Ficha do Cliente

DATA:
NOME:
ENDEREÇO:
TELEFONE(S):
RG: CPF:
NASCIMENTO:

ANAMNESE

ALERGIA (TINTA DE CABELO, HENA)

( )SIM ( )NÃO Se sim, de que?
USO DE ASPIRINA(HÁ 5 DIAS)
( )SIM ( )NÃO
CARDIOPATA
( )SIM ( )NÃO
DEPRESSÃO
( )SIM ( )NÃO Se sim, controlada? ( )SIM ( )NÃO
EPILEPSIA
( )SIM ( )NÃO
HIPERTENSÃO
( )SIM ( )NÃO Se sim, controlada? ( )SIM ( )NÃO
TATUAGEM
( )SIM ( )NÃO
ANEMIA
( )SIM ( )NÃO
HEMOFILIA
( )SIM ( )NÃO
CÂNCER
( )SIM ( )NÃO
HIV+
( )SIM ( )NÃO
GRÁVIDA OU LACTANTE
( ) SIM ( )NÃO
DIABETES
( )SIM ( )NÃO
CONJUTIVITE
( )SIM ( ) NÃO
ALGUM PRODUTO INJETADO NOS ÚLTIMOS MESES NA REGIÃO A SER
MICROPIGMENTADA (Botox ou preenchimento)?
AUTORIZAÇÃO:

Declaro que são verdadeiras as informações acima e confirmo o desejo de

executar o trabalho de micropigmentação ou despigmentação com (nome do
profissional).
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas, e estou
ciente das minhas condições psicológicas e físicas, ficando o profissional isento de
qualquer responsabilidade quanto às reações que eu possa por ventura apresentar.
Declaro que tenho conhecimento de que os fios desenhados tendem a expandir
um pouco com o processo de cicatrização, e que há peles que expandem mais ou
menos. Assim como há peles que têm melhor fixação do pigmento e outras
menos.
Não me enquadro no grupo de risco, não apresento nenhuma doença
infectocontagiosa, nem sou dependente de álcool ou drogas.
Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo
que seguirei as instruções.
Ao iniciar o procedimento, (nome do profissional), assume o compromisso de informar
ou me mostrar os produtos e os pigmentos selecionados.
Estou ciente que este procedimento possui risco de reações que a minha pele pode
vir a sofrer, e assumo o risco.
Autorizo gratuitamente a profissional (nome do profissional), a exibição da imagem do
procedimento, para propaganda em veículos de comunicação.
Certifico que os itens acima foram expostos e não tenho nenhuma dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo.

ASSINATURA DO CLIENTE: