Periapicopatias 379145

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
PERIAPICOPATIAS
1° INTERLIGAS
ODONTOLOGIA UFPR
1
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DAS
PERIAPICOPATIAS
Liga A c a d êmica de Radiologia e Imaginol o g i a

Odon t o l ó g ica e Liga Acadêmica de Esto m a t o l o g i a
2
ALTERAÇÕES PULPARES E PERIAPICAIS EM DENTES
DECÍDUOS TRAUMATIZADOS
Liga A c a d êmica de Odontopediatria
3
UMA VISÃO INTERDISCIPLINAR DAS LESÕES
ENDOPERIODONTAIS
Liga A c a d êmica de Periodontia
4
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA PERIODONTITE APICAL
INFECCIOSA DE ORIGEM ENDODÔNTICA
Liga A c a d êmica de Endodontia
5
CIRURGIA PARAENDODÔNTICA
Liga A c a d êmica de Cirurgia e Traumatolo g i a B u c o -

maxi l o - f a cial
6
PINO DE FIBRA DE VIDRO MODELADO COM
PROVISÓRIO DIRETO
Liga A c a d êmica de Prótese e Reabilitaçã o O r a l

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Reitor Revisão Ortográfica Colaboradores Bruna Alionço;

Ricardo Marcelo Bernardo Chiesa. Letícia Aparecida Lorena Czelusniak;
Fonseca. Cunico; Kendy Daniel Lipski;
Arte e Diagramação Natália Schepanski; Isabela Brito dos
Vice-reitor Letícia Aparecida Brenda Nazareth Santos;
Graciela Inês Bolzón Cunico; Costa; Maria Fernanda
de Muniz. Natália Schepanski; Gustavo Mauricio; Petinati;
Brenda Nazareth Isabella Christina Larissa da Silva
Diretor do Setor de Costa; Costa Quadras; Amado;
Ciências da Saúde Pedro Henrique Milena Nunes Edina Fernanda
Nelson Luis Barbosa Paulista Vieira. Pacheco; Martins Machado;
Rebellato. Aline Fabris de Juliane Maria Iagnes
Revisão de Arte e Araújo Crema; Prestes;
Vice-diretor do Diagramação Gabriela Fonseca- Melissa Rodrigues
Setor de Ciências Pedro Henrique Souza; de Araujo;
da Saúde Paulista Vieira. Fernanda Aparecida Thays Regina
Edison Luiz Almeida Stresser; Ferreira da Costa;
Tizzot. Imagens Bruna Cristine Dias; Juliana Feltrin-Souza;
Cedidas por: Antonio Patrícia Ferreira; Mariane Cardoso;
Organizadores Batista; Eduardo Alana Gabrieli Vouk; Antonio Batista;
Letícia Aparecida Christiano Caregnatto Leticia Daufenbach; Reila Tainá Mendes;
Cunico; de Morais; Juliana Cláudia Aveline Aline Monise
Brenda Nazareth Feltrin-Souza; Juliana Lopes Germano Sebastiani;
Costa; Saab Rahal; Maria Moreira; Eduardo Christiano
Natália Schepanski; Fernanda Petinati; Camila Akemi Izumi; Caregnatto de
Melissa Rodrigues Mariane Cardoso; Mayara Klein do Morais;
de Araujo. Melissa Rodrigues de Amaral Ferreira; Juliana Saab Rahal.
Araujo; Reila Tainá João Gabriel Gava
Mendes; Thays Regina Sauchuk;
Ferreira da Costa.
COMO CITAR ESSE MATERIAL

ARAUJO, Melissa Rodrigues de; CUNICO, Letícia Aparecida; COSTA,
Brenda Nazareth; SCHEPANSKI, Natália (org.). PERIAPICOPATIAS: 1º
Interligas Odontologia UFPR. Curitiba: Universidade Federal do
Paraná, 2021. 58 p.
Material desenvolvido em Evento de Extensão PROEC-
UFPR: 1° Interligas Odontologia UFPR" do Curso de
Odontologia da UFPR
1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
IMAGINOLÓGICAS DAS PERIAPICOPATIAS
Isabella Christina Costa Quadras Letícia Aparecida Cunico
Milena Nunes Pacheco Natália Schepanski
Melissa Rodrigues de Araujo Brenda Nazareth Costa
Thays Regina Ferreira da Costa Gustavo Mauricio
INTRODUÇÃO
O periápice é definido como um complexo de tecidos que envolve a porção apical das raízes
dos dentes, composto por cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Tem como função a
sustentação e a inserção do dente no alvéolo, além de promover sua nutrição, defesa e inervação.
A inflamação pulpar se limita a uma cavidade que não permite a exsudação e expansão
tecidual, enquanto as lesões que envolvem o periápice ocupam uma área maior em resposta ao
estímulo nocivo. Lesões do periápice que estão relacionadas a uma infecção pulpar, por exemplo,
devem ser tratadas endodonticamente, e a necrose da área apical pode ser reversível devido à
alta vascularização da região.
As periapicopatias são alterações que comprometem o periápice, provocando osteólise, fístulas
e até mesmo quadros mais sérios como a celulite facial. Estas ocorrem principalmente por
infecções de origem endodôntica. São processos com características etiopatológicas, clínicas,
imaginológicas e microscópicas próprias da região apical. Algumas dessas lesões são semelhantes
clínica e radiograficamente, portanto a avaliação semiológica é uma etapa essencial no
diagnóstico afim de elaborar o plano de tratamento. A avaliação semiológica consiste na atenção
aos sinais e sintomas em que o paciente apresenta, através do exame físico e da anamnese.
O clínico deve conduzir a anamnese de forma a obter dados da história odontológica do
paciente, como a localização, início, intensidade, sensibilidade e duração. Ao exame intraoral as
manobras de palpação, percussão, mobilidade e teste de sensibilidade devem ser realizadas a fim
de coletar todos os dados indicados para formular as hipóteses diagnósticas e posteriormente o
plano de tratamento. Quando presente, o rastreamento da fístula pode ser empregado, a fim de
identificar o dente associado à lesão. Além disso, durante o exame físico extraoral o cirurgião-
dentista deve estar atento à linfadenopatia pois, os linfonodos podem apresentar um aumento de
volume palpável na região, em resposta a uma infecção.
Exames complementares como imaginológicos, radiográficos e histopatológicos são
frequentemente empregados para auxiliar no estabelecimento do diagnóstico da lesão, uma vez
que características como a intensidade do processo inflamatório, resposta do hospedeiro
e a duração do processo influenciam diretamente na visualização de alterações
observadas aos exames de imagem.
Apesar de lesões apicais extensas aparecerem com frequência em radiografias
panorâmicas ou outras técnicas extrabucais, as radiografias periapicais são as técnicas
mais indicadas para fins de diagnóstico, principalmente para a investigação das lesões
em estágio inicial. Em alguns casos, um exame de tomografia computadorizada de feixe
cônico (TCFC) pode ser necessário a fim de avaliar se há expansão ou destruição de
corticais, tamanho e localização exatos da lesão e ainda se causam algum dano à região
anatômica adjacente, como deslocamento de canal mandibular, reabsorção radicular
externa, entre outros.
Imagens radiolúcidas são características de lesões inflamatórias que envolvem o
periápice. Isso se deve ao fato de essas lesões promoverem destruição dos tecidos
adjacentes, facilitando a penetração dos feixes de raios X. Imagens características como
forma, contorno e a estrutura interna da lesão são determinantes para estabelecer o
diagnóstico diferencial.
As características das lesões apicais variam dependendo do curso da contusão. Em
caso de lesões muito recentes, essas podem não mostrar nenhuma alteração na imagem.
O diagnóstico de tais lesões recai essencialmente nos achados clínicos.
O exame histopatológico permite a avaliação da lesão normalmente removida através
do procedimento de biópsia associado ou não à exodontia. As informações obtidas pela
análise microscópica juntamente com dados do paciente obtidos durante a anamnese e
exame físico permitem que as hipóteses diagnósticas sejam elaboradas.
As periapicopatias podem ser, em sua maioria, resolvidas através do tratamento
endodôntico. A maioria das lesões apicais está relacionada com a proliferação de
microrganismos no local. O tratamento endodôntico, portanto, tem o objetivo de reduzir
e controlar os microrganismos agressores a um nível que seja insuficiente para manter a
inflamação apical.
As inflamações da região periapical são classificadas de acordo com as características
clínicas e imaginológicas e serão apresentadas a seguir.
PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA
A Periodontite apical sintomática pode apresentar etiologias distintas. Entre estas, a

traumática (quedas, pancadas e acidentes com bicicletas ou automóveis), química (uso
de substâncias químicas irritantes à polpa ou produtos tóxicos da degradação protéica)
ou microbiana (bactérias e toxinas que atingem o espaço apical). Há, ainda, as
periodontites apicais decorrentes de iatrogenias, provenientes de restaurações oclusais
com excesso de material, separação abrupta dos dentes, uso incorreto de alavancas
durante a exodontia e sobreinstrumentação ou sobreobturação durante o tratamento
endodôntico.
1° Interligas Odontologia UFPR

Por ser uma extensão direta da pulpite para os tecidos apicais, trata-se de uma resposta
inflamatória aguda do ligamento periodontal, caracterizada por aumento da
permeabilidade vascular, causando edema e consequentemente o aumento da pressão
hidrostática tecidual. O aumento da pressão comprime as fibras nervosas, causando dor
até que ocorra reabsorção óssea e acomodação do edema. Por ser confinada ao espaço do
ligamento periodontal, essa pressão exsudativa pode ser convertida em edema, causando
extrusão do dente acometido.
O quadro clínico desta condição consiste em dor espontânea contínua e pulsátil,
mobilidade dental e sensibilidade à percussão, podendo ocorrer eventualmente
sensibilidade à palpação da mucosa adjacente. As características clínicas e radiográficas
podem ser semelhantes ao granuloma apical (Figura 1).
O quadro clínico pode evoluir para a cicatrização tecidual e, então, o desenvolvimento
de uma inflamação apical crônica (Figura 1). Em casos mais severos, evolui para com a
formação de abscessos, caracterizado por dor intensa e envolvimento sistêmico. Nesta
fase, os neutrófilos são predominantes, e a infecção pode se disseminar para os espaços
fasciais.
Figura 1. Periodontite apical sintomática. Características clínicas da periodontite apical

sintomática com evolução para um abscesso agudo. A lesão pode ser clínica e radiograficamente
semelhante ao granuloma apical. Fonte: Acervo da professora Melissa Rodrigues de Araujo.
Radiograficamente, se apresenta como uma área radiolúcida de contornos difusos ou

mal definidos. Há aumento do espaço do ligamento periodontal e rompimento ou
espessamento da lâmina dura. Há possibilidade de evolução para um abscesso, o qual
causará dor intensa.
Histologicamente, a periodontite apical sintomática é caracterizada por hiperemia, com
posterior exsudação plasmática e acúmulo de células inflamatórias na região afetada.
Apresenta células polimorfonucleares, leucócitos e células mononucleadas dispersas. O
local da lesão apresenta uma grande quantidade de terminações nervosas, que, devido à
congestão vascular, desencadeiam manifestações clínicas de dor aguda e provocada.
Na maioria dos casos o tratamento de eleição é o endodôntico, que permite com que
a cicatrização ocorra, principalmente por regeneração ou reparação tecidual.

ABSCESSOS PERIAPICAIS
Trata-se de uma coleção purulenta circunscrita que envolve os tecidos da porção apical
do dente. De acordo com Neville (2016), a classificação dos abscessos apicais em agudo e
crônico é equivocada, visto que ambos apresentam reações inflamatórias agudas. Assim,
estas lesões devem ser classificadas em sintomáticas e assintomáticas, de acordo com o
quadro clínico.
O abscesso pode progredir e se espalhar pelos espaços de menor resistência intra-óssea,
levando a diversas situações:
rompimento de corticais de menor resistência, promovendo drenagem da coleção
purulenta (Figura 2A);
envolvimento dos espaços medulares, longe da região apical, promovendo
osteomielite;
perfurar o córtex, espalhando-se difusamente pelo tecido mole sobrejacente, causando
celulite facial;
acúmulo do material purulento em tecido conjuntivo, criando uma tumefação ou
perfurando o epitélio superficial, sendo capaz de drenar na cavidade oral;
canalização da secreção purulenta através da pele sobrejacente, drenando via fístula
cutânea.
Figura 2. Abscesso periapical sintomático. A. Tumefação em palato duro à esquerda. B. Punção

aspirativa: líquido amarelado compatível com secreção purulenta. Fonte: Acervo da professora
Melissa Rodrigues de Araujo.
Quando ocorre o rompimento das corticais ósseas e o aparecimento da tumefação, o

quadro de infecção pode drenar espontaneamente por uma fístula intraoral. Esta é
caracterizada por tecido de granulação inflamado, também chamado parúlide ou
furúnculo gengival.
É uma lesão que pode ser aguda ou crônica. A primeira é caracterizada pela formação
de pus e dor. A crônica é assintomática.
Radiograficamente, o abscesso é caracterizado inicialmente por um aumento do
espaço do ligamento periodontal (apresenta-se como uma linha radiolúcida),
espessamento da lâmina dura e rompimento da mesma (Figura 3).

Figura 3. Imagem radiográfica
de um abscesso periapical
sintomático. Fonte: Imagem
cedida pela Profa. Dra. Eliane
Maria Kreich (Departamento de
Odontologia da Universidade
Estadual de Ponta Grossa –
UEPG)
Após a fase inicial, com a persistência da inflamação, o abscesso apresenta-se

radiograficamente como uma área radiolúcida de contornos mal definidos ou difusos
associada ao ápice radicular de um dente desvitalizado (Figura 4).
Figura 4. Imagem radiográfica

de um abscesso periapical
assintomático. A. Radiografia
periapical inicial. B. Radiografia
periapical imediatamente após
conclusão do tratamento
endodôntico. Fonte: Imagens
cedidas pela Profa. Dra. Eliane
Maria Kreich (Departamento de
Odontologia da Universidade
Estadual de Ponta Grossa – UEPG).
O tamanho da área e o grau de radiolucidez são decorrentes da desmineralização/lise

óssea.
1.ABSCESSO APICAL SINTOMÁTICO OU AGUDO:
O processo inflamatório agudo é caracterizado por dor, calor, rubor, edema e no caso
do abscesso apical sintomático, pela formação de pus nos tecidos que envolvem a região
apical. Apresenta evolução rápida.
O abscesso agudo pode ser causado por fatores químicos, físicos e microbianos, esses
são responsáveis por causar alterações inflamatórias irreversíveis na polpa dentária.

Pode se desenvolver a partir de uma pericementite apical aguda ou, ainda, de uma
rarefação apical crônica, como o granuloma apical e o abscesso apical crônico. Além
disso, pode-se desenvolver através de movimentos inadequados causados pelo próprio
profissional, provocando extrusão de materiais tóxicos e microrganismos para a região
apical.
Os sinais e sintomas envolvem:
Dor acentuada e pulsátil - com formação de pus -, dando sensação de pressão na área;
Sensibilidade à percussão e à palpação;
Pode estar presente uma tumefação no fundo do vestíbulo e mobilidade dental;
Os dentes adjacentes podem, também, apresentar-se sensíveis à percussão, porém
com vitalidade pulpar;
O dente pode apresentar resposta positiva ao calor, pois este agente físico pode
provocar expansão de gases;
Quando o abscesso rompe a cortical óssea, a dor severa é atenuada ou pode
desaparecer, em virtude do alívio da pressão (Figura 5).
Figura 5. Abscesso apical agudo. Evolução da periodontite apical sintomática. É possível observar
a exteriorização do abscesso com aumento de volume, rubor e eritema na pele. Fonte: Acervo da
professora Melissa Rodrigues de Araujo.
2. ABSCESSO APICAL ASSINTOMÁTICO OU CRÔNICO:
O abscesso apical assintomático/crônico é causado por fatores físicos, químicos e

microbianos, mais comumente causado pela presença de cáries. É assintomático e
detectado por exames radiográficos de rotina. O escurecimento da coroa dental é
evidente em alguns casos. Pode ocorrer, ou não, presença de fístulas, sendo possível o
rastreamento da mesma para identificar o dente afetado (Figura 6), por meio da inserção
um cone de guta percha (material radiopaco) pelo trato, seguida da realização uma
radiografia periapical (Figura 7).

Figura 6. Abscesso apical
crônico. Identificação da
presença ou não de fístulas
através da sondagem com cones
de guta percha. Fonte: Imagem
cedida pelo Dr. Marcelo Zanda.
Figura 7. Radiografia periapical

evidenciando o dente de
origem da fístula. Fonte:
Imagem cedida pela Profa. Dra.
Eliane Maria Kreich
(Departamento de Odontologia
da Universidade Estadual de
Ponta Grossa – UEPG).
Histologicamente, consiste em uma cavidade contendo pus revestida externamente

por cápsula fibrosa, caracterizando tecido de granulação, tecido conjuntivo contendo
neutrófilos, infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e neoformação vascular.
O tratamento dos abscessos apicais sintomáticos e assintomáticos consiste na
drenagem e eliminação do foco de infecção. A drenagem pode ocorrer através do canal
radicular por acesso endodôntico, quando o abscesso ainda está localizado, ou por incisão
cirúrgica. Esta segunda técnica está associada à resolução mais rápida do processo. Casos
em que o dente esteja extruído, é recomendado realizar ajuste oclusal, e a terapia
antibiótica é indicada aos pacientes sistemicamente comprometidos, com celulite
importante ou sinais de disseminação.
PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA, CRÔNICA OU

GRANULOMA APICAL
Caracteriza-se por um processo inflamatório crônico localizado no ápice de um dente

em decorrência da mortificação pulpar. Correspondente a 75% das lesões inflamatórias
apicais, de acordo com Neville (2016). Apesar do nome, essa condição não demonstra
uma inflamação granulomatosa verdadeira.

Podem surgir após a aquiescência de um abscesso apical ou se desenvolver como
patologia apical inicial. A etiopatogenia está demonstrada no quadro 1. Frequentemente
é assintomática, diagnosticada através de exames radiográficos de rotina. Dor e
sensibilidade podem se desenvolver se ocorrer exacerbação aguda. O dente envolvido
não demonstra mobilidade ou sensibilidade significante a percussão, além disso não
responde aos testes pulpares térmicos, a menos que a necrose pulpar esteja limitada a
um único canal se o dente for multirradicular.
Quadro 1. Etiopatogenia do granuloma apical. A necrose pulpar com a presença de agentes

infecciosos gera uma resposta inflamatória que leva à periodontite apical aguda. A manutenção
destes agentes de forma crônica e baixa intensidade leva à permanência do abscesso agudo, que
evolui para um granuloma apical.
Apresenta-se radiograficamente como uma lesão radiolúcida unilocular, circunscrita,

com contorno bem definido, de forma oval ou esférica, geralmente não ultrapassando 10
mm de diâmetro, associada ao ápice radicular de um dente não vital (Figura 8).
Eventualmente, circundado por um halo radiopaco. Inserção envolvendo a raiz em
direção ao terço médio.
Quando o granuloma se torna infectado é possível observar uma superposição de
imagens em que uma zona difusa de menor densidade radiográfica circunscreve a lesão.
Histologicamente, a periodontite apical crônica é caracterizada por tecido de
granulação inflamado circundado por uma parede de tecido conjuntivo fibroso. O tecido
de granulação apresenta infiltrado linfocítico associado frequentemente a neutrófilos,
plasmócitos e histiócitos. Algumas vezes, é possível identificar restos epiteliais de
Malassez. A lesão pode persistir, aumentando a área de osteólise e promovendo
destruição dos tecidos apicais.

Figura 8. Radiografia periapical
do dente 43 com granuloma
apical. Fonte: Imagem cedida
pela Profa. Dra. Eliane Maria Kreich
(Departamento de Odontologia da
Universidade Estadual de Ponta
Grossa – UEPG).
Há, ainda, a chance de ocorrer exacerbação aguda associada ao desenvolvimento de

abscessos, fístulas ou celulite facial.
No entanto, quando os fatores causais são removidos, o granuloma apical pode evoluir
para o reparo e regeneração tecidual no local.
A conduta terapêutica indicada é a realização do tratamento endodôntico e
acompanhamento radiográfico. Se o dente não puder ser restaurado, deve ser extraído e
realizada a curetagem apical. Nos casos sintomáticos a prescrição de anti-inflamatórios
não esteroidais é recomendada.
Em alguns casos, após o tratamento endodôntico, o defeito criado por essa lesão pode
ser preenchido por tecido colagenoso denso em vez de osso normal, formando as
chamadas cicatrizes fibrosas (apicais). Essa condição ocorre com mais frequência
quando as corticais ósseas vestibular e/ou lingual são rompidas. Apesar disso, a cicatriz
fibrosa apical não é uma indicação para cirurgia apical.
PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA/CRÔNICA COM

FORMAÇÃO CÍSTICA OU CISTO RADICULAR
O cisto radicular tem origem inflamatória e ocorre nos ápices dentais infectados em
decorrência da necrose pulpar. É um cisto verdadeiro, revestido por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado, de espessura variável, geralmente originado dos restos
epiteliais de Malassez, podendo se originar, também, do epitélio crevicular, revestimento
sinusal ou revestimento epitelial dos tratos fistulosos. O diagnóstico clínico pode ser
correlacionado com alguns cistos e tumores odontogênicos (Figura 9).

Figura 9. Cisto radicular. Características clínicas do cisto radicular. A e B. Vista extraoral superior e
frontal, respectivamente. C. Aspecto intraoral: tumefação em fundo de sulco vestibular na região
do dente 43. Fonte: Acervo da professora Melissa Rodrigues de Araujo.
Geralmente, os cistos apicais se desenvolvem entre a terceira e sexta décadas de vida,

com predileção por pacientes do sexo masculino (58%). Ocorre com maior frequência na
maxila, totalizando 60% dos casos, de acordo com Lee (2000).
A partir de uma lesão cariosa ou pulpite irreversível, se desenvolve uma periodontite
apical sintomática que evolui para a formação de um cisto apical. A patogênese está
relacionada à necrose pulpar. Com essa condição inflamatória pulpar que atingiu o
periápice, ocorre a proliferação do epitélio, geralmente restos epiteliais de Malassez e
alteração do fenótipo do tecido epitelial, formando o revestimento da cavidade cística. A
partir desse evento ocorre a degeneração do tecido conjuntivo inflamado e os
mediadores inflamatórios induzem a proliferação dos restos epiteliais de Malassez e
consequente reabsorção óssea no local.
A mobilidade dos dentes adjacentes acontece à medida que o cisto aumenta de
tamanho e o dente associado não responde ao teste de sensibilidade pulpar. À palpação,
observa-se a tumefação ou aumento de volume, devido a expansão das corticais ósseas
que pode estar associada à extravasamento do conteúdo. A crepitação à palpação pode
ocorrer devido ao enfraquecimento da cortical óssea na região. Podem também
apresentar fístulas.
Geralmente assintomático e apresenta tamanho variável, nestes casos, são normalmente
observados nos exames complementares, principalmente nas tomadas radiográficas. O
padrão radiográfico é similar ao granuloma apical. Apresenta-se radiograficamente como
uma lesão radiolúcida unilocular, circunscrita por um halo radiopaco de forma esférica,
ultrapassando 10 mm de diâmetro, associado ao ápice radicular de um dente
desvitalizado (Figura 10). Normalmente é assintomático e pode apresentar abaulamento
das corticais e deslocamento dental (Figura 11). Na maior parte dos casos, atinge tamanho
maior que o do granuloma.
A linha radiopaca que delimita a lesão cística é chamada de linha de osteogênese
reacional. Esta linha de osteogênese reacional pode estar ausente nos exames de
imagens. Isto acontece quando uma das corticais ósseas é destruída e o cisto se
exterioriza, há agudização do processo inflamatório e infecções recorrentes.
Os cistos apicais são classificados em “cisto baía ou bolsa” e “cisto verdadeiro”. O cisto
baía está aderido à região periapical, enquanto o cisto verdadeiro não está aderido ao
cemento.

