1

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ – UECE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA

FRANCISCO HENRIQUE DE AZEVEDO SENA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA

FORTALEZA – CE
2022
 2

FRANCISCO HENRIQUE DE AZEVEDO SENA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Especialização
em Enfermagem em Nefrologia da
Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial à obtenção da
certificação de especialista em Nefrologia.

Orientadora: Prof.ª M.a Daniele

Vasconcelos Fernandes Vieira

FORTALEZA-CE
2022
 3

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Universidade Estadual do Ceará
Sistema de Bibliotecas

Sena, Francisco Henrique de Azevedo.

Cuidados de enfermagem a paciente com fístula arterial venosa [recurso
eletrônico] / Francisco Henrique de Azevedo Sena. - 2022.

31 f.

Trabalho de conclusão de curso

(ESPECIALIZAÇÃO) - Universidade Estadual do Ceará,
Centro de Ciências da Saúde, Curso de Enfermagem Em Nefrologia, Fortaleza,
2022.

Orientação: Prof.ª M.ª Profa. Ms. Daniele Vasconcelos Fernandes Vieira.

1. Doença renal, Hemodiálise, Fístula, Enfermagem. I. Título.

 4

FRANCISCO HENRIQUE DE AZEVEDO SENA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Monografia apresentada ao Curso de

Pós-Graduação em Saúde Pública da
Universidade Estadual do Ceará como
requisito para obtenção do título de Pós-
Graduação.

Aprovada em:

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________
Prof.ª Enfa. Ma. Daniele Vasconcelos Fernandes Vieira (Orientadora)
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Universidade Estadual do Ceará – UECE

_______________________________________________
Profa. Enfa. Dra. Ivana Cristina Vieira de Lima Maia (1ª Avaliadora)
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Universidade Estadual do Ceará – UECE

________________________________________________
Profa. Enfa. Ma. Marcélid Berto da Costa (2ª Avaliadora)

Escola Estadual de Educação Profissionalizante Ícaro de Sousa

Moreira
 5

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por me guiar diariamente.

A família pelo apoio incondicional.

RESUMO
 6

Introdução: A hemodiálise por fístula arteriovenosa é a modalidade terapêutica de

maior escolha, por ser um acesso vascular que apresenta maior durabilidade no
tratamento e que oferece menos riscos de complicações. O enfermeiro desempenha
um importante papel na identificação precoce dessas complicações e na
manutenção da Fístula Arteriovenosa (FAV), por meio da excelência na assistência
prestada ao paciente. Objetivo: Revisar produções científicas sobre os cuidados de
enfermagem com fístulas arteriovenosas. Método: Trata-se de uma revisão de
narrativa realizada por meio do portal Scientific Electronic Library Online (ScieLO),
da bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), e do portal National Library of Medicine (PubMeD), partindo da questão
norteadora: Quais são os cuidados específicos de enfermagem aos pacientes com
fístula arteriovenosa?. Houve uso dos descritores controlados “Doença renal”,
“Hemodiálise”, “Fístula”, “Enfermagem” Resultados: Elencaram-se duas categorias
a partir dos dados encontrados. Categoria1: Atuação do enfermeiro na preservação
da FAV com ênfase no autocuidado. Categoria 2: Impacto das orientações de
enfermagem no autocuidado do paciente. Considerações finais: O estudo permitiu
conhecer os cuidados que o paciente deve ter com a FAV, recomenda-se realizar
exercício diário de compressão com bola de borracha por quinze minutos três vezes
ao dia para ajudar a manter a fístula em funcionamento; observar qualquer alteração
no local da fístula, como calor, dor, eritema, e edema, apalpação e percepção do
frêmito (vibração perceptível decorrente da mistura do sangue arterial com o sangue
venoso) e conclui-se ainda que o enfermeiro dotado de conhecimento técnico e
científico em relação à confecção e conservação da fistula arteriovenosa,
assegurando maior durabilidade a FAV e o prolongamento da vida do paciente.

Palavras-chave: Doença renal; Hemodiálise; Fístula; Enfermagem.

ABSTRACT
 7

Introduction: Hemodialysis by arteriovenous fistula is the therapeutic modality of

choice, as it is a vascular access that has a longer duration of treatment and offers
less risk of complications. The nurse plays an important role in the early identification
of these complications and in the maintenance of arteriovenous fistula (AVF), through
excellence in patient care. Objective: To review scientific productions on nursing
care with arteriovenous fistulas. Method: This is a narrative review carried out
through the Scientific Electronic Library Online (ScieLO) portal, the Latin American
and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) databases, and the National
Library of Medicine portal ( PubMeD), starting from the guiding question: What are
the specific nursing care for patients with arteriovenous fistula?. The controlled
descriptors “Kidney disease”, “Hemodialysis”, “Fistula”, “Nursing” were used.
Results: Two categories were listed based on the data found. Category 1: Nurse's
role in the preservation of AVF with an emphasis on self-care. Category 2: Impact of
nursing guidelines on patient self-care. Final considerations: The study made it
possible to know the care that the patient must have with the AVF, it is recommended
to perform daily compression exercise with a rubber ball for fifteen minutes three
times a day to help keep the fistula functioning; observe any alteration in the fistula
site, such as heat, pain, erythema, and edema, palpation and perception of the thrill
(noticeable vibration resulting from the mixing of arterial blood with venous blood)
and it is also concluded that the nurse endowed with technical knowledge and
scientific research regarding the making and conservation of arteriovenous fistula,
ensuring greater durability of the AVF and prolonging the life of the patient.

