FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________ Idade:___
Endereço: ______________________________________
CEP:____________________ Bairro:__________________
Cidade:__________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )_______________Cel. ( )_________________
Data de nasc._____________Profissão:__________________
E- mail: __________________________________________

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Sensibilidade a exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não. Quantidade de cigarros/dia:________
Ingeriu bebida alcoólica nas últimas 6 horas? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamento psicotrópicos? ( ) Sim ( ) Não.
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não. Medicamentos em uso:________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não. Quais:__________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não. Quais:____________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não. Qual: ____________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não. Qual:_________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não. Qual: _____________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não. Qual:________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não. Frequência: _______________
Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não.
Quais:____________________________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não. Obs. _____________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_____________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não .Qual:___________________

Declaro que as respostas acima são verdadeiras,

não cabendo aos profissionais a responsabilidade por informações omitidas.

Nome:
CPF