Volume 13 - Nmero 4 - Outubro/Dezembro 2001

ENERALIDADES
A hipercapnia permissiva tambm denominada
de hipoventilao mecanicamente controlada,
vem sendo utilizada como alternativa na estratgia da ven-
tilao mecnica de pacientes portadores de diversas pa-
tologias pulmonares.
Seu valor recentemente reconhecido com o acmulo
de evidncias sobre a presena de graves leses pulmo-
nares causada pela hiperdistenso dos pulmes
1,2,3,4,5
.
A utilizao de altos valores de volume corrente (VC)
10 a 15 ml/Kg preconizados durante a instituio de su-
porte ventilatrio baseou-se principalmente nas evidn-
cias de que estes minimizariam o surgimento de
atelectasias alm de prevenir a deteriorao da oxi-
genao
6
. Esta estratgia pode determinar altos nveis
pressricos nas vias areas para transporte destes volu-
mes e manuteno de um estado de normocapnia princi-
palmente em pacientes com leso pulmonar onde a com-
placncia pulmonar baixa.
WEBB & TIERNEY, (1974)
7,
mostraram o possvel
papel da ventilao mecnica na gnese da injria ao
parnquima pulmonar, utilizando altas presses nas vias
areas (45 cm de gua) em ratos mecanicamente ventila-
dos. Os autores observaram o desenvolvimento de ex-
tenso edema alveolar, reduo da complacncia e
hipoxemia grave causando morte dos animais aps uma
hora; Por outro lado, os ratos ventilados com baixas pres-
ses no apresentaram estas alteraes. DREYFUSS et
al (l985)
8
encontraram resultados similares, somados a
alteraes histolgicas aps 5 minutos de ventilao, se-
melhantes quelas vistas na Sndrome do Desconforto
Respiratrio Agudo (SDRA) em humanos. Estas altera-
es tornaram-se mais intensas aps 20 minutos de ven-
tilao mecnica.
Uma vez que nestes experimentos foram utilizadas
altas presses nas vias areas, acompanhadas de altos
volumes correntes, criou-se uma dvida: qual o fator
determinante na gnese da injria pulmonar. Para
discernir se as leses pulmonares encontradas haviam
sido causadas pelas altas presses alveolares ou pela
hiperdistenso dos alvolos, dois estudos experimen-
tais foram realizados
3
, utilizou ratos submetidos a cinco
diferentes modos de ventilao mecnica: (1) um gru-
po controle, com animais ventilados com baixa pres-
so de vias areas e baixos volumes correntes (2) um
Hiper Hiper Hiper Hiper Hipercapnia Permissiva capnia Permissiva capnia Permissiva capnia Permissiva capnia Permissiva
Luiz Felipe Ferreira da Silva
Em pacientes com grave comprometimento da com-
placncia pulmonar a limitao do pico de presso implica
na reduo do volume corrente e portanto aumento da
PaCO
2
a valores no convencionais. As conseqncias da
reteno aguda do CO
2
esto relacionadas s variaes
do pH intracelular, resultando em disfuno do sistema
nervoso central, hipertenso intracraniana, fraqueza neu-
romuscular, depresso cardiovascular e aumento da
sobrecarga ao ventrculo direito.
Quando instalada progressivamente, a hipercapnia pode
ser tolerada como acontece nos pacientes com doena
pulmonar crnica. Nestes pacientes a hipercapnia tem sido
interpretada como mecanismo adaptativo no sentido de
reduzir o trabalho respiratrio.
Em estudo retrospectivo em pacientes com SARA os
autores demonstraram que a estratgia de baixo volume e
hipercapnia foi favorvel na evoluo clnica de pacientes
graves, observando as presses, pH e volume corrente
adequado a cada paciente.
O melhor uso da hipercapnia, sem dvidas s trar
benefcios ao paciente.
*End: Rua das Fiandeiras, 90 Apto 152
CEP: 04545-000

So Paulo SP
Fone: 30452042
G
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grupo ventilado de animais com
altas presses e altos volumes (3)
outro grupo de animais ventilado
com regime de altas presses e bai-
xos volumes (conseguido atravs
de bandagem torcica) (4) um
quarto grupo submetido a baixas
presses e altos volumes (com
presso negativa) e (5) um quinto
grupo ventilado altas presses e
altos volumes, associado ao uso de
presso positiva expiratria final
(PEEP) de 10 cm H
2
O. Os autores
no encontraram diferenas signi-
ficativas entre o grupo controle
(baixa presso, baixos volumes) e
o grupo ventilado com alta presso
e baixos volumes correntes. Por sua
vez, todos os grupos ventilados com
altos volumes desenvolveram acen-
tuado edema pulmonar por aumen-
to da permeabilidade capilar.
HERNANDEZ et al. (l989)
9
,
utilizando coelhos imaturos, sub-
metidos restrio da parede
torcica, ou seja, com alta presso
nas vias areas porm com baixo
volume corrente, encontrando re-
duo nas leses induzidas pela
ventilao mecnica. Estes estu-
dos sugerem que em modelos agu-
dos h uma maior importncia da
hiperdistenso pulmonar causada
pelos altos nveis de volume cor-
rente do que os altos picos de pres-
ses alveolares, na gerao da le-
so pulmonar induzida pelo supor-
te ventilatrio mecnico. Por este
motivo, esta leso foi denomina-
da de vol ut rauma. Tambm a
aplicao de PEEP (Presso Posi-
tiva Expiratria Final) de 10 cm
H
2
O, determinou certa proteo
contra leso mecnica induzida
pela ventilao. Outros autores,
utilizando modelos experimentais
de l eso pul monar por ci do
olico, em coelhos e ces, refor-
am a est rei t a rel ao ent re
hiperdistenso pulmonar e as le-
ses pulmonares detectadas
10
,
CORBRIDGE et al. (1990).
TSUNO et al., (1991)
11
, reali-
zando experimentos em porcos,
ventilando-os mecanicamente com
picos de presso inspiratria (PIP)
de 40 cm H
2
O, mantidos por 22
11 horas, observaram mudanas
histopatolgicas caracterizadas por
hemorragia alveolar com infiltra-
o de macrfagos, neutrfilos e
linfcitos, congesto intersticial,
proliferao de pneumcitos tipo II
e formao de membrana hialina,
similares quelas encontradas nas
fases iniciais da Sndrome de
Desconforto Respiratrio Agudo
(SDRA). Num segundo grupo, os
animais foram ventilados por um
perodo adicional de trs a seis dias
atravs de parmetros convencio-
nais de ventilao mecnica (volu-
me corrente de 15 ml/Kg e presso
parcial de CO
2
arterial (PaCO
2
) de
40 mm Hg), o exame histolgico
demonstrou os mesmos achados do
trabalho anterior, associados a uma
organizao do exsudato seme-
lhante ao encontrado nas fases tar-
dias da SRDA. O grupo controle
ventilado com picos de presso
inspiratria de 18 cm H
2
O no de-
monstrou leses histopatolgicas
significativas.
O suporte ventilatrio mecnico
pode tambm ser responsvel por um
agravamento da hiperdistenso pul-
monar como nos casos de pneu-
mopatias infecciosas
l
, doenas pul-
monares obstrutivas severas
12,13
e na
SDRA
14
.
Todas estas patologias tm
como denominador comum per-
da da homogeneidade do parn-
quima pulmonar. GATTINONI et
al. (1987)
15
, em estudos dirigidos
para anlise da SDRA, demonstra-
ram haver nesta condio um com-
prometimento heterogneo das
alteraes pulmonares, com reas
de parnquima relativamente nor-
mais entremeadas por reas de
edema intersticial e alveolar resul-
tando em uma reduo do volume
fisiolgico do pulmo.
Nestas condies, a exposio
do parnquima normal, com com-
placncia preservada, a altas pres-
ses inspiratrias determina um
aumento exagerado do volume
alveolar ocasionando hiperdis-
tenso destas unidades
13
, alm de
um aumento do volume expiratrio
final
2
, devido a um insuficiente
tempo expiratrio
12
.
Estas alteraes levam, por sua
vez, a uma piora hemodinmica
com m distribuio da relao
ventilao/perfuso, com desvio da
perfuso para reas pobremente
ventiladas e aumento no risco de
ocorrncia de volutrauma.
Baseados nestes estudos, ini-
ciou-se uma reavaliao da neces-
sidade de manter-se a normocapnia
em pacientes submetidos venti-
lao mecnica, onde teoricamen-
te a PaCO
2
tima dever ser a
resultante do balano entre as
necessidades de manuteno de
uma adequada oxigenao arterial
e a energia despendida para a
ventilao
16, 17,18
.
Como alternativa para evitar ou
corrigir a excessiva distenso pul-
monar, foi advogada a hipoven-
tilao alveolar, que, por sua vez,
determina hipercapnia e acidose
respiratria.
Os primeiros estudos clnicos uti-
lizando hipercapnia permissiva fo-
ram realizados em pacientes porta-
