Caractersticas dos meios de transporte

Terrestre
Areo
Aquavirio
ideal para distncias at 150 km, cobertos em tempo inferior a duas

horas;
menor custo;
transporte demorado e dependente das condies de trfego;
Custo elevado;
Utilizado para distncias superiores a 150 km;
Pode ser utilizado helicptero ou aeronave, sendo o tempo de viagem
rpido;
Tanto o uso do helicptero quanto do avio requerem pista ou rea para
pouso e articulao para transporte at servio receptor;
Indicado em regies onde o transporte terrestre esteja impossibilitado

pela inexistncia de estradas e/ou onde no haja transporte
aeromdico.
O veculo de transporte dever contar com as condies mnimas de

segurana para a equipe de transporte e o paciente. O compartimento
destinado ao paciente deve dispor de:
espao para acomodar a incubadora, o material e equipe de
transporte;
cinto de segurana para a equipe e fixao da incubadora;
instalao eltrica para ligar os equipamentos;
conjunto de cilindros de oxignio e ar comprimido;
sistema de vcuo;
sistema de iluminao.
Observaes sobre o transporte areo:
na utilizao de aeronaves no pressurizadas, a elevao da
altitude acima de 5.000 ps ou 1.500 m causa diminuio da
presso atmosfrica, acarretando aumento de volume e
predispondo a expanso gasosa;
portanto, alguns cuidados so importantes para diminuir esta
expanso gasosa no pr-transporte: sonda orogstrica aberta,
aspirao de vias areas, drenagem efetiva de pneumotrax;
o helicptero, que no pressurizado, mais utilizado para
transporte urbano e apresenta um nvel elevado de rudo e
vibrao, sendo a cabine pequena, dificultando o acesso e
avaliao do paciente
IV- A equipe de transporte

composta por um mdico e uma enfermeira.
Deve ser capacitada e habilitada em cuidados de RN de alto-risco.
Deve ser capacitada e habilitada em transporte de RN de alto-risco.
453

V- Os equipamentos necessrios para o transporte
Os equipamentos e materiais necessrios para o transporte so:

incubadora de aquecimento por conveco;
dois cilindros de oxignio acoplados incubadora de transporte;
capacete para oxignio inalatrio;
ventilador eletrnico e umidificador aquecido e/ou sistema de ventilao
manual com fluxo contnuo e regulagem de presso e/ou balo auto-inflvel e
mscara para RN prematuro e termo;
laringoscpio com lmina reta no 0 e 1 e cnulas traqueais no 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0;
bomba de infuso e seringa; torneira de 3 vias;
material para obteno de acesso venoso e cateterizao de vasos;
estetoscpio; oxmetro de pulso; monitor cardaco; eletrodos cardacos;
termmetro;
material para drenagem torcica e drenos de trax 8, 10 e 12;
fitas para controle de glicemia; micro lancetas;
material, tubos e frascos para coleta de exames; coletor de urina;
gazes; luvas estreis; micropore;
seringas de 1, 3, 5, 10 e 20 ml;
sonda de aspirao traqueal 8 e 10; sonda gstrica 6, 8, 10;
Todos os equipamentos que dependem de energia eltrica devem poder ser

alimentados por corrente contnua de 12 volts e corrente alternada de 110/220
volts, alm de possurem bateria prpria recarregvel.
Os medicamentos necessrios para autonomia das aes durante o
transporte so:
Quadro 2 Medicamentos necessrios para o transporte do RN

Adrenalina (1/10.000)
gua destilada
lcool etlico 70%
Algodo
Aminofilina
Atropina
Benjoin tintura
Bicarbonato de sdio 8,4%
Cloreto de Potssio 10%
Cloreto de Sdio 0.9%
Dexametasona
Difenilhidantona
Dobutamina
Dopamina
Fenitona
Fenobarbital Sdico
Fentanil
Furosemida
Glicose 5% e 50%
Gluconato de Clcio 10%
Ketalar
Heparina
Hidrocortisona
Midazolan
Nitroprussiato de Sdio
Pancurnio
Povidina tintura tpica
ou Clorhexidina 0,5%
Prostaglandina E1
Quelicin
Succinilcolina
Surfactante
Thionembutal
Vitamina K
Xilocana 2%
VI- As recomendaes para um transporte adequado

