UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

ERICK PARODI MELO

ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS PÓS TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA: UMA

REVISÃO SISTEMÁTICA

FLORIANÓPOLIS
 2017
ERICK PARODI MELO

ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS PÓS TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA

Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação

apresentado ao Curso de Fonoaudiologia como
requisito parcial para obtenção do grau de
Bacharel em Fonoaudiologia na Universidade
Federal de Santa Catarina.

Orientadora: Profa. Dra. Cláudia Tiemi Mituuti.

Áreas de Concentração: Audiologia, Disfagia,

Linguagem e Motricidade Orofacial.
 Florianópolis

2017
Agradecimentos

À orientadora Professora Doutora Cláudia Tiemi Mituuti por todo apoio e

persistência essenciais para a conclusão deste estudo.

À Universidade Federal de Santa Catarina, ao Governo do Estado de Santa

Catarina e ao Município de Florianópolis, pelas oportunidades na construção de
minha carreira profissional.

A todos os professores do Departamento de Fonoaudiologia, por serem

exemplos extraordinários de seres humanos e profissionais.

Ao Hospital Infantil Joana de Gusmão, e principalmente à equipe de

fonoaudiologia, pelo acolhimento e por todo conhecimento que compartilharam
comigo.

À minha noiva, que me deu apoio, força, estímulo e coragem para chegar até
aqui oferecendo sempre o melhor de mim.

Aos meus amigos, colegas e familiares, partes fundamentais na minha

existência.

Dedico este trabalho a todos os profissionais da saúde, que possam usufruir

destes conhecimentos e nunca esqueçam a importância da atuação multidisciplinar.

Dedico este trabalho a todos os pacientes com déficits neurológicos e seus

familiares.
EPÍGRAFE

“​Se perdesse todas as minhas capacidades,

todas elas menos uma, escolheria ficar com
 a capacidade de comunicar, porque com ela
depressa recuperaria todo o resto…”
Daniel Webster

Alterações Fonoaudiológicas Pós Traumatismo Cranioencefálico na

População Pediátrica: Uma Revisão Sistemática
Alterações Fonoaudiológicas Pós TCE em Crianças

1 2 3
Cláudia T. Mituuti , Erick P. Melo , Mayndra M. Antunes

Doutorado em Ciências Odontológicas Aplicadas pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP),

docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Catarina
2​
Acadêmico do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
3​
Fonoaudióloga formada pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)

Erick Parodi Melo

Rua Otávio Patrocínio Medeiros, 25
São José/SC – CEP: 88110-612
Telefone: (48) 3343-9439 / (48) 9623-7867

1
E-mail: ​claudiamituuti@gmail.com​ Currículo LATTES: ​http://lattes.cnpq.br/9681949301162210
2
E-mail: ​erickpmelo@icloud.com​ Currículo LATTES: ​http://lattes.cnpq.br/8385000200158116
3
E-mail: ​mayndramarina@gmail.com​ Currículo LATTES: h ​ ttp://lattes.cnpq.br/7791391512882838

Conflitos de interesses: nada a declarar.

Contribuição dos autores: CTM orientação do projeto e correções do artigo científico; EPM coleta e
análise de dados, redação do artigo científico; MMA coleta de dados.
Autor responsável pelos contatos pré-publicação: Profª Drª Cláudia Tiemi Mituuti. Florianópolis -
Santa Catarina (SC), Brasil. Telefone: (48) 3721-4912. E-mail: ​claudiamituuti@gmaill.com
Número total de palavras do artigo: 3.369.

Número total de palavras do resumo: 236.

Número de tabelas e figuras: 2.

Resumo

Objetivo
Descrever, por meio de uma revisão sistemática da literatura, as alterações fonoaudiológicas mais
frequentes em indivíduos pediátricos com traumatismo cranioencefálico.

Fontes dos dados

Foi realizada busca nas bases de dados Bireme, LILACS, Pubmed e SciELO, por meio dos
descritores “Traumatismos craniocerebrais”, “Pediatria”, “Fala”, “Linguagem”, “Transtornos de
deglutição”, e “Audição”. A busca nas bases de dados e a seleção dos artigos foram realizadas
independentemente, por dois pesquisadores e, nos casos de não concordância, houve discussão
fundamentada nos critérios de inclusão e exclusão para que chegassem a um consenso.

