Ficha nº: . Início do tratamento: / / .

FICHA DE ANAMNESE
Cliente:
Data de nascimento: / / .Telefone Comercial:( ) Telefone celular:( .)
Endereço:
CEP: Cidade: . Estado: .
Atividade profissional:
E-mail: .

Tratamentos anteriores:

Antecedentes de alergia a cosméticos:

Uso de medicamentos por período prolongado:

Cuidados habituais:

DIAGNÓSTICO:
TEXTURA DA PELE: ASSINALE SE TEM ALGUM DESTES PROBLEMAS:
Fina Normal Espessa Diabetes Doença autoimune
Áspera Com Rugas Flácida Herpes Ativa Pele queimada do sol ou de ácidos
ESTA EM USO DE ALGUM DESTES: ANÁLISE DA PELE:
Roacutan Ácidos Oleosa Seca Eudérmica/ Mista
Esteróides Seborréica Desidratada Com manchas
Com acne Desvitalizada Pele Bronzeada
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

DADOS
DATA VISITA TRATAMENTO DATA RETORNO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A sessão deve ser desmarcada com 48 horas de antecedência, caso contrário, valerá como uma sessão realizada.
Os pacotes de tratamentos deverão ser realizados no período máximo de 3 meses, após, deverá ser efetuado/ contratado novo pacote.
Os pagamentos deverão ser efetuados à vista (espécie), PIX, cartão de crédito ou débito.

Assinatura da Esteticista Assinatura do(a) Cliente