dores de episdios agudos de asma
sob ventilao mecnica
19
, onde o
pico de presso inspiratria (PPI) foi
reduzido atravs da diminuio do
volume corrente, causando acidose
respiratria, com o uso concomitante
de grandes quantidades de bicarbo-
nato de sdio para a manuteno do
pH. DARIOLI & PERRET (1984)
20
,
estudando 34 pacientes com crise
asmtica que necessitavam de ven-
tilao mecnica, utilizaram freqn-
cias respiratrias reduzidas (6 a 10
rpm) e volumes correntes baixos 8 a
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10 ml/Kg para manter o pico de pres-
so inspiratria abaixo de 50 cm
H
2
O, com essa estratgia no houve
relato de barotrauma, cuja ocorrn-
cia era comum em pacientes asmti-
cos submetidos ventilao mec-
nica. Os nveis de PaCO
2
chegaram
a 90 mm Hg por perodos superiores
h 24 horas, sem que fossem utiliza-
das intervenes teraputicas sobre
a acidose respiratria. Todos os pa-
cientes sobreviveram, representando
uma importante reduo da mortali-
dade esperada.
Resultados favorveis tambm
foram relatados em pacientes com
SDRA submetidos a hipercapnia
permissiva: HICKLING et al.,
(1990)
21
publicaram estudo pros-
pectivo de 50 pacientes portadores
de SDRA de grau severo, em que o
pico de presso inspiratria foi li-
mitado em valores de 30 a 40 mm
Hg com ventilao ciclada a volu-
me em modo SIMV (ventilao
mandatria intermitente sincroni-
zada) e volumes correntes baixos
(at 5 ml/Kg). Todos os pacientes
tinham pontuao para injria pul-
monar, de 2,5 ou maior
22
, mdia da
relao presso parcial de O
2
arte-
rial e frao inspirada de O
2
(PaO
2
/
FIO
2
) de 94 mm Hg e o nvel m-
dio de PaCO
2
era de 62 mm Hg
chegando a 129 mm Hg; nenhum
tratamento especfico foi realizado
no sentido de reduzir a acidose res-
piratria instalada. A mortalidade
encontrada foi significativamente
mais baixa do que a predita pelo
Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II
23
, (16% vs
39,6%).
Apesar dos resultados deste tra-
balho terem sido criticados pela au-
sncia de grupo controle, eles indi-
cam para a possibilidade de uma ven-
tilao protetora do pulmo, conse-
guida pela hipercapnia permissiva,
assim como uma ao benfica na
recuperao de pacientes com SDRA.
Novas tcnicas tm sido aplica-
das em conjunto com a hipercapnia
permissiva para permitir a retirada de
CO
2
, como a remoo extracorprea
de CO
2
(ECCO
2
R)
24
, cuja utilizao
tem o inconveniente de necessitar de
uma ampla infra-estrutura para sua
execuo alm dos altos custos
envolvidos.
Outras duas tcnicas utilizadas
para incrementar a retirada de
CO
2
so:
1) a ventilao de alta freqncia
que tambm tem sido proposta
como potencialmente benfica na
limitao das presses das vias
areas, embora estudos controla-
dos aleatrios no tenham conse-
guido demonstrar vantagens sig-
nificativas sobre os mtodos de
ventilao convencional, princi-
palmente na SDRA
25,26
.
2) a insuflao traqueal de gases
(TGI) utilizada como tcnica
adjunta tem apresentado resulta-
dos alentadores, possibilitando
uma reduo dos nveis de hiper-
carbia atravs de um aumento da
depurao de CO
2
e reduo do
espao morto
27,28,29,30,31,32
.
CONSEQNCIAS
FUNCIONAIS NO USO DA
HIPERCAPNIA PERMISSIVA
Os benefcios da limitao da pres-
so nas vias areas, nos casos de fa-
lncia respiratria aguda, resultando
em hipercapnia e acidose respirat-
ria devem ser pesados em relao aos
potenciais custos fisiolgicos que
podem advir das alteraes provo-
cadas na homeostase do gs car-
bnico (CO
2
).
Uma complexa interrelao entre
os efeitos diretos da molcula de CO
2
e indiretos mediados por via humoral
ou neurolgica so observados, tan-
to a nvel celular quanto em diver-
sos rgos e sistemas.
Citamos a seguir as principais
conseqncias decorrentes da hiper-
carbia e da acidose respiratria no
organismo:
Efeitos da Hipercapnia
Sobre a Clula
O dixido de carbono uma vez no
plasma lentamente hidratado for-
mando H
2
CO
3
- que se dissocia para
formar HCO
3
- e H
+
, este ltimo por
sua vez tamponado pelas protenas
plasmticas. O CO
2
penetra no inte-
rior dos eritrcitos, parte liga-se com
a hemoglobina, formando a carba-
mino hemoglobina e o restante
hidratado dissociando-se rapidamen-
te em reaes mediadas pela anidrase
carbnica para formar HCO
3
- e H
+
.O
on H
+
tamponado pela hemo-
globina e pelo HCO
3
- que se move
para fora da clula e determina a en-
trada de cloro para manuteno da
neutralidade eltrica
33
:
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sendo,
AC = Anidrase Carbnica
HbCO
2
= Carbamino hemoglobina
HHB =