Todo o transporte neonatal deve ser realizado com a prvia autorizao dos
pais, salvo em risco iminente de vida, e com vaga j cedida pelo outro servio
atravs de contato mdico a mdico.
O transporte s deve ser iniciado aps estabilizao do neonato,
consentimento dos pais, comunicao entre as diversas equipes e definio
do meio de transporte.
454

VII- As indicaes de transporte neonatal

A deciso de transferir um recm-nascido estritamente mdica e deve
considerar os princpios bsicos do transporte: no agravar o estado do
paciente, garantir sua estabilidade e transportar com rapidez e segurana.
As principais indicaes de transporte neonatal inter-hospitalar dos
centros primrios para secundrios ou tercirios, em nosso meio:
prematuridade (IG < 34 s e/ou PN < 1.500 g); geralmente
estes RN necessitam de algum suporte fisiolgico (respiratrio,
nutricional e etc.) e, portanto, de cuidados intensivos;
respiratria: necessidade de FiO2 > 40 a 60%, CPAP ou
ventilao assistida, barotrauma;
cardiovascular: choque, cardiopatias congnitas;
infecciosa: sepse ou choque sptico;
hematolgica: coagulopatias, doena hemoltica neonatal;
hiperbilirrubinemia com indicao de exsanguineotransfuso;
metablica: acidose metablica persistente, hipoglicemia de
difcil controle;
neurolgica: convulso de difcil controle;
necessidade de nutrio parenteral;
patologias cirrgicas;
anomalias congnitas.
VIII- Como realizar o transporte?

Estabilizao Clnica para o transporte neonatal
1. Manuteno da temperatura
transportar o RN apenas quando o mesmo estiver normotrmico;
secar adequadamente o RN (lquido amnitico ou outras secrees) para
prevenir perda de calor por evaporao;
aquecer o RN lentamente antes do transporte, ou seja, 1 C/h (aquecimento
rpido pode ser prejudicial);
pode-se envolver o tronco e os membros do RN em filme transparente de PVC
ou saco plstico;
sempre deixar a incubadora de transporte ligada rede eltrica e, somente no
momento de partida, lig-la bateria.
2. Estabilizao Respiratria
realizar a aspirao de secrees da boca, narinas e faringe antes do incio do
transporte;
verificar a posio do paciente, evitando a flexo do pescoo e obstruo da
traquia;
no caso de dvida quanto permeabilidade das vias areas prefervel
intubar o RN no local de nascimento e estabiliz-lo.
observar o padro respiratrio e a presena de cianose; se possvel realizar
gasometria antes do incio do transporte. Se o RN apresentar respirao
rtmica, regular e com gasometria adequada, pode ser transportado apenas
com oxignio inalatrio;
455

em algumas situaes prefervel intubar e transportar o RN sob ventilao
assistida do que correr o risco de uma piora do padro respiratrio durante o
transporte, com necessidade de interveno em condies longe das ideais;
as situaes que necessitam de intubao no pr-transporte so:
padro respiratrio irregular ou superficial;
necessidade de FiO2 > 0,60 para manter PaO2 normal;
hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg);
RN com peso inferior a 1.500 g apresentando desconforto respiratrio,
pelo risco de fadiga muscular e apnia.
transportar qualquer recm-nascido com desconforto respiratrio com sonda
para descompresso gstrica (de preferncia orogstrica para evitar obstruo
das narinas);
na presena de pneumotrax imperativo a realizao de drenagem torcica
pr-transporte, sob selo dgua; nunca utilizar escalpe torcico;
as fontes de oxignio e ar comprimido portteis s devem ser conectadas ao
paciente no incio do seu deslocamento, caso contrrio elas se esgotaro
durante o transporte.
3. Manter o acesso venoso
Idealmente o RN deve ser transportado com dois acessos venosos: um para
infuso de fluido e um outro mantido heparinizado para eventual necessidade
(medicamentos ou perda do primeiro acesso);
podem ser utilizadas veias perifricas mais calibrosas ou acesso central, via
veia umbilical (com o cuidado de localizar entre T8-T10 e fix-lo adequadamente
para evitar o seu deslocamento com conseqente sangramento durante o
transporte). Uma via de acesso alternativa a via intra-ssea
4. Suporte cardiovascular
Monitorizao da perfuso cutnea, frequncia cardaca, presso arterial(
principalmente no uso de frmacos vasoativos e/ou prostaglandina E1), dbito
urinrio e balano hdrico.
quando indicado iniciar a infuso de drogas vasoativas, aguardar a
estabilizao hemodinmica.
5. Suporte metablico
Manter necessidades hdricas e monitorizar a glicemia capilar, infundir glicose na
velocidade de 4 a 6 mg/kg/dia, controlando-se a glicemia capilar.
Evitar infuso de clcio durante o procedimento, pelo risco de extravasamento
e necrose de partes moles;
Corrigir os distrbios metablicos e hidroeletrolticos e fazer a estabilizao
do equilbrio cido-bsico antes do transporte (PH>7,25).
6. Suporte infeccioso
Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e a administrao
imediata de antibiticos de amplo espectro, antes do incio do transporte.
456

7. Situaes especiais
Convulso: se houve necessidade de dose de ataque de anticonvulsivante,
mais seguro realizar a intubao traqueal pr-transporte para evitar risco de
apnia.
Atresia de esfago / fstula traqueoesofgica:
transportar RN em posio sentada ou decbito elevado, para prevenir
pneumonia aspirativa;
colocar sonda no coto esofgico proximal sob aspirao contnua.
Defeitos do fechamento de tubo neural:
proteger a leso com compressa estril embebida em soluo fisiolgica
morna; pode-se envolver o local com filme plstico (PVC)
transportar o RN em decbito ventral.
Defeitos da parede abdominal:
manter SG aberta par evitar a distenso de alas intestinais;
manipular o defeito apenas com luvas estreis e evitar manipulaes mltiplas;
verificar se a abertura do defeito ampla o suficiente e se no est causando
isquemia intestinal; utilizar anteparos para as vsceras;
proteger a leso com compressa estril embebida em soluo fisiolgica
morna; pode-se envolver o local com filme plstico (PVC)
manter o RN em decbito lateral para no dificultar o retorno venoso; cuidado
com o posicionamento das alas intestinais e do fgado;
estabilizar o RN na unidade neonatal antes de desloc-lo para o centro
cirrgico; em caso de gastrosquise ou onfalocele rota, a cirurgia deve ser mais
rpida;
manter a temperatura e oferecer assistncia ventilatria adequada; cuidado
para no oferecer suporte ventilatrio excessivo, ocasionando diminuio do
dbito cardaco e da circulao mesentrica;
observar a necessidade aumentada de fluidos na gastrosquise, onde h perdas
por evaporao e seqestro de fluidos pelas alas intestinais expostas;
observar rigorosamente a perfuso, freqncia cardaca, dbito urinrio e o
balano hdrico; manter a glicemia dentro do limite de normalidade (50150mg/dl);
iniciar antibitico profiltico de amplo espectro no pr-operatrio imediato, para
manter concentrao mxima durante o ato cirrgico;
ficar atento a outras malformaes associadas.
Hrnia diafragmtica:
intubar o RN ;
mant-lo com sonda gstrica para descompresso;
transportar em decbito lateral, do mesmo lado da hrnia, para melhorar a
ventilao do pulmo contralateral.
Obstruo intestinal:
fundamental a descompresso digestiva, atravs de sonda gstrica
(tamanho n 8) que deve ficar aberta e ser aspirada freqentemente.
Sndrome de escape de ar:
drenar adequadamente antes do transporte e usar, para o deslocamento, a
vlvula de Heimlich conectada ao dreno de trax
457

contra-indicado transportar o RN com pneumotrax com um escalpe no
segundo espao intercostal, pois o escalpe no drena de forma adequada e
pode perfurar o pulmo em vrios locais durante o deslocamento do paciente.
Cardiopatias Congnitas:
evitar o uso de oxignio na suspeita de cardiopatias ductus-dependentes;
sempre que iniciar o infuso de prostaglandina E1, administr-la por meio de
bomba de infuso e ficar atento a apnia, um dos efeitos colaterais desta
medicao.
PREPARO PARA O TRANSPORTE

