FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Data: ___ / ___ / ______ Idade:_________

Nome:___________________________________________________________________________

Endereço:________________________________________________________________________

Bairro:________________________________ Cidade/Estado:___________________________

Cep:_____________ Email.:________________________________________________________

Profissão:________________________________ Data Nascimento:___ / ___ / ______

Estado civil:_______________ Objetivo Principal:_______________________________________

Histórico

SIM NÃO Quais/Qual? Observação

Possui antecedentes
cirúrgicos?
Já fez tratamento
estético anterior?
Possui antecedentes
alérgicos?
Tem algum problema
ortopédico?
Está fazendo algum
tratamento médico?
 SIM NÃO Quais/Qual? Observação
Portador de
marcapasso?
Presença de metais?

Antecedentes
oncológicos?
Fraturas recentes?

Ciclo menstrual
regular?
Usa método
anticoncepcional?
Funcionamento
intestinal regular?
Pratica esportes?

É fumante?

Possui alimentação
balanceada?
Toma 8 copos de
água por dia?
Está gestante?

Possui varizes?

Sofre de hipertensão?
Sofre de epilepsia?

Tem pressão baixa?

Diabetes tipo I ou II?

Relacione os medicamentos de uso contínuo:_____________

_________________________________________________
Termo de consentimento para realização de tratamentos estéticos

Eu, ______________________________________________, declaro

ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
_________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram

esclarecidas por ___________________________________________,
que é a profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações,
orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar
respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos,
isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer
culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso
de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado
está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o
tratamento estético.

____________________ _______________________

Assinatura Profissional Assinatura Cliente