Tampo / Hemoglobina
Devido ao equilbrio do on bi-
carbonato mais lento atravs da
membrana celular em relao ao
equilbrio molecular do CO
2
, mais
difusvel, ocorre uma reduo nos
nveis do pH intracelular acelerada
pela grande quantidade de anidrase
carbnica no citosol
34
.
Esta acidose intracelular resultan-
te ser a principal responsvel pelos
efeitos deletrios da hipercebia na
clula.
Os limites do pH citoslico, nas
clulas de mamferos, so conside-
rados normais entre 6,9 e 7,2
35
; sua
manuteno depender da efeti-
vidade dos mecanismos contra-regu-
ladores.
Trs mecanismos em geral so
responsveis pela regulao do pH
intracelular:
1 Tamponamento fsico-qumico
2 Consumo de cidos orgnicos
3 Modificaes das trocas inicas
transmembrana
O primeiro mecanismo ime-
diato, enquanto o segundo e o ter-
ceiro so completados em cerca de
90% nas primeiras trs horas aps
instalada a hipercapnia
36
, podendo
este perodo ser bastante aumentado
em casos de hipoxemia grave e em
alteraes da perfuso tecidual
37
.
A ao dos mecanismos de tam-
ponamento do pH intracelular em
condies de oxigenao normais
so bastante eficientes, como com-
provados atravs de experimentos
com diferentes espcies animais, uti-
lizando-se medidas in vivo do pH
intracelular com 31P/NMR (Nucle-
ar Magnetic Ressonance)
38,39,40
.
Embora o pH estimado pela fr-
mula de Henderson-Hasselbach para
uma concentrao de bicarbonato
intracelular de 10 mM/L com uma
PaCO
2
de 200 mm Hg fosse em tor-
no de 6,32; vrios estudos encontra-
ram um pH intracelular acima de
6,80, demonstrando assim a capaci-
dade dos mecanismos compensat-
rios em limitar os efeitos deletrios
da hipercapnia
38,39,41,42
.
Diversas anormalidades podem
ser causadas em decorrncia da ins-
talao da acidose intracelular.
a) alteraes no transporte de eletr-
litos atravs da membrana celular
43
;
b) disfuno do metabolismo da
glicose com inibio da fosfo-
frutoquinase, levando a uma dimi-
nuio de carbonos no ciclo de Krebs
e um aumento na deaminao oxida-
tiva, decorrente da depleo parcial
de aminocidos, causando acmulo
de NH
3
e glutamina. Apesar destas
alteraes os nveis de ATP esto pre-
servados mesmo na presena de im-
portante acidose intracelular, como
demonstrado no sistema nervoso cen-
tral
39,44,45,46,47
, e no miocrdio
48
.
c) inibio em vrias etapas do
acoplamento excitao-conduo,
influenciando no transporte de cl-
cio aos miofilamentos, devido a uma
diminuio da corrente de clcio,
reduo da liberao de clcio pelo
retculo sarcoplasmtico e diminui-
o do potencial de ao
49
.
Efeitos da Hipercapnia Sobre o
Msculo Liso nas Vias Areas
Diferentes resultados so descritos
em relao aos efeitos da hipercapnia
sobre a musculatura lisa das vias
areas. Em estudos realizados em
segmentos isolados de brnquios de
ces a hipercapnia acarreta relaxa-
mento
50
, porm em experimentos in
vivo utilizando ces adultos
51
,
neonatos
52
, e gatos
53,54
, predominam
os efeitos constritores, decorrentes
de reflexos centrais mediados pelo
nervo vago.
DEAL et al.(1986)
53
, demonstrou
que estruturas prximas a rea inter-
mdia na superfcie ventral do bulbo
tem influncia na resposta colinrgica
neural causando constrico em seg-
mentos de traquia secundria a ele-
vaes dos nveis de CO
2
.
Moderada broncoconstrico,
tambm referida em cobaias,
induzida pela endotelina I
55
.
Pesquisas em humanos normais
e asmticos demonstram diferentes
respostas quando submetidas a mo-
derada hipercapnia, com ausncia de
efeitos
56
, diminuio
57
, ou aumento
58
,
da resistncia nas vias areas.
Efeitos da Hipercapnia Sobre o
Transporte de Oxignio
A hipercapnia produz um desvio
para a direita na curva de dissociao
da hemoglobina e esta procede-se
atravs de dois mecanismos: o pri-
meiro e mais importante secund-
rio a elevao na concentrao de
ons hidrognio decorrente da hidra-
tao das molculas de CO
2
com for-
mao de cido carbnico, confor-
me abaixo demonstrado:
H
2
O + CO
2
HCO
3
- + H+
O segundo mecanismo devido
a formao de compostos carba-
minos que reagem com o aminocido
N-terminal das cadeias de hemo-
globina.
Ambos mecanismos promovem
uma elevao da P
50
o que represen-
ta uma reduo da afinidade da
hemoglobina pelo oxignio, promo-
vendo maior liberao deste a nvel
tecidual e menor captao a nvel dos
capilares alveolares, alteraes estas
que podem tornar-se significativas
nos casos de pneumopatias acompa-
nhadas de hipoxemia.
Efeitos da Hipercapnia Sobre o
Sistema Endcrino
Distintos resultados so descritos em
experimentos animais, com relao
aos efeitos da hipercarbia sobre os
nveis de renina plasmtica varian-
do com a espcie estudada. Em ces,
foram observados aumentos
59
, en-
quanto em ratos no foram demons-
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tradas mudanas significativas
60
.
Na medula adrenal, sob hiper-
capnia ocorre liberao macia de
epnefrina e norepinefrina
61,62
.
Sob hipercapnia moderada
(PaCO
2
< 100 mmHg) ocorre um
aumento proporcional e linear dos
nveis plasmticos de epinefrina e
norepinefrina liberados pela medula
adrenal, porm com nveis de hiper-
capnia intensa (PaCO
2
> 200 mm
Hg) apenas a epinefrina prossegue
elevando sua liberao enquanto a
norepinefrina mantm seus nveis
prvios de elevao
63
.
Aumentos de ACTH, cortisol e
aldosterona tambm foram encontra-
dos em resposta a condio hiper-
crbica, embora em relao ao fator
natriurtico atrial (FNA) foram re-
feridos aumentos
64
, ou ausncia de
efeitos
65
.
Em estudos realizados em huma-
nos, portadores de pneumopatias
crnicas foi evidenciada uma ao
mnima da hipercapnia sobre a libe-
rao de hormnios pela hipfise
anterior
66
.
Efeitos da Hipercapnia Sobre o
Sistema Cardiovascular
A deteriorao da funo cardaca,
causada por um regime de hiper-
capnia, descrita desde o incio do
sculo em preparaes utilizando
coraes isolados de sapos e tarta-
rugas
67
, e posteriormente confirma-
da em modelos de corao e pulmo
isolados
68
, e em msculo papilar iso-
lado de gato
69
.
Modelos experimentais, in vivo,
com ces anestesiados
70
, evidencia-
ram, em resposta a hipercapnia agu-
da, uma reduo da contratilidade
cardaca com aumento paralelo dos
volumes trmino-sistlico e dias-
tlico de ventrculo esquerdo. O d-
bito cardaco elevou-se em decorrn-
cia de um aumento da freqncia
cardaca. Aps bloqueio beta adre-
nrgico, os mesmos nveis de hiper-
capnia determinam uma piora da
contratilidade acompanhada de uma
maior elevao do volume trmino-
sistlico. Estes dados confirmam tra-
balhos anteriores
71,72,73,74,75,76
, em que
o bloqueio destes receptores causam
uma importante depresso das cur-
vas de funo ventricular.
Administrao de drogas estimu-
lantes dos receptores beta adre-
nrgicos previnem ou revertem a
deteriorao da funo cardaca em
preparaes de coraes isolados
77,78
.
Em ces anestesiados submetidos
a altas concentraes de PaCO
2
(496
12 mm Hg), o uso de isoproterenol
evitou a morte assim como a depres-
so cardaca em relao ao grupo
controle (CORKLIN et al., 1983).
Os mecanismos responsveis
pela depresso miocrdica ainda no
esto totalmente elucidados, acredi-
ta-se que a rpida difuso de CO
2
para o interior do micito e conse-
qente acidose intracelular que se
instala INGOLANI et al.,1970
79,80,81
,
seria a principal responsvel por este
efeito como demonstrado atravs de
medidas realizadas por microele-
trodos em msculo cardaco de
mamferos
82
.
A acidose intracelular ocasiona
uma inibio em vrias etapas nas
vias do acoplamento exitao-con-
trao, alterando a sensibilidade dos
miofilamentos ao clcio assim como
seu transporte para a troponina
49
. A
reversibilidade desta condio des-
crita por diversos autores
83,84
.
A recuperao da contratilidade
pode ocorrer de diversas formas
incluindo a correo espontnea do
pH intracelular pelos diversos siste-
mas tampo
38
e mudanas na din-
mica do clcio, resultante de progres-
sivo aumento do clcio transitrio no
citosol
85,86,87,49
.
Diferindo dos resultados encon-
trados de reduo da contratilidade
miocrdica em preparaes de ms-
culo cardaco e coraes isola-
dos
2,67,88,89
, experimentos em ani-
mais intactos sugerem que a acidose
respiratria no depressora car-
daca
90,73,91,92
, exceto quando altos
nveis (PaCO
2
> 350 mm Hg) so
alcanados
73
.
Esta aparente discrepncia resul-
ta da ampla atividade simptica
77,93
,
associada a um incremento na libera-
o
63,94
, e sntese de catecolaminas
95,73
,
alm da inibio dos reflexos auto-
nmicos parassimpticos
96
.
Embora haja uma depresso real
da funo cardaca, com aumento do
consumo de oxignio
97
, o dbito car-
daco, o trabalho ventricular minuto
e a curva de funo de ventrculo
esquerdo estaro elevados devido
coexistncia de vrios mecanismos:
1) estmulo de reflexos beta adre-
nrgicos cardacos
61,62
;
2) reduo das ps carga devido ao
efeito vasodilatador da acidose res-
piratria
98,91
;
3) aumento da pr carga
70
;
4)

aumento da freqncia cardaca
99
.
Esta resposta representa na ver-
dade o balano dos efeitos estimu-
lantes do sistema nervoso simptico
associado as catecolaminas libera-
das, contra os efeitos diretos de-
pressores do CO
2
sobre o desempe-
nho mecnico.
Na circulao pulmonar a acidose
respiratria induz a uma vasocons-
trico
100
, causando hipertenso pul-
monar com elevao das presses e
do volume diastlico final de ven-
trculo direito, podendo precipitar fa-
lncia desta cmara em coraes que
j possuam comprometimento prvio
da funo sistlica
101,102
.
Por sua vez, na circulao sist-
mica, a acidose um potente vaso-
dilatador
98,91,l03,71
.
ADMINISTRAO
BICARBONATO DE SDIO
A tolerncia a acidose respiratria
no hipxica tem sido alvo de diver-
sos estudos em animais e humanos,
demonstrando que mesmo quando
submetidos a grandes elevaes de
PaCO
2
por perodos variveis de
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
127
ARTIGO DE REVISO
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tempo raramente sobrevm a morte
e que a reversibilidade do quadro
completa.
Em ces anestesiados submetidos
a ventilao mecnica com frao
inspirada de CO
2
(FICO
2
) de 30 a
40% houve uma boa tolerncia por
um perodo de at quatro horas
104
, e
as arritmias cardacas graves (ex:
fibrilao ventricular) apenas foram
descritas em experimentos em que
ocorreu abrupta retirada da ventila-
o mecnica
105
, pois nestes casos
alm da rpida queda do CO
2
a pro-
vvel hipoxemia que se instalou foi
a principal determinante na gnese
destas arritmias
61
.
Grande tolerncia tambm foi
demonstrada em experimentos utili-
zando-se ces os quais foram expos-
tos a FICO
2
de 70% correspondendo
a uma PaCO
2
de 500 mm Hg e um
pH de 6,2
106
, assim como em mode-
los de ventilao apneica
107
, ou
insuflao traqueal com baixos flu-
xos de oxignio
108
.
As arritmias cardacas que se ins-
talam no incio da acidose respirat-
ria no hipxica geralmente so be-
nignas e so suprimidas espontanea-
mente, provavelmente devido a uma
menor sensibilidade do miocrdio s
catecolaminas, em decorrncia da
grave acidose que se instala.
Outras espcies animais tambm
tm demonstrado grande capacida-
de em tolerar altas concentraes de
PCO
2
como o macaco Rhesus
109
e
ratos
45
.
Em seres humanos exposies
durante anestesias evidenciou uma
grande tolerncia greve acidose
respiratria (pH < 7,0 e PaCO
2
> 160
mm Hg)
110
.
Em casos de hipercapnia extre-
ma acidental com PaCO
2
de 248 a
300 mm Hg a recuperao ocorreu
sem seqelas aps cerca de 24
horas
111,112
.
Em virtude da grande capacida-
de do organismo em suportar graves
estados de acidose respiratria, tem
sido alvo de discusso a necessida-
de de se intervir atravs do uso de
solues tampes nesta condio,
durante o uso de suporte ventilatrio
associado a hipercapnia.
A utilizao de agentes alcali-
nizantes foi inicialmente proposta
nos casos de broncoespasmo acen-
tuado
19
, sendo apontado um poten-
cial benefcio na ao bronco-
dilatadora dos agentes
2
adre-
nrgicos
113
, e na preveno de seus
efeitos adversos durante a acido-
se
114,115
, porm esta abordagem no
universalmente aceita
116,117
.
Com a utilizao mais ampla da
hipercapnia permissiva como estra-
tgia na ventilao mecnica em pa-
cientes crticos, a utilizao de bicar-
bonato de sdio, o agente alcalini-
zante de uso mais difundido na pr-
tica mdica, vem sendo advogada no
intuito de evitar os efeitos deletrios
da acidose.
Na correo da acidose intra-
miocrdica decorrente da hiper-
carbia, a administrao intracorona-
riana de bicarbonato de sdio de-
monstrou uma depresso transitria
da funo contrtil relacionada com
o estado de acidose intracelular pa-
radoxal em decorrncia da rpida
difuso de CO
2
para dentro da clu-
la
118
, seguida de uma rpida recupe-
rao, chegando a um estgio supra-
normal da contratilidade, provavel-
mente devido a elevao do pHa des-
peito do aumento dos nveis de CO
2
o que sugere ser a acidose e no a
concentrao de CO
2
a responsvel
pela depresso miocrdica
119
.
Estudo este concordante com a
resposta bifsica demonstrada ante-
riormente por outros autores
120,121
.
A correo do pH sangneo atra-
vs do uso de bicarbonato de sdio
durante perodos de hipercapnia agu-
da em ovelhas, induziu a atenuao
da elevao do dbito cardaco, pres-
so intracraniana (PIC) e do fluxo
sangneo para as artrias cartidas,
mesentrica superiores e renais sem
efeitos hemodinmicos adversos
122
.
Esta atenuao deve-se provavel-
mente ao antagonismo direto causa-
do pela correo do pH extracelular
e pela abolio do aumento da ativi-
dade do sistema nervoso simptico.
Estes resultados confirmam estudos
prvios onde a administrao de bi-
carbonato de sdio atenuou a libera-
o de catecolaminas
62
, o aumento
do fluxo cerebral foi reduzido
123
, e
houve inibio da atividade dos
quimiorreceptores perifricos e cen-
trais
124,125
.
A infuso de bicarbonato de sdio
isotnico e trometamol (THAM)
isotnico na correo da acidose
hipercrbica em porcos tambm de-
monstrou melhora hemodinmica
acompanhada de melhora na sobre-
vida dos animais, quando submetidos
a regime de hipercapnia hipxica
126
.
Apesar destas vantagens encon-
tradas o uso de bicarbonato de sdio
permanece controverso na hiper-
capnia permissiva, pois seu efeito
transitrio
127
, e sua administrao
causa um aumento imediato na
produo do CO
2
no metabli-
co
118,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138
:
Na
+

