FICHA DE ANAMNESE E DIAGNÓSTICO CAPILAR

DADOS DA CLIENTE:

Nome: Data de nasc: / /

Endereço: Cep:
Como nos conheceu? Telefone: ( )

ANÁLISE CAPILAR:

QUEIXA PRINCIPAL:
A QUANTO TEMPO ISSO TE INCOMODA?
JÁ REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO DE MEGA HAIR ANTES? ( ) SIM ( )NÃO
JÁ REALIZOU ALGUM PROCEDIMENTO DE QUÍMICA? ( ) SIM ( )NÃO.
SE SIM, QUAL O INTERVALO ENTRE OS PROCEDIMENTOS?
JÁ FEZ OU FAZ DESCOLORAÇÃO NO CABELO? ( ) SIM ( )NÃO.
SE SIM, QUAL O INTERVALO ENTRE OS PROCEDIMENTOS?
TIPO DE CABELO: ( )NORMAL ( )SECO. ( )OLEOSO. ( )MISTO.
COMPRIMENTO: ( )MUITO CURTO. ( )CURTO ( )MÉDIO. ( )LONGO ( )MUITO LONGO.
ELASTICIDADE: ( )BOA ( )RUIM
TEXTURA: ( )SAUDÁVEL/SEDOSO. ( )RESSECADO ( )POROSO ( )QUEBRADIÇO.
QUEDA DE CABELO ( ) SIM ( )NÃO.
ALOPECIA: ( ) SIM ( )NÃO.
DESCAMAÇÃO: ( ) SIM ( )NÃO.
SEBORREIA: ( ) SIM ( )NÃO.
RESISTÊNCIA: ( ) BOA. ( )MÉDIA. ( )RUIM.

HÁBITOS CAPILARES:

FREQUÊNCIA DE LAVAGEM:
TEMPERATURA DA ÁGUA DO BANHO:
QUANTAS VEZES AO DIA PENTEIA OS CABELOS?
PRODUTOS QUE COSTUMA USAR PARA CUIDAR DOS CABELOS: MARCAS QUE MAIS GOSTA:
 PROBLEMAS DE SAÚDE:

DOENÇA PREEXISTENTE?
ALERGIA A ALGUM TIPO DE PRODUTO?
DEFICIÊNCIA DE VITAMINAS NO ORGANISMO?
USA ALGUM MEDICAMENTO CONTÍNUO? ALGUMA RESTRIÇÃO MÉDICA?

OBS (OPCIONAL):

Macaé, ______ DE _________________ DE _____________

C L IE N T E :

Ana Paula Siqueira Gomes - aninhadiscipula.paula@gmail.com - CPF: 001.868.107-76