FISIOTERAPIA

INTENSIVA EM
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

Cateter Nasal de Alto Fluxo

na Pediatria

Pacientes pediátricos com hipoxemia devido a um quadro

respiratório agudo requerem, muitas vezes, o uso de
oxigênio inalatório, que pode ser administrado através de
uma cânula nasal ou de uma máscara facial. A concentração
de oxigênio no gás inspirado aumenta de acordo com
elevação do fluxo de oxigênio e com a redução do ar
atmosférico durante a respiração.

No entanto, gases medicinais, como o oxigênio, são

substâncias desidratadas: o seu uso prolongado pode
provocar ressecamento e irritação de mucosas,
prejudicando o transporte mucociliar. Portanto, o oxigênio
inalatório precisa ser umidificado. Muitas vezes, esta
umidificação é feita com o uso de água esterilizada.
Infelizmente, este método não é adequado quando os fluxos
de gás são elevados.

Recentemente, um método não invasivo de suporte

ventilatório alternativo à oxigenoterapia convencional tem
se destacado: a cânula nasal de alto fluxo (CNAF). Esta
estratégia pode fornecer misturas de gases aquecidos e
umidificados através de uma cânula nasal, podendo ser
utilizada em setores distintos da pediatria, como nos
departamentos de emergência, em enfermarias e em
Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Este
circuito fornece uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) até
1,0 e um fluxo máximo de 60 L/min.

Há inúmeras evidências de que a CNAF exerce efeitos

possivelmente benéficos através de vários mecanismos
distintos que englobam uma resistência inspiratória
reduzida, a eliminação do espaço morto anatômico
nasofaríngeo, um trabalho metabólico relacionado ao
condicionamento de gás reduzido (a CNAF disponibiliza gás
totalmente condicionado para as vias aéreas, minimizando
as perdas insensíveis de água e o custo de energia para o
aquecimento do gás inspirado à temperatura do corpo), uma
melhora da condutância das vias aéreas e do transporte
mucociliar e um fornecimento de baixos níveis de pressão
positiva nas vias aéreas¹.

Portanto, é possível que o tratamento com CNAF reduza o

espaço morto, melhorando a depuração de CO2 e
produzindo uma ligeira pressão positiva ao final da
expiração. No entanto, ao contrário do CPAP, não é possível
regular ou determinar a pressão aplicada nas vias aéreas na
CNAF.

As indicações para uso da CNAF incluem: insuficiência

respiratória hipoxêmica, insuficiência respiratória
hipercápnica, desmame ventilatório, suporte para a
realização de procedimentos invasivos e doenças
pulmonares crônicas. Em crianças, a CNAF tem se mostrado
uma técnica segura e eficaz no manejo da bronquiolite e da
asma. A cânula nasal de alto fluxo tem sido considerada uma
alternativa ao CPAP em pacientes com insuficiência
respiratória por bronquiolite, asma ou outros doenças.

Além disso, para alguns autores, pacientes com escores de

gravidade mais elevados e maior número de internações
prévias constituem um subgrupo de risco que poderia se
beneficiar desta modalidade de suporte respiratório. No
Brasil, em 2018, Colleti et al. relataram o caso de um lactente
de oito meses de idade intubado no departamento de
emergência devido a um quadro de laringite aguda grave.
Este paciente apresentou uma falha de extubação na
primeira tentativa e foi submetido à terapia com CNAF após
a segunda extubação traqueal, o que, provavelmente, evitou
sua falha.

A maioria dos estudos não relatou eventos adversos em

crianças ocasionados pelo uso da CNAF. No entanto, há
relatos na literatura de distensão abdominal, lesão de
mucosa nasal com sangramento e ulceração e pneumotórax.
Um surto de contaminação por Ralstonia mannitolilytica
(patógeno humano oportunista de origem hídrica) foi
relatado em 2005, nos EUA, em pacientes pediátricos que
receberam CNAF. Este surto foi relacionado à contaminação
intrínseca dos dispositivos de CNAF. Entretanto, desde que
mudanças nos aparelhos foram efetuadas, nenhuma outra
complicação infecciosa foi relatada.