+

HCO
3
-

+

H Tampo Na
+

+

Tampo
-

+

H
2
CO
3
H
+

+

HCO
3
-
H
2
O

+

CO
2
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
128
ARTIGO DE REVISO
Volume 13 - Nmero 4 - Outubro/Dezembro 2001
Alm desta alterao a infuso endovenosa de solu-
es hipertnicas, como o bicarbonato de sdio, pode
estar associada a tromboses
139
, hiperviscosidade san-
gnea
140
, e aumento na incidncia de hemorragias
intracranianas
141
.
A incapacidade do bicarbonato de sdio em elevar o
pH sangneo na acidose respiratria deve-se a vrias
razes:
1) pode-se deduzir pela equao de Henderson-
Hasselbach que a sensibilidade do pH concentrao de
bicarbonato, varia inversamente em relao ao PCO
2
;
2) a dependncia dos valores prvios de bicarbonato e do
grau de expanso do volume de lquido total no organis-
mo, uma vez que at 40% do bicarbonato administrado
pode ser perdido, a curto prazo, atravs da diurese
127
;
3) devido a reduzida ventilao alveolar durante o regi-
me de hipercapnia permissiva levando a uma incapaci-
dade de remoo efetiva do CO
2
no orgnico gerado
132,142
;
4) a hipertonicidade da soluo infundida, envolvendo a
diluio do bicarbonato extracelular
132
;
5) solues de bicarbonato de sdio causam um fluxo
osmtico com perda de gua do eritrcito para o plasma
elevando a concentrao de hemoglobina e potssio intra-
eritrocitrios, causando em incremento nas foras inicas.
Um dos resultados destas alteraes a de que
hemoglobina, maior tampo eritrocitrio e tambm um
cido fraco, se dissocia mais rapidamente, como referi-
do na teoria de Debye-Hck, cidos fracos aumentam
sua constante de dissociao menor que seus pKa em
proporo da raiz quadrada de suas foras inicas
143
.
Semelhante a relao demonstrada para o cido
carbnico
144
, a hemoglobina responsvel tambm pela
liberao de prtons em resposta a elevao das foras
inicas, conforme apresentado nas frmulas:
sdio de corrigir fisiologicamente a acidose respiratria
evocada por diversos autores
131,132
, sendo apresentada
como opo o uso de outras solues alcalinizantes como
o carbicarb, uma mistura de carbonato de sdio e bicar-
bonato em concentraes iguais de 0,33 M. Devido ao
superior pKa desta soluo (9,6) em relao ao sistema
CO
2
/cido carbnico/bicarbonato (6,1) os prtons so pre-
ferencialmente tamponados pelo nion carbonato, no
produzindo CO
2
e bicarbonato
133,137
.
Sua efetividade superior relatada em diversos mo-
delos experimentais
137,145
; assim como ausncia de de-
presso miocrdica, ocasionada pela acidose paradoxal
que descrita durante a administrao de bicarbonato de
sdio
118,134,135,136,146
.
Outra substncia capaz de corrigir a acidose respira-
tria o Tris (hidroximetil) aminometano (THAM), tra-
ta-se de um agente alcalinizante orgnico
147
, biologica-
mente inerte, considerado uma base fraca que distribui-
se primariamente no espao extracelular. Seu mecanis-
mo de tamponamento demonstrado nas reaes:
H-Tampo H
+

