Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Curso de Licenciatura em Enfermagem

CLE 2013/2017
4°Ano, 2º Semestre

Unidade Curricular:

Processo de Cuidados de Enfermagem em Área Opcional

Estudo de Caso

Discente:
Mário Rodrigues, nº3242

Lisboa,

Abril, 2017
 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Unidade Curricular:
Processo de Cuidados de Enfermagem em Área Opcional

Hospital Pulido Valente

Unidade de Pneumologia Oncológica

Estudo de Caso

Regente: Professora Doutora Dulce Cabete

Co‐Regente: Professora Doutora Helga Rafael

Docente Orientador: Professora Doutora Isabel Ferraz

Orientador Clínico: Enfº Pedro Teixeira

Discente:

Mário Rodrigues n°3242

Abril, 2017

2
Índice
1.Introdução .................................................................................................................................. 4
2.Anamnese............................................................................................................................... 5
2.1 Motivo de Internamento ..................................................................................................... 5
2.2 História de doença atual ..................................................................................................... 5
2.3 Neoplasia do Pulmão........................................................................................................... 7
2.4 Antecedentes pessoais de saúde ........................................................................................ 8
2.5 Internamentos, lesões ou cirurgias anteriores ................................................................... 8
2.6 Alergias ................................................................................................................................ 8
2.7 Imunizações......................................................................................................................... 8
2.8 Antecedentes Familiares de Saúde ..................................................................................... 8
3. Caraterização e desenvolvimento familiar/ambiente físico/rendimentos ........................... 9
3.1 Agregado Familiar ............................................................................................................... 9
3.2 Ocupação e Educação ......................................................................................................... 9
3.3 Relacionamentos Familiares ............................................................................................... 9
3.4 Genograma .......................................................................................................................... 9
3.5 Ecomapa ............................................................................................................................ 10
3.6 Características da Habitação ............................................................................................. 11
3.7 Rendimentos ..................................................................................................................... 11
4. Avaliação do desenvolvimento Familiar.............................................................................. 11
4.1 Etapa do ciclo vital familiar ............................................................................................... 11
4.2 Tarefas a desenvolver ....................................................................................................... 11
4.3 Avaliação Funcional da Família ......................................................................................... 12
5. Aparência Geral: .................................................................................................................. 12
5.1 Exame Físico ...................................................................................................................... 13
5.2 Exame do Estado Mental................................................................................................... 14
6. Padrão das NHF´s (Necessidades Humanas Fundamentais): .............................................. 14
7. Terapêutica atual ................................................................................................................ 19
8. Plano de Intervenção .......................................................................................................... 22

3
1.Introdução

Este trabalho, surge âmbito da unidade curricular, Processo de Cuidados de

Enfermagem em área Opcional, e tem como objetivo a elaboração de um estudo de caso
e o respetivo plano de cuidados.

O modelo teórico a utilizar será o de Virgínia Henderson, fazendo também o uso

de algumas particularidades do Modelo Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar,
de Maria Henriqueta Figueiredo. Os diagnósticos e intervenções serão levantados
segundo a taxonomia CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem).

4
2.Anamnese

Identificação

Nome: Sr. M.

Idade: 73 anos

Morada: Montijo

Contacto: 91*******

Data de nascimento: 15/07/1944

Raça: Caucasiana

Sexo: Masculino

Nacionalidade: Portuguesa

Cuidador familiar: Srª. B.

Pessoa de referência: Sra. M. (filha) e Sra. B. (esposa)

2.1 Motivo de Internamento

Neoplasia do Pulmão Estádio IV e metástases múltiplas.

2.2 História de doença atual

Cliente previamente autónomo, Cabeleireiro de profissão, segundo as filhas, cerca
de um a dois meses antes do internamento começaram a notar algum tremor de intenção
das mãos, alterações da motricidade fina, inclusivamente registando lesões cortantes nas
mãos (acidentes de trabalho).

Cerca de três semanas antes do internamento, teve um acidente de viação (choque

frontal, de baixa intensidade, lugar do condutor), sem traumatismo craniano aparente.
Não foi observado por médico, nem recorreu ao serviço de urgência (S.U.).