Figura 10. Cisto
apical. Radiografia
panorâmica onde
observa-se um
cisto apical
associado ao ápice
do canino inferior
direito. Fonte:
Acervo LABIM
UFPR.
Figura 11. Cisto apical. Radiografia

periapical onde observa-se a presença de
um cisto apical associado ao ápice do
incisivo lateral superior direito, causando
deslocamento do canino. Fonte: Imagem
cedida pela Profa. Dra. Eliane Maria Kreich
(Departamento de Odontologia da
Universidade Estadual de Ponta Grossa –
UEPG.
Cistos radiculares podem se desenvolver de diferentes formas, como cisto radicular

apical, cisto radicular lateral ou cisto radicular residual. Cisto radicular apical ocorre
quando a lesão está localizada no ápice do dente. O cisto radicular lateral pode se
desenvolver ao longo do processo lateral da raiz, associado aos canais laterais do dente. A
lesão também surge a partir de restos epiteliais de Malassez, e a origem da inflamação
pode ser doença periodontal ou necrose pulpar, com disseminação através de um forame
lateral. Cisto radicular residual ocorre quando após a exodontia não é realizada a
curetagem da lesão cística e o tecido inflamatório não é totalmente removido.
Histologicamente, os três cistos inflamatórios possuem características semelhantes: são
cavidades patológicas compostas por uma cápsula fibrosa revestida por epitélio
escamoso estratificado, e o lúmen cístico contém restos celulares, seja material líquido,
semi-fluído ou restos celulares (células mortas, cristais de colesterol, líquido e proteínas).

A manobra semiotécnica de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) pode ser
empregada para estabelecer o diagnóstico da lesão. O conteúdo aspirado guia o
profissional a respeito das hipóteses diagnósticas. O cisto radicular fornece uma punção
aspirativa de conteúdo líquido característico da degradação de sangue, com reflexos
dourados e coloração tipo “palha”, indicando a presença de cristais de colesterol. É
possível que o cisto esteja infectado, e a secreção aspirada seja de conteúdo purulento.
O tratamento endodôntico com acompanhamento (Figura 12) ou a associação deste
com a cirurgia (enucleação ou marsupialização) em lesões extensas é a modalidade
terapêutica mais indicada quando é possível a preservação do dente.
Figura 12. Radiografias periapicais de um caso de retratamento endodôntico do dente 13. A.

Radiografia inicial com tratamento endodôntico aquém do ápice radicular e presença de lesão
cística associada. B. Radiografia realizada imediatamente após a obturação, após
reinstrumentação. C. Acompanhamento radiográfico após um ano do tratamento, com regressão
da lesão. Fonte: Imagens cedidas pela Profa. Dra. Eliane Maria Kreich (Departamento de
Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG).
PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA COM FORMAÇÃO

DE OSSO REACIONAL, OSTEÍTE CONDENSANTE OU
OSTEOMIELITE CRÔNICA ESCLEROSANTE FOCAL
São áreas de esclerose óssea localizadas, associadas ao ápice de um dente com pulpite
ou necrose pulpar. É considerada uma reação proliferativa do osso frente a uma infecção
de baixa virulência em organismos de alta resistência. Ocorre com maior frequência em
pacientes jovens na área de primeiro molar inferior com lesões cariosas extensas. Pode ser
assintomática ou o paciente pode relatar dor moderada. Clinicamente não possui
expansão, e o tratamento consiste em exodontia ou endodontia para resolução do foco
de infecção. Cerca de 85% dos casos regridem total ou parcialmente após a intervenção.
A área residual da osteíte condensante é chamada de cicatriz ou esclerose óssea.

Apresenta-se radiograficamente como uma imagem radiopaca circunscrita ou difusa
que se mistura com o tecido ósseo adjacente, sendo encontrada sob o ápice de uma ou
de ambas as raízes (Figura 13). O contorno total da raiz, por sua vez, é completamente
visível. Para ser considerada como osteíte condensante há necessariamente necrose
pulpar.
Figura 13. Osteíte

condensante. Radiografia
periapical evidenciando
uma osteíte condensante
na região apical do dente
46. Fonte: Imagem cedida
pela Profa. Dra. Eliane
Maria Kreich
(Departamento de
Odontologia da
Universidade Estadual de
Ponta Grossa – UEPG).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS PERIAPICOPATIAS
Por se apresentar radiograficamente como uma imagem radiolúcida associada ao

ápice de um dente, as periapicopatias se assemelham a algumas outras lesões. Portanto,
é importante realizar o diagnóstico diferencial antes de estipular um tratamento. Uma
das manobras diagnósticas mais empregadas na avaliação clínica das Periapicopatias é o
teste de vitalidade ou sensibilidade pulpar. Este é utilizado para diferenciar as lesões
ósseas decorrentes da necrose pulpar de outras lesões ósseas.
Dentes com risogênese incompleta também apresentarão uma imagem radiolúcida
associada ao ápice, porém trata-se da última parte da papila dentária. Observa-se ainda a
raiz não formada completamente, forame apical aberto e largo, além da dentina mais
pontiaguda. Em alguns casos pode ocorrer a morte da polpa durante esta etapa,
sobrepondo a imagem da inflamação no folículo dentário, sendo necessário correlacionar
com histórico de trauma, condição clínica da coroa e teste de vitalidade.
O forame mentual é uma estrutura anatômica localizada no corpo da mandíbula,
próximo ao ápice dos pré-molares inferiores. Na radiografia se apresenta como uma
imagem radiolúcida, formato ovalado, podendo se sobrepor ao ápice do dente da região.
Nesses casos, é necessária a realização do método de Clark para diagnóstico diferencial.
Para isso, após a periapical de rotina, realizar-se-á uma segunda incidência, alterando a
angulação horizontal em aproximadamente dez graus. Havendo movimentação da
imagem radiolúcida, trata-se da estrutura anatômica.

Outra condição que apresenta imagem semelhante é a displasia cementária (periapical,
focal ou florida) no estágio osteolítico, ocorrendo na região anterior da mandíbula, molares
inferiores, ou ainda em vários dentes, respectivamente. É assintomático, os dentes
acometidos respondem positivamente ao teste de vitalidade e não requer tratamento.
Em alguns casos, após o tratamento endodôntico, a lesão periapical cicatriza com
tecido conjuntivo fibroso ao invés de neoformação óssea, mantendo a imagem radiolúcida
na região, podendo ocorrer também após apicectomia.
O diagnóstico diferencial também pode ser realizado com lesões menos comuns, como
queratocisto odontogênico, ameloblastoma unicístico e alguns casos de osteomielite. Ou
ainda, o diagnóstico diferencial deve incluir lesões mais raras, como manifestações de
leucemias, metástases ósseas de tumores malignos e osteodistrofia renal.
CONCLUSÃO
As periapicopatias são lesões muito semelhantes entre si, que possuem caráter
osteolítico e podem ser agudas ou crônicas. Além disso, a ausência de tratamento de
algumas lesões pode levar ao desenvolvimento de outras, como é o caso da periodontite
apical aguda/sintomática, que pode levar ao desenvolvimento de abscesso apical
agudo/sintomático, e este pode ficar crônico. Ou ainda, a periodontite apical crônica, que
pode resultar em granuloma apical ou cisto periodontal apical, ambos podendo levar ao
abscesso apical agudo/sintomático. A evolução clínica das periapicopatias está
representada no quadro 2.
Quadro 2. Fluxograma da evolução clínica das periapicopatias. Fonte: Os autores.

É de extrema importância o correto diagnóstico das lesões que envolvem o periápice,
pois apresentam características clínicas ou radiográficas semelhantes a outras lesões
ósseas do complexo maxilomandibular que requerem abordagem terapêutica diferente
do tratamento endodôntico. As informações obtidas no exame clínico e nos exames
complementares são essenciais no estabelecimento do diagnóstico e consequentemente
a definição do tratamento e conduta a ser seguida pelo cirurgião-dentista.
REFERÊNCIAS
DE FREITAS A; ROSA JE; SOUZA IF. Radiologia Odontológica. 6 ed. São Paulo: Artes
Médicas. 2004;
DO COUTO, A.M. Periapicopatias inflamatórias de origem endodôntica: estudo
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Periapical - Estomatologia UFRGS. Disponível em
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WHITE SC; PHAROAH MJ. Radiologia Oral: fundamentos e interpretação. 7 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier. 2015.

2. ALTERAÇÕES PULPARES E PERIAPICAIS
EM DENTES DECÍDUOS TRAUMATIZADOS
Bruna Cristine Dias
Aline Fabris de Araújo Crema
Patrícia Ferreira
Gabriela Fonseca-Souza
Fernanda Aparecida Stresser
Mariane Cardoso
Juliana Feltrin-Souza
INTRODUÇÃO
As lesões dentárias traumáticas (LDTs) são muito frequentes, sendo consideradas um problema
de saúde pública. A prevalência mundial das LDTs em dentes decíduos é de 22,7%, e a faixa etária
mais afetada varia de 2 a 6 anos de idade. Os principais fatores etiológicos envolvidos são quedas,
batidas, acidentes domésticos ou durante a prática de atividades esportivas e recreativas. Ainda,
acidentes automobilísticos e violência física decorrente de maus-tratos infantil são reportados
também como causas de LDTs.
Os dentes mais afetados são incisivos centrais e laterais superiores, em aproximadamente 70%
dos casos. Embora muitos estudos reportem que indivíduos do sexo masculino sejam mais
propensos às LDTs devido ao seu maior padrão comportamental de risco em relação as meninas,
em uma proporção de 2:1, tem-se observado um declínio nesta diferença entre os gêneros,
esperando-se que esta relação se torne de 1:1.
Entre os fatores predisponentes para as LDTs destacam-se: mordida aberta anterior, protrusão
dos incisivos superiores e ausência de selamento labial.
As diretrizes da Associação Internacional de Traumatologia Dental (IADT) dividem as LDTs em
dois grupos: lesões de fratura e lesões de luxação. Dentro de cada grupo, as lesões são
classificadas de acordo com as estruturas envolvidas e grau de severidade, conforme detalhado
no Quadro 1.
Quadro 1. Classificação das LDTs de acordo com as diretrizes da IADT. Fonte: Os autores.

Figura 1. Incisivos centrais superiores apresentando fratura coronorradicular complicada. Fonte:
Acervo da professora Juliana Feltrin-Souza.
Diagnóstico Imediato
Para se estabelecer o diagnóstico adequado das lesões traumáticas, é essencial a
obtenção do maior número de informações possível, devendo realizar uma avaliação
inicial que consiste em ordenar o histórico médico e social da criança e daqueles que
convivem com ela; o histórico odontológico e do acidente.
A avaliação física de cabeça, pescoço e tecidos moles deve ser detalhada para que seja
possível descartar fraturas faciais ou lesões na cabeça, fragmentos dentários perdidos ou
lacerações. E, quando julgar necessário, encaminhar a um médico. Nas lesões dos tecidos
moles é fundamental diagnosticar e registrar as lesões intra e extra-orais. Deve-se avaliar
os lábios (procurando por possíveis fragmentos dentários) e toda mucosa oral, além das
gengivas inserida e livre, bem como avaliar se há presença de hematomas ou lacerações
nos frênulos. Devem ser registrados os resultados dos testes de mobilidade dentária,
alteração de cor da coroa, sensibilidade à pressão manual e a posição/ deslocamento dos
dentes. Os testes de sensibilidade pulpar não são considerados confiáveis em dentes
decíduos, consequentemente não são recomendados.
O exame radiográfico deve complementar os achados clínicos para determinar o
diagnóstico do tipo de lesão, bem como estabelecer o plano de tratamento dos dentes
afetados. O guideline da IADT sugere quando realizar os exames radiográficos. Deve-se
realizar as tomadas radiográficas necessárias para avaliação das lesões traumáticas, sua
extensão e repercussões. A técnica mais adequada para traumatismos na região anterior
da dentição decídua é a radiografia perapical ou oclusal modificada.
Sugere-se catalogar todas as informações no prontuário do paciente, bem como
registrar através de fotografias intra e extra orais.

