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  • Ficha Cadastral Estetica

    Enviado por

    Edy Muniz Arze Rojas
    55 visualizações1 página
    Este documento contém informações pessoais de um paciente e detalha seu histórico médico, incluindo medicamentos em uso, cirurgias, doenças pré-existentes e alergias. Também inclui perguntas sobre estilo de vida, como consumo de álcool, tabagismo e atividade física. Por fim, o paciente assina um termo de responsabilidade confirmando a veracidade das informações fornecidas.

    Descrição original:

    Cadastro simples e Anamnese

    Título original

    FICHA CADASTRAL ESTETICA

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponíveis

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    FICHA CADASTRAL E ANAMNESE

    DADOS PESSOAIS

    Nome:_________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/____________


    Cel.: ( )______________________________ E-mail:____________________________________________________
    Endereço: ________________________________________________________________________________________
    Bairro:____________________________________________________________________ CEP:__________________
    Cidade:____________________________________________________ Estado: _______________________________
    RG: __________________________________ CPF: _____________________________________________________

    AVALIAÇÃO

    Está em tratamento médico?: ( ) Não ( ) Sim, Medicamentos em uso: ____________________________________


    Cirurgia recente? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: ________________________________________________________
    Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: __________________________________________________
    Diabetes: ( ) Não ( ) Sim, Tipo: ______________Contralada? ( ) Não ( ) Sim
    Antecedentes oncológicos: ( ) Não ( ) Sim, Qual: _____________________________________________________
    Algum Doença Pré-existente?: ( ) Não ( ) Sim, Qual: __________________________________________________
    É Gestante: ( ) Não ( ) Sim, Quantas Semanas Hipo/Hipertensão? ( ) Não ( ) Sim
    Problemas Ortopédicos? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: ___________________________________________________
    Prótese Facial/Corporal? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: __________________________________________________
    Está utilizando ácidos? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: __________________________________________________
    Problemas de Pele: ( ) Não ( ) Sim, Especifique: ________________________________
    Bebida alcoólica: ( ) Não ( ) Sim Intestino regular? ( ) Não ( ) Sim
    É fumante? ( ) Não ( ) Sim Pratica Atividade física? ( ) Não ( ) Sim
    Alérgias? ( ) Não ( ) Sim Portador de marcapasso: ( ) Não ( ) Sim
    Ciclo menstrual regular? ( ) Não ( ) Sim Hipo/hipertensão arterial: ( ) Não ( ) Sim
    Alterações cardíacas: ( ) Não ( ) Sim Distúrbio circulatório? ( ) Não ( ) Sim
    Distúrbio hormonal: ( ) Não ( ) Sim Distúrbio renal? ( ) Não ( ) Sim
    Epilepsia-convulsões? ( ) Não ( ) Sim Usa lentes de contato: ( ) Não ( ) Sim

    TERMO DE RESPONSABILIDADE

    As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
    omitidas nesta avaliação.
    Osasco, _____de ____________________de 2021 Ass.: _________________________________________________

    Plano de tratamento:
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
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