FICHA CADASTRAL E ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:_________________________________________________________ Nascimento: _____/_____/____________

Cel.: ( )______________________________ E-mail:____________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________________________________________________ CEP:__________________
Cidade:____________________________________________________ Estado: _______________________________
RG: __________________________________ CPF: _____________________________________________________

AVALIAÇÃO

Está em tratamento médico?: ( ) Não ( ) Sim, Medicamentos em uso: ____________________________________

Cirurgia recente? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: ________________________________________________________
Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: __________________________________________________
Diabetes: ( ) Não ( ) Sim, Tipo: ______________Contralada? ( ) Não ( ) Sim
Antecedentes oncológicos: ( ) Não ( ) Sim, Qual: _____________________________________________________
Algum Doença Pré-existente?: ( ) Não ( ) Sim, Qual: __________________________________________________
É Gestante: ( ) Não ( ) Sim, Quantas Semanas Hipo/Hipertensão? ( ) Não ( ) Sim
Problemas Ortopédicos? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: ___________________________________________________
Prótese Facial/Corporal? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: __________________________________________________
Está utilizando ácidos? ( ) Não ( ) Sim, Especifique: __________________________________________________
Problemas de Pele: ( ) Não ( ) Sim, Especifique: ________________________________
Bebida alcoólica: ( ) Não ( ) Sim Intestino regular? ( ) Não ( ) Sim
É fumante? ( ) Não ( ) Sim Pratica Atividade física? ( ) Não ( ) Sim
Alérgias? ( ) Não ( ) Sim Portador de marcapasso: ( ) Não ( ) Sim
Ciclo menstrual regular? ( ) Não ( ) Sim Hipo/hipertensão arterial: ( ) Não ( ) Sim
Alterações cardíacas: ( ) Não ( ) Sim Distúrbio circulatório? ( ) Não ( ) Sim
Distúrbio hormonal: ( ) Não ( ) Sim Distúrbio renal? ( ) Não ( ) Sim
Epilepsia-convulsões? ( ) Não ( ) Sim Usa lentes de contato: ( ) Não ( ) Sim

TERMO DE RESPONSABILIDADE

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas nesta avaliação.
Osasco, _____de ____________________de 2021 Ass.: _________________________________________________

Plano de tratamento:
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