+

Tampo
-
H
+

+

HCO
3
-

H
2
CO
3
H
2
O

+

CO
2

Foras inicas
Em pacientes portadores de cardiopatias a infuso de
bicarbonato de sdio isotnico acarreta piora na
oxigenao arterial alm de reduzir o consumo e extra-
o de oxignio miocrdico e sistmico. A reduo na
utilizao do oxignio associa-se a uma elevao dos n-
veis de lactato provindo de um incremento do metabolis-
mo anaerbico podendo acarretar isquemia miocrdica
transitria
129
.
A incapacidade de uma soluo de bicarbonato de
O produto desta reao, THAM ionizado, elimina-
do sem modificaes pelos rins, resultando em con-
comitante perda de ons hidrognio
148
.
O THAM foi inicialmente utilizado in vivo por
149
e
sua capacidade em elevar o pH e reduzir a PaCO
2
citada
em diversos estudos
150,151
, porm este decrscimo da
PaCO
2
pode levar a depresso do centro respiratrio cau-
sando hipoventilao
152,153
, outros efeitos deletrios evi-
denciados foram a hiperosmolaridade
151
, hipercalemia
154
,
hipoglicemia
155
, e desvio da curva de dissociao da
oxihemoglobina para a esquerda
156
.
Intervenes no famacolgicas tambm so aponta-
das como opes para reduo da hipercapnia e correo
da acidose respiratria. A insuflao traqueal de gs (TGI)
tem sido utilizada como tcnica ventilatria adjunta que
melhora a eficincia da eliminao de CO
2
157,158,159,160161
.
Esta tcnica consiste na introduo de gs prximo
carina diluindo o CO
2
existente no final da expirao,
reduzindo o espao morto anatmico proximal a ponta
do cateter. Como conseqncia uma menor quantidade
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
129
ARTIGO DE REVISO
Volume 13 - Nmero 4 - Outubro/Dezembro 2001
de CO
2
enviado para os alvolos
durante a fase inspiratria subse-
qente
27,28,29,30,32,31,162,163
.
Outra tcnica tambm advogada
para este fim a utilizao de dispo-
sitivos extracorpreos para a remoo
de CO
2
como os oxigenadores de
membrana (ECMO)
164
, e a remoo
extracorprea de CO
2
(ECCO
2
R)
24
,
seus resultados ainda so discordan-
tes, sendo relatada diferenas no sig-
nificativas entre o seu uso e as for-
mas de ventilao convencionais
164,165
,
assim como um importante decrsci-
mo da mortalidade com o uso destes
24
.
Sua utilizao ainda carece de
maiores esclarecimentos, devido as
dificuldades e custos envolvidos em
sua aplicao.
INJRIA PULMONAR AGUDA
PELO CIDO OLICO
Dentre as principais causas de in-
suficincia respiratria aguda en-
contra-se a Sndrome do Desconfor-
to Respiratrio Agudo (SDRA) que
foi descrita inicialmente como en-
tidade clnica por
166
, como uma
sndrome de falncia respiratria
aguda, associada a quadros septic-
micos, traumas e intoxicaes por
determinadas drogas. Caracteriza-se
por hipoxemia grave refratria a
oxigenioterapia, edema pulmonar
no cardiognico, reduo da com-
placncia pulmonar e infiltrado pul-
monar difuso ao raio X.
A SDRA na realidade, uma
manifestao clnica de um proces-
so fisiopatolgico de auto-agresso,
causada por uma amplificao incon-
trolvel de uma resposta inflamat-
ria inicial que tem como base fisiopa-
tolgica o aumento da permeabi-
lidade alvolo-capilar com subse-
qente invaso de lquido no inter-
stcio e alvolo.
Vrios modelos experimentais so
descritos para causar injria aguda
pulmonar semelhantes as alteraes
encontradas na SDRA, incluindo as-
pirao de cido clordrico
167
, admi-
nistrao de endotoxinas
168
, microem-
bolizao com vidro
169
, e injees
endovenosas de cido olico (cido
cis-9 octadecenico)
170,171,172,173,174
.
A patognese da leso pulmonar
aguda causada por cidos graxos li-
vres inicialmente descrita por
166,175,176
,
onde os autores descrevem um au-
mento da permeabilidade capilar,
edema e por vezes morte celular. Es-
tes estudos pioneiros utilizaram o ci-
do olico devido a presena de gran-
de quantidade deste nos cidos graxos
dos triglicrides humanos.
Os elementos txicos do cido
olico podem ser neutralizados pela
albumina
177
e sua ao txica sobre
a membrana capilar apenas se mani-
festa uma vez excedida a capacida-
de de transporte da mesma; como a
concentrao plasmtica da albu-
mina varivel a quantidade a ser
administrada para que se cause a in-
jria pulmonar tambm altamente
inconstante.
A induo injria pulmonar
aguda pelo cido olico causada
primariamente pelo efeito txico di-
reto sobre a parede endotelial. O
mecanismo envolvido a inibio
pelo cido olico da bomba de cl-
cio e da (Na + K) ATPase
178,179
, cau-
sando disfuno da membrana celu-
lar, estudos realizados com micros-
copia eletrnica revelaram sinais de
degenerao do endotlio tais como
edema e aspecto vacuolar
180
.
Mediadores como a fosfolipase A
ou metablitos da cicloxigenase,
aumento de leuccitos
180,181
e aumen-
to da agregao plaquetria
182
, po-
dem contribuir para a patognese
desta injria
183,184
.
Estudos em ces
185,186
, e em ra-
tos
187
, demonstraram melhora na
sobrevida com o uso de corticos-
terides aps a leso pulmonar com
o cido olico. Em ovelhas foi de-
monstrado que a fisiopatologia da
leso pulmonar no afetada pela
profunda depleo de leuccitos ou
plaquetas e que no influenciada
por intervenes farmacolgicas
como a administrao de ibuprofem
e metilprednisolona
174
, distintamen-
te do que ocorre nas injrias causa-
das por endotoxinas
188
, e microem-
bolismos
189
, cujas alteraes so
mediadas por leuccitos.
Hemodinamicamente, as injees
de cido olico causam hipertenso
arterial pulmonar, atribuda a hipo-
xemia que se instala durante a evo-
luo da injria ou causada pela li-
berao de produtos do metabolis-
mo do cido aracdnico
174
.
Disfuno ventricular esquerda
freqentemente relatada em asso-
ciao a injria pulmonar pelo ci-
do olico
190
.
PREWIT &WOOD, (1981b)
172
, e
tambm em coraes isolados de ra-
tos e coelhos perfundidos com solu-
es contendo cido olico sem
albumina
191,192
.
Esta diminuio da contratilidade
pode ser atribuda a vrias causas
como: a elevao da resistncia
vascular sistmica
172
, acidose que se
instala concomitante a injria
193
, a
um efeito intrnseco do cido olico
sobre o miocrdio ou resultante de
mediadores liberados pela prpria
leso pulmonar
190
, ao do fator
ativador de plaquetas
194
, e do leuco-
trieno D produzido pelas clulas
intersticiais pulmonares
195
.
A ausncia de mudanas histo-
patolgicas consistentes no mio-
crdio, apesar da significativa redu-
o da contratilidade, indica que dis-
tintamente da leso pulmonar
196
,
a disfuno cardaca no mediada
por leso ou obstruo vascular
190,191
.
CONCLUSO
A finalidade das trocas gasosas o
adequado fornecimento de Oxignio
para os tecidos. Portanto, existe uma
relao estreita entre a captao de
02 pelos pulmes e o estado hemo-
dinmico do paciente. Para o trans-
porte desse 02 at as clulas, ne-
cessrio um adequado dbito car-
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
130
ARTIGO DE REVISO
Volume 13 - Nmero 4 - Outubro/Dezembro 2001
daco, alm de uma taxa normal de
hemoglobina. Fica claro que, no
adianta lanarmos mo de tcnicas
ventilatrias que possam at me-
lhorar a PaO
2
mas que, por outro
lado, comprometam a funo car-
daca, neurolgica ou muscular do
paciente.
O uso da hipercapia permissiva
benfico se soubermos indicar, ob-
servarmos a evoluo do paciente,
adequando volume corrente e procu-
rando manter sempre equilbrio ci-
do-bsico e normocapia.
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