Wanzeler AnaClaudiaViana D

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ANA CLÁUDIA VIANA WANZELER
AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE OCULAR, MEDIADORES E MECANISMOS

FISIOPATOLÓGICOS RELACIONADOS AO PTERÍGIO
CAMPINAS
2021
AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE OCULAR, MEDIADORES E MECANISMOS

FISIOPATOLÓGICOS RELACIONADOS AO PTERÍGIO
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas – Departamento de
Oftalmologia - como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Doutora em Ciências, na área de
Concentração em Oftalmologia.
ORIENTADORA: PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DE DOUTORADO

DEFENDIDA PELA ALUNA ANA CLÁUDIA VIANA WANZELER E ORIENTADA PELA
PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA
CAMPINAS
2021
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Wanzeler, Ana Cláudia Viana, 1987-

W189a WanAvaliação da superfície ocular, mediadores e mecanismos fisiopatológicos
relacionados ao pterígio / Ana Cláudia Viana Wanzeler. – Campinas, SP : [s.n.],
2021.
WanOrientador: Mônica de Cássia Alves de Paula.

WanTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Ciências Médicas.
Wan1. Pterígio. 2. Oftalmologia. 3. Pterígio - Etiologia. 4. Biomarcadores. 5.

Glândulas tarsais. I. Alves, Mônica. II. Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of the ocular surface, mediators and pathophysiological
mechanisms related to the pterygium
Palavras-chave em inglês:
Pterygium
Ophthalmology
Pterygium, Etiology
Biomarkers
Meibomian glands
Área de concentração: Oftalmologia
Titulação: Doutora em Ciências
Banca examinadora:
Mônica de Cássia Alves de Paula [Orientador]
Carlos Eduardo Leite Arieta
Rebecca Christina Kathleen Maunsell
Silvana Artioli Schellini
Eduardo Melani Rocha
Data de defesa: 20-09-2021
Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas
Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)

- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0003-3057-880X
- Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/2714212147895948
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
ORIENTADORA: PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA
MEMBROS
1. PROF. DR. CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA
2. PROFa. DRa. REBECCA CHRISTINA KATHLEEN MAUNSELL
3. PROFa. DRa. SILVANA ARTIOLI SCHELLINI
4. PROF. DR. EDUARDO MELANI ROCHA
5. PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca

examinadora encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e
na Secretaria do Programa da FCM.
Data da defesa: 20/09/2021

DEDICATORIA
“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e
nunca se arrepende. “
Leonardo da Vinci
Ao meu esposo Italo, que sempre me incentiva, apoia e me inspira a ser um ser
humano melhor.
A minha orientadora Profa. Dra. Mônica Alves, pelo exemplo de dedicação ao ensino e
à pesquisa e todo apoio para a concretização desse trabalho.
Aos meus pais, meus exemplos de determinação e coragem.

AGRADECIMENTOS
À Bruna Duarte, por todo apoio e suporte para realização desse projeto.
Aos colegas da UNICAMP, em especial ao Dr. Daniel Borges, Eduardo Barbosa,

Danielle Kamiji e Delma Huarachi, pela colaboração e apoio na trajetória.
À Adriana Franco Paes Leme e Ana Carolina Mattos Zeri, coordenadoras do Centro
Nacional de Pesquisa em Energia e Materiais (CNEPEM).
Aos pesquisadores Dioze e Heloisa, do Laboratório de Fisiopatologia Médica e aos

pesquisadores Matheus Castro Fonseca e Marília Meira Dias, do Centro Nacional de
Pesquisa em Energia e Materiais.
Ao Prof. Dr Konradim Metze, do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp.
A todos os funcionários e colegas da UNICAMP que, direta ou indiretamente,

contribuíram para a realização desse trabalho.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Apoio à Pesquisa do

Estado de São Paulo (FAPESP) - 2014/19138-5.
Resumo
O pterígio é uma proliferação fibrovascular da superfície ocular que pode

causar uma ampla gama de sintomas irritativos e visuais. Objetivos: (1) quantificar
os sintomas associados ao pterígio; (2) avaliar os parâmetros da superfície ocular; (3)
investigar potenciais mediadores na lágrima (4) e no tecido do pterígio. Métodos:
Foram incluídos, neste estudo, 60 pacientes com pterígio e 37 controles. Foram
avaliados: (1) sintomas (irritação, hiperemia, lacrimejamento, visão turva e estética) e
apresentação clínica; (2) parâmetros objetivos da superfície ocular: hiperemia
conjuntival (HC), tempo não-invasivo de ruptura do filme lacrimal (NITBUT),
meniscometria, meibografia e topografia de córnea; (3) estudos de proteômica em
amostras de lágrimas (4) estudo de potenciais mediadores no tecido do pterígio (IL-6,
IL-10, TNF-α, IP10, EGF e VEGF) e imunofluorescência por microscopia confocal
(Fibronectina, Laminina, CD45, CD31). Foi realizada investigação de biomarcadores
nas amostras de lágrima e de pterígio coletadas durante procedimento cirúrgico e
armazenadas no Biobanco de Tecidos Oculares da disciplina de Oftalmologia da
Unicamp. Resultados: A média de idade, nos pacientes com pterígio, foi de 53,69 ±
11,29 anos (26-75), sendo, 46% homens e 54% mulheres. A classificação do pterígio
em relação à progressão tecidual em relação ao eixo visual foi: 1,9% como grau 1;
59,5% de grau 2; 32,7% de grau 3; e 5,8% de Grau 4. Além disso, 15,4% eram
atróficos e 84,6% tinham aspecto clínico carnoso, 94,3% apresentavam localização
nasal, 1,9 % temporal e 3,8% nasal e temporal simultaneamente; 96,1% eram
primários e 3,8% recidivados. A indução do astigmatismo corneano foi de 2,65 D ±
2,52 (0,4-11,8 D). Nos parâmetros da superfície ocular, em comparação com os
controles, foi observado: hiperemia conjuntival (controle 1,55 ± 0,39 / pterígio 2,14 ±
0,69), altura do menisco lacrimal (controle 0,24 ± 0,05mm / pterígio 0,36mm ± 0,14),
meiboscore da pálpebra superior (controle 0,53± 0,62 / pterígio 0,98 ± 0,75) e
meiboscore da pálpebra inferior (controle 0,29 ± 0,64/ 1,38 ± 0,95). Além disso, 88%
dos pacientes apresentavam alterações estruturais meibográficas, com relevante
associação da perda das glândulas meibomianas na topografia do pterígio,
encontrada em 54% das pálpebras superiores e 77% nas pálpebras inferiores. O perfil
de citocinas no tecido do pterígio revelou ampla variação de concentrações e não
houve correlação significativa entre mediadores e parâmetros clínicos. Estudos de
microscopia confocal mostraram expressão positiva de CD31 em vasos e células
epiteliais com maior intensidade em pterígio recidivado e inflamado. Houve expressão
equivalente de laminina na membrana basal e vasos, fibronectina intensa no tecido
da matriz extracelular e ausência de expressão positiva de CD45 em amostras
atróficas, inflamadas ou recorrentes. Conclusão: O presente estudo mostra que o
pterígio tem relevante impacto nas estruturas da superfície ocular, induzindo
principalmente alterações no padrão das glândulas meibomianas. Os marcadores de
angiogênese, avaliados neste estudo, foram identificados nos vasos e epitélio com
mais intensidade nos pterígios carnosos e nos recidivados. Já os mediadores
inflamatórios não mostraram envolvimento consistente na patogênese do pterígio,
sugerindo que a inflamação, talvez, não seja o principal mecanismo presente no
desenvolvimento dessa lesão.
Descritores: Pterígio; oftalmologia; pterígio - etiologia; biomarcadores; glândulas
tarsais.
Abstract
The pterygium is a fibrovascular proliferation on the ocular surface which

can be a wide range of irritative and visual symptoms. Objectives: (1) Quantify
pterygium-related symptoms; (2) Evaluate the ocular surface parameters; (3)
Investigate potential mediators in tears and (4) pterygium tissue. Methods: A total of
60 pterygium patients and 37 healthy volunteers participated in this study. Each patient
was evaluated for (1) pterygium-related symptoms (irritation, hyperemia, tearing,
blurred vision and aesthetics) and clinical presentation; (2) objective ocular surface
parameters acquired by analyzing conjunctival hyperemia (HC), noninvasive tear
break-up time (NITBUT), meniscometry, meibography and corneal topography; (3)
proteomic studies in tear samples (4) potential disease mediators in the pterygium
tissue (IL-6, IL-10, TNF-α, IP10, EGF and VEGF) and confocal microscopy
immunofluorescence (Fibronectin, Laminin, CD45, CD31). Tear and pterygium tissue
samples collected during the surgical procedure were stored at the Ocular Tissue
Biobank in the Department of Ophthalmology at Unicamp. Results: The study
participants had an average age of 53.69 ± 11.29 years (26-75). The sample was made
up of 46% men and 54% women. The classification of the pterygium was performed
according to tissue progression towards the visual axis. We found that 1.9% of the
sample was considered Grade 1, 59.5% Grade 2, 32.7% Grade 3, and 5.8% Grade 4.
Additionally, 15.4% of the samples were atrophic, and 84.6% had a fleshy clinical
appearance, 94.3% had nasal location, 1.9% temporal and 3.8% nasal and temporal
simultaneously; 96.1% were primary and 3.8% relapsed. On average, the induction of
corneal astigmatism was 2.65 D± 2.52 (0.4-11.8 D). In the ocular surface parameters,
in comparison with the controls, it was observed: conjunctival hyperemia (control 1.55
± 0.39/ pterygium 2.14 ± 0.69), height of the lacrimal meniscus (control 0.24 ± 0.05mm/
pterygium 0.36mm ± 0.14), upper eyelid meiboscore (control 0.53 ± 0.62/ pterygium
0.98 ± 0.75) and lower eyelid meiboscore (control 0.29 ± 0.64/ 1.38 ± 0.95).The
pterygium topography results showed that 88% of the patients presented meibography
changes with significantly associated meibomian glands. This result was observed in
54% of the upper eyelids and 77% of the lower eyelids. The tissue and tear cytokine
profiles exhibited a wide variation in concentrations, but we failed to detect a significant
correlation between mediators and clinical parameters. Confocal microscopy studies
showed positive expression of CD31 with great intensity in vessels and epithelial cells
of inflamed and recurrent pterygium. There was equivalent laminin expression in the
basement membrane and vessels, intense fibronectin expression in the tissue
extracellular matrix and lack of positive CD45 expression in atrophic, inflamed, or
recurrent samples. Conclusion: The present study revealed that pterygiums impact
ocular surface structures, inducing changes in the meibomian glands' pattern.
Angiogenesis markers were present in greater intensity in the vessels and epithelium
of fleshy pterygium and relapsed samples. On the other hand, our data indicated that
inflammatory mediators did not show consistent disease pathogenesis involvement.
Thus, suggesting that inflammation does not play a significant role in pterygium
development.
Keywords: Pterygium; ophthalmology; pterygium - etiology; biomarkers; meibomian
glands.
LISTA DE FIGURAS
página
Figura 1 Pterígio primário nasal grau 2. 17
Pterígio nasal e temporal extenso. 21

Figura 2
Escala de interpretação – Meiboscore
Figura 3 28
(adaptada de Arita et al.).
Resumo esquemático da metodologia

Figura 4 31
aplicada neste estudo.
Classificação de Meiboscore no grupo

controle (azul: pálpebra inferior; verde:
Figura 5 38
pálpebra superior) e pacientes com pterígio
(amarelo: pálpebra inferior; vermelho:
pálpebra superior).
Exemplos de alterações da meibografia com

Figura 6 diminuição das glândulas meibomianas (setas
38
em amarelo) na topografia do pterígio nasal
(setas em vermelho).
(A) Pterígio carnoso e recidivado; (B)

Imunofluorescência por microscopia confocal:
Laminina em vermelho, CD31 em verde; DAPI
Figura 7A para núcleos celulares em azul; (C)
39
Fibronectina em vermelho, CD45 em verde, DAPI
para núcleos celulares em azul; (D) Hematoxilina
& eosina, (E) Autofluorescência.
(A) Pterígio carnoso e primário; (B)
Figura 7B Imunofluorescência por microscopia confocal: 39
Laminina em vermelho, CD31 em verde, DAPI
para núcleos celulares em azul; (C)
(A) Pterígio atrófico e primário; (B)

Laminina em vermelho, CD31 em verde, DAPI
Figura 7C para núcleos celulares em azul; (C) 39
Distribuição dos achados de proteômica em

Figura 8 40
amostras de lágrima de portadores de pterígio
comparados com controles.
LISTA DE TABELAS
página
Distribuição dos dados demográficos,
topográficos, parâmetros da superfície
Tabela 1 33
ocular, sintomatologia e mediadores, de
acordo com a graduação do pterígio.
Distribuição dos dados demográficos,

Tabela 2 topográficos, parâmetros da superfície
34
ocular, sintomatologia e mediadores, de
acordo com o aspecto clínico do pterígio.
Comparação dos parâmetros demográficos

Tabela 3 36
e da superfície ocular em pacientes com
pterígio e controles.
Correlação entre a alteração da glândula

Tabela 4 meibomiana e os parâmetros da superfície 36
ocular de acordo com os graus de pterígio
(1–4).
Correlação entre alteração da glândula

Tabela 5 meibomiana e parâmetros da superfície
37
ocular de acordo com o aspecto clínico do
pterígio (atrófico e carnoso).
Proteômica: proteínas identificadas na

Tabela 6 40
lágrima de portadores de pterígio versus
controle.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CD4: “Cluster of differentiation” 4

CMV: Citomegalovírus
D: Dioptrias
DGM: Disfunção das glândulas meibomianas
DNA: Ácido Desoxirribonucleico
EGF: Fator de crescimento epidermal
HC: Hiperemia conjuntival
HE: Hematoxilina-eosina
HVS: Vírus herpes simples
HPV: Papiloma vírus humano
ILs: Interleucinas
IL-1: Interleucina 1
IgG: Imunoglobulina G
IgE: Imunoglobulina E
IFN-γ: Interferon gama
IP10: “Interferon Gamma-Induced Protein” 10
K1: Ceratometria 1
K2: Ceratometria 2
MMPs: Metaloproteinases de matriz
MGD/PTCOL: área de rarefação glândulas meibomianas / colocalização de pterígio
NITBUT: Tempo não-invasivo de ruptura do filme lacrimal
p53: Proteína citoplasmática 53
PCR: Reação em cadeia de polimerase
TNF: Fator de necrose tumoral
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido
TBUT: Tempo de ruptura do filme lacrimal
UV-B: Ultravioleta B
VEGF: Fator de crescimento do endotélio vascular
SUMÁRIO
página
1. Introdução 17
1.1 Epidemiologia do pterígio 18
1.2 Apresentação clínica do pterígio 18
1.3 Patogênese do pterígio 21
1.4 Biomarcadores 23
2. Objetivos 25
2.1 Objetivos gerais 25
2.2 Objetivos específicos 25
3. Metodologia 26
3.1 Critérios de inclusão e exclusão 26
3.2 Coleta de dados clínicos 26
3.3 Avaliação topográfica e de superfície ocular 27
3.4 Avaliação laboratorial 28
3.4.1 Análise de proteômica 28
3.4.2 Quantificação de citocinas e mediadores 29
3.4.3 Imunohistoquímica com imunofluorescência 30
3.5 Análise estatística 32
4. Resultados 33
5. Discussão 42
6. Conclusão 47
7. Referências 48
8. Apêndices 58
8.1 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) 58
8.2 Protocolo de atendimento 63
9. Anexos 65
9.1 Publicações de artigos científicos 65
9.2 Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa 89
17
1. Introdução
O pterígio é um tecido fibrovascular degenerativo anormal de formato

triangular da superfície ocular que causa sintomas visuais relacionados ao
desconforto, indução de astigmatismo e comprometimento da acuidade visual de seus
portadores (Figura 1). Os fatores mais frequentemente associados a essa
comorbidade são a exposição à radiação ultravioleta, inflamação e irritação crônica
(1,2).
A patogênese do pterígio apresenta algumas semelhanças com
crescimento tumoral, como proliferação celular e vascular, invasão da superfície
ocular e elevado índice de recidiva após a exérese cirúrgica (3). Estudos mostram que
o pterígio pode gerar alterações corneanas, incluindo a dissolução da camada de
Bowman subjacente com infiltração de fibroblastos no estroma anterior (4), além de
mudanças nas camadas mais profundas como a membrana de Descemet e endotélio
(5), culminando com alterações na biomecânica da córnea (6). Já foi demonstrado
ainda a participação de fatores de crescimento, fatores angiogênicos e mecanismos
anti-apoptóticos no crescimento do pterígio, porém tais mecanismos não estão
totalmente compreendidos (7).
No Brasil, são escassos os estudos populacionais que apresentem uma
caracterização mais completa sobre os indivíduos portadores de pterígio, bem como
a análise dos fatores de risco e agravantes, além das repercussões na qualidade de
vida dos pacientes acometidos na nossa população.
Figura 1: Pterígio primário nasal grau 2 (Fonte: Ocular Surface Disease: Cornea, Conjunctiva
and Tear film, Editora: Saunders).
18
1.1 Epidemiologia do pterígio
O pterígio é uma condição comum em todo mundo. A prevalência mundial

foi estimada em 10,2% (8) - 12% (9), mas varia de acordo com a região estudada.
Países localizados em regiões tropicais, conhecido como “cinturão do pterígio”
mostram uma prevalência em torno de 22%, enquanto países fora dessas áreas,
apenas 2% (10). Estudos na Coreia do Sul e China encontraram, respectivamente,
prevalências de 8,8% (11) e 9,84% (12), contrastando com 16% no Arizona - EUA (13)
e 38,7% no noroeste da Etiópia (14). Dados sobre a prevalência de pterígio no Brasil
são escassos. Um estudo realizado na cidade de Botucatu - São Paulo mostrou a taxa
de 8,12% (15). Já em comunidades ribeirinhas dos rios Solimões e Japurá, no
Amazonas, mostrou que a prevalência foi de 21,2% (16). Outras pesquisas, ainda na
Amazônia brasileira, relataram 36,6% (17) e até 58,8% (18) de prevalência de pterígio
nesta região.
Vários fatores de risco têm sido associados ao pterígio, como a latitude
geográfica, residência em área rural, idade avançada, raça, sexo, exposição solar,
hipermetropia (19) e baixos níveis de educação (20).
Com relação a distribuição entre os sexos, é relatado maior prevalência no
sexo masculino em alguns estudos (21,22), porém outros mostraram acometimento
de ambos os sexos em proporções semelhantes (23,24), ou ainda predomínio no sexo
feminino (25,26). Observou-se ainda maior prevalência em altas altitudes, segundo
um estudo realizado no Nepal, onde foi encontrada prevalência de 65,8% a 3.800
metros acima do nível do mar (27). Uma possível associação com o tabagismo
também foi investigada, mas permanece inconclusiva (28).
O pterígio é mais prevalente em indivíduos entre 20 e 49 anos e, muito
raramente, antes dos 15 anos. Um grande número de casos parece ter cunho
hereditário, porém vários outros fatores como exposição ambiental a poeira, vento,
calor, além de inflamação, infecção da superfície ocular têm sido relatados como
possíveis causas associadas (29,30).
1.2 Apresentação clínica do pterígio
O pterígio tem o formato de asa característico, usualmente localizado no

quadrante nasal da fenda interpalpebral. É constituído por tecido fibrovascular que
19
surge a partir da conjuntiva e estende-se para a córnea, podendo resultar em sintomas

irritativos, aberração visual, inflamação recorrente e alteração na estética dos olhos.
Na maior parte dos casos, as queixas relacionam-se com hiperemia ocular, sensação
de corpo estranho e ardência.
O diagnóstico é feito através do exame físico e complementado pelo exame
biomicroscópico na lâmpada de fenda. Um novo sistema foi proposto para classificar
a gravidade do pterígio com base em dados topográficos da córnea e irregularidade
corneana dentro das três zonas: diâmetros de 1,0, 3,0 e 5,0 mm. Assim, o aumento
da irregularidade da córnea dentro de um diâmetro de 1,0 mm foi considerado um alto
no risco de impacto na função visual, já o aumento da irregularidade da córnea dentro
de um diâmetro de 5,0 mm foi considerado como menor gravidade e leve influência na
função visual (31). Porém, na prática, costuma-se classificar em primário ou
recidivado, quando existe recorrência do pterígio após procedimento cirúrgico. Em
relação ao tamanho da lesão, pode ser quantificado em graus: grau 1 quando o
pterígio atinge o limbo, grau 2 quando avança sobre a córnea em cerca de 2 mm,
grau 3 quando atinge a borda pupilar e grau 4 quando ultrapassa a pupila. Em se
tratando do aspecto biomicroscópico, é classificado em involutivo/atrófico ou
carnoso/inflamado, sendo que o involutivo/atrófico é aquele em que as estruturas
que estão imediatamente abaixo do tecido são facilmente visualizadas, já o
carnoso/inflamado não permite avaliação das estruturas abaixo do pterígio (15).
Quanto à localização, pode ser classificado em nasal, temporal ou duplo (nasal e
temporal simultaneamente). A predileção pelo limbo nasal pode ser explicada pelo fato
da luz atingir os olhos com intensidade maior no lado nasal do que no temporal (10).
Anatomicamente, o pterígio pode ser dividido em três partes: cabeça,
corpo e pescoço, sendo este último a porção que une as duas primeiras. Na cabeça
(porção corneana), observam-se duas zonas: a pelúcida, avascular e gelatinosa e a
opaca, uma faixa esbranquiçada e vascularizada. Podem ser observadas as ilhotas
de Fuchs, aglomerados de células basais, geralmente, relacionadas à progressão do
pterígio; e, por vezes, nos pterígios sem crescimento, contornando a cabeça, pode-se
observar a linha de Stocker, devido ao depósito epitelial de pigmento hemossiderínico.
O corpo corresponde à região mais vascularizada, larga e mais próxima da carúncula
(32).
O astigmatismo e o comprometimento do eixo visual podem ser induzidos
pelo pterígio com consequente prejuízo visual. O astigmatismo assimétrico a favor da
20
regra é a alteração topográfica mais encontrada devido ao aplanamento da córnea no

local do pterígio (33). A indução do astigmatismo ocorre devido às forças de tração
mecânica exercida na córnea e o acúmulo de filme lacrimal no ápice do pterígio (34).
Estudos demonstraram que o pterígio tem uma relação estreita com a
doença do olho seco (35,36). Além disso, têm-se estudado a relação com
anormalidades na função das glândulas meibomianas e da lágrima em pacientes com
pterígio, o que pode estar associado a sintomas oculares de desconforto, porém esta
relação ainda não está completamente elucidada (37). As glândulas meibomianas
estão localizadas nas pálpebras superiores e inferiores e secretam lipídios que
formam a camada mais externa da lágrima, promovendo estabilidade do filme lacrimal.
A disfunção destas glândulas pode ocorrer por alteração na secreção ou obstrução
glandular por queratinização e causar sintomas de olho seco (38).
Os sintomas irritativos, as alterações visuais e da cosmética do olho
relacionados ao aparecimento e progressão do pterígio representam importantes
aspectos na qualidade de vida de seus portadores. Um estudo avaliou o grau de
satisfação dos pacientes submetidos à cirurgia de excisão com autoenxerto de
conjuntiva e cola de fibrina. 70% pacientes classificaram a intensidade de sintomas
como importante e, a maioria referiu melhora após o procedimento cirúrgico com
índices de satisfação em torno de 96,6% (39).
A cirurgia é necessária para os casos de lesões extensas, atingindo a
córnea e causando alterações visuais, sintomas irritativos importantes,
comprometimento estético e que não apresentam melhora com o tratamento clínico.
A recorrência da doença é mais comum entre pacientes jovens e está associada com
o histórico familiar, aspecto do pterígio e técnica cirúrgica empregada (40,41).
Diversas técnicas têm sido utilizadas, sendo a mais comum a excisão da lesão e a
utilização dos enxertos conjuntivais autólogos, mostrando uma menor taxa de
recorrência. Várias terapias adjuvantes são adotadas com o objetivo de minimizar o
risco de recorrência, incluindo antimetabólitos, como mitomicina e 5-fluoroucil (42).
Ainda assim, características clínicas, como lesões altamente extensas, múltiplas,
inflamadas e recidivadas (Figura 2), permanecem um desafio ao tratamento cirúrgico
(43).
21
Figura 2: Pterígio nasal e temporal extenso. Arquivo pessoal.
1.3 Patogênese do pterígio:
Existem inúmeras teorias implicadas na patogênese do pterígio, incluindo

a exposição à radiação ultravioleta (UV), infecção viral, metilação do DNA, estresse
oxidativo, participação de proteínas apoptóticas e oncogênicas, perda de
heterozigose, mediadores inflamatórios, moduladores da matriz extracelular,
linfangiogênese, transição de células epiteliais-mesenquimais e alterações no
metabolismo do colesterol (44).
A proliferação fibrovascular, a invasão tecidual e o remodelamento da
matriz extracelular são importantes características da doença (2). Análises
histológicas e imunohistoquímicas associam o pterígio a uma proliferação neoplásica
devido às alterações das células do limbo, além das modificações dos produtos de
alguns genes supressores tumorais, que por sua vez, protegem as células de se
converterem em células cancerígenas e regulam o crescimento celular junto com os
proto-oncogenes. Um dos genes supressores de tumor mais comuns e que tem sido
amplamente estudado é o p53 (proteína citoplasmática 53). Mesmo que o pterígio
não sofra processos metastáticos, apresenta defeitos no controle da proliferação
celular que corroboram com essa teoria (45). Um estudo revisou análises
imunohistoquímicas no pterígio e demonstrou que mais de 20% das amostras de
pterígio nos relatos da literatura foram positivas para expressão de p53, geralmente,
não detectável em células normais, sendo então, o acúmulo de p53 sinônimo de
mutação do gene e crescimento neoplásico (46).
Os estudos com imunofluorescência têm contribuído para o melhor
entendimento a respeito da patogênese do pterígio. Nessa técnica são utilizados
22
diferentes marcadores fluorescentes que absorvem luz e a emitem em um

determinado comprimento de onda, permitindo a visualização de antígenos marcados
nos tecidos ou em suspensões celulares (47). Os locais de reação entre o antígeno e
o anticorpo conjugado podem facilmente ser visualizados quando o corante está ligado
ao anticorpo. Existem três formas distintas de fluorescência: específica, não
específica e autofluorescência. A primeira deve-se à reação entre o substrato e a
proteína marcada com o fluorocromo (reação antígeno-anticorpo). Já na
fluorescência não específica ocorre a coloração dos tecidos por proteínas
fluoresceínadas ou corante livre, ou ambos. A autofluorescência acontece devido à
fluorescência natural dos tecidos quando expostos à luz ultravioleta (48).
O aumento nos mastócitos, linfócitos, células dendríticas e células T CD4+,
CD8+ e presença de IgG e IgE nas amostras de pterígio evidenciados pela técnica de
imunofluorescência corroboram com a participação de um componente imunológico e
inflamatório para a patogênese e progressão da doença (49). No entanto, alguns
autores acreditam que os processos inflamatórios relacionados ao pterígio sejam uma
consequência secundária e, não os principais responsáveis pela proliferação celular,
angiogênese ou recorrência da doença (29).
Tem sido atribuída a exposição à luz UV-B uma das principais causas de
pterígio. Esse tipo de radiação tem potencial nocivo para alterar células e tecidos por
meio de dois mecanismos: efeitos fototóxicos diretos no DNA celular e geração de
espécies reativas de oxigênio (ROs), que danificam o DNA celular, proteínas e lipídios
(50). O estresse oxidativo ocasionado por exposição aos raios UV pode elevar as
concentrações de proteínas como a survivina, em amostras de pacientes com pterígio.
Trata-se de uma proteína inibidora de apoptose, associada com a oxidação do DNA e
com a interrupção da expressão do gene p53 (51). Também foi demonstrado que a
presença de depósitos de ferro no tecido com pterígio está diretamente relacionada
com o estresse oxidativo, ocasionado por distúrbios na homeostase do ferro (52).
A técnica da PCR (reação em cadeia de polimerase) permitiu investigação
sobre o suposto envolvimento de infecções virais no processo da patogênese do
pterígio. Existem alguns relatos evidenciando a presença do vírus herpes simples
(HVS), do papiloma vírus humano (HPV) (53) e do citomegalovírus (CMV) em
amostras de pterígio. Esses vírus codificam proteínas que inativam a p53, levando à
instabilidade cromossômica e aumentando a probabilidade de uma célula evoluir para
malignidade (54).
23
Desta forma, apesar das diversas teorias apresentadas na patogênese do

pterígio, muitas lacunas no entendimento desta condição ocular ainda permanecem.
1.4 Biomarcadores
Estudos têm fornecido evidências sobre moléculas, fatores de crescimento,

metaloproteinases de matriz (MMPs) e interleucinas (ILs) e estreita relação com
angiogênese, fibrose, proliferação e inflamação, mediadores e fenômenos
possivelmente relacionados à patogênese do pterígio (55,56). Existem indícios de que
a expressão alterada de certos genes pode contribuir para o aparecimento e
progressão do pterígio, dentre eles, o p53 (57).
Os fatores de crescimento têm sido muito estudados nos últimos tempos.
Eles estimulam o crescimento celular porque têm a capacidade de promover mitose.
Muitos fatores de crescimento, dentre os quais o VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor), estimulam quimicamente a angiogênese e têm sido observados em células
fibroblásticas e inflamatórias do pterígio (58). Foi sugerido que não apenas o aumento
da expressão do VEGF, mas também a ausência de inibidores da angiogênese
desempenham papel decisivo na patogênese do pterígio (59). A expressão
aumentada de VEGF no pterígio levou à hipótese de que a aplicação subconjuntival
ou tópica de um agente anti-VEGF pudesse induzir a regressão e/ou prevenir a
recorrência da doença (60). Porém, alguns estudos já mostraram que a taxa de
recorrência não diminuiu (61,62). Por outro lado, uma meta-análise mostrou redução
nas taxas de recidiva em pacientes submetidos à cirurgia com seguimento de 12
meses (63). Medicamentos anti-VEGF, como ranibizumabe e bevacizumabe têm sido
amplamente utilizados para o tratamento e controle de doenças oculares,
principalmente retinianas, associadas à proliferação vascular (64). Atualmente, os
dados sobre administração e segurança de drogas subconjuntivais ou tópicas anti-
VEGF para o tratamento de pterígio não são conclusivos (65). Além disso,
padronização da definição de recorrência, o seguimento a longo prazo e o método
ideal de aplicação de anti-VEGF ainda precisam ser determinados (66).
Como o pterígio é um tecido fibrovascular caracterizado por deposição
excessiva de matriz extracelular e crescimento vascular, a expressão aberrante de
proteínas da matriz extracelular parece estar diretamente associada ao crescimento
proliferativo do pterígio. Segundo estudo realizado por Naib-Majani e colaboradores,
24
a laminina foi fortemente expressa na parede dos vasos sanguíneos, moderadamente

na membrana basal do epitélio e fracamente ao longo de todo o estroma (67).
Na busca por biomarcadores que auxiliem no entendimento da patogênese
e no tratamento do pterígio, vários estudos com abordagem proteômica têm surgido.
O termo proteômica refere-se ao estudo do conjunto de moléculas que são
responsáveis, direta ou indiretamente, pelo controle de todos ou quase todos os
processos biológicos, de forma descritiva e quantitativa (68).
Além disso, um número crescente de citocinas pró-inflamatórias foram
relacionadas com pterígio, muitas destas proteínas são moduladas pela exposição ao
UVB, que suporta o papel do dano cumulativo por UV na formação do pterígio.
Enquadram-se neste contexto, as interleucinas (IL), IL-1, IL-6, IL-8, que têm atividades
de promover o reparo celular, atuar na migração celular e apresentam atividade
mitogênica e angiogênica, respectivamente (56). Na córnea, o TNF-α (Tumor Necrosis
Factor) regula positivamente a expressão de receptores da integrina e também induz
a expressão de fibroblastos. O TNF-α desempenha ainda um papel indireto na
angiogênese (69). A coloração de TNF-α é demonstrada no epitélio e no estroma do
pterígio por imunohistoquímica onde sua expressão pode ser explicada pela indução
por UVB ou IL-1 (70).
O melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos associados ao
pterígio e dos prováveis mediadores relacionados poderá contribuir para propostas
terapêuticas mais eficazes e direcionadas a esta condição ocular tão frequente em
nosso meio.
25
2. Objetivos
2.1 Objetivos gerais:

Analisar os dados clínicos, propedêutica complementar e quantificação de
possíveis mediadores fisiopatológicos relacionados a patogênese do pterígio.
2.2 Objetivos específicos:

● Avaliar os dados clínicos e a propedêutica complementar da superfície
ocular de pacientes portadores de pterígio e comparar com grupo
controle.
● Avaliar as amostras de tecido do pterígio e de lágrima para investigação
de possíveis mediadores inflamatórios e angiogênicos.
● Quantificar os sintomas relacionados ao pterígio.
26
3. Metodologia
O presente estudo teve desenho transversal e não intervencionista. Os

dados foram coletados após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp
sob o parecer (CAAE 57716516.1.0000.5404). Todos os participantes foram
esclarecidos sobre o conteúdo e o propósito da pesquisa e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), respeitando a Resolução do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) 466/12 (Apêndice 1). Este estudo foi financiado com
recursos fornecidos pela FAPESP – Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São
Paulo (2014/19138-5). A coleta das amostras de lágrima e tecido dos pacientes
submetidos à cirurgia foi realizada sem qualquer prejuízo ao procedimento cirúrgico
indicado previamente.
3.1 Critérios de inclusão e exclusão:

Foram incluídos 60 pacientes por amostra de conveniência, maiores de 18
anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de pterígio, em acompanhamento no
Ambulatório do HC/UNICAMP, que assinaram o TCLE. Foram excluídos aqueles que
estavam em uso de medicações tópicas e/ou sistêmicas com ação anti-inflamatória,
imunossupressora ou imunomoduladora, bem como aqueles com quadro ocular em
atividade, inflamatório ou infeccioso, no momento da coleta dos dados. O grupo
controle para análise de parâmetros clínicos foi formado por 31 pacientes sem
comorbidades oculares e o grupo controle para análise dos estudos de proteômica na
lágrima foi composto por 6 amostras catalogadas e armazenadas no Biobanco de
Tecidos Oculares do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da
Unicamp.
3.2 Coleta de dados clínicos:

Anamnese detalhada com histórico do pterígio, comorbidades oculares
e/ou sistêmicas, uso de medicamentos tópicos e/ou sistêmicos, antecedente familiar
de pterígio ou outras doenças oftalmológicas ou sistêmicas, quantificação dos
sintomas, exame de acuidade visual e refratometria, exame de biomicroscopia anterior
e fundoscopia. Os pacientes foram solicitados a classificar os sintomas gerais
relacionados ao pterígio antes da intervenção cirúrgica, como irritação, hiperemia,
lacrimejamento, visão turva e estética, usando uma escala de 0 a 10 (0 assintomático
27
e 10 sintomas graves). Os resultados foram categorizados como leves (0–3),

moderados (4–7) e graves (8–10). (Apêndice 2 – Protocolo de avaliação de pterígio).
3.3 Avaliação topográfica e de superfície ocular:

Foram realizados os exames de topografia corneana, meibografia,
meniscometria, avaliação do filme lacrimal e quantificação de hiperemia da conjuntiva
com o equipamento Oculus Keratograph 5M (OCULUS Optikgerate GmbH, Wetzlar,
Alemanha). Os parâmetros foram quantificados objetivamente pelo software do
equipamento. No exame de topografia foram registradas as ceratometrias e a medição
do astigmatismo. A medida da meniscometria (altura no filme lacrimal) foi o primeiro
teste a ser realizado na avaliação do filme lacrimal para evitar qualquer
lacrimejamento reflexo, sendo adotado como normal a altura de 0,2 mm. A
estabilidade do filme lacrimal foi avaliada através do tempo de quebra do filme lacrimal
não invasivo (NITBUT) pelo Keratograph 5M. A área da primeira ruptura do filme
lacrimal e sua progressão ao longo do tempo de exame são medidas e registradas
automaticamente, sem intervenção do operador. A não instilação do colírio de
fluoresceína elimina qualquer influência no conteúdo e nas propriedades do filme
lacrimal e uma interpretação incorreta dos resultados. O software analisa os anéis de
Plácido projetados no filme lacrimal, detectando automaticamente distorções ou
descontinuidades no padrão de anel refletido. Os resultados são registrados ao longo
do tempo e do espaço e traduzidos em um mapa codificado por cores. Quando a
imagem da córnea é alinhada, a seguinte mensagem aparece: [Por favor, pisque 2
vezes] e a medição é feita automaticamente. "Break (First)" dá o momento em que a
primeira quebra é detectada em qualquer segmento de superfície. “Break (Mean)”
fornece o tempo médio de ruptura para todos os segmentos de superfície onde
ocorreu a ruptura. Para a análise da meibografia foi utilizado o Meiboscore, na
avaliação das imagens capturadas com infravermelho das glândulas meibomianas.
Nessa escala de classificação adaptada de Arita et al., (Figura 3) foram utilizados os
seguintes graus para cada pálpebra: 0 (sem perda de glândulas meibomianas); 1
(perda da glândula meibomiana envolvendo menos de um terço da área total da
glândula meibomiana); 2 (área perdida entre um terço e dois terços da área total da
glândula meibomiana); e 3 (área perdeu mais de dois terços da área total da glândula
meibomiana) (71). O pterígio foi classificado quanto ao tamanho da lesão em grau 1
quando o pterígio atingiu o limbo, grau 2 quando avançou sobre a córnea em cerca
28
de 2 mm, grau 3 quando atingiu a borda pupilar e grau 4 quando ultrapassou a pupila.
Em se tratando do aspecto biomicroscópico, foi classificado em involutivo/atrófico ou
carnoso/inflamado. Quanto a localização, foi classificado em nasal, temporal ou duplo
(nasal e temporal simultaneamente). Também foi classificado em primário ou
recidivado, quando paciente apresentava recidiva da lesão após procedimento
cirúrgico prévio.
Figura 3: Escala de interpretação - Meiboscore (adaptada de Arita et al.)
3.4 Avaliação laboratorial

Foram coletadas amostras de tecido do pterígio e lágrimas dos pacientes
com pterígio incluídos no estudo e 6 amostras de lágrimas de controles catalogados
e armazenados no Biobanco de Tecidos Oculares do Departamento de Oftalmologia
e Otorrinolaringologia da Unicamp.
As amostras de lágrima foram coletadas no momento da consulta
oftalmológica previamente agendada, em micropipeta após lavado com água
destilada estéril (20 µL) sobre a superfície do olho e, em seguida, transferidas para
tubos Eppendorf e congeladas a -80 °C. As amostras de tecido do pterígio foram
coletadas durante o procedimento cirúrgico e armazenadas a -80ºC, sem qualquer
prejuízo ao tratamento programado.
3.4.1 Análise de proteômica

Para a análise proteômica, nove amostras de lágrima de pacientes com
pterígio e de seis controles foram processadas no Laboratório de Espectrometria de
Massas e no Laboratório de Ressonância Magnética Nuclear do Laboratório Nacional
de Biociências (LNBio), que constituem o Centro Nacional de Pesquisa em Energia e
29
Materiais (CNEPEM) sob supervisão das coordenadoras Adriana Franco Paes Leme
e Ana Carolina Mattos Zeri. O trabalho foi submetido no Portal de Serviços do LNBio
(www.lnbio.cnpem.br). Os resultados direcionados por esses experimentos foram
validados por métodos clássicos como Elisa e Westernblot.
Proteômica - espectrometria de massas (MS):

Após coleta das amostras de lágrima, as mesmas foram armazenadas e
congeladas a -80°C no Biobanco de Tecidos Oculares do Departamento de
Oftalmologia da Unicamp e, então, processadas para o experimento. Em seguida, as
proteínas foram reduzidas com ditiotreitol (DTT) a 5 mM por 25 minutos a 56°C,
alquiladas com iodoacetamida a 14 mM por 30 minutos em temperatura ambiente
protegido da luz e digeridas com tripsina por 16 horas a 37ºC (proporção enzima:
substrato, 1:50). A reação foi interrompida com ácido fórmico a 0,4% e as amostras
submetidas à secagem em um concentrador a vácuo. Após este processo foram
armazenadas a -20ºC para a análise no espectrômetro de massas.
A análise por cromatografia líquida acoplada a espectrometria de massas
em tandem (LC-MS/MS) foi realizada no espectrômetro de massas com uma 2 µL
alíquota contendo 1 µg de proteína digerida. O equipamento LTQ Velos Orbitrap
(Thermo Fisher Scientific) conectado ao sistema de cromatografia líquida EASY-nLC
(Proxeon Biosystem) em fonte de nanoeletrospray (Proxeon) foi utilizado para a
realização desses experimentos. Os peptídeos foram separados por um gradiente de
acetonitrila de 2-90% em ácido fórmico a 0,1% em coluna analítica PicoFrit (20 cm x
75 µm id e de 5 µm de tamanho de partícula) (New Objective), a um fluxo de 300 nl/min
durante 200 minutos. A tensão no capilar foi ajustada para 2.1 kV e a temperatura da
fonte a 275°C. Os métodos de instrumento foram executados no modo de aquisição
de análise dependente dos dados.
3.4.2 Quantificação de citocinas e mediadores

A avaliação dos mediadores inflamatórios IL-6, IL-10, IP10, TNF-alfa e
fatores de crescimento VEGF e EGF foi realizada por métodos de imunoensaio
multiplex (Kit HCYTOMAG, Milliplex, MerckÒ). Foram processadas 15 amostras de
tecido do pterígio para avaliação dos mediadores utilizando kits de Elisa padronizados.
Os experimentos foram realizados conforme as especificações do fabricante no
30
laboratório de Fisiopatologia Médica da Unicamp e as leituras feitas em parceria com

o Lactad Unicamp.
Após a coleta do tecido do pterígio, este foi armazenado a -80ºC até o
procedimento de extração das proteínas. Foi utilizado o tampão de lise de tecido
(RIPA Lysis Buffer, 10X - MerckÒ), e adicionado um coquetel de inibidores de
proteases (Protease Inhibitor Cocktail Set I - MerckÒ) à solução de lise, antes que o
tecido fosse processado, para a preservação do material a ser analisado. Após a lise
do tecido, as amostras foram centrifugadas, por 10 minutos, a 4ºC, coletado o
sobrenadante, separadas em alíquotas, conservadas a -80ºC e realizada a
quantificação das proteínas totais de cada amostra, para normatização do valor
encontrado no ensaio.
3.4.3 Imunohistoquímica com imunofluorescência

Foram avaliadas 8 amostras de pterígio de pacientes com indicação de
exérese cirúrgica que foram coletadas e preparadas para a avaliação de possíveis
marcadores utilizando métodos de imunofluorescência confocal, conforme descrito
abaixo, em parceria com o Lactad Unicamp. Os marcadores avaliados foram: CD31
(angiogênese), CD45 (inflamação), fibronectina e laminina (remodelação tecidual).
As amostras foram alocadas em formas embebidas em OCT-tissue-tek
(Sakura FineTek Inc., Torrance, CA, EUA), congeladas em nitrogênio líquido e
armazenadas a -80ºC no Biobanco de Tecidos Oculares do Departamento de
Oftalmologia da Unicamp. Posteriormente, as amostras foram resfriadas a -20ºC,
seccionadas em cortes de 7 µm, transferidas para lâminas de microscopia (Perfecta,
São Paulo, SP, Brasil) previamente tratadas com polilisina-L no Departamento de
Anatomia Patológica da Unicamp. Essas secções foram fixadas em solução de
acetona gelada por 10 minutos em temperatura ambiente (TA). Em seguida, foram
incubadas com solução bloqueadora de BSA 3%, por 60 minutos, em TA, a fim de se
evitar ligações inespecíficas. As lâminas foram lavadas em solução tampão fosfato
(PBS), contendo 50mM de fosfato de sódio, 150mM de cloreto de sódio, com pH
ajustado para 7,4. Os cortes foram, então, incubados com o anticorpo primário para
os marcadores supracitados, em solução de BSA 1% em PBS, mantidos em câmara
úmida e fechada por 12 horas, a 4oC. Os cortes para controle negativo receberam
somente a solução de anticorpo sem adição deste. Após nova lavagem com PBS, as
31
lâminas foram incubadas em solução de anticorpo primário (CD31, CD45, laminina e

fibronectina) e depois com o anticorpo secundário conjugado com FITC em solução
BSA 1% (Jackson Immunoresearch Laboratories Inc., West Grove PA, EUA), por 2
horas em temperatura ambiente. Para a montagem das lâminas foi utilizado o meio
de montagem Vectashield com DAPI (Vector Laboratories Inc., Bulingame, CA, EUA).
Tais reações foram realizadas no Laboratório de Fisiopatologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp. Foi utilizado o microscópio confocal de fluorescência
Zeiss Axiovert 200M (Zeiss, Wetzlar, Alemanha) para a obtenção das imagens e a
análise foi realizada com o programa LSM 510 V. As leituras foram realizadas no
Laboratório Nacional de Biociências (LNBio), no Centro Nacional de Pesquisa em
Energia e Materiais (CNEPEM).
Foram preparadas lâminas para avaliação anatomopatológica com
coloração padrão de hematoxilina-eosina (HE) e outras sem coloração para avaliação
de autofluorescência, no Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp, sob a
supervisão do prof. Dr Konradim Metze.
A Figura 4 mostra o resumo da metodologia empregada no estudo.
Figura 4: Resumo esquemático da metodologia aplicada neste estudo.