Keywords: Kidney disease; Hemodialysis; Fistula; Nursing

 8

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

FAV Fístula arteriovenosa

OMS Organização Mundial da Saúde

HD Hemodiálise

DRC Doenças Renal Crônica

CEP Comitê de ética em Pesquisa

 9

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 1
0

2 OBJETIVO GERAL...................................................................................... 1
3

2. Objetivo específico..................................................................................... 1
1 3

3 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................... 1
2

3. FÍSTULA ARTERIOVENOSA NO PACIENTE RENAL............................... 1

1 2

3. INDICAÇÕES DE USO DA FÍSTULA ARTERIOVENOSA.......................... 1

2 5

4. MÉTODO..................................................................................................... 2
0 . 0

4. Tipo de estudo............................................................................................. 2
1 0

4. Revisão narrativa ........................................................................................ 2

2 0

4. Técnica de coleta......................................................................................... 2
3 1

4. Técnica de análise ...................................................................................... 2

4 1

4. Aspectos Éticos da pesquisa....................................................................... 2

5 2

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................... 2
3

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................... 2
6

REFERÊNCIAS........................................................................................... 2
. 7
 10

1. INTRODUÇÃO

Pensar os cuidados de enfermagem aos clientes portadores de fístula

arteriovenosa (FAV) coloca os profissionais desta área em domínios de saberes
específico e que em sua natureza são desafiadores, como: pensar o corpo
dependente da hemodiálise (HD) com alterações vasculares no(s) membro(s)
superior(es) (SANTOS 2011).
Tais desafios convidam cotidianamente os profissionais da enfermagem a
deslocarem o olhar da Doença Renal Crônica (DRC) para observarem atentamente
os dilemas e desvios de saúde que são vivenciados pelos clientes nos espaços da
vida com vistas a preservar e prevenir complicações na FAV (SANTOS 2011).
Essa é uma condição clínica e, também um problema de Saúde Pública
atual, que emergente, cujo impacto gerado na vida do cliente e de sua família por
vezes se sobrepõe aos campos social e econômico, considerando-se os elevados
custos governamentais com o tratamento para a doença propriamente dita
(GOUVEIA, 2017).
Nessa perspectiva, é preciso considerar que este estudo trata de um tema
que possui muitos pontos de tensão, porque falar de cuidados de enfermagem em
uma área especializada por natureza é complexo, sobretudo quando se considera os
clientes portadores de FAV como únicos e singulares (SANTOS 2011)
O enfermeiro é destacado como responsável pela equipe de enfermagem na
provisão de cuidados aos clientes portadores de FAV. Além disso, possui
competências e habilidades; cognitivas e técnicas que se articulam no ambiente de
cuidar com as demais profissionais da área da saúde de forma inter (disciplinar)
(SANTOS 2011).
Seu papel é fundamental na identificação de problemas e complicações que
possam prejudicar o funcionamento da FAV e, consequentemente, afetar o portador
de DRC que necessita de sua integridade para a realização da HD (BRASIL, 2014).
Os cuidados de enfermagem são iniciados antes mesmo da utilização da
FAV. Contemplam, sobretudo, o manejo do acesso vascular, com o fim de garantir a
manutenção e permeabilidade do acesso objetivando a sua maior durabilidade.
Desse modo, a HD e a FAV demandam adaptações na vida do cliente, que
consistem em diversas restrições capazes de comprometer, em maior ou menor
intensidade, suas atividades diárias (NASCIMENTO, 2013).
 11

