FICHA DE ANAMNESE

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Nome: ________________________________________________________________
Idade: ________________________ CPF: ____________________________________
Data de nascimento: ______________________ Profissão: _______________________
WhatsApp: ( ) ________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________
Instagram: _____________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
CEP:________________________ Bairro:____________________________________
Cidade: __________________________ Estado: _______________________________
Como conheci o Espaço __________________________________________________
Eu indico o (a): _______________________WhatsApp: ( ) ______________________
Em caso de emergência, avisar a: ___________________________________________
Telefone: ( )__________________________________________________________
Motivo da visita: _______________________________________________________
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HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não
Quais: _______________________________________________________________
Houve melhora: ( ) Sim ( ) Não Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não
Quais: ________________________________________________________________
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Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não
Frequência: ____________________________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Ex fumante ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de cigarros por dia: __________________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________
Funcionamento intestinal: ( ) Regular ( ) Constipação ( ) Irregular
Gazes em excesso: ( ) Sim ( ) Não
Qualidade do sono: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo
Ingestão de água (copos por dia): __________________________________________

Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Pratica atividade física: ( ) Sim ( ) Não Que tipo__________________________
Frequência: ____________________________________________________________
Uso de emagrecedor via oral: ( ) Sim ( ) Não
Usa algum nutracêutico/ fitoterápico: ( ) Sim ( ) Não
Quais: _________________________________________________________________
Uso de antidepressivo: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________
Frequência: ____________________________________________________________
Faz exames periodicamente: ( ) Sim ( ) Não Última vez: _____________________
Houve alguma alteração do último exame? Qual: _______________________________
Possui deficiência de vitaminas? Quais: ______________________________________
Faz reposição: ( ) Sim ( ) Não
Alteração no cortisol: ( ) Sim ( ) Não
Anemia: ( ) Sim ( ) Não
Como é seu ciclo menstrual? _______________________________________________
Sintomas de TPM? Quais: _________________________________________________
Uso de anticoncepcional? Qual: ____________________________________________
Gestante: ( ) Sim ( ) Não, Gestações: ( ) Sim ( ) Não
Quantas: _________________ A quanto tempo: _____________________
Amamentando: ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRICO CLÍNICO:
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não
Medicamentos em uso:____________________________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não
Quais: _________________________________________________________________
Alergia a frutos do mar: ( ) Sim ( ) Não
Portador de marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não
Quais: _________________________________________________________________
Hipo/ hipertensão: arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________
Fragilidade vascular: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________
Possui alteração de tireoide: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________ Faz tratamento: ___________________________
Possui distúrbio hepático (gordura no fígado): ( ) Sim ( ) Não
Faz tratamento: _________________________________________________________
Problemas de cicatrização: ( ) Sim ( ) Não
Cabelos e unhas quebradiças: ( ) Sim ( ) Não
Faz tratamento: _________________________________________________________
Gengiva costuma sangrar: ( ) Sim ( ) Não
Dermatite: ( ) Sim ( ) Não
Dores de cabeça (enxaqueca): ( ) Sim ( ) Não
Comente: ___________________________________________________
Imunidade boa (resfriados, garganta e etc): ( ) Sim ( ) Não
Comente: ____________________________________________________
Endometriose: ( ) Sim ( ) Não
Ovário policístico: ( ) Sim ( ) Não
Possui problemas digestivos (gastrite, refluxo, etc) : ( ) Sim ( ) Não
Faz tratamento: _________________________________________________________
Queimação ou azia após se alimentar: ( ) Sim ( ) Não
Intolerância a lactose ou glúten: ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________
Histórico de doença na família: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Tipo: __________________________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não
Qual: ________________________________________________________

Estresse ou ansiedade: ( ) Sim ( ) Não

De 0 a 10, quanto: __________________
É persistente e disciplinada: ( ) Sim ( ) Não
Possui mais disposição durante o dia ou a noite: ( ) Dia ( ) Noite
Fadiga frequente: ( ) Sim ( ) Não
Acorda cansado: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade de concentração: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade de memória: ( ) Sim ( ) Não

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Tratamento dermatológico/ estético: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________
Cirurgia plástica estética: ( ) Sim ( ) Não
Qual:__________________________________________________________________
Cirurgia reparadora: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu ___________________________________________, declaro ter sido informado (a)

claramente e ciente de todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra- indicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionados ao tratamento de
rejuvenescimento facial. Comprometo-me a seguir todas as orientações e fazer uso de
todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

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Assinatura do paciente Assinatura do Profissional