5
 Desde então é referido (pelo próprio e pela filha) instalação insidiosa de um
quadro de agravamento progressivo de confusão, alterações da linguagem (mais
lentificado, algum grau de afasia de expressão). Cefaleia holocraniana do tipo opressivo
persistente, diária, parestesias dos membros superiores, diminuição da força muscular dos
membros inferiores e marcha com desequilíbrio, tendo recorrido no dia 10/04/17 ao S. U.
do Hospital de Santa Maria. Foi submetido a vários exames complementares de
diagnóstico, análises sanguíneas, ECG (sem alterações). Fez TAC- CE, que revelou
lesões múltiplas, sugestivas de metástases. Foi então transferido no dia 11/04/17 para o
Hospital Pulido Valente, serviço de Medicina III, para esclarecimento das lesões
encefálicas. Na admissão, cliente aparentemente orientado e colaborante, apirético,
normocárdico, hipertenso (176/84 mmhg), eupneico, sem necessidade de aporte de O2,
sem sinais de dificuldade respiratória com SpO2 de 96%. Discurso lentificado, sem
disartria, marcha lenta e algo atáxica, passos curtos e desequilíbrio (necessidade de
auxiliar de marcha). Durante o internamento, realizou diversos exames complementares
de diagnóstico, nomeadamente, TAC- CE, TAP e Telerradiografia simples de torax, RM-
CE, que revelaram neoplasia primária em localização pulmonar, lobo inferior.
Metastização pulmonar bilateral, ganglionar, mediastínica, cervical e possivelmente nas
supras-renais, além da cerebral. Realizados também exames culturais que se revelaram
negativos (hemoculturas aeróbias e anaeróbias) e Uroculturas (bacteriológico e
micológico). Realizou antibioterapia empírica com Ceftriaxone e Metronidazol. Foi
também instituída terapêutica com dexametasona e furosemida, atendendo a importante
componente de edema vasogénico cerebral, observando-se uma melhoria progressiva,
mas franca, do desequilíbrio, da motricidade fina das mãos e da linguagem. De destacar,
sendo o cliente, diabético tipo II, após o início da corticoterapia, houve um descontrolo
do perfil glicémico, com glicémias capilares na ordem dos 250/300 mg/dl, mantendo
correção com insulina de ação rápida. Cliente com tendência para a hipertensão arterial,
com medicação habitual Losartan 25mg, perfil controlado após aumento de Losartan
25mg, para 50mg/dia. É então transferido para o serviço de Pneumologia Oncológica do
piso 3, no dia 26/04/17.

Na admissão, cliente consciente e orientado em todas as referências, com discurso

fluente e organizado. Sem alterações da marcha. Parâmetros vitais sem alterações.

6
2.3 Neoplasia do Pulmão

Falamos de neoplasia, quando no organismo, um determinado grupo de células

inicia a sua multiplicação de forma descontrolada. A proliferação destas células, de forma
desregulada, dá origem a tumores que afetam as células vizinhas, por sua vez, quando as
células tumorais penetram os vasos sanguíneos, podem originar metástases, através da
sua replicação à distância. Esta desregulação celular, pode afetar qualquer tipo de células,
quando afetas as células referentes ao pulmão, estamos perante a neoplasia do pulmão.
(Pina, 2012, pag. 101)

A neoplasia do pulmão, é a neoplasia mais frequente no mundo, e todos os anos,

tem vindo a aumentar a sua incidência. É o tipo de cancro, que mais mortes provoca a
nível mundial, responsável por cerca de 1,2 milhões de óbitos anuais. Na Europa, é a
primeira causa de morte por cancro. Em Portugal ocupa o segundo lugar nas mortes por
cancro. A causa deste tipo de cancro, esta relacionada com alguma predisposição
genética, mas, dados científicos apontam, que o desenvolvimento da neoplasia do pulmão
em 90% dos casos, está relacionado com o consumo de tabaco. (Pina, 2012, pag. 101).

o tabagismo é o principal fator de risco para cancro do pulmão. o risco de cancro do

pulmão em fumadores é de 15 vezes superior ao dos não fumadores. A probabilidade de
desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o número de cigarros fumados e com a duração do
hábito, sendo tanto mais elevado quanto mais precoce a idade de início. Nos que deixam de fumar,
o risco de cancro começa a diminuir imediatamente, mas só após 20 anos de abstinência tabágica
se aproxima dos não fumadores. (Recomendações Nacionais para o Diagnóstico e Tratamento do
Cancro do Pulmão, 2009).

Além dos fatores referidos, que predispõe o individuo ao cancro do pulmão, a

exposição a cancerígenos ocupacionais, também tem grande peso no desenvolvimento de
cancro do pulmão, tais como o arsénio, asbestos, crómio, níquel, radão e hidrocarbonetos
aromáticos policíclico, incluindo o fumo passivo do tabaco.

7
2.4 Antecedentes pessoais de saúde

• Diabetes Mellitus Tipo II (diagnosticado à 2 anos)

• Hipertensão Arterial Essencial (diagnosticado à 4 anos)
• Síndrome Depressivo
• Acidente de viação de baixa intensidade

2.5 Internamentos, lesões ou cirurgias anteriores

• Internamento em 2017 na Medicina III do Hospital Pulido Valente

• Cirurgia às hemerroidas em 1987

2.6 Alergias

Sem alergias alimentares ou medicamentosas.

2.7 Imunizações

Plano Nacional de Vacinação atualizado.

2.8 Antecedentes Familiares de Saúde

• Diabetes Mellitus tipo I (Irmã)

• Diabetes Mellitus tipo II (Irmão)
• Diabetes Mellitus tipo I (mãe)

8
3. Caraterização e desenvolvimento familiar/ambiente físico/rendimentos

3.1 Agregado Familiar

Família nuclear constituída pelo Sr. M. e a Sra. B.

3.2 Ocupação e Educação

Possui a 4º ano de escolaridade. Profissão: Cabeleireiro (reformado)

3.3 Relacionamentos Familiares

Relativamente aos relacionamentos familiares, mantém relacionamentos familiares
coesos e saudáveis com a sua família (SIC).

3.4 Genograma

72 75
Sr. M. Sra.B.

50 40
Sra. P. Sra. M.

9
22 24

Legenda: - Mulher

- Homem - Cliente em foco

- União/Casamento

9
Este Genograma representa a família do Sr. M. Os items iniciais representam a união com
a sua esposa, a Sra. B. Seguidamente, e imediatamente abaixo, está representado a sua
descendência, nomeadamente as suas duas filhas, dois netos, e uma neta, bem como os
seus genros. O item com contorno a bold, simboliza o cliente em foco.

3.5 Ecomapa

Família
Amigos

Sr M..

Instituições
de saúde Hospitais
Privadas

Legenda: - Ligação excelente

- Ligação boa

Este ecomapa, representa as ligações e relações do cliente em foco, com a família,

instituições, hospitais, e os seus amigos. Podemos verificar que o Sr. M. mantém uma
relação muito forte e saudável com a família, e amigos, pois, refere sólidos laços
emocionais. Tem também, visitas regulares por parte da família e amigos ao hospital.
(SIC). Verifica-se, que desde Abril de 2017, á uma relação forte com o contexto
hospitalar, derivado ao seu desvio de saúde. Relativamente á Instituições de Saúde
Privadas, a sua ligação com as mesmas, é boa, pois, o Sr. M. sempre fez vigilância em
saúde, frequentando consultas anuais de saúde. (SIC).

10
3.6 Características da Habitação

O Sr. M. e a sua companheira, vivem num apartamento T3 (3º andar, sem

elevador). A habitação possui dois quartos, uma sala, dois wc e uma cozinha. Habitação
com boa luminosidade e saneamento básico. É uma habitação própria, situada no Montijo,
próximo de transportes públicos, comércio e serviços.

3.7 Rendimentos

Os rendimentos do agregado familiar provém da reforma do Sr. M. (380 euros) e

do vencimento da Sra. B. (400 euros). Antes de adoecer ainda trabalhava como
cabeleireiro, mas com o desvio de saúde, tornou-se impossível exercer funções (SIC)

4. Avaliação do desenvolvimento Familiar

4.1 Etapa do ciclo vital familiar

 Etapa 5 - Família com filhos adultos.

4.2 Tarefas a desenvolver

As tarefas a desenvolver neste estádio, prendem-se com o aprender a viver e lidar

com a doença crónica, envelhecimento, e possível perda do companheiro/a.

11
4.3 Avaliação Funcional da Família

Avaliação Instrumental: A família em foco funciona muito bem nesta dimensão.

São uma família bastante unida e existe um espirito de entre ajuda na realização de todas
as atividades de vida diárias. Sabendo que um dos membros se encontra doente,
nomeadamente a o Sr. M., o mesmo tem o apoio da sua família, que o visita no hospital,
e lhe conferem apoio emocional. É de salientar que todos os membros referidos tem
conhecimento do seu papel não havendo espaço para conflitos.

Funcionamento Expressivo:

O funcionamento expressivo da família é saudável, existe uma comunicação

eficaz entre os membros, onde a comunicação verbal é condizente com a comunicação
não-verbal. Bastante percetível a expressão de sentimentos e emoções. Família calma
onde não foram observados conflitos. Foi possível observar uma boa vinculação entre os
membros.

5. Aparência Geral:

Cliente do sexo masculino, de aspeto físico, condizente com a sua idade real.
Encontra-se aparentemente bem nutrido. A sua aparência é cuidada, vestuário limpo
(pijama próprio).

Tem uma postura corporal normal, não apresenta alterações na marcha. Interage
com os profissionais de saúde, utilizando um discurso coerente e organizado. Contudo,
apresenta por vezes alguns lapsos de memória. Humor aparentemente eutímico.

12
5.1 Exame Físico
26-04-17

Peso: 90 kg

Altura: 1,75 m

Sinais vitais: Temperatura timpânica: 36,5 ºC, Pressão arterial: 135/83 mmhg, Pulso: 63
bpm. Eupneico, SpO2 96%, 16 ciclos respiratórios por minuto, Padrão respiratório misto,
amplitude profunda, ritmo regular, sem presença de ruídos. Dor = 0, segundo a escala
numérica da dor, de 0 a 10.

Cabeça - Sem alterações

Face - Sem alterações

Olhos – diminuição da equidade

visual, utiliza óculos

Orelhas -Sem alterações

Nariz - Se alterações

Boca - Sem alterações

Pescoço - Sem alterações

Pele e unhas - Sem alterações

Tórax - Sem alterações

Abdómen - Tenso distendido

Membros superiores - Cateter venoso,

periférico antebraço esquerdo,
funcionante, sem sinais inflamatórios.

Membros inferiores - Sem alterações

Órgãos Genitais e Reto - Sem

alterações

13
5.2 Exame do Estado Mental

O Sr. J., é um cliente de estatura média. Tem uma aparência cuidada,

demonstrando preocupação com a sua autoimagem. Cliente consciente e orientado
autopsíquicamente e alopsíquicamente. Ao nível do comportamento, mantém uma
postura correta, sem sinais de agitação psicomotora tiques, maneirismos ou tremores.
Tem uma atitude colaborante, e crítica para a doença. É detentor de um discurso fluente,
coerente e organizado, sem qualquer tipo de sotaque. Humor aparentemente eutímico.
Sem alterações da sensório-precepção, sem relatos de ilusões ou alucinações. Não se
observa alterações do pensamento, quer seja na sua estrutura, conteúdo ou curso. Ao nível
da cognição, demonstra um pensamento abstrato, sem alterações significativas da
memória. No que respeita á atenção manteve-se normal durante a entrevista, sem desvios
do padrão de normalidade.

6. Padrão das NHF´s (Necessidades Humanas Fundamentais):

Respirar:

O Sr. M. refere que nunca teve dificuldades respiratórias, nem qualquer tipo de
infeção ou patologia respiratória. Atualmente com neoplasia do pulmão estádio IV
(assintomático). É um ex. fumador (2 maços diários) em abstinência há 5 anos. Fumou
durante mais de 40 anos. Na admissão eupneico, SpO2 96%, 16 ciclos respiratórios por
minuto, com padrão respiratório misto, amplitude profunda, ritmo regular, sem presença
de ruídos. NHF- Não alterada

Comunicar com os seus semelhantes:

O Sr. M. tem um diálogo coerente e organizado, com os seus familiares e com a

equipa de enfermagem. A sua comunicação verbal é condizente com a não-verbal.
Verbalizou ter bom relacionamento e boa comunicação com toda a família. Observada
boa vinculação familiar. Não foram observados problemas de audição. Contudo, antes do
primeiro internamento, revelou períodos de confusão e alterações da memória. De
momento, sem alterações. NHF- Não alterada.

14
Movimentar-se e manter a postura correta:

O Sr. M. move-se de forma independente, sem quaisquer alterações da marcha,

contudo, no domicílio, S. U. e primeiro internamento, com alterações da marcha,
lentificação e desequilíbrio. Atualmente, sem alterações da marcha. Revela uma postura
correta para com os profissionais de saúde, familiares e restantes clientes. NHF-Não
Alterada

Vestir Despir:

O Sr. M. apresenta imagem cuidada. Utiliza roupa adequada ao contexto e à

estação do ano. No domicílio e primeiro internamento, dependente no vestir e despir,
com necessidade de ajuda parcial nesta AVD, por tremores de intenção nas mãos e
alterações da motricidade fina das mesmas, bem como desequilíbrio na marcha.
Atualmente, independente. NHF- Não Alterada

Manter-se limpo e proteger os tegumentos:

O Sr. M. mantém uma imagem limpa e cuidada. No domicílio, o seu padrão de

banho corporal, era diário. No domicílio após primeiros sintomas, e primeiro
internamento, era dependente nesta AVD, com necessidade de ajuda parcial, por
alterações na marcha, períodos de confusão, alterações da motricidade fina das mãos e
tremores das mesmas. Atualmente independente, toma banho diariamente no serviço.
Relativamente aos tegumentos, nomeadamente a pele, encontra-se hidratada, sem lesões
aparentes. Cabelo e unhas limpas. Tem cateter venoso periférico no antebraço esquerdo,
sem sinais inflamatórios. As mucosas encontram-se coradas e hidratadas. NHF- Não
Alterada

15
Eliminar:

O Sr. M. refere que nunca apresentou dificuldades na eliminação vesical nem

intestinal. Não refere infeções urinárias. Refere um padrão de evacuação de uma vez dia
no domicílio. Relativamente ao padrão de eliminação vesical, não consegue precisar a
quantidade de vezes que tem micções. Atualmente com obstipação, pelo que necessita de
medicação para evacuar. NHF- Alterada

Comer e beber:

O Sr. M., refere que o seu padrão de alimentação, era de 3 refeições diárias,
nomeadamente, pequeno-almoço, almoço, e jantar. É um cliente que padece de diabetes
mellitus tipoII, controlado com Metformina 500mg 3x dia. Tinha uma alimentação
variada e ingeria cerca de 1/5L de água diário. Atualmente com glicémias capilares
descontroladas por corticoterapia, controladas com insulina rápida. Tem dieta diabética
que cumpre, de forma independente. Refere que nunca teve problemas gastrointestinais.
NHF- alterada

Evitar os perigos:

O Sr. M. refere sempre se preocupou com a sua saúde, frequentando consultas de

rotina anuais. Durante o internamento, tem colaborado com os profissionais de saúde em
prol da manutenção da sua saúde. Tem acesso venoso periférico no antebraço à esquerda,
tendo desta forma um risco de infeção, associado a presença do cateter venoso periférico.
NHF- alterada

16
Dormir e repousar:

O Sr. M., refere que no geral dorme bem. Dormia cerca de 7/8 h diárias no
domicílio, no hospital, refere que dorme de igual forma. Refere que quando tem
dificuldades em adormecer faz medicação que tem em SOS (Zolpidem 10mg). A sua hora
de deitar é por volta das 22h e o acordar por volta das 7:30. Não revela rituais indutores
do sono. NHF- Não alterada

Manter a temperatura corporal dentro dos valores normais:

O Sr. M. refere que a sua temperatura corporal, tem estado dentro da normalidade,
36ºC. Refere que a sua habitação não possui ar condicionado, mas que tem aquecedores,
que utiliza no inverno para se aquecer quando necessita. No hospital, sempre que sente
um pouco de frio, utiliza o robe par se manter confortavelmente aquecido. Mantém-se
apirético desde o início do internamento. NHF – Não alterada

Ocupar-se de forma a sentir-se útil:

O Sr. M. refere ocupar-se no convívio com os profissionais de saúde e familiares.

Ocupa-se também com recurso à TV, que se encontra na sua unidade. NHF- Não alterada

Aprender:

O Sr. M. refere que na escola, era um bom aluno, e que não tinha dificuldades de
aprendizagem. No hospital, aprende de forma espontânea as instruções que lhe são
dadas, cumprindo-as de forma efetiva. NHF- Não alterada

17
Recrear-se e divertir-se:

O Sr. M. refere que sempre se divertiu, sai-a com os amigos e familiares,

organizava jantares e passeios. No hospital, passeia pelo serviço, e vê TV, que o ajuda a
distrair e a estar a par das notícias do mundo. NHF- Não alterada.

Agir segundo as crenças e religião:

O Sr. M. refere ser católico, não praticante. Diz ter a sua fé, e só quando sente
vontade, se desloca a igreja para assistir a missa. NHF- Não alterada.

18
7. Terapêutica atual
Posologia Classificação Terapêutica Reações adversas e efeitos colaterais Monitorização de enfermagem

Dexametasona 4mg 3xdia:1comp: Corticosteróides SNC: Depressão, euforia. CV: Hipertensão. GI: Avaliar os sistemas fisiológicos
Nauseas e anorxia. Endo: Supressão das supra-renais, envolvidos antes, periodicamente ao
comp 9h/17h/1h
hiperglicemia. longo da terapêutica e após.

Alprazolam 0,5 mg 1comp, até Ansioliticos SNC: Tonturas, sonolência, letargia. GI: Náuseas, Avaliar ansiedade e o estado mental
vómitos, diarreia, obstipação. antes e regularmente durante da
comp SOS 3x dia
terapêutica. Avaliar os efeitos ao nível
do SNC e o risco de quedas.

Furosemida 10 mg inj 2xdia: 7h/19h Diuréticos SNC: Tonturas, insónia. CV: hipotensão. GI: Monitorizar pressão arterial e
Obstipação, náuseas e vómitos, boca seca. Endo: frequência cardíaca, antes e durante a
Hiperglicémia. Hipocloremia, hiponatremia. administração. Avaliar o estado dos
fluidos durante a terapêutica.

Losartran 50mg 1xdia: Anti-hipertensores SNS: Cefaleias, tonturas, fadiga. CV: Hipotensão. Avaliar a pressão arterial e frequência
cardíaca, periodicamente durante a
comp 1comp: 8h
terapêutica.

Bupropiom 150mg 1xdia: Anti-depressivos SNC: Convulsões, agitação, insónia, cefaleias. Endo: Monitorizar alterações de humor.
hiperglicemia, hiperglicemia. Neuro: tremores. Avaliar tendências suicidas.
comp 1comp: 9h

Zolpidem 10mg comp 1comp Sedativos/Hipnóticos SNC: Sonolência diurna, tonturas, amnésia. GI: Avaliar o estado mental e hábitos de
Náuseas, vómitos e diarreia. sono, bem como o potencial para abuso
SOS se insónia
de fármacos.

Nota: Toda a preparação e administração da terapêutica, tem por base os nove certos da medicação, nomeadamente: cliente certo, medicamento certo, via certa, hora certa,
dose certa, documentação certa, ação certa, forma certa e resposta certa. A monitorização de enfermagem, é feita, antes da administração, durante e após.

19
Captopril 25mg comp 1comp, até Anti-hipertensores SNC: Tonturas, cefaleia, fadiga, insónias. Monitorizar pressão arterial e
Resp:Tosse. CV: Hipotensão, taquicardia, angina de frequência cardíaca, periodicamente ao
SOS se PA>160/90 3x dia
peito. GI: Alteração do paladar, náuseas e vómitos. longo da terapêutica.
mmHg

Paracetamol 500mg 2comp, até Antipiréticos, analgésicos não GI: Hepatotoxicidade (sobredosagem). GU: Avaliar o estado de saúde geral e o uso
Insuficiência renal (altas doses/uso crónico). de álcool antes de administrar
SOS se dor ou febre 3xdia opiáceos
paracetamol. Avaliar a dor e a febre.