A estrutura básica de um sistema de CNAF inclui1:

Uma cânula nasal não oclusiva;

Uma fonte pressurizada de oxigênio e ar, regulada por um
fluxômetro/misturador;
Um reservatório de água esterilizada, conectada a um
aquecedor e umidificador;
Um circuito isolado e/ou aquecido que preserve a
temperatura e a umidade relativa do gás condicionado
enquanto ocorre o deslocamento até o paciente.
A CNAF é baseada em quatro características de extrema
relevância:

As pontas da cânula nasal devem ocupar, no máximo, 50%

da área transversal de cada narina, para que não haja
obstrução ao fluxo;
As misturas de gases devem estar adequadamente aquecidas
e umidificadas, para que não haja ressecamento de mucosas;
A cânula deve conduzir fluxos de misturas de gases maiores
do que o pico de fluxo inspiratório do paciente, para que
não haja entrada de ar ambiente durante a inspiração;
O gás conduzido em elevada velocidade penetra
profundamente as vias aéreas, fornecendo gás fresco mais
próximo à carina e proporcionando suporte ventilatório.
Três variáveis principais precisam ser monitoradas quando é
iniciada a oxigenoterapia com CNAF: a temperatura do gás,
a fração inspirada de O2 (FiO2) e o fluxo. A temperatura
deve estar em torno de 1 a 2 graus Celsius inferior à
temperatura corporal, sendo ajustada de acordo com o
conforto do paciente (Slain et al. relatam que crianças mais
velhas e adultos descrevem desconforto e um grau de
claustrofobia quando a temperatura do gás é igual ou
superior à temperatura do corpo, como se estivessem
respirando em um dia muito quente e úmido ou no interior
de uma sauna).

É comum a terapia com CNAF ser iniciada com uma FiO2 de

0,6 em quadros de hipoxemia, sendo ajustada de acordo
com as necessidades de cada paciente, com o objetivo de se
manter uma saturação arterial de oxigênio (SatO2) entre 92
a 97%. Pacientes com insuficiência respiratória sem
hipoxemia podem ser beneficiados pelos efeitos da CNAF
sobre a mecânica respiratória com ar condicionado sem a
adição de oxigênio. Além disso, atenção deve ser dada a
situações que contraindiquem fisiologicamente a aplicação
de concentrações muito altas de oxigênio. É o caso de
pacientes em pós-operatório do estágio I de Norwood para
hipoplasia ventricular esquerda.

Por fim, o fluxo de gás é dado de acordo com o tamanho do

paciente e com o suporte ventilatório necessário.
Geralmente, pacientes mais velhos ou maiores e pacientes
com dispneia significativa necessitarão de maiores fluxos1.
Não existe um consenso sobre a melhor definição de alto
fluxo.

Alguns autores utilizam as seguintes taxas: pacientes com

menos de seis meses: 2 L/min; pacientes com idades entre
seis e 18 meses: 4 L/min; pacientes com 18 a 24 meses de
idade: 8 L/min ou 8-12 L/min para bebês e 20-30 L/min
para crianças. Há ainda autores que referem dosagens de
acordo com o peso (1 a 2 L/kg/min). Uma estratégia é
fornecer, no início, de 0,5 a 1,0 L/kg/min, aumentando-se o
fluxo até 1,5-2,0 L/kg/min, o que pode atenuar as
oscilações na pressão intratorácica e diminuir o trabalho
respiratório (Tabela 1). Slain et al. referem que fluxos
superiores a 2,0 L/kg/min podem não ser muito eficazes.

Tabela 1: Fluxos para a terapia com CNAF em

pediatria de acordo com a idade e o peso

A monitoração da eficácia da CNAF e a resposta terapêutica

são baseadas na evolução clínica do paciente, em seu
desconforto respiratório, frequência respiratória, frequência
cardíaca e SatO2, gasometria arterial e radiografia de tórax.
Além disso, a permeabilidade das narinas e as conexões do
sistema ao paciente devem ser checadas, assim como o
fluxo e a FiO2 administrados, temperatura programada e
condensação de água no sistema.

Quando o paciente apresenta-se mais estável, deve-se

iniciar o desmame sempre com a redução da FiO2 para, por
fim, reduzir o fluxo. Devemos lembrar que a CNAF é uma
modalidade muito recente e promissora de suporte
ventilatório não-invasivo, mas há ainda a necessidade da
realização de estudos randomizados mais robustos para que
descreva melhor suas reais potencialidades e efeitos
adversos.

Por: Roberta Castro

Tags: Ventilação Mecânica

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Carlos - Pós Graduando em Fisioterapia

Respiratória e Terapia Intensiva. Instituto
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