32
3.5 Análise estatística:

Foi realizada análise exploratória dos dados por meio de medidas resumo
(média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A
comparação entre os grupos foi realizada o teste de Wilcoxon. A correlação entre
variáveis numéricas foi avaliada utilizando o coeficiente de Spearman. A comparação
dos marcadores do tecido nas variáveis categóricas foi realizada utilizando o teste de
Mann-Whitney. Valores de p<0.05 foram considerados estatisticamente significantes.
Todas as análises foram realizadas utilizando o programa computacional The SAS
System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS Institute Inc., Cary,
NC, USA.
33
4. Resultados
Foram avaliados 60 pacientes com pterígio, com média de idade de 53,69

± 11,29 anos (26-75), 46% homens e 54% mulheres. No grupo controle, formado por
31 voluntários, a média de idade foi de 57,32 ± 7,30 (39-72), 36% homens e 64%
mulheres. A classificação do pterígio quanto à progressão em relação ao eixo visual
foi: 1,9% como grau 1; 59,5% de grau 2; 32,7% de grau 3; e 5,8% de grau 4. Além
disso, 15,4% eram atróficos, 84,6% tinham aspecto clínico carnoso, 94,3%
apresentavam localização nasal, 1,9 % temporal e 3,8% nasal e temporal
simultaneamente; 96,1% eram primários e 3,8% recidivados. A Tabela 1 mostra a
distribuição dos dados de acordo com a graduação do pterígio e a Tabela 2 a
distribuição dos dados de acordo com o tipo de pterígio.
Tabela 1: Distribuição dos dados demográficos, topográficos, parâmetros da

superfície ocular, sintomatologia e mediadores, de acordo com a graduação do
pterígio.
Grau 1 – 2 Grau 3 – 4
Média ± DP 95% IC Média ± DP 95% IC Valor P
Idade (anos) 51,5 ± 11,3 47,3 – 55,6 57,1 ± 10,9 52 – 62,2 0,09
K1 (D) 43,2 ± 2 42,5 – 44 42,8 ± 3,8 40,7 – 45 0,92
K2 (D) 44,9 ± 1,9 44,1 – 45,6 47,5 ± 3,2 45,7 – 49,3 0,001
Astigmatismo
corneano (pterígio) 1,6 ± 1,1 1,1 – 2 4,6 ± 3,3 2,7 – 6,4 0,006
(D)
Astigmatismo
corneano
1,2 ± 1 0,8 – 1,6 1,5 ± 1,5 0,8 – 2,3 0,0002
(contralateral)
(D)
NITBUT
9,8 ± 4,8 8,1 – 11,6 9,9 ± 5,1 7,6 – 12,3 0,95
(segundos)
Hiperemia
2,7 ± 0,6 2,4 – 2,9 2,7 ± 0,6 2,4 – 3 0,96
conjuntival
Altura do menisco
0,3 ± 0,1 0,3 – 0,4 0,3 ± 0,1 0,2 – 0,4 0,27
lacrimal (mm)
34
Olho vermelho
7,7 ± 3 6,3 – 9,1 8 ± 2,1 6,7 – 9,4 0,96
(0-10)
Irritação (0-10) 7,1 ± 1,7 6,3 – 7,9 6,5 ± 3,4 4,3 – 8,6 0,92
Lacrimejamento
5,8 ± 3,6 4,1 – 7,4 6 ± 3,9 3,4 – 8,5 0,76
(0-10)
Visão borrada
6,7 ± 3,5 5,1 – 8,3 7,2 ± 2,9 5,4 – 9 0,95
(0-10)
Estética (0-10) 7,9 ± 3 6,5 – 9,3 7,5 ± 3,2 5,4 – 9,5 0,66
IL-6 (pg/mg) 1,3 ± 0,3 0,7 – 1,9 1,8 ± 0,7 0,1 – 3,4 0,85
191,7 –
IP10 (pg/mg) 412 ± 105 258 ± 102,3 38,5 – 477,3 0,12
632,3
TNF-á (pg/mg) 1,2 ± 0.2 0,7 – 1,8 0,7 ± 0,3 0,1 – 1,4 0,08
447,7 ± 170,3 – 374,3 ± 110,2 –
IL-10 (pg/mg) 0,86
132,1 725,2 123,1 638,4
EGF (pg/mg) 13,8 ± 1,4 10,7 – 17 15,5 ± 2,6 9,6 – 21,5 0,53
VEGF (pg/mg) 11,5 ± 2,6 5,5 – 17,5 7,6 ± 2,1 2,5 – 12,7 0,37
A indução do astigmatismo corneano foi de 2,65 ± 2,52 D (0,4-11,8 D) e a

maioria dos pacientes classificou os sintomas causados pelo pterígio como
moderados e graves.
Tabela 2: Distribuição dos dados demográficos, topográficos, parâmetros da

superfície ocular, sintomatologia e mediadores, de acordo com o aspecto clínico do
pterígio.
Atrófico Carnoso
Média ± DP 95% IC Média ± DP 95% IC Valor P
Idade (anos) 58,5 ± 13,3 47,3 – 69,6 52,8 ± 10,8 49,5 – 56,1 0,26
K1 (D) 42,7 ± 3,3 40 – 45,5 43,2 ± 2,5 42,3 – 44 0,40
K2 (D) 46,2 ± 5,2 41,8 – 50,6 45,7 ± 1,8 45 – 46,2 0,40
Astigmatismo
corneano (pterígio) 3,5 ± 2,7 1,1 – 5,8 2,4 ± 2,4 1,6 – 3,2 0,18
(D)
35
Astigmatismo
corneano
0,9 ± 0,7 0,3 – 1,5 1,4 ± 1,3 1 – 1,8 0,003
(contralateral)
(D)
NITBUT (segundos) 9,5 ± 7,1 3,5 – 15 10 ± 4,5 8,7 – 11,5 0,36
Hiperemia conjuntival 2,7 ± 0,1 2,5 – 2,9 2,3 ± 0,7 1,8 – 2,9 0,005
Altura do menisco
0,4 ± 0,2 0,2 – 0,6 0,3 ± 0,1 0,31 – 0,39 0,25
lacrimal (mm)
Olho vermelho (0-10) 9±1 7,7 – 10 7,7 ± 2,8 6,6 – 8,8 0,82
Irritação (0-10) 7±2 4,5 – 9,4 6,8 ± 2,5 5,9 – 7,8 0,51
Lacrimejamento
6,4 ± 2,6 3 – 9,6 5,8 ± 3,8 4,4 – 7,3 0,92
(0-10)
Visão borrada (0-10) 8,8 ± 1 7,4 – 10 6,7 ± 3,4 5,4 – 7 0,25
Estética (0-10) 7 ± 2,9 3,3 – 10,6 8±3 6,8 – 9 0,34
IL-6 (pg/mg) 0,7 ± 0,2 0 – 1,3 1,8 ± 0,4 0,8 – 2,7 0,31
IP10 (pg/mg) 402,5 ± 183 -45 – 850 337 ± 79,4 174 – 500 0,82
TNF-á (pg/mg) 1 ± 0,5 -1 – 3,1 1 ± 0,2 0,5 – 1,4 0,97
175,4 ± -72,8 –
IL-10 (pg/mg) 483,2 ± 104 268,5 – 698 0,54
101,4 423,5
EGF (pg/mg) 13,6 ± 2,1 8,2 – 19 14,3 ± 1,5 11 – 17,6 0,97
VEGF (pg/mg) 12,2 ± 10,3 -11,9 – 14,3 9,4 ± 1,5 6,1 – 12,8 0,72
Quando comparados ao grupo controle, os pacientes com pterígio

apresentaram alterações significativas em relação à hiperemia (controle 1,55 ± 0,39–
95% CI 0,02–0,34; pterígio 2,14 ± 0,69–95% CI 1,95–2,36; p 0,0001), altura do
menisco lacrimal (controle 0,24 ± 0,05 mm - IC 95% 0,22–0,26; pterígio 0,36 ± 0,14
mm — IC 95% 0,32–0,40; p 0,0002), meiboscore da pálpebra inferior (controle 0,29 ±
0,64–95% IC 0,05–0,52; pterígio 1,38 ± 0,95–95% IC 0,77 –1,19; p 0,0001) e
meiboscore da pálpebra superior (controle 0,53 ± 0,62–95% IC 0,29–0,76; pterígio
0,98 ± 0,75–95% IC 0,77–1,19; p 0,0083), como demonstrado na Tabela 3.
36
Tabela 3. Comparação dos parâmetros demográficos e da superfície ocular em

pacientes com pterígio e controles.
Controle Pterígio
Média ± SD 95% CI Média ± SD 95% CI Valor P
Idade (anos) 57,32± 7,30 5,76-14,43 53,69±11,29 50,55-56,84 0,6084
Acuidade Visual 0,85 ± 0,21 0,77-0,94 0,63 ± 0,31 0,54-0,71 0,0001 *
Altura do menisco 0,24 ± 0,05 0,22–0,26 0,36 ± 0,14 0,32-0,40 0,0001 *

lacrimal (mm)
NITBUT primeiro 10,6 ± 6,51 8,22-13,01 10,64 ± 5,29 9,16-12,11 0,8728

rompimento (s)
NITBUT breakup 14,28±6,06 11,88-16,68 13,55 ± 5,55 12,01-15,10 0,6605

médio (s)
Hiperemia 1,55 ± 0,39 0,02–0,34 2,14 ± 0,69 1,95-2,36 0,0001 *

conjuntival
Meiboscore inferior 0,29 ± 0,64 0,05–0,52 1,38 ± 0,95 0,77-1,19 0,0001 *
Meiboscore 0,53 ± 0,62 0,29-0,76 0,98 ± 0,75 0,77-1,19 0,0083 *

superior
Houve maior associação da perda das glândulas meibomianas em pterígios

maiores (Graus 3-4) e de aspecto clínico classificado como carnoso, como
demostrados nas Tabelas 4 e 5.
Tabela 4: Correlação entre a alteração da glândula meibomiana e os parâmetros da

superfície ocular de acordo com os graus de pterígio (1–4).
Grau 1-2 Grau 3-4

Meiboscore Meiboscore Meiboscore Meiboscore
superior inferior Superior inferior
K1 (D) 0,037 0,287 0,444 0,426
K2 (D) 0,212 0,093 0,580* 0,262
Astigmatismo
Corneano 0,309 -0,226 -0,198 -0,402
(D)
37
NITBUT
0,151 0,050 0,085 -0,425
(dioptrias)
Altura do
menisco lacrimal 0,213 0,226 0,090 0,213
(mm)
Hiperemia
-0,042 0,190 0,154 0,293
Conjuntival
Meiboscore
0,277 0,483*
superior
MGD/PTCOL
0,578* 0,069 0,580* 0,424
superior
Meiboscore
0,277 0,483*
inferior
MGD/PTCOL
0,147 0,557* 0,521* 0,768*
inferior
* P <0,05. MGD/PTCOL: área de rarefação glândulas meibomianas / colocalização de pterígio
Tabela 5: Correlação entre alteração da glândula meibomiana e parâmetros da

superfície ocular de acordo com o aspecto clínico do pterígio (atrófico e carnoso).
Atrófico Carnoso
Meiboscore Meiboscore Meiboscore Meiboscore
superior inferior superior inferior
K1 (D) 0,326 0,377 0,149 0,403
K2 (D) -0,078 0,025 0,184 -0,011
Astigmatismo
Corneano -0,223 -0,107 0,181 -0,415*
(D)
NITBUT
0,299 -0,264 <0,0001 -0,204
(segundos)
Altura do menisco
0,534 0,088 0,127 0,269
lacrimal (mm)
Hiperemia
0,143 0,529 -0,022 0,186
conjuntival
Meiboscore
0,800 0,277
superior
MGD/PTCOL
0,276 0,266 0,590* 0,202
superior
Meiboscore inferior 0,800* 0,277
MGD/PTCOL
0,690 0,800 0,234 0,6169*
inferior
*P <0,05. MGD/PTCOL: área de rarefação glândulas meibomianas / colocalização de pterígio

38
A Figura 5 mostra a distribuição do comprometimento das glândulas de

meibômio nas pálpebras superior e inferior dos olhos acometidos por pterígio e o
grupo controle. 88% dos pacientes com pterígio apresentavam alterações
meibográficas; além disso, importante redução das glândulas meibomianas
coincidindo com a localização do pterígio foi encontrada em 54% das pálpebras
superiores e 77% nas pálpebras inferiores. A Figura 6 exemplifica tais achados.
Figura 5: Classificação de Meiboscore no grupo controle (azul: pálpebra inferior; verde:

pálpebra superior) e pacientes com pterígio (amarelo: pálpebra inferior; vermelho:
pálpebra superior).
Figura 6: Exemplos de alterações da meibografia com diminuição das glândulas

meibomianas (setas em amarelo) na topografia do pterígio nasal (setas em vermelho).
39
Estudos de imunofluorescência por microscopia confocal mostraram

expressão positiva de CD31 em vasos e células epiteliais mais pronunciada em
amostras de pterígio recidivado e primário inflamado. Houve expressão equivalente
de laminina na membrana basal e vasos; e intensa de fibronectina no tecido da matriz
extracelular e ausência de expressão positiva de CD45 em amostras atróficas,
carnosas ou recorrentes (Figura 7).
Figura 7A. (A) Pterígio carnoso e recidivado; (B) Imunofluorescência por microscopia confocal:
Laminina em vermelho, CD31 em verde; DAPI para núcleos celulares em azul; (C)
Imunofluorescência por microscopia confocal: Fibronectina em vermelho, CD45 em verde,
DAPI para núcleos celulares em azul; (D) Hematoxilina & eosina, (E) Autofluorescência.
Figura 7B. (A) Pterígio carnoso e primário; (B) Imunofluorescência por microscopia confocal:
Laminina em vermelho, CD31 em verde, DAPI para núcleos celulares em azul; (C)
Figura 7C. (A) Pterígio atrófico e primário; (B) Imunofluorescência por microscopia confocal:
Laminina em vermelho, CD31 em verde, DAPI para núcleos celulares em azul; (C)
40
Os estudos de proteômica comparando amostras de lágrima de pacientes

portadores de pterígio com os controles evidenciaram 31 proteínas, sendo 29 com
expressão significativamente diferentes, 9 com níveis diminuídos e 20 com níveis
aumentados, que podem representar possíveis marcadores da doença (Figura 8 e
Tabela 6). Após a correção de múltiplas comparações, 2 proteínas com níveis
aumentados mantiveram significância estatística com 5% de taxa de descoberta falsa
(FDR) e 1 proteína com taxa de erro familiar (FWER) usando o método Holm-Sidak.
Figura 8: Distribuição dos achados de proteômica em amostras de lágrima de portadores de

pterígio comparados com controles.
Tabela 6. Proteômica: proteínas identificadas na lágrima de portadores de pterígio

versus controle.
Razão
Proteína Gene P valor
controle/pterígio
ID: CON__P13646-1;K7EQH6;K7EMJ2
_ 0,000 -3,923
(não identificada)
Keratin, type I cytoskeletal 14 KRT14 0,000 -3,270

60S ribosomal protein L11 RPL11 0,001 -2,318
Alpha-1-antitrypsin;Short peptide from
SERPINA1 0,002 2,646
AAT
Alpha-1-acid glycoprotein 1 ORM1 0,003 2,745
Keratin, type II cytoskeletal 5 KRT5 0,003 -2,654
41
Apolipoprotein A-I;Truncated
APOA1 0,005 4,065
apolipoprotein A-I
UPK3BL;POL
Uroplakin-3b-like protein 0,006 -1,698
R2J3
ID: CON__P04259 (não identificada) _ 0,008 -2,228
Protein S100-A8 S100A8 0,008 -2,599

14-3-3 protein theta YWHAQ 0,008 -1,814
Hsc70-interacting protein; Putative
ST13;ST13P4 0,011 -0,492
protein FAM10A4
Filaggrin-2 FLG2 0,011 -3,871
Protein S100-A6 S100A6 0,015 -2,664
Alpha-1-antichymotrypsin; Alpha-1-
SERPINA3 0,016 1,629
antichymotrypsin His-Pro-less
Keratin, type II cytoskeletal 4 KRT4 0,019 -2,204
Heat shock cognate 71 kDa protein HSPA8 0,024 -1,641
Myosin light polypeptide 6;Myosin light

MYL6;MYL6B 0,024 -1,577
chain 6B
Annexin A2;Annexin;Putative annexin ANXA2;ANXA
0,027 -1,533
A2-like protein 2P2
Ig gamma-2 chain C region IGHG2 0,031 2,080
Polyubiquitins;Ubiquitins ribosomal UBC;UBB;RP
0,032 -2,558
protein L40 S27A;UBA52
Immunoglobulin heavy variable 5-10-1 _ 0,034 -1,209
Cell division control protein 42

CDC42 0,038 -1,031
homolog
14-3-3 protein zeta/delta YWHAZ 0,041 -1,677
Cathepsin D;Cathepsin D light
CTSD 0,042 1,671
chain;Cathepsin D heavy chain
Antithrombin-III SERPINC1 0,045 1,831
Protein disulfide-isomerase P4HB 0,048 -1,070
Prolactin-inducible protein PIP 0,048 2,585
Alpha-1B-glycoprotein A1BG 0,049 1,442
42
5. Discussão
O presente estudo mostra que o pterígio tem grande impacto nos

parâmetros e estruturas da superfície ocular, induzindo irregularidade corneana, e
consequentemente distúrbios na acuidade visual, hiperemia conjuntival, no menisco
lacrimal e, principalmente, alterações nas glândulas meibomianas. Os mediadores
inflamatórios avaliados não mostraram envolvimento consistente nos mecanismos de
desenvolvimento do pterígio e tal aspecto ainda carece de mais estudos.
A hiperemia ocular pode ser considerada um sinal clínico de inflamação
podendo sugerir gravidade e progressão da doença (72). Foi observada maior
hiperemia em olhos com pterígio, explicada pelo maior número de pterígios carnosos
presentes na pesquisa, além da própria vascularização mais rica no tecido, mesmo
em pterígios atróficos. A utilização de um método objetivo de análise de imagem tem
como vantagem a eliminação da variabilidade individual e o viés que pode acontecer
na classificação subjetiva. A classificação subjetiva baseada na vermelhidão é
extremamente variável e, portanto, a reprodutibilidade do exame pode ser
questionável (73).
Apesar dos sintomas do pterígio guardarem semelhanças com os sintomas
de olho seco, não foi observado menor tempo não invasivo de ruptura lacrimal
(NITBUT); em contradição com os achados de outro estudo, no qual foram descritos
menores valores de NITBUT no pré-operatório de pacientes com pterígio e mudança
para níveis normais após 1 mês da exérese da lesão (74). Outra pesquisa
comparando os resultados dos testes de Schirmer e o tempo de ruptura lacrimal antes
e após a cirurgia de pterígio mostrou que, mesmo com remoção do pterígio, não houve
qualquer efeito nos resultados dos referidos testes (75). Outros autores também já
haviam descrito que o tamanho do pterígio não se correlaciona com o tempo de
ruptura da lágrima e com os resultados do teste de Schirmer (76). Por outro lado,
Ozsutu et al. encontraram menores valores do tempo de ruptura do filme lacrimal e
teste de Schirmer nos olhos com pterígio do que nos controles, explicados pelos níveis
significativamente maiores de osmolaridade da lágrima (77). Apesar da existência de
vários estudos sobre pterígio e filme lacrimal, a correlação entre os dois ainda é
controversa.
Nesse estudo, os pacientes com pterígio apresentaram menisco lacrimal
maior, indicando possível mecanismo compensatório da superfície ocular, que pode
43
estar relacionado à inflamação ocular crônica, fricção e distribuição anormal do filme

lacrimal levando a distúrbios na dinâmica do escoamento da lágrima e lacrimejamento
reflexo, conforme já descrito anteriormente (75). Embora autores já tenham
demonstrado nenhuma alteração na altura do menisco lacrimal em pacientes com
pterígio (73,78).
Os sintomas irritativos como os relatados em nosso trabalho, além das
aberrações visuais e alterações na cosmética do olho podem ser profundamente
desconfortáveis e alterar significativamente a qualidade de vida de pacientes com
pterígio, podendo ser, inclusive, importante causa de baixa visão, como estudo
realizado em Parintins – Amazonas mostrou o pterígio como responsável por
deficiência visual e cegueira em, respectivamente, 14,3% e 3,9% da população
estudada (18). Um outro dado interessante mostrado numa pesquisa em pacientes
com pterígio revelou importante impacto na qualidade de vida, independentemente do
tamanho do pterígio, o que poderia levar a indicação de tratamento cirúrgico precoce
(79). A estratégia utilizada para classificar os sintomas pré-operatórios foi simples,
direta e baseada nas queixas mais presentes do cotidiano, já que não existe
questionário validado para avaliação sintomas de pterígio. Pesquisas que tratam
sobre o assunto são escassas e novos estudos são necessários para avaliação da
influência do pterígio na qualidade de vida/visual dos pacientes e o possível impacto
na redução da produtividade laboral e social dos portadores.
O pterígio pode induzir altos graus de astigmatismo comprometendo assim
a acuidade visual dos pacientes. O comprimento do pterígio e a vascularização
aumentada são considerados fatores preditivos para maior indução do astigmatismo
(78). A exérese do pterígio leva a diminuição no astigmatismo corneano adquirido para
níveis aceitáveis, com redução significativa de 2,25 D, em média, no pré-operatório
para 1,30 D nos pós-operatório (80). Quando comparado as técnicas cirúrgicas, não
houve um efeito significativo sobre a mudança no grau de astigmatismo (81).
Foi encontrada uma alta associação com as alterações morfológicas das
glândulas meibomianas realizada através da análise por infravermelho com marcada
relação com a localização tamanho e espessura do pterígio tanto nas pálpebras
superiores quanto inferiores, sendo mais frequentes em pterígios maiores (graus 3 e
4) e carnosos. Outro estudo (32) relatou mudanças morfológicas em tais glândulas
associadas ao pterígio quando comparados a olhos sadios. Os dados resultantes
demonstraram que os pacientes com pterígio estavam significativamente associados
44
a um maior grau de perda das glândulas meibomianas em comparação com os

pacientes normais (37), porém sem correlacionar com a topografia do pterígio.
Estudos avaliando este aspecto ainda são escassos e até onde sabemos, nenhuma
associação com a localização do pterígio foi descrita anteriormente.
O equilíbrio da superfície ocular é fundamental para garantir conforto,
qualidade de visão e manutenção adequada de todas as estruturas que compõem
esta unidade funcional. Essa peculiar relação pode ser profundamente alterada pela
perda da regularidade promovida pelo crescimento do pterígio, bem como pelas
alterações da glândula meibomiana e do filme lacrimal aqui descritas. No entanto, uma
compreensão profunda dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes relacionados a
disfunção das glândulas meibomianas e alterações do filme lacrimal ainda requer mais
investigação. Podemos sugerir que essas alterações podem estar relacionadas às
condições inflamatórias locais e à liberação de citocinas que podem se espalhar para
a margem anterior e posterior da pálpebra, resultando em alterações da glândula
meibomiana, como visto em outras doenças da superfície ocular (36,82). De fato, a
inflamação crônica também pode causar estagnação da secreção meibomiana
seguida pela queratinização dos orifícios nas glândulas (37). Outro mecanismo pode
ser atribuído ao trauma mecânico, devido à fricção ou compressão direta e contínua
das glândulas meibomianas, causada pelo pterígio na conjuntiva tarsal, sendo
inclusive mais encontrada em pterígios carnosos e graus 3 e 4, como corroborado por
outros estudos (74,83). Condição semelhante foi estudada em usuários de lentes de
contato, sugerindo que as lentes de contato afetam negativamente as glândulas
meibomianas (84).
Há que se considerar que embora a meibografia por infravermelho seja um
exame não invasivo, objetivo e reprodutível, a interpretação da escala (Meiboscore)
permanece subjetiva; além disso, há perda natural das glândulas com a idade (85,86),
assim como atrofia desigual da placa tarsal (87). Uma outra limitação da nossa
pesquisa é que a grande maioria dos pacientes apresentava pterígio nasal. Mais
estudos correlacionando pterígio temporal e alterações das glândulas são
necessários.
Não foram detectadas diferenças significativas no perfil das citocinas e
fatores de crescimento avaliados nas amostras de tecido de pterígio nos experimentos
realizados. Entretanto, houve alta variabilidade, provavelmente, relacionada ao
método proposto ou sua execução, o que não permitiu correlações consistentes no
45
presente estudo. Outra limitação foi a inexistência de grupo controle para amostras de
tecido conjuntival saudável, já que é difícil justificar exérese de tecido são, e ainda se
possível, seria restrito a um grupo pequeno de cirurgias, como as de estrabismo,
realizado mais em crianças, cujo o pareamento por idade seria dificultado. Outras
publicações relataram que IL-6 e IL-8 foram abundantemente expressas,
predominantemente pelo epitélio do pterígio, com imunorreatividade adicional da IL-8
associada ao endotélio vascular. Tais citocinas pró-inflamatórias mostram relação
direta com a radiação UVB (88). Além disso, também foi relatado aumento na
produção de IL-1 e TNF-alfa após a exposição aguda à radiação UV em células do
estroma corneano humano, o que corrobora com estado inflamatório encontrado nos
pterígios (89). A IL-4 já foi identificada nos tecidos perivasculares e células endoteliais
do estroma e encontra-se elevada no tecido do pterígio recorrente (90). O VEGF foi
encontrado em macrófagos do pterígio, sugerindo um papel na angiogênese, na
deposição de colágeno e, possivelmente, no crescimento do pterígio (91). O HB-EGF,
um potente mitógeno, já foi identificado no epitélio e vasos do pterígio e, foi
significativamente induzido por UVB em células epiteliais derivadas de pterígio (92).
A IL-10 não parece ser suficiente para regular o aumento do processo inflamatório, já
que não houve diferença nos níveis de concentração entre pacientes com pterígios e
o grupo controle em estudos anteriores (93,94). Não há relatos de pesquisas sobre
associação de IP10 e pterígio na literatura pertinente.
As análises de imunofluorescência por microscopia confocal deste estudo
mostraram expressão positiva, em vasos e células epiteliais de CD31, um importante
marcador de angiogênse, mais pronunciada em amostras de pterígio recidivado. A
angiogênese na fisiopatologia do pterígio foi investigada em outro estudo com o
mesmo marcador (CD31) e permitiu a identificação de uma vascularização muito mais
rica no pterígio quando comparada com a conjuntiva normal (95). A angiogênese induz
a hiperplasia epitelial associada ao crescimento fibrovascular, proliferação celular,
remodelação do tecido conjuntivo e inflamação. Houve expressão equivalente de
laminina na membrana basal e vasos, além da expressão intensa de fibronectina no
tecido da matriz extracelular em todas as amostras. Ainda observamos a ausência de
marcação de CD45 em amostras atróficas, carnosas ou recorrentes no nosso estudo.
Na literatura pertinente, um estudo mostrou que a laminina foi fortemente expressa na
parede dos vasos sanguíneos, moderadamente na membrana basal do epitélio e
46
fracamente ao longo de todo o estroma (67), assim como aumento da fibronectina

(96). Não há relatos de estudos sobre associação de CD45 e pterígio.
A autofluorescência dos tecidos pode ser causada intrinsicamente por
proteínas como a elastina e colágeno (97). A autofluorescência conjuntival já mostrou
associação com exposição solar, funcionando como biomarcador exposição à
radiação ultravioleta, sendo significativamente maior em pacientes com pterígio
(98,99).
Estudos de proteômica representam novas ferramentas na investigação
de mediadores envolvidos em diversas doenças. As proteínas encontradas no filme
lacrimal desempenham papel fundamental na manutenção da homeostase da
superfície ocular e alterações na regulação, para cima ou para baixo, podem indicar
mecanismos patológicos (100). Com essa análise preliminar, foi possível quantificar
diferenças na expressão de determinadas proteínas e relacioná-las aos mecanismos
e possíveis vias envolvidas. As amostras de lágrimas de portadores de pterígio
apresentaram 29 proteínas com expressão diferente do controle. Entre as proteínas
com expressão alterada, a proteína induzida pela prolactina foi relatada anteriormente
como reduzida em pacientes com olho seco (101) enquanto a proteína S100A8
(calgranulina) foi relatada como aumentada em pacientes com a mesma comorbidade
(102). Em nossa amostra, encontramos aumento da expressão das proteínas da
queratina no pterígio o que pode estar relacionado ao aumento da queratinização
epitelial que pode ocorrer nessa condição. Uma perspectiva futura pretende analisar
e pormenorizar as proteínas identificadas neste primeiro experimento bem como
delinear estudos para a validação de tais achados.
Nosso estudo demonstrou uma avaliação pormenorizada dos parâmetros
clínicos da superfície ocular nesta população, quantificou subjetivamente os sintomas
e investigou o papel de possíveis mediadores dos processos fisiopatológicos
envolvidos na formação do pterígio. Desta forma, os resultados permitiram não
apenas uma contribuição no entendimento da doença, uma vez que algumas
alterações foram evidenciadas e documentadas pela primeira vez, bem como novas
perspectivas de estudos futuros.
47
6. Conclusão
O presente estudo mostra que o pterígio tem impacto nas estruturas da

superfície ocular, especialmente nas glândulas meibomianas. Os mediadores
inflamatórios avaliados não mostraram envolvimento consistente na patogênese do
pterígio e os estudos de proteômica, abrem caminho para novas investigações nesta
área.
6.1. Conclusões específicas:

● Pacientes portadores de pterígio apresentaram alterações na acuidade
visual, hiperemia ocular, menisco lacrimal, alterações topográficas de
córnea e de meibografia quando comparados com o grupo controle;
● Houve marcação positiva para angiogênese e remodelação tecidual;
assim como, potenciais proteínas na lágrima. Foi encontrado grande
variabilidade e ausência de correlação com os parâmetros clínicos, no
perfil das citocinas e fatores de crescimento avaliados nas amostras de
tecido de pterígio;
● A maioria dos pacientes classificou os sintomas causados pelo pterígio
como moderados e graves.
48
7. Referências
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58
8. Apêndices
8.1 Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Projeto: Estudo dos mecanismos fisiopatológicos relacionados ao pterígio
Responsáveis pela condução das pesquisas:

