Alongamento de unhas

Ficha de anamnese

Nome: __________________________________________________________________________________________

Data de nasc.: ______________________ RG: ______________________ CPF: ________________________________

Endereço: __________________________________Cidade: _________________________ UF:___________________

CEP: ___________________Fone/Cel.: _____________________________ What’sApp? Sim Não

Como me achou? __________________________________________________________________________________

Gestante? Sim Não Diabetes? Sim Não

Onicocriptose? (unha encravada) Sim Não Hepatite? Sim Não

Qual o tipo? ______________
Onicofagia? (roer unhas) Sim Não Pratica esportes de impacto? Sim Não

Tem ou teve onicomicose? Sim Não Frequência de mar/piscina: 0 1x 2x ou mais

(micose, fungos ou outros) Na semana
Possui alergia? Sim Não
Se sim, especifique: _____________________________________________________________________________

Algum outro problema de saúde que seja necessário informar?

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Estou ciente que estou sendo modelo para uma aluna do curso de alongamento de unhas e em caso de incidentes
como lesões, infiltrações, quebra entre outros, me responsabilizo a comunicar a aluna e seguir as recomendações. A
aluna estará isenta de qualquer responsabilidade quanto as informações fornecidas e omitidas nessa avaliação assim
como qualquer reação alérgica que seu corpo possa desenvolver no decorrer do processo. Entendo também que a
manutenção deve ocorrer no máximo em 30 dias e me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o
procedimento. Em caso de arrependimento, voltarei para realizar a retirada de maneira correta.

Autorizo registro fotográfico ("antes" e "depois") para efeitos de documentação e divulgação em books, redes sociais
ou qualquer material publicitário. A presente autorização é concedida gratuitamente, sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos ou qualquer outro.

Assinatura: __________________________________ Data:____________________________

Assinatura do responsável: _____________________

Se menor de 18 anos

RG do responsável: ____________________________