FICHA DATA

ANAMNESE

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Forma de Pagamento:

MICROBLADING / MICROPIGMRNTAÇÃO
AVALIAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO INDUÇÃO MANUAL DE PIGMENTO

Em tratamento médico atual?

Não Sim Especifique:
Medicamentos em uso? Não Sim Especifique:
Diabético? Não Sim Especifique:
Hipertensão? Não Sim Especifique:
Histórico oncológico? Não Sim Especifique:
Problemas de cicatrização? Não Sim Especifique:
Alergia a cosméticos? Não Sim Especifique:
Sensibilidade/alergia? Não Sim Especifique:
Doença autoimune? Não Sim Especifique:
Doença cutânea? Não Sim Especifique:
Cirurgia recente? Não Sim Especifique:
Uso de ácidos cosméticos? Não Sim Especifique:
Faz dieta? Não Sim Especifique:
Problemas cardiovasculares? Não Sim Especifique:
HIV? Não Sim Anemia? Não Sim
Hepatite? Não Sim Gestante? Não Sim
Doenças Infecto Contagiosas? Não Sim Lactante? Não Sim
Está em período menstrual? Não Sim Tabagismo? Não Sim
Etilismo? Não Sim

CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Tipo de pele: Cor da pele:
Pelos: Cor dos olhos:
Fototipo: Subtom:
Observações:
Sim
Existe algum problema que julgue necessário informar antes do procedimento? Não

Especifique:
PIGMENTO
Marca do pigmento:
Data de abertura: Data de validade:
Cores usadas:
LÂMINA
Agulha/Lâmina utilizada:

Estou ciente que realizarei a Microblading / Micropgmentação com a profissional: Daniele Costa

O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim a profissional isenta de qualquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar. Declaro estar informado
sobre as dificuldades de remoção do procedimento assim como o risco a reações alérgicas advindas
de pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos como corpo estranho ao organismo.
Estou ciente e confirmo que o material que será usado é descartável, assim como todo padrão de
higiene está sendo seguido corretamente, conforme as normas da Vigilância Sanitária. Levando em
consideração a absorção do pigmento em cada organismo, e também os cuidados que o cliente terá
que ter a partir do momento em que optar em fazer a microblading/Micropgmentação estudos
comprovam a durabilidade de média 8 meses á 1 ano, nesse período respeitando todas as indicações
da micropigmentadora, o pigmento tende a clarear naturalmente com o passar dos meses, mas não
sumirá definitivamente, sendo assim havendo a necessidade de manutenção nesse período. O
retoque deverá ser realizado somente após 30 dias (sobrancelhas) e 45 dias (lábios).Para todos os
retoques realizados já está incluso o retoque no valor cobrado. O prazo para agendar o retoque é de
20 dias. É considerado retoque até os dois primeiros meses, após este período realizaremos
MANUTENÇÃO, no valor R$__­______. O modelo/formato de como ficará o desenho frontal a profissional
desenhou e mostrou como ficaria, apagou e refez até ficar do meu gosto, me orientando qual o
modelo que seria melhor para mim, mas prevalecendo o desenho que “EU” escolhi, apenas
micropigmentando após a minha autorização. Se eu me arrepender do formato estou ciente que será
um trabalho com honorários a parte. Comprometo-me a seguir corretamente o tratamento, caso
ocorra o não comparecimento na data marcada para o retoque, a micropigmentadora ficará isenta da
responsabilidade do trabalho e estou ciente disso. ATENTAR PARA A DATA DO RETOQUE. Em caso de
intercorrências não podendo comparecer ao atendimento favor ligar e desmarcar no prazo de no
mínimo 24 horas, pois caso contrário perderá o direito ao retoque e pagará o valor de uma
MANUTENÇÃO R$_______. Declaro que não me enquadro na lista de “clientes de riscos”, nem
apresento nenhuma doença infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, não sou dependente de álcool ou drogas. E confirmo serem verdadeiras as declarações
acima, assumindo total responsabilidade por quaisquer omissões ou erro das mesmas.

Declaro que sou maior de idade e estou submetendo-me à MICROBLADING/MICROPGMENTAÇÃO

de livre e espontânea vontade. Certifico que todos os itens acima me foram expostos
detalhadamente e que não ficou nenhuma dúvida. Permito a utilização de fotos e vídeos da técnica
parooa divulgação em redes sociais e matérias.

Assim sendo, firmo a presente autorização.

de de .
Assinatura da(o) Cliente

@Danicostapmu