Glucose 30% Sol Inj 1amp., até Anti-hipoglicémico Avaliar o estado de consciência e
glicémia capilar, antes e durante a
20ml SOS se Glicémia 3xdia
terapêutica.
<80 mg/dl

Insulina Neutra Sol Até 3xdia, Antidiabético Hormonas Endo: Hipoglicémia. Local: Lipodistrofia, prurido, Avaliar sinais e sintomas de
edemas. hipoglicémia e hiperglicemia.
Inj SC 4/6/8/10/12 uni segundo o
protocolo

Metamizol de 5ML, até Antipiréticos, analgésicos não CV: Hipotensão Avaliar a dor, temperatura e pressão
arterial, antes e ao longo da terapêutica.
Magnésio 400mg/ml 2xdia opiáceos
inj. SOS Se dor ou
febre apesar de
paracetamol

Omeprazol 20 mg 1comp, Anti-ulcerosos SNC: Fadiga, tonturas, fraqueza, cefaleias, Avaliar a ocorrência de dor epigástrica
sonolência. CV: Dor torácica. GI: Dor abdominal, ou abdominal, sangue nas fezes,
caps 2xdia: 9h/21h
obstipação, diarreia, flatulência, náuseas, vómitos. vómitos e aspiração gástrica.

Ácido Fólico 5mg 1comp, Antidotos/vitaminas Reações alérgicas. Monitorizar o desenvolvimento de

reações alérgicas.
comp 1xdia: 16h

20
Metformina comp 1comp, Antidiabéticos GI: Náuseas, vómitos, diarreia, coágulo abdominal, Observar sinais e sintomas de reações
sabor metálico. Endo: Hipoglicémia. hipoglicemiantes.
500mg 3xdia: Pa.
Alm. e jant.

Cloreto de sódio 1comp, Eletrólitos minerais CV: Edema. Hipocalemia, hipernatremia, Avaliar o equilíbrio hidroeletrolitico
hipervolémia. durante a terapêutica.
500mg comp 2xdia: alm. e
jant.

21
8. Plano de Intervenção
Diagnóstico de Enfermagem: Foco: Queda – Juízo – Risco
Data Resultados Esperados
26-04-17 Espera-se que o Sr. M., não tenha
nenhum episódio de queda durante o
internamento.
Intervenções
 Aplicar a escala de Morse
 Monitorizar escala de Morse de
7/7 dias
 Avaliar o estado de consciência
2x por turno
 Avaliar capacidade de marcha
2x por turno
 Explicar sobre os perigos do
ambiente hospitalar
 Promover um ambiente seguro
Data Avaliação
26-04-17 Morse: 35 pontos = baixo risco de
queda.
Cliente consciente e orientado em
todas as suas referências.
Cliente sem alterações da marcha,
deambula de forma independente,
sem auxílio de auxiliar de marcha,
e sem desequilíbrios.
Cliente demonstra conhecimento
sobre os perigos do ambiente
hospitalar.
Cliente durante o internamento,
1/05/17 com avaliações da escala de
morse, sobreponíveis à primeira
avaliação, baixo risco de queda.
(35 pontos). Sem episódios de
queda. Independente na marcha,
apresentando equilíbrio mantido.
Sem alterações do estado de
consciência, mantendo-se
22
consciente e orientado auto e
alopsiquicamente.

23
Diagnóstico de Enfermagem: Foco: Úlcera por pressão – Juízo – Risco
Data Resultados Esperados
26-04-17 Espera-se que o Sr. M., não
desenvolva nenhuma úlcera por
pressão durante o internamento
Intervenções Data Avaliação
 Aplicar a escala de Braden 26-04-17 Escala de Braden- 23 pontos
 Avaliar a escala de Branden de 2/2 dias = baixo risco de
 Avaliar a pele 2x turno desenvolvimento de úlceras
 Vigiar dor por pressão
Pele íntegra e hidratada
Cliente sem relatos álgicos,
e sem fácies de dor
Cliente durante o
1-05-17 internamento, com
avaliações da escala de
Braden, sobreponíveis à
primeira avaliação, baixo
risco de desenvolvimento de
úlceras pressão (23 pontos)
Sem alterações da pele, pele
íntegra e hidratada
Sem queixas álgicas ou
fácies de dor.
24
Diagnóstico de Enfermagem: Foco: Infeção – Juízo – Risco

Data Resultados Esperados Intervenções Data Avaliação

26-04/17 Espera-se que o Sr. M., não
adquira nenhuma infeção durante o
internamento
 Explicar sobre ambiente hospitalar 26-04-17 Cliente demonstra conhecimento
 Explicar sobre a importância da sobre o ambiente hospitalar
higienização das mãos Cliente reconhece a importância
da higienização das mãos
 Vigiar sinais e sintomas de infeção: mau
Cliente sem sinais ou sintomas
estar, calafrios, taquicardia, febre.
indicativos de infeção
 Vigiar cateter venoso periférico 2x turno
 Executar a higienização das mãos nos 5
1-05-17 Cliente ao longo do internamento
momentos preconizados na norma de
com comportamentos
controlo da infeção hospitalar preventivos de infeção,
 Utilizar de forma criteriosa os EPI´S, na promovendo a sua saúde.

prestação de cuidados ao Sr. M. Ao longo do internamento não

foram identificados sinais ou
 Prestar cuidados ao cateter venoso sintomas, sugestivos de infeção.
periférico 2x turno: avaliar o local de

25
 inserção quanto à presença de sinais
inflamatórios: dor, calor, rubor,
permeabilidade.
 Efetuar penso ao cateter venoso periférico
1x por turno, e quando existir necessidade.

26
Diagnóstico de Enfermagem: Foco: Hiperglicémia Juízo: Risco

Data Resultados Esperados Intervenções Data Avaliação

26-04-17 Espera-se que o Sr. M., mantenha  Explicar sobre a técnica 1/05/17 Cliente ao longo do internamento
os seus níveis glicémicos  Monitorizar glicémia capilar 4x dia com glicémias capilares na ordem
controlados, durante o  Explicar sobre a terapêutica dos 250/300> mg/dl, relacionadas
internamento  Administrar insulina prescrita, de acordo com corticoterapia que tem de
com o protocolo do serviço esquema. Hiperglicémias
 Monitorizar ação da terapêutica controladas com insulina de ação
 Vigiar a pele: avaliar a presença de rápida, segundo protocolo do
lipodistrofias serviço. Feita a rotação dos locais
de administração, diminuindo o
 Fazer a rotação dos locais a administrar a
risco de lipodistrofias, e
insulina
lipohipertrofias, que não
 Vigiar sinais e sintomas de híper e
apresentou durante o
hipoglicémia internamento. Não foram
 Avaliar o estado de consciência observados episódios de
 Vigiar a ingestão de alimentos hipoglicémia. Cliente com apetite
mantido, e dieta diabética, que
cumpre na íntegra.

27
Diagnóstico de Enfermagem: Foco: Hipertensão Juízo: Risco
Data Resultados Esperados
26-04-17 Espera-se que o Sr. M., mantenha
a sua tensão arterial controlada,
durante o internamento
Intervenções Data
 Avaliar parâmetros vitais 1x turno
 Vigiar sinais e sintomas de híper ou
hipotensão arterial
 Explicar sobre a terapêutica
 Administrar terapêutica anti-hipertensiva
prescrita, de esquema, e em SOS quando
necessário
 Monitorizar ação da terapêutica
 Promover um ambiente calmo
Avaliação
1-04-17 Cliente ao longo do
internamento, cumpridor do seu
regime terapêutico. Sem sinais
ou sintomas de hipo ou
hipertensão. Encontrando-se
normotenso e normocárdico, sem
necessidade de terapêutica anti-
hipertensiva em SOS.
28
Diagnóstico de Enfermagem: Foco: Obstipação Juízo: Atual
Data Resultados Esperados
26-04-17 Espera-se que o Sr. M. adquira o
seu padrão normal de eliminação
intestinal (1xdia)
Intervenções Data
 Promover a deambulação, promovendo 1/05/17
assim, o aumento do peristaltismo
 Incentivar a ingestão, de pelo menos
1500CC de água
 Explicar sobre a terapêutica
 Administrar terapêutica
 Monitorizar ação da terapêutica
 Vigiar fezes
Avaliação
Cliente ao longo do internamento,
ativo e colaborante, deambulando
pelo serviço, várias vezes ao dia.
Tem um padrão de eliminação
intestinal de 1x dia, com recurso a
laxantes. Cumpre a ingestão hídrica
29
Bibliografia

CIPE versão 2 – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Santa Maria

da Feira: Rainho & Neves, Lda.

Figueiredo, M. (2012) Modelo Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar. Uma

Abordagem Colaborativa em Enfermagem de Família. Loures: Lusociência – Edições
Técnicas e Científicas, Lda.

Pina, J. (2012) Um Outro Lado das Doenças Respiratórias. Lisboa – Porto: Lidel -
edições técnicas, Lda.

Recomendações Nacionais para o Diagnóstico e Tratamento do Cancro do Pulmão.

(2009)

30