Dra. Ana Cláudia Viana Wanzeler
Profa. Dra. Mônica Alves de Paula
Local: Disciplina de Oftalmologia – Ambulatório de Conjuntiva, Hospital de Clínicas da
Unicamp
Número do CAAE: 57716516.1.0000.5404
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este
documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar
seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com
você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas
dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá
esclarecê-las com as pesquisadoras. Se preferir, pode levar este Termo para casa e
consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Não haverá
nenhum tipo de penalização ou prejuízo se você não aceitar participar ou retirar sua
autorização em qualquer momento.
Justificativa e objetivos:
O trabalho tem como objetivo avaliar as características do pterígio em

portadores da doença, avaliação da lágrima e das amostras de pterígio em pacientes
que forem submetidos à cirurgia para a retirada. Os participantes serão
acompanhados no Ambulatório de Conjuntiva do Hospital de Clínicas da Unicamp,
durante as consultas de rotina já agendadas.
Procedimentos:
Participando do estudo você realizará:
59
1. Avaliação dos olhos que incluirá questionário com perguntas sobre as suas doenças
e sobre possíveis alterações nos olhos que atrapalhem suas atividades diárias,
qualidade de vida antes e após a cirurgia e exame dos olhos pelo oftalmologista –
inclui: coleta de lágrima, avaliação dos olhos com uso de 2 tipos de colírios que não
alteram a visão em aparelhos oftalmológicos específicos (Oculus Keratograph 5M,
Topografia e Tomografia de córnea, Microscopia especular e Lâmpada de Fenda);
2. Coleta de amostras de lágrimas para estudo que serão armazenadas em tubo
específico e congeladas até o exame de laboratório;
3. Caso você tenha indicação de cirurgia para retirada do pterígio, será solicitado seu
consentimento para a coleta de amostra do pterígio para avaliação. A amostra será
constituída do pterígio que é retirado durante a cirurgia e em nada vai interferir no
tratamento proposto.
Todas as amostras de pterígio e lágrima serão armazenadas em um congelador
para posterior análise.
Você será avaliado no Hospital de Clínicas da Unicamp no Ambulatório de
Conjuntiva e acompanhado por cerca de 2 horas para cumprir os exames desse
estudo. Na ocasião, você deverá responder ao questionário, e será realizado exame
oftalmológico, exames complementares e coleta de lágrimas como já descritos
anteriormente. A cirurgia será agendada de acordo com a data disponível para o
procedimento e tem, geralmente, duração de 1h. Durante as consultas de retorno após
a cirurgia, agendadas rotineiramente no 7°, 30° e 90° dia pós-operatório também
serão realizados exame oftalmológico e o paciente deverá responder ao questionário
novamente. Todo e qualquer esclarecimento antes das avaliações ou durante o curso
da pesquisa sobre a metodologia do estudo será prontamente comunicado
verbalmente pelos pesquisadores envolvidos.
As dúvidas sobre quaisquer procedimentos ou outros dados da pesquisa
serão esclarecidas através de contato telefônico (Pesquisadora: Ana Cláudia Viana
Wanzeler (19-971336670) ou visita ao Ambulatório de Oftalmologia, às terças e
sextas-feiras.
Benefícios:
Você não terá benefícios diretos ou qualquer prejuízo com a sua participação
no projeto, mas será indiretamente beneficiado na medida em que os dados do estudo
60
ampliem o conhecimento sobre a apresentação clínica e evolução de sua doença,

porém não terá nenhum benefício próprio com a pesquisa.
Desconfortos e riscos:
Você não deve participar deste estudo se não consentir na participação do

mesmo, sem qualquer prejuízo ao seu atendimento, se estiver em uso de medicações
anti-inflamatórias, sob a forma de colírio ou comprimido, bem como se estiver com
inflamação ou infecção no olho (olhos vermelhos com secreção ou dor) em atividade
no momento da coleta de dados. Portanto, você deve informar quais remédios você
faz uso ou se apresenta algum sintoma no olho.
Os exames que fazem parte da consulta são indolores e não interferem na
visão. A coleta de lágrima, em geral, não causa desconforto e é feita na borda da
pálpebra. A utilização de colírio anestésico será feita, caso o paciente apresente
qualquer desconforto e após a devida avaliação oftalmológica. A coleta de amostras
do pterígio será feita mediante o consentimento daqueles pacientes que tenham
indicação de cirurgia. A amostra será obtida do tecido retirado durante o procedimento
e não interferirá na cirurgia nem no seu resultado.
Acompanhamento e assistência:
Durante primeira consulta, você responderá a perguntas e será examinado. Se
indicado cirurgia para a retirada do pterígio, esta será agendada de acordo com a
disponibilidade de vaga. Como rotina após a cirurgia, os retornos são agendados no
7°, 30° e 90° dia. Mesmo após o encerramento da pesquisa, você continuará em
acompanhamento no ambulatório de Conjuntiva do Unicamp, até possível alta do
ambulatório.
Será disponibilizado tratamento médico em caso de danos diretamente
causados pela pesquisa, ou seja, avaliação e tratamento de eventual desconforto
relacionado a coleta de lágrimas.
Indenização e Ressarcimento:
Sua participação é voluntária. Não haverá compensação econômica ou financeira
por sua participação nesse estudo, ou seja, não há previsão de nenhum ressarcimento
de gastos referentes a transporte, alimentação e demais custos com despesas
relacionados à sua participação, mas também você não terá gastos extras relativos
61
aos exames, cirurgias e consultas médicas e não haverá qualquer alteração no seu
tratamento e acompanhamento no serviço.
Você terá a garantia de assistência médica diante de eventuais danos decorrentes

da pesquisa.
Armazenamento de material:
● O material armazenado será utilizado para os estudos propostos neste termo
e com possibilidade de oportunidade para utilização futura;
● Toda nova pesquisa a ser realizada com o material armazenado será
submetida para aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e, quando
for o caso, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP);
( ) concordo em participar do presente estudo, porém NÃO AUTORIZO o
armazenamento do meu material biológico, devendo o mesmo ser descartado
ao final desta pesquisa.
( ) concordo em participar do presente estudo e AUTORIZO o armazenamento
do meu material biológico, sendo necessário meu consentimento a cada nova
pesquisa, que deverá ser aprovada pelo CEP institucional e, se for o caso, pela
CONEP.
O descarte do material armazenado será autorizado nas seguintes situações:
após 2 anos do término do estudo ou a pedido do participante em qualquer momento
do estudo.
Em caso de falecimento ou condição incapacitante, os direitos sobre o material
armazenado deverão ser dados a:
__________________________________________. (pedir para o participante
indicar o nome de uma pessoa a ser contatada).
Contato:
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com as
pesquisadores Ana Cláudia Viana Wanzeler e Dra Mônica Alves de Paula,
Departamento de Oftalmologia, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
CEP: 13083-970, Campinas – São Paulo; Fone/fax (19)3521-7396; email:
anaclaudiavw@yahoo.com.br, monicaalvesdepaula@gmail.com.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões
éticas do estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética
62
em Pesquisa (CEP) da UNICAMP das 08:30hs às 11:30hs e das 13:00hs as 17:00hs

na Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone
(19) 3521-8936 ou (19) 3521-7187; e-mail: cep@fcm.unicamp.br.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP):

O papel do CEP é avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas
envolvendo seres humanos. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP),
tem por objetivo desenvolver a regulamentação sobre proteção dos seres humanos
envolvidos nas pesquisas. Desempenha um papel coordenador da rede de Comitês
de Ética em Pesquisa (CEPs) das instituições, além de assumir a função de órgão
consultor na área de ética em pesquisas
Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,
métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa
acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: _______________________Data: ____/_____/____
__________________________________________________________________
(Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu RESPONSÁVEL LEGAL)
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e
complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma
via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP
perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os
dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste
documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
________________________________________Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador)
63
8.2 Apêndice 2 - Protocolo de atendimento:
Projeto: Estudo dos mecanismos fisiopatológicos relacionados ao pterígio

Responsáveis pela condução das pesquisas:
Dra. Ana Cláudia Viana Wanzeler
Profa. Dra. Mônica Alves de Paula
Identificação
Nome: HC:
Idade: Sexo ( ) Masc

( ) Fem
Escolaridade: ( ) Familiar ( ) Controle

Grau de parentesco:
Profissão:
Anamnese
Comorbidades ( ) Conjuntivite ( ) Olho seco ( ) Outras:

alérgica
Uso de medicação ( ) Colírio: ( ) Pomada: ( ) Sistêmico:
Cirurgia exérese ( ) OD ( ) OE Tempo:

PTG prévia
Exame oftalmológico
Acuidade visual sem correção: Pinhole:
com correção: EQ:
Biomicroscopia Hiperemia ( ) 0 ( ) 1+ ( )2+ ( ) 3+ ( ) 4+

conjuntival
64
Classificação ( )G1 ( ) G2 ( ) Atrófico ( )Carnoso

( )Primário
( ) G3 ( ) G4( )
( )Recidivado
nasal ( ) temporal ( )
duplo
Leucoma
Fundoscopia Normal ( ) Alterada:
Tomografia de córnea
Ceratometria OD K1: Eixo: K2: Eixo: Km: Kmax:
OE K1: Eixo: K2: Eixo: Km: Kmax:
Topografia e superfície ocular (Keratograph 5M)
Break-up Time OD: OE:
Altura do Menisco lacrimal: OD: OE:
Microscopia Confocal
Microscopia Confocal OD: OE:
Sintomas prévios: (0-10)
Irritação
Olho vermelho
Lacrimejamento
Flutuação da visão
Estética
65
9. Anexos
9.1 Anexo 1 - Publicações de artigos científicos
Artigo 1
66
67
68
69
70
Artigo 2
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Artigo 3
81
82
83
84
85
86
87
88
89
9.2 Anexo 2 - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ANA CLÁUDIA VIANA WANZELER

AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE OCULAR, MEDIADORES E MECANISMOS

AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE OCULAR, MEDIADORES E MECANISMOS

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

ORIENTADORA: PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DE DOUTORADO

Wanzeler, Ana Cláudia Viana, 1987-

WanOrientador: Mônica de Cássia Alves de Paula.

Wan1. Pterígio. 2. Oftalmologia. 3. Pterígio - Etiologia. 4. Biomarcadores. 5.

Informações para Biblioteca Digital

Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

ANA CLÁUDIA VIANA WANZELER

ORIENTADORA: PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA

1. PROF. DR. CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA

2. PROFa. DRa. REBECCA CHRISTINA KATHLEEN MAUNSELL

3. PROFa. DRa. SILVANA ARTIOLI SCHELLINI

4. PROF. DR. EDUARDO MELANI ROCHA

5. PROFa. DRa. MÔNICA DE CÁSSIA ALVES DE PAULA

Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca

Data da defesa: 20/09/2021

Aos meus pais, meus exemplos de determinação e coragem.

Aos colegas da UNICAMP, em especial ao Dr. Daniel Borges, Eduardo Barbosa,

Aos pesquisadores Dioze e Heloisa, do Laboratório de Fisiopatologia Médica e aos

Ao Prof. Dr Konradim Metze, do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp.

A todos os funcionários e colegas da UNICAMP que, direta ou indiretamente,

O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Apoio à Pesquisa do

O pterígio é uma proliferação fibrovascular da superfície ocular que pode

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Pterígio nasal e temporal extenso. 21

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Classificação de Meiboscore no grupo

Exemplos de alterações da meibografia com

(A) Pterígio carnoso e recidivado; (B)

(A) Pterígio atrófico e primário; (B)

Distribuição dos achados de proteômica em

Distribuição dos dados demográficos,

Comparação dos parâmetros demográficos

Correlação entre a alteração da glândula

Correlação entre alteração da glândula

Proteômica: proteínas identificadas na

CD4: “Cluster of differentiation” 4

O pterígio é um tecido fibrovascular degenerativo anormal de formato

1.1 Epidemiologia do pterígio

O pterígio é uma condição comum em todo mundo. A prevalência mundial

1.2 Apresentação clínica do pterígio

O pterígio tem o formato de asa característico, usualmente localizado no

surge a partir da conjuntiva e estende-se para a córnea, podendo resultar em sintomas

regra é a alteração topográfica mais encontrada devido ao aplanamento da córnea no

Figura 2: Pterígio nasal e temporal extenso. Arquivo pessoal.

1.3 Patogênese do pterígio:

Existem inúmeras teorias implicadas na patogênese do pterígio, incluindo

diferentes marcadores fluorescentes que absorvem luz e a emitem em um

Desta forma, apesar das diversas teorias apresentadas na patogênese do

Estudos têm fornecido evidências sobre moléculas, fatores de crescimento,

a laminina foi fortemente expressa na parede dos vasos sanguíneos, moderadamente

2.1 Objetivos gerais:

2.2 Objetivos específicos:

O presente estudo teve desenho transversal e não intervencionista. Os

3.1 Critérios de inclusão e exclusão: