Ficha de Anamnese

Dados do Cliente

Nome:
Endereço:
Telefone: CPF:

Data de Nasc. Profissão:

Em caso de emergência
contatar:
Saúde do Cliente

Fumante? sim ( ) não ( ) Cardiopatia? sim ( ) não ( ) Linfodema/Ede sim ( ) não ( )

Tendi/ Busi sim ( ) não ( ) Paralisia? sim ( ) não ( ) Trombose/Embl sim ( ) não ( )
sim ( ) não ( ) Diabetes? sim ( ) não ( ) Câncer / Tumores sim ( ) não ( )
Diabetes?
Osteoporose sim ( ) não ( ) Enfisema? sim ( ) não ( )
Depressão? sim ( ) não ( )
Prótese? sim ( ) não ( ) Sinusite / Rinite? sim ( ) não ( )
Epilepsia? sim ( ) não ( )
Enxaqueca? sim ( ) não ( ) Per. Menstrual? sim ( ) não ( )
Artrite sim ( ) não ( )
sim ( ) não ( ) Gestante? sim ( ) não ( )
Flebite/Vari sim ( ) não ( ) Parkinson
Hipertensão? sim ( ) não ( ) Quanto tempo?
Herpes sim ( ) não ( ) Lactante?
__________________sim ( ) não ( )
Esclerose Mult sim ( ) não ( )
Fibromialgia sim ( ) não ( ) Menopausa? sim ( ) não ( )
Pressão normal( ) alta( )
?
Dor/Crôni sim ( ) não ( ) Alergias? sim ( ) não ( )
baixa( )

Hábitos do Cliente
Você se considera flexível? sim ( ) não ( )
Ingere bebidas alcoólicas? sim ( ) não ( )
Costuma dormir bem? sim ( ) não ( )
Possui uma alimentação balanceada? sim ( ) não ( )
Pratica atividade física? sim ( ) não ( )
Possui disturbios emocionais / mentais? sim ( ) não ( )
Já fez massoterapia, Drenagem, sim ( ) não ( )
Auriculo ,Ventosa,Limpeza Fácil
,Taping antes?

Tratamentos/ Medicamentos
Está em algum tratamento? sim ( ) não ( )

Faz uso de Medicamentos? sim ( ) não ( )

Alguma observação importante? sim ( ) não ( )

Alergias?

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Maria Raquel Nascimento Silva

 Massoterapia
Avaliação Física:
Cirurgia corporal no último ano? Expliquesim ( ) não ( )
Algum produto injetado no corpo? Explli sim ( ) não ( )
Você faz movimentos repetitivos ? Qual? sim ( ) não ( )
Tem pouca tolerância à pressão no corpo?sim ( ) não ( )
Você fica sentado por longo período ? sim ( ) não ( )
Dorme bem? Quantas horas de sono ? sim ( ) não ( )
Possui alergia à óleos, loções, aromas? sim ( ) não ( )
Liste qualquer doença / acidente / lesão que esteja lhe afetando atualmente

Observações:

Qual área do corpo gostaria de mais atenção durante a massagem?

O que você espera obter com a massoterapia?

Sugestão de tratamento:

Direito Esquerdo Esquerdo Direito

Indique no desenho ao lado,

inclusive observando os lados
(direito / esquerdo), os pontos onde
costuma sentir dores e
desconfortos.

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional

qualquer responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Maria Raquel Nascimento Silva

 Estética Facial
Avaliação Física:
Cirurgia facial no último ano? sim ( ) não ( )
Algum produto injetado na região? sim ( ) não ( )
Cicatriz no local? sim ( ) não ( )
Manchas? sim ( ) não ( )
Rugas? sim ( ) não ( )
Tipo de pele: Oleosa( ) Normal ( ) Seca ( ) Mista ( )
Espessura da pele: Espessa ( ) Fina ( ) Muito fina ( ) ______________ ( )
Hidratação: Normal( ) Desidratada( )
Sensibilidade: Normal ( ) Sensível ( ) Muito sensível ( )
Fototipo: I( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V( ) VI ( )
Grau de acne: I( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Observações:

Cuidados em casa
Usa produtos faciais em casa? sim ( ) não ( ) Quais?

Faz uso de ácidos? sim ( ) não ( ) Quais?

Faz uso diário de protetor solar? sim ( ) não ( ) Qual?

Análise de caso

O que mais a incomoda hoje em seu rosto que podemos tratar?

Sugestão de tratamento:

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Maria Raquel Nascimento Silva

 Estética Corporal
Avaliação Física:
Cirurgia corporal no último ano? sim ( ) não ( )
Algum produto injetado no corpo? sim ( ) não ( )
Cicatrizes? sim ( ) não ( )
Manchas? sim ( ) não ( )
Estrias? sim ( ) não ( )
Celulite? sim ( ) não ( )
Próteses? sim ( ) não ( )

Observações:

O que mais a incomoda hoje em seu corpo que podemos tratar?

Sugestão de tratamento:

MEDIDAS INÍCIO ___/___/_____ FIM ___/___/_____

BUSTO
BRAÇO DIR.

BRAÇO ESQ.

COXA DIR.

COXA ESQ.

ABDÔMEM

GLÚTEOS

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional

qualquer responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura da Cliente: