Ficha Clínica de Anamnese

HARMONIZAÇÃO FACIAL

Nome:
Data de Nascimento: RG: CPF:
Endereço:
Telefone:
Profissão:
Como me conheceu?

1- Qual sua queixa principal?

Questionário de saúde
para sua segurança, preencha corretamente

Fez tratamento estético facial anterior?

( ) Sim ( )Não Qual? _________________________________________________

Alérgico a algum medicamento ou susbstância? Exemplo: Antiinflamatório, antibiótico..

( ) Sim ( )Não Qual? _________________________________________________
Já realizou alguma vez a toxina botulínica (botox, dysport, xeomim, etc)?
( ) Sim ( )Não
-Quando foi a última aplicação? ______________________________________________
-Realizou o procedimento quantas vezes? ______________________________________

(mullheres) Está gravida?: ( ) Sim ( )Não

(mullheres) Está amamentando? ( ) Sim ( )Não

Fumante? inclui cigarro eletrônico ( ) Sim ( )Não

Já teve problemas com anestesia?( ) Sim ( )Não Quando?__________________
Já teve problemas com hemorragia? ( ) Sim ( )Não Quando?__________________

Sofre de algum problema de saúde? *pode interferir no procedimento

( ) Sim ( )Não Qual?_______________________________________________________

Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( )Não

Sofre de alguma doença auto imune? ( ) Sim ( )Não
tem problemas de coagulação? ( ) Sim ( )Não
Considera que tem uma boa noite de sono? ( ) Sim ( )Não
Já teve ou tem problemas com depressão? ( ) Sim ( )Não
Já teve ou tem problemas com ansiedade? ( ) Sim ( )Não

Atesto a veracidade das informações fornecidas acima

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Assinatura do paciente

Dra Letícia Maruno