SKINCADEMY Anamnese - Modelo 05

ANAMNESE FACIAL

NOME: NASC.:
PROFISSÃO:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:

• Alergia à medicamentos  Sim  Não Quais:

• Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico)  Sim  Não Quais:
• Faz/fez tratamento médico?  Sim  Não
• Cirurgias  Sim  Não Quais:
• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais:
• Marcapasso/Pinos/Placas:  Sim  Não Quais:
• Doenças na família?  Sim  Não Quais:
• Diabetes?  Sim  Não Qual:
• Pressão Alta?  Sim  Não
• Doença Renal Crônica?  Sim  Não
• Epilepsia?  Sim  Não
• Ciclo Menstrual  Regular  Irregular
• Está gestante?  Sim  Não
• Faz/fez tratamento estético?  Sim  Não Quais:
• Usa cosméticos?  Sim  Não Quais:
• Usa filtro solar?  Sim  Não Quais:
• Costuma se bronzear?  Sim  Não Frequência:
Obs.:

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade,

não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.

Assinatura: RG:

skincademy 1 @skincademy
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TERmo DE CONSENTImENTO PARA REALIZAção
DE TRATAmENTOS ESTÉTICOS

Eu, , declaro ter sido informado(a)

claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos

colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por

, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento

estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos

produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização

dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o

tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de

que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e

após o tratamento estético.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

skincademy 2 @skincademy
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FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE

Para uso exclusivo do profissional, favor não preencher.

CARACTERÍSTICAS DA PELE

BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA

QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO: 1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17

3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18

SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO VALOR ASS. DO CLIENTE

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QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO

RELATÓRIO

skincademy 4 @skincademy