Lesões não acidentais em dentes ou face podem ocorrer. Os profissionais de saúde
devem verificar se a história do acidente e tipo de lesão são compatíveis. Caso estes dois
fatos não coincidirem, e na suspeita de maus-tratos, deve-se realizar a notificação ao
conselho tutelar, de acordo com as diretrizes locais.
Consequências Clínicas e Radiográficas
As LDTs podem resultar em sequelas tanto no(s) dente(s) decíduos traumatizado(s)

quanto em seus sucessores permanentes.
Os germes dos dentes permanentes podem ser afetados de duas maneiras: durante o
próprio trauma, devido a transmissão das forças do impacto, ou em função da necrose
pulpar do dente traumatizado, que, se despercebida ou tratada tardiamente, pode causar
danos em decorrência da manutenção da inflamação dos tecidos periapicais.
Em algumas situações, o trauma pode ser despercebido pelos responsáveis da criança,
ou ainda, a busca por atendimento odontológico pode não ocorrer imediatamente após a
injúria. O dente decíduo traumatizado pode ter como repercussão diversas alterações
pulpares, as quais podem ter como consequência necrose pulpar, e/ou infecção pulpar,
essas são observadas na presença de fístulas (Figura 2), abscessos, e radiograficamente
como reabsorções radiculares, espessamento do ligamento periodontal, e lesões
periapicais.
Um sinal clínico comum pós trauma é a alteração de cor da coroa dentária, e estão
diretamente associadas ao estado pulpar, sendo em muitos casos, o único sinal clínico de
que o dente decíduo foi lesionado. Tais alterações podem ser classificadas em três
colorações: amarela, rósea e cinza.
Figura 2. Presença de fístula pós trauma no dente 51. Fonte: Acervo da professora Juliana Feltrin-
Souza.

Coloração Amarela
A alteração de coloração amarela da coroa dentária geralmente está associada a
obliteração pulpar. Esta mudança ocorre devido à deposição acelerada de dentina
secundária pelos odontoblastos em resposta à injúria causada, resultando no aumento da
espessura dentinária.
Em relação ao tecido pulpar, não há comprometimento de sua vitalidade, havendo
apenas a diminuição de seu volume, uma vez que ocorre deposição de dentina no interior
dos canais radiculares e/ou câmara pulpar.
Clinicamente, não há mobilidade, sensibilidade à percussão ou presença de fístula e
abscesso. Radiograficamente, o volume da área radiolúcida referente ao tecido pulpar
mostra-se reduzido ou até mesmo ausente, e a lâmina dura e a região periapical
apresentam-se dentro dos aspectos de normalidade.
Coloração Rósea
A coloração rósea está relacionada a reabsorção inflamatória interna. Este processo é

capaz de ocorrer tanto nos canais radiculares, quanto na câmara pulpar após dias ou
meses a LDT. O impacto do trauma pode induzir a hemorragia intra-pulpar e a formação
de tecido de granulação. Este último, causa compressão das paredes dentinárias, levando
a ativação de células clásticas e consequente reabsorção da dentina. Os espaços vazios
deixados pela dentina reabsorvida passam então a ser ocupados pelo tecido de
granulação, de modo que a coroa dentária passe a apresentar coloração rósea – devido à
menor espessura do tecido dentinário - e os canais radiculares percam o seu contorno,
tomando a forma de bulbo.
O processo de reabsorção pode progredir enquanto a vitalidade pulpar for mantida,
apresentando potencial de provocar a perfuração lateral da raiz do dente afetado.
No caso de colocação rósea pode não ter aumento de mobilidade, presença de
sensibilidade a percussão ou sinais clínicos (fístula, abscesso, vermelhidão de gengiva).
Radiograficamente, a lâmina dura e periápice mostram-se conservados, enquanto que a
área radiolúcida referente a câmara pulpar, apresenta-se aumento bem delimitado e
simétrico. Quando os canais radiculares são afetados, observa-se uma dilatação em forma
de balão ou bulbo.
Coloração Cinza
Estudos sugerem que a coloração acinzentada em dentes decíduos está associada a
necrose pulpar. Porém, outros aspectos devem ser analisados uma vez que a mudança de
coloração pode ser transitória ou persistir sem que o dente afetado apresente outros
sinais ou sintomas sugestivos de que o tecido pulpar não se encontra vital.

Existem algumas teorias que visam explicar o fato desta mudança de coloração:
Penetração de sangue no interior dos túbulos dentinários.
Difusão de pigmentos sanguíneos para o interior dos túbulos dentinários.
Manchamento interno da dentina por hemossiderina ou toxinas provenientes da
polpa necrótica.
A mudança de coloração da coroa não decorre da penetração de pigmentos na
dentina, mas da polpa necrótica infectada por microrganismos capazes de produzir
sulfato de hidrogênio – substância que, ao reagir com o ferro, leva à formação de
pigmentos escuros.
O diagnóstico do estado pulpar de dentes decíduos traumatizados é um desafio para

o cirurgião dentista, pois testes de vitalidade térmicos e de percussão, comumente
utilizados em dentes permanentes, são contraindicados para crianças. Além disso, as
respostas imediatas da polpa após o trauma indicam danos pulpares, mas não
necessariamente necrose.
Dentes decíduos traumatizados podem vir a apresentar coloração acinzentada
transitória. Nestes casos, após certo período de tempo, o dente afetado pode voltar a
apresentar sua cor normal ou passar a ter uma tonalidade amarelada devido a obliteração
pulpar. Desta maneira, considera-se que o tecido pulpar, nestas situações, manteve a sua
vitalidade.
O diagnóstico de necrose pulpar raramente é definido por um achado isolado – como
a alteração de cor – de modo a evitar uma intervenção desnecessária. Em uma revisão
sistemática realizada por Mocellini et al. (2018) foi observada associação entre alteração da
coloração da coroa e necrose pulpar em estudos que realizaram o diagnóstico através de
exame clínico e radiográfico. No entanto, esta associação não ocorreu entre estudos que
avaliaram o estado pulpar por meio da análise visual do tecido após acesso endodôntico –
considerado padrão ouro para diagnóstico de necrose pulpar em dentes decíduos.
Em alguns casos, pode ocorrer alteração da cor da coroa permanentemente, mas, o
dente afetado permanece assintomático até o momento de sua exfoliação. Algumas
teorias procuram explicar tal condição:
A necrose pulpar é asséptica, ou seja, não há presença de bactérias.
A polpa necrosada é infectada por micro-organismos de baixa virulência.
Segundo as diretrizes da IADT, o tratamento endodôntico é indicado apenas em casos

de dentes com descoloração escura que apresentem sinais clínicos ou radiográficos de
infecção pulpar, como fístula, abcesso, mobilidade aumentada ou lesão periapical, como
apresentado na Figura 2.
Dentro deste contexto de mudanças de coloração da coroa dentária em decorrência
de LDTs, é necessário atentar, ainda, ao seguinte detalhe: da mesma maneira que dentes
que apresentam mudanças de cor não necessariamente indiquem necrose pulpar,
dentes que não sofreram alteração de cor após um trauma, também podem apresentar
perda da vitalidade.

Portanto, é de suma importância o acompanhamento periódico de dentes lesionados, a
fim de se estabelecer um diagnóstico preciso e indicar o tratamento mais adequado.
Figura 3. A: dentes 51 e 61 com alteração de coloração cinza após trauma; B: imagem radiográfica
do caso com aspecto sugestivo de reabsorção radicular externa. Fonte: Acervo da professora
Juliana Feltrin-Souza.
As possíveis alterações de coloração da coroa dentária pós-trauma encontram-se

esquematizadas na Figura 4.
Figura 4. Alterações de coloração da coroa dentária pós-trauma. Fonte: Os autores.

Abordagens e Tratamentos
O tratamento das LDTs pode ser dividido em dois estágios: tratamento imediato - que
ocorre momentos logo após o trauma - e o tratamento mediato, que se dá durante o
período de acompanhamento dos dentes traumatizados.
As diretrizes da IADT objetivam delinear a abordagem para o atendimento imediato ou
de urgência de cada um dos tipos de LDTs. Ao considerarmos as possíveis sequelas destas
lesões – alteração de cor acompanhada de obliteração pulpar, reabsorção inflamatória
interna ou necrose pulpar - as possibilidades de tratamento variam desde o
acompanhamento clínico e radiográfico ao tratamento endodôntico e exodontia. As
possibilidades de abordagens e tratamentos para cada uma das alterações descritas
previamente encontram-se descritas no Quadro 2.
Quadro 2. Abordagens e tratamentos para as sequelas relacionadas às mudanças de coloração

em dentes traumatizados. Fonte: Os autores.
Conclusão
As mudanças de coloração da coroa dentária após LDTs são suscetíveis de alterações

da condição pulpar, como obliteração, reabsorção inflamatória interna e necrose. Porém,
não devem ser os únicos parâmetros clínicos a serem considerados para se estabelecer o
diagnóstico do estado da polpa dentária e o tratamento.
O acompanhamento de dentes traumatizados deve se dar periodicamente através de
exames clínico e radiográfico de modo a identificar precocemente possíveis sinais e/ou
sintomas de patologias pulpares e realizar o tratamento adequado, evitando maiores
prejuízos tanto ao dente decíduo injuriado, quanto ao seu sucessor permanente.

Referências
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Diretrizes da Associação Internacional de Traumatologia Dentária para a abordagem de
lesões dentárias traumáticas: 3. Lesões na Dentição Decídua. 2020;36(4):343-59;
GOETTEMS ML; THUROW LB; NORONHA TG; DA SILVA JÚNIOR IF; KRAMER PF;
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literature. Aust Dent J. 2016;61 Suppl 1:4-20;
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TOMMASI AF. Diagnóstico em Patologia Bucal: Grupo GEN; 2014;
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GUEDES-PINTO AC; MELLO-MOURA ACV. editors. Odontopediatria. Rio de Janeiro:
Editora Santos; 2017. p. 541-86.

3. UMA VISÃO INTERDISCIPLINAR
DAS LESÕES ENDOPERIODONTAIS
Alana Gabrieli Vouk Camila Akemi Izumi
Letícia Daufenbach Reila Tainá Mendes
Claúdia Aveline Lopes Germano Moreira
INTRODUÇÃO
Etimologicamente, “periapico” se refere à área ao redor do ápice do dente, e “patia”, do grego,
quer dizer “sofrimento”. Ou seja, periapicopatias são condições decorrentes de uma resposta
inflamatória a uma injúria persistente na região periapical do dente. São também denominadas
lesões periapicais ou periodontites apicais. Possuem como etiologias a infecção microbiana,
fatores traumáticos e iatrogênicos.
Diante da infecção microbiana proveniente do sistema de canais radiculares ou da bolsa
periodontal, pode ser desencadeada uma resposta inflamatória no periápice, a fim de conter a
infecção e impedir sua disseminação. Se o agente causador persiste, a resposta inflamatória
também permanece e gera uma agressão expressiva aos tecidos do hospedeiro nesta região.
A evolução do quadro pode se resolver em uma cicatrização ou, se persistir a injúria, ocorrer de
forma aguda resultando na formação de uma fístula ou abscesso; ou de forma crônica evoluindo
para um granuloma periapical ou cisto periapical. Importante lembrar que se a infecção foi
decorrente do sistema de canais radiculares a polpa dentária já sofreu o processo de necrose.
Para a resolução destas lesões é necessário interferir na causa e desta forma preconiza-se o
tratamento endodôntico do canal do dente acometido.
Comunicação entre a polpa e o periodonto e
relação entre endodontia e periodontia
A polpa e o ligamento periodontal possuem uma íntima relação embriológica,

anatômica e funcional, e desta forma expressam respostas semelhantes frente a agressões.
Inúmeros fatores podem causar alterações nos tecidos periodontais, como o biofilme,
infecção endodôntica, fratura radicular, perfuração e reabsorção radicular. Estas alterações
podem se manifestar através de fístulas, sinais de inflamação, dor e mobilidade dentária,
por exemplo. Ao receber um paciente com estes sinais e sintomas, é de extrema
importância a investigação minuciosa do quadro, seguindo todos os passos preconizados
pela semiologia a fim de construir um caminho preciso para o estabelecimento do
diagnóstico e, consequentemente, um correto plano de tratamento.
A inter-relação entre a Periodontia e Endodontia já está muito bem estabelecida na
literatura. Sabe-se que a infecção persistente no tecido pulpar pode levar à infecção
secundária e destruição dos tecidos do periodonto. Por outro lado, a doença periodontal
severa pode iniciar ou exacerbar alterações inflamatórias no tecido pulpar (Carranza, 2012).
Ou seja, existe uma comunicação entre polpa e periodonto em que uma estrutura
depende da outra.
As lesões endoperiodontais
As lesões endoperiodontais podem ser definidas como: Comunicação patológica entre
o tecido pulpar e os tecidos periodontais em determinado dente, o que pode ocorrer de
forma aguda ou crônica. São caracterizadas por bolsas periodontais profundas que se
estendem ao ápice radicular e/ou por resposta a teste de vitalidade pulpar negativo ou
alterado.
A comunicação entre a polpa e o periodonto ocorre por meios fisiológicos, determinada
pela anatomia destas estruturas. Um importante aspecto anatômico contribuinte para
essa comunicação é a presença de canais acessórios (estima-se que 17% dos canais estão
na região apical do dente, 8% na porção média e 1,6% na porção cervical) (Rotstein, 2017;
Lindhe 2012; De Deus 1975). Além de canais laterais, forame apical e canal cavo-inter-
radicular, também conhecido como canal acessório da câmara pulpar, que se origina na
câmara pulpar e se dirige ao ligamento periodontal, em nível de bi ou trifurcação. O
estado fisiológico desta comunicação se dá quando o meio está em equilíbrio e é
verificado através de sinais clínicos que representam saúde: ausência de sangramento a
sondagem, ausência de profundidade de sondagem, aspecto saudável da gengiva.
A dinâmica da lesão endoperiodontal pode ocorrer da seguinte forma: infecção da
polpa para tecido ósseo, da bolsa periodontal para e polpa, ou ter as duas condições
associadas. O meio patológico de comunicação pode ter sua ocorrência contribuída por
iatrogenia (uma perfuração em tratamento endodôntico por exemplo), ou fratura
radicular.

A etiologia das lesões endoperiodontais se dá, portanto: por infecção endodôntica ou
periodontal, iatrogenia e trauma. E possui como fatores de risco: presença de fissuras e
envolvimento de furca.
Como Identificar e Diagnosticar?
Os principais sinais e sintomas de uma lesão endoperiodontal são: bolsa periodontal

profunda (9 ou 10 mm) e resposta negativa ou alterada ao teste de vitalidade pulpar.
Outros sinais podem ser: reabsorção óssea (região apical e/ou de furca), dor espontânea ou
à palpação e/ou percussão, exsudato purulento, mobilidade dental, fístula e alteração da
coloração gengival.
CLASSIFICAÇÃO
Para auxiliar no diagnóstico existem classificações. Uma classificação classicamente

utilizada é a proposta por Simon em 1972:
Lesão endodôntica: endodôntica primária;
Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário;
Lesão periodontal: periodontal primária;
Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário;
Lesão combinada: combinada verdadeira.
Em 2018, juntamente com a atualização da Classificação das Doenças Periodontais, foi
proposta a atualização da classificação das lesões endoperiodontais, sugerida por Herrera
(et al., 2018). Assim, classificar-se-á, o caso, primeiramente, quanto à presença ou não de
dano radicular. Este dano radicular pode ser originado por: fratura ou trinca radicular,
perfuração radicular, reabsorção radicular externa.
Caso a resposta seja não, classifica-se o caso quanto à presença ou não de periodontite
e então verifica-se o grau da lesão:
Grau 1: bolsa periodontal estreita e profunda em uma superfície radicular;
Grau 2: bolsa periodontal larga e profunda em uma superfície radicular;
Grau 3: bolsas periodontais profundas em duas ou mais superfícies radiculares.
Por fim, a classificação obtida é:
Lesão endoperiodontal com dano radicular;
Lesão endoperiodontal em paciente com periodontite;
Lesão endoperiodontal em paciente sem periodontite.
Esta classificação é mais detalhada e determina a complexidade do tratamento. Veja o

fluxograma a seguir:

Figura 1. Fluxograma da classificação das lesões
endoperiodontais. Fonte: Herrera et al., 2018.
Tratamento
As lesões combinadas verdadeiras requerem tratamento interdisciplinar, endodôntico e

periodontal; de forma simultânea e devidamente planejado e sequenciado.
A primeira fase consiste na adequação do meio bucal a fim de resolver fatores agravantes
da lesão e início do tratamento endodôntico, observando o preparo químico mecânico.
Em sequência, preconiza-se a utilização da medicação intracanal, sendo o Hidróxido de
cálcio a medicação de escolha, que deve permanecer no canal por em média 14 dias.
Simultaneamente, se realiza a terapia periodontal por meio da raspagem e alisamento
radicular e motivação do paciente quanto à higienização bucal com instruções específicas.
Se a resposta a esta conduta de tratamento for favorável, se segue com a obturação do
canal radicular e acompanhamento periódico. É necessário reavaliar o caso a fim de
verificar a necessidade de cirurgia paraendodôntica e enxertos.
Conclusão
As lesões endoperiodontais são de difícil diagnóstico, prognóstico e tratamento. Um
diagnóstico correto auxilia na escolha do melhor plano de tratamento, levando ao sucesso
do caso. A maior taxa de sucesso dos tratamentos é relatada por terapia endodôntica
inicial, seguida por abordagem periodontal simultânea.

Referências
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4. PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA
PERIODONTITE APICAL INFECCIOSA DE
ORIGEM ENDODÔNTICA
Mayara Klein do Amaral Ferreira
João Gabriel Gava Sauchuk
Bruna Alionço
Antonio Batista
INTRODUÇÃO
A polpa dentária é um tecido conjuntivo que se encontra limitada dentro de uma cavidade de
paredes duras e que para se manter saudável, deverá ficar o mais distante possível das agressões
físico-mecânicas e dos microorganismos.
Uma vez que agentes agressores afetem a estrutura dentária, sendo a cárie o mais comum
(porém restaurações profundas, preparos cavitários e traumatismos também possam ser agentes
etiológicos). No tecido pulpar, ocorrerá um processo inflamatório que será proporcional à
intensidade da agressão e de sua evolução, a qual poderá evoluir até a necrose. Isto ocorre porque
os fenômenos do processo inflamatório pulpar são similares ao que ocorre em qualquer tecido
conjuntivo, e a polpa também, sendo tecido conjuntivo, vai manifestar os mesmos fenômenos,
sendo o edema o mais comprometedor pois não existe espaço para que isto ocorra visto estar em
uma estrutura com paredes inelásticas (dentina). Ocorre um comprometimento da circulação
sanguínea de retorno, onde os vasos sanguíneos de entrada pelo forame apical ficam dilatados, o
que faz com que os de retorno sejam comprimidos. Sendo assim, a necrose por isquemia vai
ocorrer em curto período.
Uma vez a necrose estar instalada, é somente uma questão de tempo para que os
microrganismos da cavidade oral invadam o canal radicular - em cavidades com comunicação
direta esta contaminação é imediata -. Canalículos dentinários expostos por cavidade de cárie ou
fraturas coronárias envolvendo esmalte e dentina ou restaurações profundas com infiltração são
as vias mais comuns quando não se tem exposição pulpar. Também poderá ocorrer via bolsa
periodontal ou hematogênica. Então, é esperado que os microrganismos invadam o canal
radicular, uma vez que a necrose pulpar ocorreu, o qual fornece condições ideais para o
desenvolvimento microbiano, como temperatura, umidade, pressão osmótica, ambiente com
pouco oxigênio, sinergismo microbiano e o mais importante, nutrientes do substrato necrótico do
tecido pulpar. Frente a estas condições ideais, eles se multiplicam e iniciam uma reação em nível
de forame apical (e das comunicações dos canais acessórios, laterais, etc) caracterizando-se por
uma destruição dos tecidos periodontais apicais (osso alveolar, ligamento e periodonto) formando
a periodontite apical. A periodontite apical já ficou comprovada como sendo proveniente da
presença da invasão microbiana que segue após a necrose pulpar e não somente da necrose
pulpar, pois esta apresenta baixo potencial imunológico. Das aproximadamente 600 espécies
microbianas existentes na cavidade bucal, somente em torno de 15 é que conseguem sobreviver
no interior do canal radicular, mostrando que o ambiente do canal é muito seleto.
Assim, o objetivo do tratamento endodôntico tem sido definido como a prevenção e o
tratamento da periodontite apical. Em casos em que não existe a alteração apical (polpa
vital e necrose pulpar) a realização do tratamento endodôntico visa manter esta região
saudável, sem a introdução de microrganismos. Nos casos em que a infecção está
presente, o objetivo é de que os procedimentos via canal radicular com o controle da
infecção, permitam a regressão da lesão e o dente permaneça na cavidade bucal. As
defesas biológicas e o grau de virulência da microbiota determinam diferentes tipos de
alterações periapicais.
A maneira que existe de combater esta periodontite apical infecciosa é pela remoção
dos agentes agressores, ou seja, pela intervenção em canal radicular, sendo a fase da
instrumentação a mais importante. A ação dos instrumentos endodônticos manuais ou
mecanizados removendo pré-dentina e dentina associado a ação antimicrobiana de
substâncias químicas auxiliares, como o hipoclorito de sódio (NaOCl) e a clorexidina (CHX),
irão auxiliar na desinfecção, reduzindo a contaminação em níveis significativos. Embora os
micro-organismos invadam todo o sistema de canais radiculares (canais laterais, acessórios,
delta apical, canal colateral, inter canal, etc), a ação mecânica dos instrumentos
endodônticos vai ocorrer somente no canal principal, ficando as ramificações dos canais
dependente da ação das substâncias químicas auxiliares da instrumentação e de
medicamentos intra canal utilizados entre sessões.
Siqueira & Rôças (2008) mostraram que os canais radiculares não são esterilizados, mas,
desinfectados, e que devem atingir um limite de redução para que ocorra o reparo. O
quanto esta redução microbiana ocorre vai depender da qualidade da instrumentação, da
ação das substâncias químicas antimicrobianas utilizadas, e do quanto o canal foi
ampliado em nível apical. Alargamentos mínimos devem ser evitados, pois somente
preservam dentina e evitam a fratura de instrumentos em níquel-titânio (NiTi), mas são
insuficientes para promover uma desinfecção significativa.
O conhecimento da anatomia interna é de fundamental importância para estabelecer
o quanto os canais radiculares podem e devem ser ampliados. Batista & Michelotto (2018)
mostraram que em canais mesiais de molares inferiores o diâmetro anatômico a 1,0 mm
aquém do vértice dental foi de aproximadamente 0,25 mm. Isto mostra que o canal
radicular nesta medida deve ser ampliado pelo menos até 2 instrumentos acima desta
medida, ou seja, em torno do diâmetro #35. Portanto técnicas que preconizam
alargamentos apicais mínimos não englobam a pré-dentina contaminada que é o mínimo
necessário para a desinfecção. Aminoshaire (et al., 2015) mostraram, em revisão sistemática,
o quanto ampliações pequenas (#20), ou mais significativas (#40) promoviam na redução
microbiana, e ficou demonstrado que as ampliações apicais até o instrumento #40
tendiam a apresentar melhores resultados que ampliações mínimas. Ampliações maiores
sempre vão permitir maior limpeza, mas existe um limite que a estrutura dental suporta
sem que haja enfraquecimento.
Também deve ser analisado que, quando se utiliza o NaOCl como substância química
auxiliar, existe um tempo mínimo necessário para que ele apresente ação Retamozo (et al.,
2010) mostraram que, para eliminar o Enterococcus faecalis, um micro-organismo
anaeróbio gram positivo, necessitou de NaOCl a 5,25% por 40 minutos.

Esta variedade de tempo observado na literatura é devido a diversidade de espécies
microbianas existentes no interior do canal radicular, sendo algumas mais suscetíveis a
ação antimicrobiana do NaOCl do que outras. Devemos lembrar que o foco do tratamento
é a eliminação do máximo possível dos micro-organismos, e o Enterococcus faecalis é um
dos mais resistentes. Portanto, o tempo de tratamento é um fator importante no sucesso
do tratamento endodôntico.
Sendo assim, a redução microbiana será mais eficaz quando se tem um bom
entendimento da anatomia interna, da ação dos instrumentos endodônticos e da ação
antimicrobiana das substâncias químicas utilizadas durante o tratamento endodôntico.
Estes são os principais fatores de combate a periodontite apical de origem infecciosa. Uma
vez esta desinfecção conseguida, faz-se necessário procedimentos para manter esta
desinfecção, que é conseguido com a obturação dos canais radiculares seguido da
realização da restauração definitiva o mais breve possível.
Com a correta realização destas etapas clínicas, é esperado um índice de sucesso em
torno de 85%. Ou seja, uma intervenção em canal radicular permite o desaparecimento de
um problema que está fora do canal radicular, sem que haja atuação mecânica nesta área.
Conseguir 100% de sucesso é difícil, e isto se dá por vários motivos. Siqueira (et al., 2001)
mostraram que dentes com tratamentos endodônticos radiograficamente bem realizados,
podem manter ainda a periodontite apical. Citam a reação de corpo estranho e cistos
verdadeiro como os fatores extra radiculares, mas, afirmam que a principal causa da
manutenção de lesões apicais, ainda é a presença da contaminação dentro do canal
radicular. Assim, ao observarmos radiograficamente um dente com tratamento
endodôntico bem realizado, não podemos saber quais os procedimentos que foram
realizados para a desinfecção, e sim somente estamos observando a presença de um
material que está obturando o espaço do canal radicular que foi trabalhado.
Um fator importante é conhecer os tipos de infecções presentes no interior do canal
radicular. Estas infecções podem ser primária, secundária, persistente e extra radicular.
Infecção primária é aquela originária da invasão microbiana após a necrose pulpar. Como o
próprio nome diz, é a primeira infecção do canal radicular. Infecção secundária é definido
como aquela na qual existem microrganismos que não estavam presentes na infecção
primária. Ou seja, penetraram no canal radicular após a intervenção profissional. Aqui pode
ser citado uma série de fatores que contribuem para o aparecimento desta infecção. Não
remover placa bacteriana ou cálculo aderido à superfície do dente, não remover todo
tecido cariado coronário, manipular a parte ativa dos instrumentos endodônticos com os
dedos, utilizar instrumentos e materiais parcialmente limpos, infiltração de saliva para o
interior do canal radicular, não utilizar isolamento absoluto ou com infiltração de saliva
pelo isolamento absoluto deficiente, restauração provisória deficiente e com infiltração,
etc. Portanto, a manutenção da cadeia asséptica durante o tratamento endodôntico é
decisiva para a qualidade da desinfecção intracanal. Os profissionais devem lembrar que a
desinfeção em endodontia se inicia pela coroa para depois se estender para o interior do
canal radicular. Desta maneira, a infecção secundária é evitada.

O terceiro tipo de infecção é a persistente. Como o próprio nome diz, é uma infecção
que persiste após os procedimentos convencionais de tratamento. Como citado no início,
das aproximadamente 600 espécies microbianas existentes no interior do canal radicular,
somente em torno de 15 apresentam condições de sobreviver no interior do canal radicular
a qual é uma infecção mista de microrganismos aeróbios, anaeróbios estritos e anaeróbios
facultativos. Muitos destes são eliminados mais facilmente, outros são mais resistentes.
Pouco tempo de atuação das substâncias químicas auxiliares da instrumentação aliado ao
pouco tempo de atuação de uma medicação intracanal, como o Ca(OH)2, podem manter
ainda microrganismos em condições viáveis, que após os procedimentos básicos de
tratamento, se reorganizam e ainda persistem e impedem a cura da periodontite apical.
São aqueles casos que após um procedimento endodôntico bem realizado, onde a
imagem radiográfica é condizente com um bom tratamento, como limite apical correto,
limite de alargamento apical também correto e de uma obturação adequada, dentro dos
limites estabelecidos durante a instrumentação e com condensação correta, ainda
mantém a lesão apical.
Este tipo de infecção pode aparecer naqueles casos de tratamentos endodônticos
radiograficamente bem realizados, onde a primeira impressão é de se tratar de uma
infecção extra radicular. Quando se observa um dente com uma obturação bem realizada,
não se sabe como foi conduzido aquele tratamento e quais abordagens antimicrobianas
foram adotadas, e se foi ou não utilizado medicação intracanal, por quanto tempo e qual
tipo. Devemos lembrar que existem microrganismos mais resistentes à ação das
substâncias microbianas e do tempo que foi utilizada. Nestes casos o retratamento é a
indicação correta, mas com a abordagem modificada em relação aos casos convencionais
como já foi abordado. Um tempo de medicação intracanal mais prolongado é o mais
recomendado.
O quarto tipo de infeção é a extra radicular. Como o nome sugere, é uma infecção que
se localiza fora do canal radicular. Na realidade, todas as infecções se localizam dentro e
fora do canal radicular, mas o que caracteriza este tipo de infecção, é o fato dela ser
resistente a todos os procedimentos realizados dentro dos canais radiculares. Ela é
resistente à ação das diversas substâncias químicas auxiliares utilizadas dentro dos canais
radiculares durante a instrumentação e como medicação intracanal, e por mais que se
utilize procedimentos auxiliares de desinfecção, e lesão não regride. A única solução é a
remoção cirúrgica de lesão, ou por procedimento de cirurgia paraendodôntica apical ou
pela própria eliminação do dente.
Dentro destes aspectos citados do tratamento endodôntico e da infecção endodôntica,
pode ser estabelecido um protocolo de tratamento da periodontite apical, abordando dos
casos mais simples até aqueles mais complexos (quadro 1).

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA
PERIODONTITE APICAL INFECCIOSA
Quadro 1. Resumo da abordagem básica para o tratamento da periodontite apical. Mostra as

etapas importantes que a fase de instrumentação apresenta para o controle da infecção. Fonte:
Professor Antonio Batista.
Como já foi citado, a instrumentação do canal radicular auxiliado por uma substância
química auxiliar, sendo o NaOCl o mais aceito, é o principal fator de desinfecção. Além do
mais, é aceito que a manobra da patência apical seja realizada para permitir que o
forame apical seja desobstruído e permita uma melhor limpeza e um melhor contato das
substâncias químicas auxiliares da instrumentação e da medicação intracanal com as
paredes do canal radicular. Também é recomendado que, após a finalização da fase de
instrumentação, se faça uma complementação da limpeza por meios de uma agitação
do NaOCl e do ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) com algum dispositivo que
permita potencializar a ação das substâncias químicas melhorando a limpeza em áreas
dos canais onde os instrumentos tiveram dificuldade de atuar. Uma rinsagem final com
CHX 2% é uma conduta que pode melhorar a desinfecção, sendo mantida em contato
com as paredes do canal radicular em torno de 3 minutos. Aliado a isto, faz-se necessário
o uso de uma medicação intracanal com propriedades antimicrobianas de estímulo ao
reparo apical, com a pasta de Ca(OH)2, a qual deverá permanecer por aproximadamente
3 semanas. Muito cuidado em levar esta pasta de Ca(OH)2, pois é comum a presença de
bolhas e com isto o canal ficará com áreas sem atuação dela e portanto, com desinfecção
comprometida. Deve ser lembrado que a parte mais importante do tratamento
endodôntico são os 5 mm apicais, e o preenchimento com a medicação intracanal nesta
área é de fundamental importância.
Se o caso apresentar fístula, após o término desta primeira sessão de tratamento, esta
deve ser curetada/debridada para desorganizar o tecido dessa região e permitir que um
possível tecido epitelial presente impeça o fechamento desta fístula. Quanto mais tempo
houver a fístula, maior a chance de apresentar esta epitelização do trajeto fistuloso. O
Quadro 1 mostra resumidamente esta abordagem.
Assim, o dente deverá ficar em torno de 3 semanas com a medicação intracanal de
Ca(OH)2. Se na sessão seguinte, após os procedimentos normais de recapitulação para
remover a medicação intracanal, for observado que o canal radicular está seco, sem
sintomatologia e com a fístula regredida, a obturação poderá ser realizada.

Não deve ser esquecido que a restauração definitiva deverá ser realizada o mais breve
possível para evitar reinfecção do canal radicular e possível fratura coronária.
Gráfico 1. Sequência clínica proposta

para o controle da infecção. Fonte:
Se o caso apresentar fístula, após o término desta primeira sessão de tratamento, esta
deve ser curetada/debridada para desorganizar o tecido desta região e permitir que um
possível tecido epitelial presente impeça o fechamento desta fístula. Quanto mais tempo
houver a fístula, maior a chance de apresentar esta epitelização do trajeto fistuloso. O
Quadro 1 mostra resumidamente esta abordagem.
Assim, o dente deverá ficar em torno de 3 semanas com a medicação intracanal de
Ca(OH)2. Na sessão seguinte, após os procedimentos normais de recapitulação para
remover a medicação intracanal for observado que o canal radicular está seco, sem
sintomatologia e com a fístula regredida, a obturação poderá ser realizada. Não deve ser
esquecido que a restauração definitiva deverá ser realizada o mais breve possível para
evitar reinfecção do canal radicular e possível fratura coronária.
Caso uma das 3 situações mostradas ainda esteja presente (canal radicular com umidade
e/ou exsudato, com sintomatologia e com fístula), não deverá ser obturado. Isto é indício
de que ainda o controle de infecção não foi conseguido. Nestes casos deve ser investigado
se não existem canais não localizados e tratados, se o alargamento do canal está correto e
se alguns dos procedimentos básicos não foram obtidos de maneira correta. Se constatar
que ficou deficiente, complementação deverá ser feita, mas caso certifique-se de que tudo
foi realizado de maneira correta, alguns procedimentos podem ser realizados.
Nestes casos o canal deverá ser reinstrumentado, mas agora mudando a substância
química auxiliar para a CHX a 2% (líquida ou gel), realizado o alargamento foraminal (pois
antes foi apenas patência apical) dois a três instrumentos maior do que o diâmetro inicial
da constrição apical passando do comprimento de trabalho inicial em 1,0 mm para que
haja uma remoção mecânica de dentina e por consequência, melhorar a desinfecção.
Agitação da CHX e do EDTA também devem ser realizados para complementar a
desinfecção.

Figura 1. Caso convencional onde os procedimentos de instrumentação, patência apical, agitação
da substância química auxiliar, rinsagem final com CHX 2% e medicação intra canal de Ca(OH)2 por
3 semanas promoveram o controle de infecção e permitiu a cura da periodontite apical infecciosa.
Fonte: Professor Antonio Batista.
O canal deverá ser seco e aplicado novamente a medicação intracanal de Ca(OH)2, a

qual deverá permanecer por um tempo maior, em torno de 6 semanas ou mais. Verificar
se a fístula ainda estiver presente e então realizar nova curetagem/desbridamento e uma
medicação sistêmica com antibiótico por 7 dias (gráfico 2).
Gráfico 2. Sequência clínica proposta
para o controle da infecção quando os
procedimentos iniciais não
apresentaram resultado favorável. Fonte:
A utilização de outros agentes antimicrobianos associados a pasta de Ca(OH)2 é uma

conduta discutida em situações como esta. Iodofórmio, paramonoclorofenolcanforado
(PMCC) ou mesmo a CHX 2% são algumas opções.
Quando, no retorno, após estas 6 semanas ou mais, o canal radicular se apresentar seco,
sem sintomatologia e sem fístula, a obturação poderá ser realizada (figura 2). Caso ainda
persista com exsudato, sintomatologia e/ou fístula, é sinal de que a infecção não está
respondendo aos procedimentos clínicos. Começamos a suspeitar de que a infecção é
extra radicular. Como já foi visto anteriormente, com relação aos tipos de infecção, a extra
radicular é aquela que não regride com os procedimentos via canal radicular.

Por mais que se institua procedimentos auxiliares de desinfecção, esta não responde.
Nestes casos, se a região permitir, cirurgia paraendodôntica poderá ser realizada, e, em
casos de impossibilidade disto, a extração é a recomendação (gráfico 3 e figura 3). Em
casos de grandes lesões, de reabsorções e de rizogênese incompleta, a medicação
intracanal de Ca(OH)2 deverá ficar de 2 a 6 meses até ser observada indícios de regressão
da lesão. Após este período o canal radicular poderá ser obturado, e se ainda for
constatado a presença da lesão, cirurgia paraendodôntica poderá ser realizada, e em casos
de impossibilidade disto, a extração (gráfico 4).
Figura 2. Caso de infecção persistente onde o dente 11 já apresentava tratamento endodôntico

bem realizado radiograficamente, mas com a presença de lesão apical. Tinha fístula em nível de
terço cervical vestibular no dente 12 que era proveniente do dente 11. O dente 12 estava vital
normal. A conduta diferenciada permitiu a cura da periodontite apical. Fonte: Professor Antonio
Batista.
Gráfico 3. Sequência clínica proposta para o controle da infecção quando nem os procedimentos
iniciais e nem os complementarem apresentam resultado no controle de infecção. Fonte:

Figura 3. Caso de infecção extra radicular. Apesar de toda abordagem de remoção do cone de
prata do canal mésio-lingual e de propulsor de lentulo no canal distal, ainda havia a persistência de
exsudato nos canais distais que impediam de secar. Após 4 meses de medicação intra canal de
Ca(OH)2 os canais foram obturados e realizado cirurgia paraendodôntica. O controle de 18 meses
mostra reparo ósseo. Fonte: Professor Antonio Batista.
Gráfico 4. Sequência clínica de

tratamento para casos de reabsorção,
grandes lesões e de rizogênese
incompleta. Fonte: Professor Antonio
Batista.
Assim, verifica-se que o tratamento da periodontite apical é complexo. Cabe ao

profissional ter a consciência de que os microrganismos são os verdadeiros responsáveis
pelo aparecimento e manutenção da periodontite apical, e de que as etapas de
intervenção no canal radicular apresentam reflexo direto no resultado. Aumentar o índice
de sucesso do tratamento endodôntico requer conhecimento com atualização constante,
paciência, persistência e treinamento, sempre com o objetivo do tratamento endodôntico
que é a manutenção dos dentes na cavidade bucal.

Referências
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5. CIRURGIA PARAENDODÔNTICA
Lorena Czelusniak
Kendy Daniel Lipski
Isabela Brito dos Santos
Maria Fernanda Petinati
Aline Monise Sebastiani
INTRODUÇÃO
A cirurgia parendodôntica é uma opção de tratamento para a manutenção do elemento
dentário quando não se consegue eliminar o agente etiológico do processo inflamatório
periapical de maneira conservadora via canal radicular, ou seja, pelo tratamento ou até mesmo
retratamento endodôntico. É um procedimento delicado que envolve várias etapas que devem
ser conduzidas de forma precisa. Quando bem indicada e realizada de forma adequada,
apresenta bons resultados.
INDICAÇÕES
Alguns problemas são mais difíceis ou impossíveis de solucionar sem cirurgia como os cistos
periapicais. Assim, deve ser combinado o tratamento endodôntico e a enucleação cirúrgica da
lesão. Em muitos casos, a cirurgia parendodôntica é indicada devido a falha de tratamentos
endodônticos prévios. Entretanto, na maioria das situações o retratamento endodôntico ainda
é a primeira opção de tratamento, exceto nas seguintes situações: reações e corpo estranho,
raízes dilaceradas que impedem um tratamento convencional adequado, retificação e/ou
perfuração da raiz no terço apical, presença de ramificações apicais não obturadas,
instrumentos endodônticos fraturados, fraturas radiculares que envolvem o terço apical e
reabsorções radiculares apicais externas.
Para a correta indicação deste procedimento, deve ser considerada ainda o suporte radicular
que haverá após a cirurgia, para que haja uma função adequada e um bom prognóstico do
procedimento. Pouca inserção óssea aliada à eliminação de aproximadamente 3 mm apicais
após a apicectomia podem deixar o dente sem suporte, levando a mobilidade e inviabilizando
a manutenção do dente. O envolvimento da área de furca também pode ser um fator limitador
da cirurgia parendodôntica.
ETAPAS CIRÚRGICAS
1.Avaliação pré-operatória:
Na avaliação pré-operatória deve ser levantado o histórico médico, para identificar possíveis
alterações de saúde ou uso de medicações que possam interferir no procedimento ou na
recuperação do paciente. Quando necessário, exames de sangue como hemograma,
coagulograma, glicemia em jejum e creatinina podem ser solicitados para obter mais infor-
mações sobre a saúde do paciente. Além disso, deve-se entender a queixa
principal e o histórico da lesão, para estabelecer um plano de tratamento
adequado. No exame clínico deve-se inspecionar cuidadosamente todas as áreas
do local a ser operado, como fístulas, tumefações, áreas de sensibilidade à
percussão ou à palpação.
Sobre os exames de imagens, a radiografia periapical é um excelente exame
inicial para avaliar a região apical, podendo ser utilizada também para o
rastreamento de fístulas. Porém, em muitos casos, onde as lesões são mais extensas
ou há dúvidas sobre possíveis fraturas ou perfurações da raiz, a tomografia
computadorizada cone beam deve ser solicitada para uma avaliação mais
detalhada e tridimensional. Sempre que possível, deve-se acessar os exames de
imagens prévios para entender o curso da patologia.
Durante esta etapa, o paciente deve ser orientado sobre o procedimento, o que
garante maior tranquilidade no momento da cirurgia. Além disso, sempre deve ser
informado o prognóstico, que pode ser mais ou menos favorável, dependendo das
condições do remanescente dentário e do suporte ósseo.
2. Anestesia e hemostasia:
A anestesia depende da extensão do retalho. Deve-se anestesiar o dente envolvido, toda
a mucosa que será descolada e o osso que será acessado, estendendo a anestesia um
dente para a mesial e um dente para a distal da região que será operada. Nos dentes
superiores, são realizadas as técnicas infiltrativas para anestesia dos nervos alveolares e
quando a lesão é extensa, devendo anestesiar o palato, também. Na mandíbula,
normalmente, é realizado a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, devendo
complementar com anestesia do nervo bucal na região de molares ou o bloqueio regional
do nervo mentual para os dentes anteriores. Os anestésicos de escolha são a articaína e
mepivacaína associadas ao vasoconstritor adrenalina. Em pacientes cardiopatas, pode-se
utilizar a prilocaína associada a felipressina.
3. Incisão e retalho:
O retalho deve promover adequada visualização do campo cirúrgico, incluindo, no
mínimo, um dente adjacente para cada lado do dente em questão. Os princípios básicos
cirúrgicos devem ser seguidos: assim, as bordas do retalho devem descansar sempre sobre
osso saudável. Ela não deve ser maior que a base e o comprimento do retalho não deve ter
mais que duas vezes a largura da base. Para este planejamento, deve ser considerado
diversos fatores, como o tamanho da lesão, preservando as condições periodontais e as
estruturas nobres adjacentes.
Além disso, deve-se considerar a estética, principalmente na região de dentes anteriores,
assim, a exposição da gengiva no sorriso também deve ser avaliada. A seguir, são descritos
os desenhos de retalhos mais utilizados para a cirurgia parendodôntica:

A. Triangular:
É o retalho mais utilizado em cirurgia paraendodôntica. Consiste em uma incisão vertical

associada a uma incisão horizontal intrasulcular. A incisão vertical é feita na extensão de
pelo menos um dente mesial ou distal ao dente a ser operado. Deve-se ter o cuidado de
nunca realizar as incisões relaxantes ou verticais diretamente nas papilas interdentais,
devido ao risco de defeitos periodontais, principalmente em regiões onde a estética
prevalece. Este retalho, bem como o retangular, permite a visualização da zona cervical e
média da raiz, para os casos de reabsorções cervicais, perfurações e recessões muito
pequenas.
Figura 1. Acesso cirúrgico triangular. Fonte: Cortesia Maria Fernanda Petinati.
B. Retangular:
Quando o retalho triangular não for suficiente para promover uma exposição adequada
da área apical, uma segunda incisão vertical pode ser feita na outra extremidade do
retalho.
Figura 2. Acesso cirúrgico retangular. Fonte: Cortesia Maria Fernanda Petinati.

C. Semilunar:
A incisão é realizada no formato semilunar na mucosa alveolar, no mínimo 5 mm acima

da gengiva inserida. Tem como vantagem ser um retalho simples e fácil para descolar,
permitindo um acesso mais direto ao ápice. Entretanto, não permite a visualização da
tábua óssea vestibular na extensão total da raiz.
Figura 3. Acesso cirúrgico semilunar. Fonte: Cortesia Maria Fernanda Petinati.
D. Submarginais:
Consiste de uma ou duas incisões verticais que não se estendem até o sulco gengival,
sendo ligadas por uma incisão horizontal festonada realizada a aproximadamente 2 mm
coronariamente à linha mucogengival.
Figura 4. Acesso cirúrgico submarginal. Fonte: Cortesia Maria Fernanda Petinati.

É recomendado nos casos em que se quer preservar o nível da margem gengival em
torno de restaurações estéticas quando há no mínimo 4 mm de gengiva inserida e boa
saúde periodontal cobrindo todo o local cirúrgico planejado.
4. Acesso ósseo e curetagem da lesão:
Após o deslocamento do retalho, pode haver ou não uma perfuração da tábua óssea na
região. Nos casos onde não há nenhum sinal de fenestração, a lâmina óssea vestibular deve
ser removida para acessar a lesão e o ápice radicular. A osteotomia deve ser estendida o
quanto for necessário para poder visualizar todo o ápice radicular e poder curetar toda a
cavidade óssea. Quando existe uma lâmina óssea fina recobrindo a lesão, o acesso pode ser
realizado com cinzéis ou descoladores, mas em muitos casos é necessário realizar uma
osteotomia com brocas carbides esféricas ou tronco-cônicas sob irrigação constante.
Uma vez acessada a loja óssea, o tecido de granulação deve ser removido com uma
cureta de Lucas. É recomendável descolar toda a lesão da cavidade óssea antes de
removê-la com uma pinça hemostática, evitando assim a sua fragmentação.
Figuras 5 e 6. Esquema ilustrando acesso ósseo e curetagem da lesão. Fonte: Cortesia Maria
Fernanda Petinati.
5. Apicectomia:
Um dos principais objetivos da apicectomia é a eliminação dos canais radiculares

acessórios a nível apical (deltas apicais), além disso, facilita a remoção do tecido de
granulação por completo, prepara a raiz para a obturação retrógrada e pode eliminar uma
porção da raiz que não foi obturada ou ápices fenestrados na cortical externa.
É indicada normalmente a remoção dos 3mm apicais, que é onde se encontra a maior
parte dos deltas apicais. Pode ser realizada com brocas tronco-cônicas da série 700 ou
com a Zekrya.

Figura 7. Apicectomia. Fonte: Cortesia Maria Fernanda Petinati.
6. Retropreparo apical:
A porção apical do canal radicular deve ser preparada com um instrumento ultrassônico.
Os requisitos para um retropreparo adequado são que os 3 mm apicais do sistema de
canais devem estar totalmente limpos e modelados, um preparo paralelo e centrado
dentro do contorno anatômico do espaço pulpar, estar na forma adequada de retenção
para o material utilizado, todo o tecido do istmo ter sido removido e as paredes dentinárias
restantes não estarem enfraquecidas.
7. Retrobturação:
Esta etapa tem o objetivo de isolar o canal radicular dos tecidos periapicais com um
material adequado. O tipo do material retrobturador utilizado é muito importante, pois,
caso ele não tenha boas propriedades biológicas, o reparo poderá ser prejudicado e o
insucesso será inevitável. O material obturador mais utilizado é o Agregado Trióxido
Mineral (MTA) devido a sua excelente capacidade de vedação e sua biocompatibilidade.
8. Reposicionamento e estabilização do retalho:

Antes de fechar o retalho, é necessário irrigar o local cirúrgico com solução salina para
remover restos de materiais e de tecido ósseo e dentário. Após a hemostasia, as bordas do
retalho são reaproximadas em sua posição correta e fechadas sem tensão através de
pontos simples.
9. Cuidados pós-operatórios e proservação:

O paciente deve ser orientado sobre os cuidados pós-operatórios: alimentação pastosa
fria, repouso e gelo nas primeiras 48 horas, além da higiene bucal com colutório
antisséptico. Deve ser prescrito um antiinflamatório associado a um analgésico para o
controle da dor. Além disso, é recomendável a antibioticoterapia, sendo a Amoxicilina o
antibiótico de eleição.

O paciente deve ser acompanhado no pós-operatório, inicialmente sobre a cicatrização
adequada dos tecidos moles e então manter um acompanhamento para avaliar o
processo de reparo periapical. Os requisitos a serem observados no acompanhamento do
processo de cura são: regeneração óssea com o desaparecimento da área de rarefação
primitiva, aspecto uniforme do pericemento apical e o restabelecimento da integridade
da lâmina dura.
Referências
BRAMANTE, C. M.; BERBERT, A. Cirurgia Paraendodôntica. São Paulo: Editora Santos;
2007;
COHEN, S.; HARGREAVES, K. M. Caminhos da polpa. 9a edição. Rio de Janeiro: ed.
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GUTMANN, J. L.; HARRISON, J. W. Surgical endodontics. Boston: Blackwell; 1991;
HUPP, J. R.; TUCKER, M. R.; ELLIS, E. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2015;
INGLE, J. Endodontics. 4a edição. Nova York: Lea & Febiger. Williams and Wilkins, 1994;
LIEBLICH, S. E. Endodontic Surgery. Dental Clinics of North America, v. 56, n. 1, p. 121-132,
2012;
TEIXEIRA, F. B. et al. A preliminary in vitro study of the incidence and position of the root
canal isthmus in maxillary and mandibular first molars. International Endodontic
Journal. v. 36, n. 4, p. 276-80, 2003;
VELVART, P.; PETERS, C. Soft tissue management in endodontic surgery. Journal of
endodontics. v. 31, p. 4-16, 2005.

6. PINO DE FIBRA DE VIDRO MODELADO
COM PROVISÓRIO DIRETO
Edina Fernanda Martins Machado
Larissa da Silva Amado
Juliane Maria Iagnes Prestes
Eduardo Christiano Caregnatto de Morais
Juliana Saab Rahal
O QUE SÃO OS PINOS DE FIBRA DE VIDRO?
Os pinos de fibra são estruturas formadas por filamentos de fibra de vidro/quartzo

condensados que formam um único corpo sólido, resistente e biocompatível. São fabricados e
comercializados em diversos diâmetros, a fim de atender às variações anatômicas dos canais
radiculares.
Figura 1. Pinos de fibra de quartzo e fibra de vidro.
O QUE É ESTA TÉCNICA?
A modelagem do pino de fibra de é uma técnica em que os pinos pré-fabricados são envoltos
por resina composta, modelando-se de acordo com a conformação do canal radicular, com o
intuito de preencher por completo o conduto. Uma vez modelado, a união do pino à raiz é feita
por meio de uma cimentação adesiva.
QUANDO UTILIZÁ-LA?
Retentores intrarradiculares são utilizados para fornecer retenção e estabilidade para as

restaurações diretas ou indiretas de dentes tratados endodonticamente e com destruições
coronárias significativas. Sua função não é reforçar a estrutura do dente, mas, sim, aumentar a
área de retenção coronária, possibilitando uma maior distribuição de tensões vindas de cargas
mastigatórias e minimizar a concentração de estresse e risco de fratura.
Entretanto, os pinos de fibra possuem como principal desvantagem a não adaptação
aos canais radiculares, principalmente em condições de canais mais largos, resultando em
uma camada espessa de cimento durante a cimentação e falhas na adesão. Nesse
contexto, entra a técnica do pino de fibra modelado, na qual é realizado um
reembasamento dos pinos com resina composta, ou seja, é feita a modelagem do conduto
radicular, confeccionando pinos individualizados.
Figura 2. Pino sem acréscimo de resina mostrando a falta de adaptação; modelagem do pino com
resina composta até a determinação do formato final. Fonte: Cortesia Marco Kirihata.
Este é um procedimento simples, indicado para dentes com canais amplos e curtos, e
coroas bastante desgastadas, tendo paredes muito finas e tamanho reduzido de férula.
Indica-se para casos em que a espessura da dentina radicular é inferior a 1 mm e/ou com
estrutura coronária remanescente menor que 2 mm. Nessa técnica, se obtém uma melhor
adaptação do retentor às paredes do conduto radicular, favorecendo a justaposição do
pino, diminuindo a linha de cimentação e possibilitando a formação de uma camada fina
e uniforme de cimento, fornecendo uma melhor modelagem, retenção, resistência e
longevidade clínica.
Vantagens
Os pinos de fibra geram uma melhor distribuição das cargas mastigatórias, quando
comparados a outras opções de pinos, distribuindo as tensões sofridas pela raiz,
minimizando a probabilidade de fratura. Isso acontece pois possuem módulo de
elasticidade semelhante ao da dentina, sendo considerados altamente resistentes e
reforçados por fibras;
Aderem-se quimicamente às resinas, e por elas terem flexibilidade, é a melhor técnica
para modelar os canais radiculares, proporcionando uma melhor adaptação aos
mesmos, considerando que os canais possuem formas diferentes. A vantagem da
flexibilidade favorece a não fratura desses pinos;
São pré-fabricados e dispensam etapa laboratorial, por isso, reduzem o tempo clínico e
custo. Além disso, podem ser cimentados em uma única sessão;
Esteticamente os pinos de fibra são as melhores alternativas por serem constituídos de
materiais que permitem a passagem de luz, não afetando a cor da restauração. Além
disso, o pino tem a característica de fornecer refração e transmissão das cores internas
por meio da estrutura dental, dispensando a necessidade do uso de opacos e
modificadores na porcelana ou resina;

Podem ser removidos do canal com relativa facilidade, caso haja a necessidade de
retratamento endodôntico;
O risco de corrosão (que é um fator de escurecimento dentário e limitante quanto à
longevidade estética do procedimento restaurador) não existe;
Tem adesão à dentina por meio dos cimentos resinosos;
A modelagem do pino com resina composta é simples e faz com que haja uma
adaptação mais eficaz do pino nas paredes do conduto, diminuindo a quantidade de
cimento usado para fixar o pino;
Pinos modelados possuem valores de resistência de união mais elevados do que os
apenas cimentados, a técnica é eficaz para elevar a retenção de pinos de fibra
cimentados em canais radiculares;
A técnica de modelagem direta tem diversas vantagens, como: é rápida, sessão única e
pode ser feita logo após o tratamento endodôntico;
A superfície é texturizada com a intenção de aumentar a retenção mecânica no sistema
pino-núcleo-dente;
Devido à translucidez do pino de fibra até o ápice, o uso de cimentos fotopolimerizáveis é
possível.
Desvantagens
Relação entre os componentes do cimento endodôntico obturador e o cimento utilizado
para a cimentação do pino, pois a presença do eugenol em alguns cimentos
endodônticos, com o cimento resinoso usado em procedimentos adesivos pode causar
diminuição da resistência e prejuízo ao trabalho protético;
Em casos de grande perda de estrutura e canais amplos, o uso de pinos de fibra pré-
fabricados pela técnica de cimentação convencional é crítico. Nesses casos, a adaptação
fica comprometida, principalmente no terço cervical da raiz;
Apresenta contra-indicações, por exemplo em casos onde o dente apresenta dilaceração
em região apical, ausência de estrutura dentária, raízes curvas e curtas;
Pinos de fibra possuem maior tensão na região cervical do dente;
São radiolúcidos, dificultando a avaliação radiográfica da sua adaptação.
Quais materiais podem ser utilizados?

Nos pinos em geral, existe uma variedade quanto à forma anatômica, composição química
e superfície. Quando se trata de pinos de fibra de vidro, existem diversos modelos e tipos,
variando o tamanho e o diâmetro. A escolha do pino depende da anatomia do canal
radicular. De forma geral, os pinos podem ser separados de acordo com a:
Forma anatômica: em cilíndricos, paralelos, cônicos ou dupla conicidade;
Superfície: em rosqueáveis, lisos ou serrilhados;
Composição química: em metálicos, fibra de carbono, fibra de vidro, quartzo ou dióxido
de zircônio.
Atualmente, os pinos de fibra de vidro são os mais utilizados - principalmente devido à
questão estética: propriedades mecânicas/módulo de elasticidade satisfatórios, boa
adesividade, e por evitar a etapa laboratorial, o que demanda menos despesas e exige menor
tempo clínico.

Modelagem do pino
Antes da modelagem, o conduto deve ser isolado com vaselina ou glicerina. Em seguida,
a modelagem do pino é realizada utilizando-se resina composta.
Condicionamento e sistema adesivo

Para o condicionamento do pino e do canal, utiliza-se ácido fosfórico à 37%. O pino,
antes da aplicação do sistema adesivo, receberá uma camada de silano, que secará de
forma natural. Em seguida, pino e canal recebem uma fina camada de sistema adesivo. É
importante lembrar que, caso o cimento resinoso seja auto-adesivo, a etapa de aplicação
do sistema adesivo está dispensada, tanto no pino quanto no canal.
Figura 3. Sequência da limpeza do pino com álcool, aplicação do primer (silano) e adesivo,
fotopolimerização. Fonte: Cortesia Eduardo Morais.
Cimentação
Para a cimentação do pino ao substrato dental é recomendada a utilização de um
cimento resinoso de ativação dual, podendo ser auto-adesivo ou convencional, seguindo
sempre a recomendação do fabricante.
Confecção do provisório
Para a cimentação do pino ao substrato dental é recomendada a utilização de cimento
resinoso de ativação dual, utilizando do sistema adesivo convencional, universal ou auto-
condicionante, ou ainda cimento auto-adesivo, seguindo sempre a recomendação do
fabricante.

Figura 4. Sequência: prova do pino; condicionamento ácido; remoção do excesso de água após a
rinsagem; aplicação do sistema adesivo; remoção do excesso de adesivo com cone de papel
absorvente; inserção do cimento após a polimerização do adesivo, se este não tiver ativador para
presa química; pino cimentado. Fonte: Cortesia Eduardo Morais
Confecção do provisório
No que se diz a respeito aos materiais utilizados para a confecção do provisório, tem-se:
resina acrílica ativada quimicamente e termicamente, dentes de estoque, resina bisacrílica
e resina composta.
PROTOCOLO CLÍNICO
Selecionar um pino de fibra pré-fabricado;

Medir o comprimento do canal já parcialmente desobturado;
Para realizar a modelagem do conduto radicular isola-se primeiramente o conduto
com glicerina com auxílio de um microbrush;
Realizar a limpeza do pino de fibra com álcool;
Realizar o condicionamento do pino de fibra com silano;
Aplicar nesse mesmo pino o sistema adesivo e polimerizar;
Aplicar uma porção de resina composta (Microhíbrida) sobre a porção do pino que vai
ser modelada, sem ser fotoativada;
Inserir o pino mais compósito não fotoativado no conduto;
Polimerizar e remover do canal, se necessário realizar o reembasamento, certificar se
adaptação do pino está adequada;
Condicionar a superfície do pino com ácido fosfórico 37% durante um minuto para a
limpeza e remoção de detritos, lavagem com água, secagem e aplicação do bond do
sistema adesivo;
Lavar o conduto radicular com água para remoção da glicerina, tratar o conduto
radicular com ácido fosfórico 37% durante 15 segundos, realizar a lavagem com água
pelo mesmo tempo de condicionamento. Secar o conduto com cone de papel;
Aplicar o primer e o sistema adesivo retirando o excesso com cones de papel, seguindo
de foto ativação durante 40 segundos;
Cimentar o pino no conduto com cimento resinoso, o cimento deve ser inserido no
conduto com seringa centrix, utilizar uma sonda para remover as bolhas;
Retirar os excessos de cimento e realizar várias fotoativações ao redor do pino;
Após a cimentação inicia-se a reconstrução da parte coronária, para isto, se necessário
por alguma contaminação, condicionar a parte coronária com ácido fosfórico e aplicar
o sistema adesivo de 3 passos, fotopolimerizar;
Aplica-se a resina sobre o pino para construir o preparo para a prótese.

Provisório
Preparar a resina acrílica líquido + pó na cor desejada e misturar na proporção correta;
Isolar o preparo com glicerina;
Fazer uma bolinha com a resina na fase plástica com material ligeiramente em
excesso e colocar sobre o preparo;
Pedir para o paciente morder, modelar superfícies vestibular e palatina/lingual com os
dedos e aguardar;
Remover da boca antes da polimerização final;
Colocar dentro de um pote dappen com água e aguardar exortermia;
Com a peça de mão reta, brocas e fresas adequadas dar formato e anatomia ao
provisório;
Testar a oclusão com papel carbono, a adaptação cervical com o auxílio de sonda
exploradora e proceder os ajustes necessários, por acréscimo ou desgaste da resina;
Cimentar o provisório com cimento adequado (hidróxido de cálcio).
Referências
ABDULJAWAD, M. Efeito dos pinos de fibra na resistência à fratura de incisivos centrais
superiores com restaurações de Classe III: Um estudo in vitro. J Prosthet Dent. v. 118, n.
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Estética do Sorriso: Relato de Caso. Ver Odontol Bras Central. V. 19, v. 50, 2010.
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