Salienta-se que o enfermeiro juntamente com a equipe de enfermagem, são

peças fundamentais no processo de modificações na vida do cliente com o uso da
FAV, sobretudo por ajudá-lo a reconhecer e lidar com as limitações cotidianas.
Pensando nos pacientes com FAV e o que a equipe de enfermagem faz para ajudá-
los que emerge a motivação desta investigação. Uma tarefa nada fácil, mobilizadora
de inquietações, a partir da experiência concreta do autor junto a uma clínica de
hemodiálise durante a realização de atividades acadêmicas e profissionais. Ali, no
íntimo do encontro de cuidar, foi possível verificar nos relatos dos clientes angústias
de diversas ordens produzidas pela FAV.
Pretende-se dar ênfase à assistência de enfermagem e qual a sua
importância para o bem-estar desses pacientes. O foco principal é o autocuidado,
orientando-o e auxiliando os mesmos no que diz respeito ao seu estado
psicossocial. Diante disso, questiona-se: Quais são os cuidados de enfermagem aos
pacientes com fistula arteriovenosa?
Para Santos (2011) o enfermeiro, durante a realização das sessões de
hemodiálise, é fundamental na orientação dos clientes e familiares. Seu apoio ao
cliente no enfrentamento e tratamento da doença renal crônica contribui para que
este adquira competência e habilidades nas ações de autocuidado.
A pesquisa poderá servir como base de estudo para a comunidade
acadêmica e científica no sentido de subsidiar a formação e qualificação da equipe
de enfermagem atuante em nefrologia, bem como poderá fomentar a realização de
outros estudos nessa área, mais especificamente no que tange ao contexto da
terapia renal substitutiva.
 12

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Revisar a produção científica sobre os cuidados de enfermagem com fístulas
arteriovenosas.

2.2 Objetivos específicos

Identificar a atuação do enfermeiro na preservação da FAV com ênfase no
autocuidado.
Descrever o impacto das orientações de enfermagem no autocuidado do
paciente.
 13

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 FÍSTULA ARTERIOVENOSA NO PACIENTE RENAL

A FAV é o acesso vascular de escolha para pacientes que são submetidos à

hemodiálise crônica, pois requer menor manutenção e está associada à menor
morbimortalidade (BRASIL, 2014). As comorbidades e os sistemas arterial, venoso e
cardiopulmonar de cada paciente vão influenciar sua localização (BRASIL, 2014).
No pré-operatório, é importante avaliar o sistema vascular através do exame
físico e de imagem. No exame físico, pode ser realizado o teste de Allen, que tem
como objetivo avaliar o fluxo colateral entre as artérias radial e ulnar no arco palmar.
Com o paciente sentado, comprimem-se a artéria radial e ulnar no nível do punho e
solicita-se que o paciente abra e feche a mão repetidamente (BRASIL, 2014).
Nesse momento, a palma da mão ficará de coloração pálida. O examinador
então descomprime uma das artérias. A palidez inicial deve ser substituída
rapidamente por rubor. Um teste positivo ocorre quando há demora maior do que
segundos para que retorne à coloração normal, demonstrando comprometimento da
artéria não comprimida. Deve-se repetir o processo para a outra artéria (SANTOS,
2017).
Os exames de imagem incluem a arteriografia, a venografia e a
ultrassonografia com Doppler, entre outros. A fístula deve ser confeccionada,
idealmente, pelo menos seis meses antes do início da hemodiálise, o que permite a
sua completa maturação (BRASIL, 2014).
A técnica operatória de uma FAV consiste na anastomose entre a parede
lateral da artéria e a lateral da veia ou da lateral da artéria com a extremidade da
veia. Por ordem de preferência, estão indicadas as veias radiocefálica, depois a
braquiocefálica, seguida pela braquiobasílica (MAYA, 2008). Esse procedimento é
realizado no centro cirúrgico sob anestesia regional.
É fundamental a avaliação prévia do paciente pelo nefrologista e pelo
cirurgião vascular, baseado na iniciativa “Fistula First” elaborada pelo Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2006).
Essa orientação diz respeito à confecção da FAV de maneira preemptiva com
vistas à redução das complicações inerentes ao processo crônico da terapia, aos
riscos de infecções e internações recorrentes, o que pode gerar grande impacto na
 14

morbimortalidade desses pacientes. Considera-se como fístula ideal aquela

localizada o mais distal possível no membro superior não dominante. Nos pacientes
com alguma limitação à criação de fístulas nativas, é possível o implante de
enxertos, mais comumente fabricados a partir do polímero politetrafluoretileno
(PTFE) (FERMI, 2010).
Ainda que as FAVs estejam associadas a um risco de infecção menor do que
outros tipos de acesso vascular, a possibilidade de que essa complicação ocorra
não deve ser negligenciada. Os microorganismos mais comumente associados são
S. Aureus, seguido por organismos gram positivos em geral (LAFRANCE J-P, 2008).
Outras complicações relacionadas às FAVs são: infecções do acesso/enxerto
e de corrente sanguínea, hematomas e sangramentos, alteração do fluxo (síndrome
do roubo) e problemas com a maturação e uso precoce inadequado. O manejo para
infecções deve ser individualizado para o tipo de germe (PESSOA NRC, LINHARES
FMP, 2015).

3.2 INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES DA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

A FAV é considerada o acesso ideal, pois além de proporcionar um bom fluxo

sanguíneo, tem baixo índice de complicações para o paciente. É indicada para
pacientes com insuficiência renal crônica, consiste numa anastomose subcutânea de
uma artéria com uma veia (FERMI, 2010).
Para aumentar a sobrevida de uma FAV são necessários cuidados no pré e
pós-operatório. Outros fatores que também podem influenciar na confecção e
maturação da FAV são a escolha do local de confecção da fístula, fatores como a
idade, obesidade, diabetes, doenças vasculares, história prévia de falência de veias
ou se seu diâmetro for < 2mm (DONOVAN K, 2005). Cada tipo de FAV tem uma
denominação de acordo com os vasos ligados: Radio-cefálica; Braquiocefálica;
Ulnar-basílica; Braquiobasílica; Radiobasílica.
Geralmente a FAV é confeccionada no membro não dominante afim de não
limitar as atividades do paciente (FERMI, 2010). A FAV autógena, localizada na
região do punho, tem sido a primeira escolha para a maioria dos cirurgiões, sendo a
FAV rádio-cefálica origionalmente descrita por Brescia & Cimino em 1966 ainda hoje
é a que confere menor risco de complicações e boa durabilidade (CLARK et al.,
2007).
 15

A primeira escolha do cirurgião é a radiocefálica por ser a mais simples de ser

criada além de preservar a maior parte da extensão do membro para novas
possíveis confecções (FERMI, 2010).
A fase ideal de confecção de uma FAV é ainda durante o tratamento
conservador, no mínimo 2 a 6 meses antes do início da hemodiálise já que são
necessários no mínimo 30 dias para que a fístula esteja pronta para ser usada
(FERMI, 2010). Rayner e Pisoni (2003) citam que a confecção da FAV em estágios
mais iniciais da doença diminui a necessidade de punção não programada, que
pode levar a falência precoce da fístula.
As complicações mais comuns que ocorrem com as fístulas são:
 Fluxo Pobre - A causa mais comum de um baixo fluxo sanguíneo é a
obstrução parcial do ramo venosa devido à fibrose secundária a
múltiplas punções venosas.
 Estenose e Trombose - Uma redução do fluxo sanguíneo através da
fístula ou uma pressão de retorno venoso muito elevada durante a
Hemodiálise. Ocorrem geralmente em áreas próximas à locais de
venopunções repetidas, por organização de coágulos. Pode ainda
ocorrer como conseqüências de compressões excessivas exercidas
sobre a fístula (curativos, garroteamento, etc), durante quadros de
desidratação grave, episódios de hipotensão arterial prolongados ou
estados de hipercoagulabilidade vistos em pós-operatórios.
 Isquemia da Mão - É comum em pacientes com circulação previamente
comprometida, tais como diabéticos e pessoas mais idosas com
aterosclerose. A isquemia se manifesta por dor na mão, uma sensação
de mão úmida e fria e, em casos extremos, por úlceras que não
cicatrizam.
 Edema de Mão - Edema de grandes proporções pode ocorrer em
consequência de hipertensão no sistema venoso distal à anastomose.
Nas fístulas clássicas podem surgir edemas das mãos com úlceras de
cicatrização muito difícil. Nas situações mais críticas a fístula deve ser
ligada e reconstruída em outro membro.
 Aneurisma ou Pseudoaneurisma - Aneurisma verdadeiro não é
incomum e ocorre primeiramente no local da anastomose venosa e nas
 16

áreas de venopunção repetitivas. E complicação silenciosa, mas pode

trombosar e infectar passando a merecer tratamento cirúrgico. O
pseudoaneurisma é muito comum e se deve ao extravazamento de
sangue após a remoção das agulhas de Hemodiálise. Freqüentemente
se complica com infecção e, portanto, merece cuidados especiais,
evitando-se venopunções nas áreas comprometidas e observações
constantes.
 Infecções - Nas fístulas clássicas, infecção é complicação infreqüente,
desde que cuidados anti-sépticos sejam observados durante as
punções. A situação é mais comum e muito mais grave no caso de
fístulas construídas com próteses, sendo geralmente a causa da perda
do acesso. A apresentação clínica inclui quadros de fácil diagnóstico,
com edema, hipertemia, eritema e abscessos, e situações mais sutis
que podem confundir o raciocínio, caracterizadas por febre e
comprometimento da condição clínica do paciente, sem sinais locais de
inflamação. No caso de próteses, a remoção cirúrgica imediata do
enxerto e a drenagem cuidadosa do túnel são mandatórias. Nas fístulas
clássicas o tratamento conservador é geralmente bem sucedido com
antibióticos e cuidados locais. Complicações mais grave incluem
Embolia Pulmonar Séptica, Endocardite Bacteriana e Empiema,
particularmente em pacientes debilitados por desnutrição ou portadores
de outras condições de imunodeficiência. Comuns os de origem
Stafilocócica.
 Insuficiência Cardíaca Congestiva - Ocorre naqueles pacientes
portadores de Miocardiopatia de qualquer natureza e que já tenham
índices de junção cardíaca alterados (Manual de Diálise Nefroclínica,
2011). A fístula arteriovenosa requer uma amplitude de cuidados a
serem desenvolvidos e que são de responsabilidade, não apenas do
paciente, mas de toda a equipe de saúde que a ele presta assistência
(IKEDA, CANZIANI, 2005).
 17

