Nome: ______________________________________________________

Data de Nascimento: ______ /______ /______ Idade: _______

CPF: _______________________________
Endereço: _______________________________________________________________________
Telefone: ( ___ ) _____________ - _____________

Diabética: Está gestante/amamentando? Faz uso de drogas? /Cigarro

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Especifique: _______________

Hemofilica: Crises de desmaio? Portadora de HIV? /AIDS

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Especifique: ________________

Tomando algum medicamento? Possui alguma alergia?

( ) Sim ( ) Não

Histórico de queloide? ( ) Sim ( ) Não Está sob efeito de álcool ou drogas? ( ) Sim ( ) Não
Problema de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não Se alimentou nas últimas 24h? ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de câncer? ( ) Sim ( ) Não Pressão? ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Normal
Alguma doença transmissível? ( ) Sim ( ) Não Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Anemia? ( ) Sim ( ) Não

As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação. Estou ciente e de acordo com os procedimentos envolvidos.

Em: ____ /____ /_______ Assinatura: ___________________________________________________________________________

Declaro ser da minha espontânea vontade a realização do procedimento que será feito. Estou ciente de que o
procedimento será realizado em condições de segurança e higiene, sendo mateirais esterilizados e descartáveis.
Me comprometo em seguir todos os cuidados necessário após o procedimento.
As declarações acima são verdadeiras, isento o profissional de quaisquer responsabilidade por informações omitidas
nesse documento.

Autoriza a realização de fotografias e filmagens para o meio de divulgação do trabalho realizado: ( ) Sim ( ) Não

Assinatura do profissional: ______________________________________________

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