FICHA ANAMNESE

DATA

BROW / /
LAMINATION

Nome:
Data de Nascimento: / / CPF:

Telefone: ( ) E-mail:

Endereço:

AVALIAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO CLIENTE

Medicamentos em uso:

Uso de ácido cosmético? Não Sim Especifique:

Hipersensibilidade a algum Não Sim Especifique:

cosmético?

Tratamento Não Sim Especifique:

quimioterápico?
Rosácea? Não Sim Especifique:

Alopécia? (Queda de fios) Não Sim Especifique:

Tem procedimento nas Não Sim Especifique:

sobrancelhas?
Psoríase? Não Sim Gestante? Não Sim Lactante? Não Sim

Algum problema que seja importante relatar? Não Sim

AVALIAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO SOBRANCELHAS

Qual o estado atual das sobrancelhas? Finas e ralas Cheias e grossas

Apresenta alguma dessas afecções?

Caspas Rosácea Pele não íntegra Seborréia Desidratação Não

Qual o estado atual das sobrancelhas? Seca Mista Oleosa

Costuma realizar o design de sobrancelhas sozinha? Não Sim

TEMPO DE AÇÃO: USO DE TINTURA/HENNA? ( ) SIM ( ) NÃO

PASSO 1:
PASSO 2:
PASSO 3:
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Comprometo-me a seguir todas as orientações pós

procedimentos em ambiente domiciliar, e caso haja algum
desconforto/complicação, procurar imediatamente um
profissional da saúde de minha confiança ou uma Unidade de
Pronto Atendimento.
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico
do “antes” e “depois”, para documentação e divulgação da
profissional. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo
ao profissional a responsabilidade por informações omitidas
nesta avaliação.

Cariré - CE , _______ de ___________________ de _______

PROFISSIONAL: ________________________________________

CLIENTE: _________________________________________
ANOTAÇÕES ATENDIMENTOS