Termo de Responsabilidade

Eu,_______________________________________________________portadora do RG:__________________________
CPF:______________________________ , afirmo que é de livre e espontânea vontade que realizarei o procedimento
Fort Brows, após ser devidamente instruída sobre o processo e os cuidados pós procedimento necessários para
uo resultado satisfatório.
Autorizo o direito de imagem para publicação, para fins de divulgação do resultado do serviço prestado, a
presente autorização é concedida a título gratuito, sem exigir posteriormente diretio de imagem pela possível
publicação.

DATA DE ATENDIMENTO:____/____/____ DATA DE NASCIMENTO:____/____/____

CIDADE:_______________________________________________________________
ENDEREÇO:____________________________________________________________
BAIRRO:______________________________ TELEFONE: ( )___________________
PROFISSÃO:___________________________________________________________
COMO NOS CONHECEU?: _______________________________________________

Por favor, responda SIM ou NÃO para as perguntas abaixo:

SIM NÃO Câncer?
SIM NÃO Psoríase?
SIM NÃO Grávida?
SIM NÃO Amamentando?
SIM NÃO Rosácea
SIM NÃO Possui alguma doença? Qual?
SIM NÃO Faz uso de algum medicamento? Qual?
SIM NÃO Alguma alergia? Qual?
SIM NÃO Utiliza ácido no rosto?

Fez algum procedimento estético recentemente? Se sim, qual?

Quais são suas queixas em relação às suas sobrancelhas?

Arqueamento Formato Espessura Falhas Assimetria

As declarações que constam nesse termo de responsabilidade são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.Fui orientada pela profissional e comprometo-me a seguir todos
os cuidados necessários após o procedimento, e afirmo a presente autorização:

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