Consentimento do responsvel
aps estabilizao do paciente, a equipe de transporte deve esclarecer aos
pais sobre:
estado clnico do RN;
o risco da doena e indicao do transporte;
solicitar o consentimento por escrito.
*a me a responsvel legtima pelo RN, exceto em situaes de doena
psiquitrica. Em caso de risco iminente de vida, o mdico est autorizado a
transferir o RN sem a autorizao do responsvel.
Comunicao com a Unidade Receptora
uma vez estabilizado o RN e obtido o consentimento dos pais para o
transporte, um dos membros da equipe dever entrar em contato com a UCI (
Unidade de Cuidado Intensivo) para relatar um sumrio da histria clnica do
paciente, avisar qual suporte que se far necessrio e comunicar qual o horrio
previsto para chegada da equipe de transporte na UCI. Deste modo a equipe
da UCI pode se preparar para receber o RN.
Relatrio mdico
o paciente dever ser acompanhado de relatrio mdico (hospital de
origem) e do relatrio de transporte para o seu novo pronturio.
458

ndice de risco paro transporte

O ideal que, ao incio e ao final de cada transporte, seja calculado o ndice de
risco do transporte para o RN (TRIPS transport risk index of physiologic
stability)
ndice de risco para o transporte neonatal(TRIPS)

Variveis
Pontuao
< 36,1 ou > 37,6
De 36,1 a 36,5 ou 37,2 a 37,6
De 36,5 a 37,5
Apnia, gasping, intubado
14
FR > 60irpm e/ou Sat.O2< 85%
FR < 60irpm e/ou Sat.O2 >85%
< 20
26
De 20 a 40
16
> 40
Sem resposta a estmulos,

convulses, em uso de relaxantes
musculares
17
Letrgico, no chora
Ativo, chorando
Temperatura (C)
Padro Respiratrio
Presso Arterial
Sstlica(mmHg)
Estado Neurolgico
A mudana de pontuao do TRIPS medida antes e aps o transporte nos d

idia dos cuidados proporcionados ao RN pela equipe de transporte e um
aumento do score TRIPS aps o transporte est associado a um aumento da
mortalidade neonatal.
O MONITORAMENTO DURANTE O PERCURSO

Somente aps a estabilizao clnica e a vistoria da ambulncia que o
equipamento deve ser ligado bateria e o RN colocado na incubadora de
transporte e conectado aos gases portteis;
Se possvel, utilizar a fonte de oxignio e rede eltrica da prpria ambulncia,
poupando-se assim as reservas da bateria e de oxignio;
459

A monitorizao durante o transporte deve ser feita de acordo com os
parmetros:
temperatura axilar a cada 10 minutos;
verificao da perviabilidade de vias areas: posio da cabea e do
pescoo, presena de secrees, posio e fixao da cnula traqueal;
observao do padro respiratrio, da expansibilidade de caixa torcica, de
cianose e da saturao de oxignio, atravs de um oxmetro de pulso. Avaliar
a entrada de ar, atravs da ausculta respiratria;
verificao de FC, de preferncia atravs de monitor, mas tambm pela
ausculta cardaca. Verificar os pulsos centrais e perifricos e perfuso
perifrica;
observao da perviabilidade da via de acesso venoso, do funcionamento da
bomba de infuso e/ou do gotejamento da bureta;
glicemia capilar imediatamente antes do incio do transporte e depois a cada
60 minutos.
O mdico deve se posicionar ao lado do RN, visualizando-o atravs da parte
transparente da incubadora. O RN, mesmo estvel, nunca deve ser deixado
sozinho na ambulncia
Se houver qualquer intercorrncia, prefervel parar o veculo de transporte
terrestre e realizar os procedimentos necessrios com calma
No h necessidade de velocidade excessiva se o paciente estiver
estabilizado.
O transporte deve ser seguro para o RN e para a equipe de transporte.
CHEGADA AO LOCAL
A equipe de transporte deve repassar todas as informaes necessrias para o
cuidado daquele paciente.
Em seguida, deve recolher e verificar todo o material utilizado no transporte.
A responsabilidade do transporte termina somente quando a equipe do servio
receptor assume os cuidados do paciente.
Consideraes
Qualquer necessidade de descolamento do RN mesmo que seja para
realizao de exames em outros setores dentro de uma mesma
unidade deve ser considerado como um transporte e o mesmo deve
ser realizado de acordo com os critrios acima descritos.
REFERNCIAS:
1. Assistncia Hospitalar ao Neonato- 1 edio SES-MG/BH, 2005.
2. PRORN- Porto Alegre- Ciclo 3-Mdulo 4/ 2006, p.105-115
3. Guinsburg R & Meszzacappa FF . Manual de Neonatologia-SPSP - Seo 4,
p.7-11, 2000.
460

POSICIONAMENTO DE CATETER UMBILICAL
461

CATETER ARTERIAL
462

CATETER VENOSO
463

TRAJETO ADEQUADO DO CATETER VENOSO
464

FORMULAS PRATICAS PARA CALCULO DA MEDIDA DO CATETER A

SER INTRODUZIDO
KTU VENOSO:
Px3+9
+1
KTU ARTERIAL:
Px3+9
465

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Dr. Alexandre Pianetti
Estgios
*Estgio 1: linha de demarcao: linha fina e branca, entre a retina central
vascularizada e a retina perifrica avascular. Os vasos que atingem esta linha
terminam em ramificaes anormais.
*Estgio 2: crista: corresponde ao crescimento da linha de demarcao, de cor branca
ou rsea, para fora do plano da retina. Podem ser vistos tufos de vasos na superfcie
posterior desta crista.
*Estgio 3: crista com proliferao fibrovascular extra-retiniana: pode se apresentar
contnua com a margem posterior da crista ou para dentro do vtreo.
*Estgio 4: descolamento subtotal da retina: em conseqncia de exsudao e/ou
trao criada pelo tecido fibrovascular.
*Estgio 5: descolamento total da retina: retina toma a forma de um funil.
J a distribuio das zonas reflete o desenvolvimento vascular:
Zonas:
* Zona I: plo posterior ou zona interna, que corresponde a um crculo cujo raio mede
duas vezes a distncia do centro do disco ptico ao centro da mcula.
*Zona II: zona mdia, que se estende da margem externa da zona I para um ponto
tangencial ora serratia nasal.
*Zona III: zona externa, localiza-se mais anteriormente zona 2 e est presente na
regio temporal inferior e superior.
A extenso do envolvimento vascular definida de acordo com as horas do relgio,
sendo que uma hora corresponde a 30 da circunferncia retiniana.
Doena plus: corresponde dilatao e tortuosidade dos vasos da retina e
turvamento do vtreo, indica que a doena est em progresso rpida. observada
em qualquer estgio.
Outras definies:
Doena pr limiar (Prethreshold Disease): ROP na zona I, em qualquer estgio; na
zona III em estgio 2 e estgio 3 sem doena plus.
Doena limiar (Threshold Disease): acometimento de pelo menos cinco ou mais
setores de 30 contnuas, ou oito setores de 30 cumulativos de ROP em estgio 3 na
zona I ou II, expressando um estgio de gravidade.
466

Devem ser examinados pela fundoscopia, todos os RN:
Idade gestacional menor que 32 sem

Peso de nascimento menor que 1500 g
RNT ou RNPT que ficaram em VM e / ou CPAP mais de 15 dias
RN com peso entre 1500 g a 2000 g que sejam de alto risco
Primeiro exame: entre 4 e 6 semanas de vida (28 a 42 dias de vida)

Controles:
Estgio 1 e 2: examinar semanalmente

Estgio 3: 5 horas contguas ou 8 horas ntermitentes: considerar Crio ou Laser
Estgio 4 e 4b: bukling escleral + drenagem
Estgio 5: vitrectomia + lensectomia + membranectomia (tentiva de colar a
retina)
Prognstico:
Estgio 3: 50% regride espontaneamente, com crio e laser este n cresce para
75%
ROP Zonas I e II: prognstico muito ruim com ou sem tratamento
Estgio 5: funo visual pobre. A maioria evolui para cegueira
Complicaes tardias:
467
Glaucoma de ngulo fechado

Descolamentos tracionais de retina
Alta miopia, etc.

Esquema desenhado por Edward Nascimento
468

SCORE DE GRAVIDADE
CRIB (clinical risk index for babies).
VARIVEL
Peso de nascimento (g)
>1350
851-1350
701-850
700
Idade gestacional (semanas)
> 24
24
Malformao congnita
Ausente
Sem risco de vida imediato
Com risco de vida imediato
BE mximo nas primeiras 12h de
vida(mmol/l)
> -7,0
-7,0 a -9,9
10,0 a -14,9
-15,0
FiO2 mnima apropriada nas primeiras
12h de vida
0,40
0,41-0,60
0,61-0,90
0,91-1,00
FiO2 mxima apropriada nas primeiras
12h de vida
0,40
0,41-0,80
0,81-0,90
0,91-1,00
PONTUAO
0
1
4
7
0
1
0
1
3
0
1
2
3
0
2
3
4
0
1
3
5
O CRIB avalia seis fatores nas primeiras 12 horas de vida, mas apropriado
somente para recm-nascidos com menos de 31 semanas de idade
gestacional e/ou com peso de nascimento de at 1.500 g.
aps obter os valores somados desses itens, os pacientes so classificados
em 4 graus:
grau 1 para escores de 0 a 5
grau 2 de 6 a 10
grau 3 de 11 a 15
grau 4 para pontuaes maiores do que 15.
469

SNAP E SNAP-PE (Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension)
470
O SNAP baseado em 34 variveis avaliadas no pior momento das primeiras

24 horas aps a internao do paciente
o SNAP-PE acrescenta ao SNAP3,8,11 o peso de nascimento, a classificao de
pequeno para a idade gestacional e o escore de Apgar no quinto minuto de
vida.

SNAP II E SNAP-PE II
Em 2001, Richardson et al13 desenvolveram e validaram o SNAP II, diminuindo

o nmero de itens a serem avaliados para apenas seis, para tornar o escore
mais factvel, e o SNAP PE II, aumentando a pontuao atribuda s variveis
da extenso perinatal para que tivessem peso semelhante s variveis
fisiolgicas no escore final.
As variveis so avaliadas nas primeiras 12 horas de vida, diminuindo a
interferncia do tratamento no escore.
471

APGAR
0
ausente
1
<100 bpm
2
>100 bpm
Esforo
respiratrio
ausente
Fraco e
irregular
Bom, choro
Tnus
muscular
flcido
Alguma flexo Boa flexo
Resposta a
estmulos
nenhuma
esboo
choro
Cor
Plida
cianose
rseo
Freqncia
cardaca
472

ESQUEMA DE REDUO LENTA DE CORTICOIDE APS USO

PROLONGADO
Dra. Luciana Oliveira e Silva
1) Converter dose atual de corticide para dose equivalente de hidrocortisona e
dividir pela superfcie corporal do paciente.
2) Classificar a dose:
dose de stress leve / moderado = 20 - 30 mg/m2
dose de stress grave = 40 60 mg/m2
3) Se a dose de hidrocortisona corresponder a dose de stress leve a moderado:
reduzir 10% da dose por dia
Se a dose de hidrocortisona corresponder a dose de stress grave:
reduzir 25% da dose a cada 3 dias at atingir a dose fisiolgica (1015 mg)
4) Se a dose corresponde dose de stress grave, o paciente deve receber alta
com carta de uso prolongado de corticide e est sob risco de insuficincia adrenal.
Em situaes de stress, dever receber corticide:
Se for submetido a Stress leve, administrar 30 mg/m2 de hidrocortisona
VO, IV ou IM
Se for submetido a Stress grave, administrar 60 mg/m2 de hidrocortisona
EQUIVALENCIA DE DOSES
473
HIDROCORTISONA
CORTISONA
0,8
PREDNISONA
METILPEDINISOLONA
9 FLUORCORTISOL
BETAMETASONA
25 - 30
DEXAMETASONA
25
TRIANCINOLONA

FRMULAS IMPORTANTES:
10.
FATOR DE CORREO:
Vol medicao + vol do equipo

Vol da medicao
11.
ANION GAP:
Na (Cl + HCO3)
12.
Valor normal no RN = 5 15
CORREO DE ACIDOSE METABLICA:
(15 HCO3 encontrado ) x P x 0,3 = Meq de HCO3 a ser administrado

4. SUPERFCIE CORPORAL:
(PX4)+7
P + 90
5. OSMOLARIDADE SERICA:
2 X Na + 10 ou
2 x Na x glicose + uria
18
2,8
6. PRESSO DE PERFUSO CEREBRAL:

PAM - PIC
VALORES MINIMOS PERMITIDOS:
Adultos: 70 mm Hg
> 8 a: 70 mmHg
3 - 8 a: 50 60 mmHg
</= 2 a: 40 mmHg
RN: 30 40 mmHg
VALORES NORMAIS DE PIC:

RN e lactentes: at 5 mmHg
6 15 a: < 15
HIC SIGNIFICATIVA:
474
20 24 por 10 min
25 29 por 10 min
. 30 por 1 min
HIC leve: 15 25 / HIC moderada: 25 40 / HIC grave: > 40

7. PRESSO ARTERIAL MEDIA
(PRESSO DIASTLICA X 2) + PRESSO SISTOLICA
3
VALORES NORMAIS:
PMT < 30 SEM E < 48 HS DE VIDA = IDADE GESTACIONAL
PMT < 30 SEM E >/= 48 HORAS = 30
PMT > 30 SEM = IDADE GESTACIONAL
>/= 37 SEM = 45
8. CORREO DE POLICITEMIA (vol a ser retirado)

(HTC paciente - HTC desejado) x P x 80
HTC paciente
SE RN ASSINTOMTICO:
HTC < 70 = OBSERVAR
HTC > 70 = EXSANGUINEO PARCIAL
9. CORREO DE HEMOGLOBINA:
(Hb desejada - Hb paciente) x 3 x P
10.
CALCULO DE HEMOGLOBINA IDEAL NO PC CARDIOPATA CIANTICO:
38 - SAT
4
11. CORREO DE PCO2 EM VM:
PCO2 ENCONTRADO
FR ENCONTRADA - FR DESEJADA
PCO2 DESEJADA
12. INDICE DE OXIGENAO

MAP X FiO2
100
PaO2 POS DUCTAL

> 40 = MORTALIDADE DE 80% = INDICAO DE ECMO
25 40 = 50 - 80%
475

CRITRIOS PARA RN DE RISCO

O RN que preencha um ou mais destes critrios entrar para o programa de
FOLLOW-UP
1- R.N.P.T. com idade gestacional estimada < ou = 33 semanas ou peso de
nascimento < OU = 1.700g.
2- P.I.G.
3- Gemelaridade se um dos gmeos tem peso < 1.700g.
4- Asfixia ao nascimento (apagar < ou = a 5 , aos 5 minutos) ou qualquer manifestao
clnica de Sndrome Hipxico Isqumica.
5- Hemorragia intracraniana > OU = GRAU II
6- Distrbios neurolgicos = convulses; abalos; irritabilidade; alterao de tnus
muscular; etc.
7- Ventilao mecnica por mais de 5 dias.
8- Apnias repetidas.
9- Hipertenso pulmonar persistente.
10- Sepses diagnosticada com repercusso clnica significativa ou laboratorialmente
e/ou meningite e/ ou enterocolite.
11- T.O.R.C.H. confirmadas
12- Distrbios metablicos sintomticos glicose/ clcio/ magnsio.
13- Parada cardiorrespiratria
14- Hiperbilirrubinemia em nvel para exanguineotransfuso.
15- Policitemia/ anemia com repercusso clnica significativa
16- Distrbios nutricionais = N.P.T. > 5 dias / alterao na curva de peso e/ou P.C.
17- Outros critrios a discutir.
476

477

478

479

480

481

482

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Uso compatvel com a amamentao

Uso compatvel com a amamentao

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Uso criterioso durante a amamentao.

Uso compatvel com a amamentao.

Uso criterioso durante a amamentao.

Uso criterioso durante a amamentao.

Uso contraindicado durante a

Uso criterioso durante a amamentao.

Uso compatvel com a amamentao.

Uso compatvel com a amamentao.

Uso contraindicado durante a