3.3 PAPEL DA ENFERMAGEM NOS CUIDADOS COM A FAV

A equipe de enfermagem tem papel crucial na orientação e na supervisão do

acesso vascular do paciente antes de cada procedimento de diálise: antissepsia,
punção arterial, punção venosa, pontos de punção, fixação das agulhas, escolha
adequada do calibre da agulha, extravasamento sanguíneo (hematoma), curativos,
monitoramento da pressão arterial, monitoração da pressão venosa da fístula
(FERMI, 2010).
Segundo Ribeiro et al. (2009), existe uma necessidade do Enfermeiro se
aperfeiçoar quanto aos cuidados com o paciente com FAV, desde princípios básicos
de punção, hemostasia e um correto diagnóstico de enfermagem.
De acordo com Sousa (2012), os principais cuidados com a fístula
arteriovenosa são:
1) Em geral, após a confecção de uma fistula para hemodiálise, deve-se esperar um
tempo de aproximadamente trinta dias antes de podermos usá-la. Este tempo é
necessário para que a veia se dilate, dando melhores condições para a punção (é o
que chamamos de “amadurecimento da fistula”). Se usada antes, corre-se o risco de
não se conseguir um bom fluxo de sangue. Outro problema é que podem acontecer
sangramentos ao redor da área da cirurgia, causando hematomas, os quais podem
comprimir a fistula e levar a perda de seu funcionamento, bem como passar a ser
um meio de cultura para infecção por bactérias, o que pode comprometer a
viabilidade da fistula. Portanto, deve-se evitar a punção precoce das fistulas
arteriovenosas.
2) Se a fistula foi realizada em membros superiores, esses devem ser deixados em
posição mais elevada em relação ao corpo nos primeiros dias, a fim de se evitar o
edema do membro.
3) Se a fistula foi em membro superior (braço ou antebraço), o paciente deverá ficar
atento para sinais de temperatura baixa (pele fria) ou edema importante na mão,
adormecimento nas extremidades ou dor nos dedos. Estes são sinais que podem
indicar uma alteração vascular importante secundária ao procedimento cirúrgico. O
cirurgião, portanto, deverá ser informado o mais rapidamente possível sobre o que
está acontecendo, de modo que ele possa avaliar o caso e decidir qual melhor
conduta a tomar.
 18

4) Devem-se evitar situações que possam causar hipotensão arterial, pois esta
condição pode levar a um baixo fluxo de sangue na fistula com consequente perda
de seu funcionamento.
5) Após o segundo dia de confecção da fistula, deve-se orientar o paciente para
iniciar os exercícios de abrir e fechar as mãos, comprimindo ou apertando
continuamente uma pequena bola de borracha, a fim de ajudar no processo de
fortalecimento e dilatação da veia.
6) O paciente deve evitar deitar-se sobre o braço em que foi realizada a fistula para
que não se obstrua seu fluxo de sangue. Caixas, bolsas ou outros tipos de peso não
devem ser colocados sobre a fistula.
7) A medida da pressão arterial, a coleta de amostra de sangue e a aplicação de
injeções não devem ocorrer no membro em que foi confeccionada a fistula.
8) O próprio paciente e seus familiares devem aprender a perceber a presença de
frêmito na área da fistula, o que indica um bom fluxo de sangue correndo por ela.
Quando se percebe a ausência ou perda de frêmito, deve-se comunicar a equipe
médica e de enfermagem o mais rapidamente possível.
9) Os sangramentos devem ser observados. Em geral uma leve compressão sobre a
área de sangramento é suficiente para fazê-lo parar. Se houver um sangramento
mais intenso, além de comprimir a área com mais pressão, deve-se imediatamente
procurar o centro de diálise ou um pronto socorro médico.
10) Deve-se sempre estar atento a sinais de inflamação e infecção no local da
fistula. Estes sinais são aumento de temperatura local, vermelhidão, edema
(inchaço) na área da fistula, dor, e, eventualmente secreção no local da fistula.
Nestes casos, a equipe clínica deve sempre ser comunicada o mais precocemente
possível.
11) Os curativos realizados após as sessões de diálise nunca devem ser circulares,
garroteando a fistula. Eles podem ser retirados, em condições normais, seis horas
após o termino da sessão de hemodiálise.
12) Evitar o uso de pomadas, cremes ou compressas quentes no local da fistula ou
das punções. Utilizar somente a pomada anestésica, meia hora antes de entrar para
a hemodiálise, ou conforme a orientação de seu centro de diálise.
13) Por fim, é da maior importância a higiene pessoal no local da fistula. A pele
apresenta flora bacteriana, a qual poderá entrar no tecido subcutâneo e na corrente
sanguínea no momento da punção. E isso pode causar infecções graves. Por isso,
 19

cada paciente deve ser responsável por sua própria segurança, higienizando
adequadamente a área da fistula imediatamente antes iniciar a sessão de
hemodiálise. Os centros de hemodiálise devem oferecer local próprio para a
lavagem da área das fistulas que vão ser puncionadas.
14) Realizar rodízio de punção, esse cuidado minimiza o risco de infecções e
previne a formação de pseudo-aneurisma na Fístula. É primordial que o enfermeiro,
oriente o paciente renal crônico e seus familiares quanto ao autocuidado, tratamento
dialítico, cuidados gerais com a fístula arteriovenosa e às condições para que
continue o tratamento e a inserção na sociedade, além de prevenir, identificar e
tratar as complicações intradialíticas em conjunto com a equipe médica (SANTANA
et al. 2019).
 20

4 MÉTODO

4.1 Tipo de estudo

O presente trabalho consiste em uma revisão narrativa, que é um tipo de
revisão de literatura mais abrangente, ela não se delimita a uma única fonte, não
exigindo um protocolo rígido para a sua construção. As características para as
escolhas dos textos ficam a cargo do autor, tendo grande interferência da percepção
pessoal (CORDEIRO et al; 2007).
As revisões de narrativa são uma forma apropriada para descrever e
discutir o desenvolvimento ou estado de determinadas situações sobre um assunto
podendo conter um ponto de vista teórico ou contextual. As revisões narrativas não
informam as fontes usadas, qual foi a metodologia usada para busca das
referências, e não precisa informar critérios utilizados na avaliação e seleção dos
trabalhos utilizados (ROTHER, 2007).
O foco do estudo é escolhido pelo autor da pesquisa, ele decide quais
textos têm mais relevância, ele costuma utilizar de textos que reforcem o seu ponto
de vista, excluindo todos os outros tipos, mesmo que esses textos tenham sido
produzidos por uma boa metodologia. E sempre mantendo em sigilo suas fontes de
pesquisa (BERNARDO; NOBRE; JATENE, 2004).
Esta revisão narrativa tem como foco revisar a produção científica sobre os
cuidados de enfermagem com fístulas arteriovenosas para hemodiálise.

4.2 Técnica de Coleta

A coleta de dados se deu com as seguintes etapas: identificação da questão

da busca; seleção dos descritores; seleção das bases de dados; aplicação de
critérios de inclusão e exclusão; identificação dos estudos selecionados; análise dos
estudos; apresentação dos resultados e categorização dos achados (MINAYO,
2008).
Na primeira fase, identificou-se a questão norteadora: Quais são os cuidados
específicos de enfermagem aos pacientes com fístula arteriovenosa? Na segunda
fase, foram utilizados os seguintes portais: Scielo e Pubmed e bases de dados
Lilacs.
 21

Na terceira fase, a estratégia de busca foi utilizar os seguintes descritores:

“Doença renal”, “Hemodiálise”, “Fistula”, “Enfermagem”. Esses descritores foram
usados isolados e ou combinados, em português e inglês, com citações no título e
no resumo.
Na quarta etapa, foram delimitados os seguintes critérios: A) inclusão:
artigos completos na íntegra e com acesso online gratuito; recorte temporal de 2017-
2021; idiomas: português (Brasil), inglês e espanhol. B) exclusão: eliminação de
textos incompletos e produções científicas que não se relacionavam com o eixo
temático.
Toda a sistematização dos estudos ocorreu nos meses de novembro e
dezembro de 2021. Na etapa de seleção dos estudos, os manuscritos foram
analisados seguindo a leitura dos títulos, resumos e leitura integral do artigo quando
ocorreu a resposta da questão do estudo.
Por fim a busca bibliográfica com os descritores nas bases de dados,
seguindo as estratégias estabelecidas, resultou em um total de 20 artigos. Dos 20,
apenas 14 abordavam especificamente o tema e preencheram os critérios
estabelecidos acima.

4.4 Técnica de análise

Para análise dos dados, criaram-se categorias temáticas com base nos
objetivos da pesquisa: Categoria 1: Atuação do enfermeiro na preservação da FAV
com ênfase no autocuidado. Categoria 2: Impacto das orientações de enfermagem
no autocuidado do paciente

4.4 Aspectos Éticos da Pesquisa

Em pesquisas de revisão da literatura científica, o pesquisador trabalha com

artigos, livros e outros materiais já publicados e, portanto, são materiais de domínio
público não sendo necessária a submissão ao comitê de ética. Todos os preceitos
éticos estabelecidos foram respeitados no que se refere a zelar pela legitimidade
das informações, privacidade e sigilo das informações quando necessárias.
 22

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Partindo do principal pressuposto que ressalta o cuidado do enfermeiro em

orientar o cliente portador de fistula arteriovenosa e principalmente saber lidar com
as limitações advindas do tratamento implementado junto a FAV, nos obriga a
discutir elementos conceituais relacionados à FAV como forma de buscar evidências
clínicas para pensar a implementação de cuidados de enfermagem. Assim, dividiu-
se os resultados em duas categorias tendo a Categoria 1 os dados que contemplam
a “Atuação do enfermeiro na preservação da FAV com ênfase no autocuidado” e a
Categoria 2 contempla dados que tratam sobre “Os cuidados com a FAV por parte
dos pacientes”.

5.1 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PRESERVAÇÃO DA FAV COM ÊNFASE NO

AUTOCUIDADO

A primeira dimensão a ser pensada na atuação do enfermeiro na

preservação da FAV incide na educação popular em saúde. O enfermeiro como
educador em saúde, e como esta prática influencia na melhoria da qualidade de vida
do cliente portador da FAV (ARAQUE, 2015). Porém, na prática, a ação educativa é
realizada no momento da enfermidade (PESSOA, 2015), e não como ação de
promoção a saúde (MOREIRA, 2012).
O enfermeiro ao manusear a FAV está relacionado a qualidade de vida e a
manutenção da vida dos clientes pertinente às adversidades que podem surgir
durante o tratamento, (SANTOS, 2017) além da manutenção dos acessos que são
de extrema importância para a realização dos procedimentos (OLIVEIRA, 2015)
Oliveira (2015) enfatiza em sua publicação que a maior parte dos
enfermeiros que atuam no setor de hemodiálise relataram que realizam orientação
aos clientes e familiares, com foco prioritário aos clientes recém-admitidos, com o
intuito de esclarecer dúvidas sobre a enfermidade e o tratamento, e o uso de
folhetos e realização de palestras quando possível. No entanto, alguns profissionais
admitiram que devido o turno que atuam, as funções agregadas e a rotina de
trabalho proporcionam o distanciamento do papel de educador, limitando-se a
orientar quando abordados (OLIVEIRA, 2015)
 23

As ações educativas implementadas como cuidados de enfermagem devem

ser realizadas de modo participativo, incluindo como principais agentes o cliente e
sua família ou as pessoas próximas relacionadas ao cuidado deste (OLIVEIRA,
2015). Estas ações geram grande influência na adesão do cliente ao tratamento,
sendo estas informações relacionadas a prática da clínica ampliada, de caráter
individualizado, considerando a realidade de cada cliente e a complexidade do
processo saúde-doença (BRASIL, 2019).
Há que se considerar, a qualificação do enfermeiro, no âmbito prático-
assistencial (NOGUEIRA, 2016). É atribuição do enfermeiro ou técnico de
enfermagem a execução da punção da FAV, quando capacitados. É exclusivo do
enfermeiro a realização da primeira punção da FAV, precedida da devida avaliação
da mesma. O técnico de enfermagem, além de capacitado deve realizar o
procedimento sob orientação e supervisão do Enfermeiro (CFR, 2013)
Nesse sentido, o autocuidado relacionado a FAV pode ser dividido em
quatro momentos: Autocuidado antes da construção, consiste na preservação da
rede venosa do membro ao qual a FAV será construída; autocuidado pós-construção
da FAV, objetivando a preservação da função do acesso, cuidado com o curativo,
identificação das complicações e possíveis complicações; autocuidado durante a
maturação, através da realização de exercícios que incentivam o desenvolvimento
da FAV, e autocuidado durante a sessão de hemodiálise, preservando a FAV, desta
forma garantindo a qualidade da diálise (SOUSA, 2013).
A hemodiálise, enquanto modalidade de terapia renal substitutiva em
pacientes com IRC funciona por meio do bombeamento extracorpóreo do sangue do
paciente, com filtração artificial e retorno ao organismo de sangue livre de toxinas,
de excretas (como resíduos nitrogenados) e sem excesso de água (RAMALHO
NETO et al, 2016).
Dessa forma, a sua realização necessita de um acesso venoso, sendo a
FAV a modalidade mais utilizada devido ao menor índice de complicações e à maior
durabilidade. Logo, é importante que esse acesso seja calibroso e tenha bom fluxo
de sangue, permitindo a saída e o retorno sanguíneo entre o aparelho e o
organismo, e que a FAV permita sessão dialítica por horas e tolere a punção
frequente (SOUSA, 2013).
 24

