FICHA DE AVALIAÇÃO - EPILAÇÃO CORPORAL

DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de nascimento:
Contato:
Profissão:
Como me conheceu:

HISTÓRICO DO CLIENTE
Você já fez este procedimento ou será a primeira vez?
Qual método utilizado?
Quando foi a última epilação?
Como a pele reage após a epilação?
Está no período pré-menstrual? ( ) sim ( ) não Último dia que usou absorvente:
Você tem alergia a algum produto, medicamento que você saiba?
Faz uso de algum medicamento?

Para que o resultado da epilação seja satisfatório, preciso que me informe sobre alguns aspectos.
Diabetes ( ) sim ( ) não Problema cardíaco ( ) sim ( ) não Marcapasso ( ) sim ( ) não
Gestante ( ) sim ( ) não Amamentando ( ) sim ( ) não
Fez alguma cirurgia recentemente? ( ) sim ( ) não
Faz algum tratamento hormonal?
Faz uso de algum clareador ou algum produto que descama a pele?
Ingere bastante água?
Faz bronzeamento? ( ) sim ( ) não Bucha vegetal diariamente? ( ) sim ( ) não
Costuma hidratar a pele ( ) creme ( ) óleo Qual:
Costuma esfoliar a pele ( ) sim ( ) não
Usa roupas justas ou jeans ( )sim ( )não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, e me responsabilizo pelas informações fornecidas e
omitidas, e ter sido esclarecida (o) sobre o procedimento proposto e todas os cuidados pré e pós-
epilatório.Afirmo estar ciente de todas as orientações e considerações sobre minhas necessidades e
responsabilidades em relação aos cuidados pessoais. Autorizo a divulgação de imagens para fim de
portifólio.

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Data

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Assinatura Profissional Assinatura Cliente
DATA:
REGIÃO:
MÉTODO:
CERA:
PRÉ EPILATÓRIO:
DOLOMITA:
ACABAMENTO:
RESULTADO:
PÓS EPILATÓRIO:
HOME CARE:
ANOTAÇÕES IMPORTANTES: