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 ANAMNESE AC
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Dados Pessoais
Nome:
Idade: Contato: Ocupação:
Endereço:

Histórico da Queixa
Início da problemática:

Frequência e Intensidade:

Tratamentos Anteriores:

Uso de Fármacos:

Antecedentes familiares:

Selecione pelo menos uma das opções para continuar.

Selecione pelo menos uma das
Cravos/ espinhas Textura irregular opções para continuar. Selecione pelo menos uma
Manchas/ melasma das opções para continuar.
Poros dilatados
Olheiras
Rugas/ linhas finas Falta de viço Normal
Flacidez Bolsas Oleosa
Rugas/ linhas Misto
finas Seca
Selecione pelo menos uma das opções para continuar.
Queixas Afetivas/Emocionais
Normal Tomada de decisão Raiva
Oleosa Afetividade Humor
Misto Ansiedade Agressividade
Seca Medo Desânimo

@Antonyetaclinc
Utiliza lentes de contato? SIM NÃO Oleosidade e biotipo cutâneo:
Tem epilepsia/convulsões? SIM NÃO Pele normal (eudérmica)
Tem intestino regulado? SIM NÃO Pele seca (alípica)
Tem alterações cardíacas? SIM NÃO Pele oleosa (lipídica)
Tem marcapasso? SIM NÃO
Seborreica
É tabagista? SIM NÃO – Leve (grau I): secreção sebácea levemente
aumentada, localizando-se na zona T (mento, nariz e
Está gestante? SIM NÃO testa);
Utilizar anticoncepcional? SIM NÃO – Moderada (grau II): secreção sebácea aumentada
que se estende a toda face, couro cabeludo e, às vezes,
Usar cremes ou loções? SIM NÃO tórax. Observam-se gotículas de gordura no nariz;
Pratica atividade física? – Intensa (grau III): secreção sebácea muito
SIM NÃO
aumentada abrange toda a face, braços, parte anterior
Possui algum tipo de alergia? SIM NÃO e posterior do tórax. Observam-se gotículas de gordura
na superfície epidérmica. Geralmente evolui para acne.
Possui boa alimentação? SIM NÃO
Problemas de pele? SIM NÃO Espessura da pele: Espessa Fina
Ingere bebida alcoólica? SIM NÃO Muito fina Aspera Rugosa
Tratamento facial anterior? SIM NÃO
Hidratação: Desidratada Normal
Ingere água com frequência? SIM NÃO
Faz muita exposição solar? SIM NÃO Fototipo: 1 2 3 4 5 6
Usar protetor solar c/ frequência? SIM NÃO 1 2 3 4
Acne grau:
Está no período menstrual? SIM NÃO

PERGUNTA 1
Após lavar o rosto, não aplique hidratante, protetor solar, tônico, pó ou qualquer outro
produto. Depois de duas ou três horas, olhe o rosto no espelho sob boa iluminação. Como é a
aparência na sua testa e região perto do nariz?
(A) A pele fica muito ressecada, às vezes chega a descamar.
o
1 SEÇÃO (B) Muito brilhante, refletindo o brilho da luz, ao tocar sinto que tem óleo nessas regiões.

PERGUNTA 2
A oleosidade da sua pele geralmente te incomoda em algum momento?
(A) É bem raro me incomodar.
(B) Me incomoda com alguma frequência.
PERGUNTA 3
Olhe o seu rosto no espelho. Você percebe que seus poros são muito dilatados?
(A) Não, acho "normal" ou pequenos, não me incomodam.
(B) Sim. Tenho muitos poros grandes e aparentes, principalmente no nariz e entornos ou outras
áreas.

@Antonyetaclinc
 PERGUNTA 1
Produtos para cuidado com a pele (incluindo sabonetes, hidratantes, tônicos e
maquiagem, protetor solar) causam irritação, coceira, vermelhidão, ardência ou
"alergia" em sua pele?
(A) Nunca ou raramente
(B) Com certa frequência ou (quase) sempre

PERGUNTA 2
Você tem ou já teve o diagnóstico de acne, rosácea, dermatite atópica,
eczema ou dermatite de contato? 2o SEÇÃO
(A) Não
(B) Sim
PERGUNTA 3
Independentemente de diagnóstico, sua pele demonstra sinais de atividade
inflamatória nesse momento? Ou seja, em alguma região da face tem lesões
vermelhas, que doem ou arde, pele inchada ou mais quente?
(A) Não
(B) Sim

