UNIVERSIDADE PAULISTA

CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM

ROSA MARIA RENTERIA SILVA

Data: 11/11/2023 à 17/12/2023

ESTUDO DE CASO CLÍNICO – ÚLCERA VENOSA

SALVADOR
2023
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ROSA MARIA RENTERIA SILVA

ESTUDO DE CASO CLÍNICO – ÚLCERA VENOSA

Trabalho apresentado como avaliação parcial

de desenvolvimento do Estágio Supervisionado
de Unidade Pronto Atendimento São Marcos,
referente ao Curso de Enfermagem da
Universidade Paulista – UNIP, sob a orientação
da docente Cátia Santos.

SALVADOR
2023
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Sumário
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................... 4
2. CASO CLÍNICO....................................................................................................... 4
3. OBJETIVOS.............................................................................................................5
3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................................ 5
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..............................................................................5
4. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM..........................................................................5
4.1 Antecedentes patológicos:.................................................................................5
4.2 Antecedente familiar:..........................................................................................5
4.3 Recordatório alimentar:..................................................................................5
4.4 História psicossocial:..........................................................................................6
4.5 Exame físico:......................................................................................................6
5. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS.....................................................................6
6. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................................6
7. AÇÕES RECOMENDADAS..................................................................................7
8. CONCLUSÃO.......................................................................................................... 7
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................8
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1. INTRODUÇÃO
Este trabalho consiste na realização de um Estudo de Caso Clínico
realizado na Unidade de Pronto Atendimento , em Novembro de 2023, como
proposta de atividade para avaliação parcial do Estágio Supervisionado, do curso de
Enfermagem, da Universidade Paulista – UNIP.
Entende-se neste trabalho que o estudo de caso clínico é a exposição de
uma situação clínica envolvendo um paciente real nos quais serão abordados o
histórico familiar, sintomas e diagnóstico do paciente, com objetivo de obter
hipóteses diagnósticas associadas ou não, opções de tratamento e sugestões de
orientações e informações que devem ser realizadas pelo profissional de
Enfermagem.
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2. CASO CLÍNICO

M.S.D., 63 anos, sexo feminino, parda, viúva, acompanhada por irmã, deu
entrada na unidade relatando dores intensas em uma lesão aberta em MID referindo
que já fazia cerca de 2 semanas de seu aparecimento, após uma queda. Nega
alergias. Dirigiu-se a unidade deambulando com um pouco de dificuldade, lúcida e
orientada no tempo e no espaço, verbalizando. Afebril, diagnosticado com HAS, e
DM descompensada há mais ou menos 4 anos, passado de AIT com sequelas
neurológicas. Eupneico e boa saturação. Lesão em MID em região do calcâneo com
cerca de 4 cm de diâmetro, bordas regulares e planas, presença de tecido de
granulação e esfacelo, exsudato serosanguinolento em pouca quantidade, sem odor
fétido, edema no membro acometido e queixa de dores intensas. Relata não ter
procurado unidade antes pois achou que iria cicatrizar. Afirma uso constante de
medicação para HAS mas sem seguir os horários prescritos diariamente da
medicação para DM. Ao exame físico: couro cabeludo íntegro, crânio simétrico, sem
abaulamentos ou retrações. Acuidade auditiva preservada. Mucosa ocular
normocrômica, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Cavidade nasal sem desvio de
septo e respirando em ar ambiente. Mucosa oral hipocorada e hidratada, com boa
higiene, faz uso de prótese dentária. Se alimenta VO com dieta pobre em potássio e
refere que se alimenta sem dificuldades. Linfonodos não palpáveis, boa deglutição e
traqueia maleável. Tórax simétrico e expansivo. Bulhas rítmicas normofonéticas em
2 tempos, sem sopro, enchimento capilar 3 seg. Abdômen simétrico e plano.
Genitália não visualizada, íntegra e sem queixas segundo paciente.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Identificar os desafios no atendimento a pessoa idosa com baixa condição
de exercer o autocuidado, observando as particularidades e enquadrar o
atendimento dentro das necessidades e possibilidades do paciente nessa fase da
vida.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Demonstrar através de estudos científicos que a pessoa idosa com uma lesão
que requer um acompanhamento profissional, precisa de um acompanhamento
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com olhar clínico e atencioso quanto as suas limitações e possibilidades de

atender a demanda solicitada de tratamento e seguir orientações dada pelos
profissionais.
 Trazer um olhar humanizado ao profissional de enfermagem quanto aos
pacientes com dificuldades em seguir as orientações dadas.
 Abordar o manejo clínico no paciente com lesão referente a úlcera venosa e a
intermediação multiprofissional para resolução de tal problema.

4. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
O histórico de enfermagem realiza a investigação clínica, a qual corresponde a
primeira etapa do serviço de enfermagem prestado ao indivíduo, onde são
realizadas as inspeções com finalidade de coletar informações importantes para a
construção dos direcionamentos, cuidados e encaminhamentos aos procedimentos
necessários a cada paciente/cliente.

4.1 Antecedentes patológicos:

Internação anterior para monitoramento de AIT.

4.2 Antecedente familiar:

Pai e mãe portadores de HAS e DM.
4.3 Recordatório alimentar:
Relata se alimentar bem e sem dificuldade.
4.4 História psicossocial:
Paciente aposentada. Reside em casa própria e sustenta o lar com valor da
aposentadoria.
4.5 Exame físico: Adulto, baixo peso, comunicativa e cooperativa. Lucida e
orientada. Acianótica e anictérica. T=36.7C, FR= 19irpm, FC= 83bpm,
PA=130x90mmHg, HGT: 275mg/dl, SPO2: 98%. Couro cabeludo íntegro sem
alterações. Mucosa ocular normocrômica, pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Cavidade nasal sem desvio de septo e respirando em ar ambiente. Acuidade auditiva
preservada. Linfonodos não palpáveis em pescoço, tórax simétrico, abdômen
simétrico e plano, sem dor a palpação, a ausculta RH+, pulso rítmico, pele com
turgor e elasticidade característicos da idade, membros superiores sem presença de
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lesões, lesão com bordas regulares em MID, MIE íntegro, genitália não visualizada,
íntegra e sem queixas segundo paciente, tempo de enchimento capilar 3 seg.

5. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS

Paciente não controla o uso correto da medicação para controle de diabetes,
demonstra dificuldade em manter o autocuidado, por isso se faz necessário orientar
sua família para melhor adesão do tratamento e obtenção de resultados esperados.
Garantir a ida ao angiologista para confirmação de diagnóstico e realizar as medidas
necessárias, já que a princípio se faz necessário realizar um curativo simples.

6. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A úlcera venosa é uma ferida que pode aparecer nas pernas, principalmente
no tornozelo, que não cicatriza facilmente, pode ficar mais profunda ao longo do
tempo, dói e coça, além de também pode haver inchaço na perna e escurecimento e
espessamento da pele. A úlcera venosa, também conhecida por varicosa, ocorre
devido a alterações na circulação sanguínea, podendo ser consequência da
trombose venosa profunda, envelhecimento ou uso de medicamentos. A presença
de úlceras venosas, apesar de não ser fatal, pode causar grande desconforto e até
mesmo gerar incapacidade, afetando a qualidade de vida da pessoa.

O tratamento é feito de acordo com a orientação médica e normalmente,

geralmente feita com o uso de meias compressivas, que estimulam a circulação
local, e com o uso de pomadas que facilitam a cicatrização. Ficar de repouso com as
pernas para cima estimula o retorno sanguíneo. Essa posição pode ser
recomendada para que a circulação favoreça o caminho de volta do sangue ao
coração, evitando que ele continue se concentrando nos membros inferiores. A
bandagem compressiva, a compressão da área afetada estimula a circulação do
sangue e reduz o inchaço da perna. Esse é um tipo de tratamento que dissocia o
sangue parado e evita o surgimento de novas feridas. Curativo para úlcera venosa,
por último, temos o curativo para úlceras varicosas, um dos tratamentos mais
utilizados para esse tipo de quadro. Mas, cuidado: se mal feito, o curativo pode
retardar o tratamento, como a bota de unna.
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A hipertensão, na maioria dos casos, não tem cura, mas pode ser controlada.
Nem sempre o tratamento significa o uso de medicamentos. Por isso, para prevenir
a hipertensão e suas complicações é necessário adotar um estilo de vida saudável,
mudar hábitos alimentares, reduzir o consumo de sal, praticar atividade física
regularmente, abandonar o fumo, moderar o consumo de álcool, evitar alimentos
gordurosos, controlar o diabetes.

7. AÇÕES RECOMENDADAS
Orientar paciente sobre importância de buscar um diagnóstico de um
angiologista com acompanhamento permanente, ver a possibilidade de usar do
recurso de contratar um atendimento domiciliar para verificar condições do lar para
manter cuidado com a lesão e não agravar. Trazer orientações claras e fáceis de
aderir de acordo com a possibilidade do paciente. Orientar sobre melhor alimentação
e aderir os cuidados necessários com medicação e prevenção de agravos.

8. CONCLUSÃO
No caso clínico abordado necessita-se de um olhar multiprofissional,
devido a necessidade de um diagnóstico e prescrição médica para melhor resultado
nas práticas de enfermagem realizadas no posto. Observando também como isso
pode impactar na mudança de estado físico, mental, fisiológico e psicossocial desse
indivíduo dentro das circunstâncias em que se encontra. Trazendo uma abordagem
dentro dos padrões compreensíveis ao mesmo e possíveis para a família aderir e
facilitar a adesão do mesmo.
A busca por diagnóstico médico fundamenta-se em melhor tratamento e
realização de redução de danos, dentro da sua rotina. Sendo o papel do agente
comunitário de saúde fundamental neste caso, pois, o mesmo é o elo entre a
unidade e a família, através de uma busca ativa o mesmo pode, localizar e designar
uma data para que a equipe se desloque até a residência da família ou convidar
para que a família retorne com maior brevidade devido aos riscos de adquirirem
agravos.
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9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REIS, Evandro. Úlcera venosa: o que é, sintomas e tratamento. Doutor feridas,
2022. Disponível em: https://doutorferidas.com.br/ulcera-venosa-o-que-e-
tratamento/. Acesso em: 25.nov. 2023.

HOSPITAL VASCULAR DE LONDRINA. Úlcera venosa - Causas, Tratamentos e

Curativos, 2021. Disponível em:
https://hospitalvascularlondrina.com.br/dr-explica/ulcera-venosa-causas-tratamentos-
e-curativos. Acesso em: 25 nov. 2023.

BEZERRA, Clarisse. Úlcera venosa: o que é, sintomas, causas e tratamento. Tua

saúde, 2023. Disponível em: https://www.tuasaude.com/ulcera-venosa/. Acesso em:
25 nov. 2023.