Ressalta-se que este acesso é um recurso terapêutico utilizado pelos

pacientes com IRC por toda a vida ou até que eles sejam submetidos a um
transplante renal com resultados satisfatórios (DA CRUZ et al, 2015; FERNANDES
et al, 2018).
A FAV é confeccionada em membro não dominante, preferencialmente em
local mais distal, dada a possibilidade de sua reconstrução em vasos sanguíneos
mais proximais em situação de falência funcional do acesso.
Como ponto de anastomose, geralmente adota-se a artéria radial e a veia
cefálica (FAV radiocefálica, distal), também sendo possível a confecção de fístulas
proximais, as quais incluem os tipos braquiocefálica, braquiobasílica superficializada
e braquioaxilar (CLEMENTINO et al, 2018).
A partir de sua confecção, para que se iniciem as punções, é necessário que
se aguarde a maturação da FAV, o que delonga de 4 a 12 semanas. Nesse período,
o fluxo laminar elevado e as forças de cisalhamento ocasionam a dilatação da artéria
aferente e a arterialização da veia, caracterizada pelo espessamento e pela
proliferação de miócitos da parede vascular, resultando na resistência à compressão
e no acréscimo de fluxo sanguíneo à FAV (CLEMENTINO et al, 2018).
São considerados maduros os acessos com veia visível à inspeção ou
palpação no exame clínico, ou aqueles com diâmetro venoso maior que 4,0 mm e
fluxo mínimo de 400 ml/min, verificados com uso de ecodoppler. Este último método
possui maior confiabilidade, visto que permite avaliação por critérios bem
estabelecidos, apesar de possuir um maior custo em sua realização (SIMPLÍCIO,
2015)
Dessa forma, o período de maturação é influenciado pelas doenças e
características clínicas do paciente: em diabéticos, esse tempo é mais longo devido
à maior calcificação vascular, o que gera uma menor produção de óxido nítrico e de
prostaciclinas, dificultando, portanto, a vasodilatação na FAV. Ademais, em
pacientes hipertensos, a espessura aumentada da túnica média vascular pode
comprometer o fluxo sanguíneo local, retardando a cicatrização após a confecção do
acesso (PEREIRA; FERNANDES; MENEGAZ, 2016; SIMPLÍCIO, 2015).

5.2 IMPACTO DAS ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NO AUTOCUIDADO DO

PACIENTE
 25

O paciente deve ser orientado pela enfermagem e necessita implementar

alguns cuidados com a fístula, entre os quais, podemos citar: realizar exercício diário
de compressão com bola de borracha por quinze minutos três vezes ao dia ajuda a
manter a fístula em funcionamento; observar qualquer alteração no local da fístula,
como calor, dor, eritema, e edema, apalpação e percepção do frêmito (vibração
perceptível decorrente da mistura do sangue arterial com o sangue venoso),
qualquer anormalidade deve ser comunicada as equipes médica e de enfermagem;
evitar punções venosas e verificação da pressão arterial no braço da fístula; evitar
verificar pressão arterial nesse membro, dormir sobre o braço do acesso e qualquer
compressão, não deve remover ou permitir a remoção de pelos e crostas formada
na região da fístula (MANIVA, 2009; FERMI, 2011).
Tornam-se os cuidados adotados com a fístula fundamentais para a
adequação do acesso à hemodiálise, sendo os principais: a elevação do membro
nos primeiros dias; a troca periódica de curativos pelo cuidador e a realização de
exercícios de compressão manual para promover a maturação do acesso venoso.
(OLIVEIRA, 2018).
Para Santana (2009), deve-se a equipe atentar, durante o tratamento
hemodialítico, para a necessidade de implementar outros cuidados, tais como: vigiar
o funcionamento do acesso por meio da palpação e percepção do frêmito; observar
sinais e sintomas de infecção; realizar a higiene; evitar punções venosas e
verificação da pressão arterial no braço da fístula; evitar dormir sobre o braço do
acesso e qualquer compressão.
Necessita-se tal cuidado de ser orientado ao paciente, cabendo à equipe o
olhar sensível sobre tais demandas e a implementação de prática que favoreça o
cuidado de si por parte do cliente (SANTANA, 2019).
 26

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do exposto, é salutar que o enfermeiro obtenha qualificação no âmbito

teórico e prático para garantir uma assistência de qualidade, conquistando a
confiança do paciente, proporcionando uma maior adesão deste ao tratamento.
A promoção da educação em saúde realizada pelo enfermeiro e a necessidade
do seu olhar clínico ao cliente, encontra-se amplamente relacionado ao
conhecimento adequado das boas práticas com a FAV.
Recomenda-se o estabelecimento de rotinas de capacitação dos profissionais,
a fim de que a educação em saúde seja realizada de forma constante na sala de
hemodiálise e na sala de espera, a qual pode constituir um ambiente propício para o
ensino.
Ao paciente recomenda-se realizar exercício diário de compressão com bola de
borracha por quinze minutos três vezes ao dia para ajudar a manter a fístula em
funcionamento; observar qualquer alteração no local da fístula, como calor, dor,
eritema, e edema, apalpação e percepção do frêmito (vibração perceptível
decorrente da mistura do sangue arterial com o sangue venoso).
Recomenda-se ainda ao enfermeiro o uso do material escrito nas ações
educativas, pois ele representa um instrumento facilitador para o processo educativo
e permite, ainda, a leitura posterior pelo usuário, possibilitando-lhe a superação de
eventuais dúvidas.
A pesquisa poderá contribuir para que tenhamos mais informações sobre esses
cuidados do enfermeiro ao paciente com FAV, de modo que possamos estabelecer
um diálogo permanente, contribuindo para uma maior conscientização entre os
cuidados da enfermagem e o paciente com FAV.
 27

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