PERGUNTA 1
Se tiver uma pápula ("bolinha vermelha"), uma "espinha" um pelo encravado,
ou mesmo um corte ou ferimento, no local fica uma mancha castanha ou um
ponto mais escuro?
(NÃO é uma mancha avermelhada, é bem mais marrom escura mesmo)
(A) Nunca ou raramente
3o SEÇÃO (B) Com certa frequência ou sempre
PERGUNTA 2
Quando a sua pele é exposta ao sol o que acontece?
(A) Ela fica vermelha ou até bem levemente bronzeada
(B) Fica mais bronzeada ou morena ou continua negra
PERGUNTA 2
Você tem ou ja teve diagnóstico de melasma, tem algum tipo de
mancha escura no buço (pele sobre o lábio superior), bochechas
abaixo dos olhos ou testa ou teve manchas escuras quando
engravidou ou tomou anticoncepcional?
(A) Não ou nunca percebi
(B) Tenho sim ou já tive

PERGUNTA 1
Tem rugas no rosto?
(A) Não tenho ou somente ao sorrir, franzir a testa ou outras
expressões faciais
(B) Sim, as rugas estão presentes mesmo quando não estou sorrindo,
franzindo a testa ou fazendo outras expressões faciais. o
PERGUNTA 2 4 SEÇÃO
Qual idade as pessoas dizem que você aparenta?
(A) Mais nova ou exatamente a sua idade
(B) Mais velha que a minha idade
PERGUNTA 3
Você tem ou já teve o costume de se bronzear intencionalmente mais
de 2 semanas por ano (pegar sol nas férias. sem protetor solar por
exemplo)?
(A) Nunca ou fiz isso menos de 5 vezes na vida
(B) Sim, já tomei sol nas férias por mais de 5 vezes na minha vida.

@Antonyetaclinc
 Antes de responder o
1.Após a lavagem, qual a aparência nesta
questionário lave seu rosto região?
e sem passar nenhum (A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
produto análise, e
responda. 2.Após a lavagem, qual a aparência
nesta região?
(A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
3.Após a lavagem, qual a aparência nesta
região?
(A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
7
4.Após a lavagem, qual a aparência nesta
8 região?
1 (A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
5.Após a lavagem, qual a aparência nesta
4 10 região?
2 2 (A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
5 5 6.Após a lavagem, qual a aparência nesta
9 9 região?
6 (A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
3 7.Após a lavagem, qual a aparência nesta
região?
(A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
8.Após a lavagem, qual a aparência nesta
região?
(A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
9.Após a lavagem, qual a aparência nesta
região?
(A) Ressecada (B) Oleosa (C) Áspera
10.Após a lavagem, qual a aparência nesta
região?
(A)Ressecada (B)Oleosa (C)Áspera
11.Sente que seu rosto brilhar muito
na luz?
(A)SIM (B)NÃO (C)NÃO TEM
BRILHO
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Problema/Critério Sim Não Problema/Critério Sim Não

ACNE GRAU______ SENSIBILIDADE

LIMPEZA
ROSÁCEA DESINDRATAÇÃO

DERMATITE_________ OLEOSIDADE

ECZEMA
FALTA DE VIÇO
(inflamação cutânea)
POROS DILATADOS
(pequenos ou grande)
RESSECAMENTO PROTETOR
ERITEMA
SOLAR
MANCHAS
pós-inflamatória QUAL:___________________
HIPERPGIMENTAÇÃO EXPOSIÇÃO SOLAR

ERITEMA FOTOTIPO 1- sempre

queima, n/ bronzea e sensivel
pós-inflamatória ao sol

FOLICULITE
FOTOTIPO 2- sempre
queima, pouco bronzea e
HIDRATANTE
sensivel ao sol Área oleosa
POIQUILODERMA FOTOTIPO 3- queima, bronzea
moderadamente e sensibilidade
DE CIVATTE normal.
FOTOTIPO 4 - queima pouco,
CERATOSE bronzea sempre e sensibilidade
normal
FOTOTIPO 5 - raro queimar,
MELASMA sempre bronzea e pouca
sensibilidade ao sol. HIDRATANTE
FOTOTIPO 6 - nunca queima, e
LINHAS OU RUGAS totalmente pigmentada e baixa Área ressecamento
sensibilidade ao sol.

SARDAS VITILIGO

Problema/Critério limpeza protetor solar hidratante AVALIAÇÃO

NÍVEL DE ÓLEO

NÍVEL DE ÁGUA
TOLERÂNCIA/
SENSIBILIDADE

PIGMENTAÇÃO
Entre 50 a 60
c/ cor
 OLEOSIDADE

ÁREA RESSECADA

MANCHA:LESÃO
INFLAMAÇÃO
PERDA DE VIÇO PÓS ACNE
(ERITEMA)

ACNE ATIVA
(GRAU2) E
POROS DILATADOS
PEQUENOS HIPERPIGMENTAÇÃO

LINHA DE EXPRESSÃO
AO SORRIR
AC
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LIMPEZA HIDRATANTE
Área oleosa

PROTETOR HIDRATANTE
SOLAR Área ressecamento

DIA NOITE
8:00

9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

notas:
 Calendário 2023

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08 09 10 11 12 13 14 05 06 07 08 09 10 11 05 06 07 08 09 10 11
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29 30 31 26 27 28 26 27 28 29 30 31

01 - Confraternização Universal 21 - Carnaval 08 - Dia Internacional da Mulher

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01 02 03 04 05 06
02 03 04 05 06 07 08 04 05 06 07 08 09 10
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28 29 30 31
30
07 - Sexta Feira Santa 01 - Dia do Trabalho 08 - Corpus Christi
21 - Tiradentes 14 - Dia das Mães 12 - Dia dos Namorados

Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab

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09 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16
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30 31

13 - Dia dos Pais 07 - Independência do Brasil

Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab

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01 02 03 04 05 06 07 01 02 03 04
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29 30 31 26 27 28 29 30
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12 - Nossa Senhora Aparecida / 02 - Finados 25 - Natal

Dia das Crianças 15 - Proclamação da República
AC
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PELE DE BEBE EM 30 DIAS

 AC
Obrigada
PELA

@A
PREFERÊNCIA

nto n y et a clinic

Eu, portador do CPF__________________ declaro que antes de efetuar

o tratamento estético escolhido e quitado, fui informado (a) claramente
sobre os benefícios, riscos, indicações e contraindicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais relacionados ao tratamento estético
selecionado. Estou ciente que vou cumprir o que foi proposto para obter um
bom resultado. Declaro também, que as informações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação.

Data: ____/____/____
Assinatura da paciente

Antonyetaclinic
Assinatura clinic
 Anotações
OS 3 PASSOS BÁSICOS PARA UMA PELE MAIS SAUDÁVEL
1) Limpeza
Embora pareça muito simples, limpar o rosto corretamente é uma
das etapas mais importantes em termos de cuidados faciais.
Afinal é esse procedimento que vai preparar a pele para receber Seja vc sua
os demais tratamentos. O ideal é que essa limpeza seja realizada inspiração
duas vezes ao dia: ao acordar e antes de dormir.

Dica esperta: ao lavar o rosto, certifique-se de que as mãos estão limpas e procure sempre
utilizar água fria. A água quente, além de ressecar a pele, pode estimular a produção das
glândulas sebáceas. O produto remove as impurezas da pele, maquiagem, secreções
sebáceas, células mortas e resíduos de poluição.
2) Tonificação
Tonificar a pele é essencial para fechar os poros após a limpeza , além de eliminar os
últimos vestígios de impureza, remover as células mortas e equilibrar o pH da pele.
O produto possui em sua fórmula a poderosa Pró-Vitamina B5, uma substância que possui
propriedades calmantes e traz benefícios para as peles sensíveis. O resultado é uma pele
limpa, fresca, tonificada e suave. Seu uso regular previne a formação de cravos.
3) Hidratação
A hidratação não apenas deixa a pele mais macia e bonita, como também a protege das
agressões diárias, evitando problemas como ressecamento e dermatites. Esse passo é ainda
mais importante antes de fazer a maquiagem, pois prolonga a fixação da make e evita que a
pele fique craquelada. Vale lembrar que peles oleosas e mistas também precisam ser
hidratadas, basta escolher produtos que sejam específicos para suas características.
Dica esperta: a hidratação deve ser realizada após a limpeza e tonificação e pode ser
potencializada através de movimentos que reduzem o inchaço e suavizam sinais de
expressão.
DICA EXTRA: PROTEÇÃO SOLAR
A beleza e a saúde da pele possuem relação direta com fatores ambientais como a
exposição solar e a poluição. Assim, além da limpeza diária, o uso frequente de protetor solar
também é um cuidado importante para evitar os danos causados pelo sol.
Dica esperta: o protetor solar deve ser aplicado após a hidratação. Se você costuma se
maquiar, primeiro deve aplicar o protetor e só depois os itens de maquiagem.
 AC
Obrigada
PELA

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 ESPECIALISTA

R$80,00
R$70,00
R$ 200,00
E um processo personalizado, que responde a dúvidas
específicas do próprio mentorado e se preocupa em analisar a
real situação profissional que este enfrenta, indo direto no seu
ponto de dor.

R$ 150,00
A Consultoria vai te proporcionar o cuidado que sua pele merece
sem precisar sair de casa para se consultar. E tudo de forma
individualizada, onde eu focarei totalmente nas suas queixas e
necessidades com relação a sua pele.

OUTROS serviços
Sessão Descrição do serviço valor R$
2 R$ 200,00

1 R$ 100,00

2 R$ 200,00

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