Resumo dos achados

Foram incluídos estudos em inglês, português e espanhol, que descreveram e discutiram as sequelas
presentes em indivíduos pediátricos pós traumatismo cranioencefálico nos últimos 10 anos (2007 a
2017). Foram excluídos artigos que não contemplam a população de estudo, sem informações
suficientes, população com outras doenças associadas, e duplicadas. ​Somente na base de dados
Pubmed foram obtidos resultados na busca pelos descritores. De 82 artigos encontrados, 10 foram
incluídos e 72 excluídos.

Conclusões
Crianças que sofreram traumatismo cranioencefálico podem apresentar como consequência
alterações nas habilidades cognitivas, comunicativas e sociais, quadros de disfagia orofaríngea,
perda auditiva e paralisia facial. Além disso, verificou-se que as manifestações clínicas podem ocorrer
tardiamente devido ao edema do trauma. A aderência à reabilitação pós alta é maior nos casos onde
a criança é avaliada por uma equipe multidisciplinar durante a internação.
Palavras-chave​: Traumatismos craniocerebrais; Pediatria; Fala; Linguagem; Transtornos de
Deglutição; Audição.

Abstract

Objective
To describe, through a systematic review of the literature, the most frequent speech-language
disorders in pediatric patients with traumatic brain injury.

Source of data
We searched the databases Bireme, LILACS, Pubmed and SciELO, using the descriptors
"craniocerebral trauma", "pediatrics", "speech" "language", "deglutition disorders", and "hearing". The
search in the databases and the selection of the articles were carried out independently by two
researchers and, in the cases of non-agreement, there was discussion based on the inclusion and
exclusion criteria to arrive at a consensus.

Synthesis of data
We included studies in English, Portuguese and Spanish describing and discussing the sequels
present in pediatric patients after traumatic brain injury in the last 10 years (2007 to 2017). Articles that
did not include the study population, without sufficient information, population with other associated
diseases, and duplicates were excluded. Only in the Pubmed database were obtained results in the
search for the descriptors. Of 82 articles found, 10 were included and 72 excluded.

Conclusions
Children who have suffered brain injury may present changes in cognitive, communicative and social
skills, oropharyngeal dysphagia, hearing loss and facial paralysis. In addition, it has been found that
clinical manifestations may occur late due to trauma edema. Adherence to post-discharge
rehabilitation is greater in cases where the child is evaluated by a multidisciplinary team during
hospitalization.
Keywords: ​Craniocerebral Trauma; Pediatrics; Speech; Language; Deglutition Disorders; Hearing.

Sumário
Introdução 1
Coleta e síntese dos dados 3
Quadro 1: descrição da seleção de artigos para a revisão. 4
Tabela 1 – Descrição dos artigos selecionados para a revisão de literatura de acordo com os
autores, ano de publicação, título, tipo de estudo, nível de evidência, número de pacientes,
métodos e resultados. 8
Limitações 14
Conclusões 15
Referências 16
ANEXO A – NORMAS DA REVISTA “THE JOURNAL OF PEDIATRICS” 18
Introdução
O Traumatismo Cranioencefpalico (TCE) ocorre quando há uma troca de
energia mecânica de forma brusca envolvendo a região craniocerebral. Essa energia
parte de uma força externa, levando a uma alteração anatômica ou funcional do
encéfalo, tronco cerebral, cerebelo e/ou nervos cranianos; podendo ser motora,
sensorial e/ou cognitiva. Essa alteração pode acontecer de forma precoce (lesão
primária) ou tardia (lesão secundária), podendo ser permanente ou temporária​1​.
Esta doença representa um grande problema para a saúde pública, as
estatísticas internacionais de mortalidade mostram que os acidentes são
responsáveis por 3% a 10% do total de óbitos dentre todas as causas e o problema
assume maior magnitude considerando-se que a maioria desses óbitos ocorre em
pacientes jovens​2​.
No ano 2000, o gasto médio diário no Sistema Único de Saúde (SUS) das
internações por traumatismo craniano foi de R$122,83 no Brasil. Já em 2012, o valor
total utilizado para atendimento de causas externas foi maior que 1 bilhão de reais
durante o ano, em 998.994 internações, com valor médio da internação de
R$1.079,60, média de permanência de 5,3 dias e taxa de mortalidade de 2,48%
(Datasus). Esses dados referem-se exclusivamente às internações, sem contabilizar
os custos ambulatoriais, clínicas de reabilitação, medicamentos, materiais
necessários aos cuidados domiciliares, cuidador, transporte e gastos referentes aos
dias não trabalhados pelos pacientes e familiares custeados pelo governo​3​.
Existem desafios no diagnóstico, terapia e prognóstico, pois os casos com
sequelas são heterogêneos. Entre crianças de 2 a 12 anos de idade, as maiores
causas de TCE são as quedas, e as que causam mais danos, são os acidentes de
trânsito. Outra causa comum são os maus tratos cometidos por pais ou
responsáveis​4​.
Quando a lesão é grave a ponto de induzir ao coma, o paciente é avaliado
com a Escala de Coma de Glasgow (ECG), a qual tem sido comprovada
cientificamente como destaque entre os variados métodos para estimar a evolução e
o prognóstico dos pacientes, auxiliando o trabalho dos profissionais, e sendo de
grande importância para a evolução do quadro clínico​5​.
 Várias sequelas são advindas do traumatismo, e uma delas é a disfagia, a
qual ocorre entre 40% a 60% dos casos. É muito importante diagnosticar e tratar
precocemente para prevenir a aspiração traqueal, garantindo uma nutrição e
alimentação seguras. Também podem ser associadas à disfagia a intubação
orotraqueal e a traqueostomia, que são procedimentos comumente adotados em
TCE’s graves​6​.
Nas lesões secundárias, crianças que sofreram um TCE de grau moderado a
severo ocorrido na infância, até 13 anos após o incidente são vulneráveis a
apresentar transtornos psiquiátricos como ansiedade, ataques de pânico, fobias
específicas, depressão, entre outras comorbidades tardias​7​.
Devido à localização neuroanatômica dos lobos frontal e temporal, estes são
os mais propensos a sofrerem lesões em um TCE, especialmente a região do
hipocampo (memória e sistema límbico), o qual faz conexões com o fórnix,
responsável por transmitir sinais para o hipotálamo (processos metabólicos e
atividades autônomas). Quando essas regiões são afetadas, em 15% dos casos é
desenvolvida a síndrome pós concussão, onde há alterações de atenção, memória,
velocidade do processamento de informações, instabilidade emocional, entre outros
sintomas​8​.
Nos casos onde ocorre a fratura do osso temporal, muitas estruturas
adjacentes ficam vulneráveis, como a orelha média, a interna, a mastoide, e o sétimo
e oitavo pares de nervos cranianos. Lesões nessas regiões podem causar
hipoacusia ou anacusia, isquemia cerebral, paralisia facial, ruptura da membrana
timpânica com presença de otorreia e otalgia, ou hemotímpano, e hematoma na
ponta da mastoide (sinal de Battle)​ 9​.
A revisão de literatura esclarece problemas, instiga dúvidas, atualiza
conhecimentos, auxilia pesquisadores na criação de novas ideias para
investigações, nas decisões de estudo e atuação profissional, orienta em relação ao
que já é conhecido, amplia a percepção de temas e questionamentos pouco
pesquisados cientificamente​10
O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão sistemática da literatura
descrevendo as alterações fonoaudiológicas mais encontradas em crianças com
traumatismo cranioencefálico.
Coleta e síntese dos dados
Foram incluídos na seleção artigos publicados em inglês, português e
espanhol, a partir da busca realizada por dois pesquisadores e um revisor. Foram
utilizadas as bases de dados Pubmed, Lilacs, Scielo e Bireme. Analisaram-se
estudos com crianças e adolescentes que não apresentavam outras doenças prévias
e concomitantes ao traumatismo cranioencefálico, com data de publicação de 2007 a
2017. Foram excluídos artigos em duplicata, assim como os que apresentaram
metodologia com dados insuficientes para o objetivo do estudo, além de trabalhos
em formato de revisão sistemática.
Na base de dados bireme, não foram encontrados artigos com os descritores
fala, linguagem e deglutição, sendo que um artigo relacionado à audiologia foi
excluído por ser duplicada.
Na base de dados pubmed foram encontrados 108 artigos, sendo que 98
foram excluídos e 10 incluídos pelos critérios de seleção, conforme detalhado no
quadro 1:
Quadro 1: descrição da seleção de artigos para a revisão.

A partir dos trabalhos incluíduos na pesquisa, foram identificados estudos

que avaliaram a habilidades cognitivas e comunicativas​11-15​, habilidades
comportamentais​14,15 ​e adesão à reabilitação pós traumatismo​16​. Além disso, outros
autores avaliaram a disfagia como causa de quadro de pneumonia​22 e, ainda, perda
auditiva de diferentes tipos e graus em casos de fratura do osso temporal​24,25​. As
informações sobre os trabalhos encontrados estão descritos na tabela 1:
 Tabela 1: Descrição dos artigos selecionados para a revisão de literatura​a
Autores Título Tipo de estudo Nível de N Metodologia Resultados
(ano) evidência
Lam e Subtle Estudo de 1 Descrição de um caso A partir de um edema,
Place Presentatio caso de uma criança de 12 houve diminuição no
(2008) n of meses pós TCE suprimento sanguíneo
Isolated avaliada por meio de ao núcleo do tronco
Brainstem fibroscopia e encefálico resultando
Injury in a videofluoroscopia. em um quadro de
Child With disfagia e piora do
Minor Head estado clínico geral.
Injury
Taylor et al. Traumatic Coorte 216 (99 Comparação das Crianças com TCE
(2008) Brain Injury pós TCE alterações pós-agudas grave apresentaram
in Young Longitudinal e 117 pós nas habilidades menores habilidades
Children: trauma neuropsicológicas cognitivas, de memória,
Post-Acute Prospectivo ortopédic acadêmicas iniciais em vocabulário (nomeação)
Effects on o), com crianças hospitalizadas noção espacial, função
Cognitive idade na por TCE em diferentes executiva e de aptidão
and School data da níveis de gravidade, escolar do que crianças
Readiness lesão com crianças com traumas
Skills Por volta hospitalizadas por ortopédicos. Com TCE
de 3 lesões ortopédicas não moderado apresentaram
anos, 0 acompanhadas de TCE. alteração na pragmática,
meses e 6 A avaliação inicial foi memória, função
anos, e realizada no período executiva e habilidades
11 meses pós-agudo e incluiu escolares. As com TCE
testes de habilidades leve apresentaram
neuropsicológicas e alterações somente
dados dos pais sobre o pragmática.
ambiente familiar.
Anderson Predictors longitudinal 32 As crianças foram Após 10 anos do TCE,
et al. of Cognitive prospectivo crianças avaliadas 4 vezes: aquelas com TCE
(2011) Function entre 2 a tempo 1, agudo (0-3 moderado e grave
and 7 anos, meses após a lesão); apresentaram pior
Recovery divididas tempo 2, 12 meses; performance das
10 Years de acordo tempo 3, 30 meses; e habilidades do
After com a tempo 4, 10 anos após a coeficiente intelectual e
Traumatic gravidade lesão. Cognição, na compreensão verbal
Brain Injury da lesão, habilidade adaptativa, e, crianças com TCE
in Young e função executiva e leve apresentaram pior
Children comparad habilidades performance na
as com sociais/comportamentais compreensão verbal. Os
um grupo foram examinadas. autores verificaram que,
controle Durante o estágio depois de um período
de 16 agudo, foram coletados prolongado de
crianças dados médicos. recuperação, estas
saudáveis Protocolos de avaliação crianças gradualmente
das habilidades foram se estabilizam e
preenchidos pelos começam a ter alguns
responsáveis. ganhos no
desenvolvimento,
sugerindo que mesmo
muitos anos após a
lesão, a intervenção
pode ser efetiva.
 Cobbs et Social Prospectivo 36 de 1 a Avaliação do Pode-se observar que
al. communica 72 meses comportamento de as crianças que
(2012) tion in Longitudinal de idade comunicação social por sofreram TCE em
young (1 mês a meio de interação entre idades mais avançadas
children 6 anos) criança e examinador, e responderam a
with avaliação da cognição interações sociais
traumatic por aplicação de escalas usando mais gestos
brain injury: (em crianças com TCE simbólicos e
Relations durante a internação verbalizações mais
with corpus hospitalar) complexas; crianças
callosum com TCE moderado e
morphomet grave usaram mais
ry gestos do que aquelas
com TCE leve para
responder à interação
social e iniciar a
interação, além disso,
muitas vezes
apresentam dificuldades
em testes padronizados
de linguagem
expressiva, na fala
espontânea e atenção
partilhada.
Risen et al. Functional Retrospectivo 48 A hospitalização após o Mais crianças com
(2014) outcomes crianças, trauma e registros de traumatismo craniano
in children 28 com reabilitação hospitalar não abusivo do que
with TCE foram revisados para os traumatismo abusivo
abusive abusivo e dados clínicos atingiram deambulação
head 20 com pertinentes. Resultado independente e
trauma TCE não na alta e linguagem expressiva
receiving abusivo acompanhamento após a alta da
inpatient (de 2 a 53 ambulatorial foram reabilitação. Porém,
rehabilitatio meses de descritos com base na ambos os grupos
n compared idade), obtenção de ambulação apresentaram evolução
with em um independente e nessas habilidades.
children centro linguagem expressiva.
with pediátrico
non-abusiv de
e head reabilitaçã
trauma o
Ryan et al. Predictors Longitudinal 112 Os participantes foram A pior comunicação
(2015) of crianças submetidos à pragmática foi
longitudinal Grupo-controle com idade ressonância magnética associada a lesões no
outcome entre 5 e 2 e 8 semanas após a lobo frontal, temporal e
15 anos, lesão e foram avaliadas do corpo caloso, bem
and
um grupo em medidas de como comportamento
recovery of pós TCE linguagem pragmática e de quebra de regras,
pragmatic de grau funcionamento agressivo e problemas
language leve a comportamental a 6 e de conduta mais
and its severo e 24 meses após lesão frequente aos 2 anos
relation to outro pós-lesão. Os achados
externalizin grupo mostram que a
g behaviour controle persistente deficiência
de 43 de linguagem
after
crianças pragmática pós TCE
pediatric saudáveis pediátrico está
relacionada a idade
 traumatic mais jovem no momento
brain injury da lesão cerebral.
Sahin et al. Global Estudo de 1 menino Realizou exame de Melhorou
(2016) aphasia caso de 15 imagem com resultados gradativamente nas
without anos com normais. Após o período avaliações do
hemiparesi afasia assintomático de 5 dias, acompanhamento.
s may be global realizou novamente, os Nesse caso, o
caused by transitória quais demonstraram aparecimento deste
blunt head edema difuso cortical e quadro clínico em 1
trauma: An sinal de semana após o trauma
adolescent hiperintensidade no inicial revela a
boy with hemisfério cerebral, importância do processo
transient além de edema inflamatório secundário
aphasia citotóxico nas áreas de associado à lesão
wernick e broca. Para a cerebral traumática.
linguagem, foi avaliado
com o teste “Aphasia
and Language
Assessment Test”.
Sheehan et Outcomes Retrospectivo 252 Comparar resultados de Acidentes com veículos
al. (2016) in pediatric pacientes pacientes que sofreram recreativos têm taxas
patients Coorte de 3 a 18 impacto na cabeça com mais altas de violação
with anos fratura na face ou da cápsula óptica (21%
recreational crânio, separados em vs. 5%) e maiores taxas
vehicle dois grupos, sendo um de perda auditiva (30%
related com a utilização de vs. 16%) em
forceful veículos recreativos comparação com os
head (bicicleta, motocicleta, e pacientes com traumas
impact todos os veículos cranianos de outros
terrestres) como causa mecanismos. Todos os
e o outro com outras incidentes de cápsula
causas de TCE óptica e a perda auditiva
sensorioneural em
acidentes de veículos
recreativos foram
associadas a uma
fratura do osso
temporal.
Waissbluth Pediatric Série de casos 61 Foram analisados os As complicações
et al. temporal pacientes prontuários dos incluíram lesão do nervo
(2016) bone Retrospectivo com até pacientes facial, perda auditiva e
fractures: A 18 anos diagnosticados com lesões intracranianas. 1
case series de um uma fratura de osso paciente teve paralisia
centro temporal no Montreal facial e 30 tiveram perda
médico Children's Hospital. auditiva: 14
acadêmic Estudos de imagem e apresentaram grau leve,
o audiogramas foram 10 moderado, 1 com
pediátrico avaliados (audiometria grave e 2 com perda
tonal limiar e emissões auditiva profunda, além
otoacústicas). disso, 3 pacientes
falharam em emissões
otoacústicas. Das
orelhas avaliadas, 29
apresentaram perda
auditiva condutiva, 5
apresentaram perda
 auditiva sensorioneural
e 2 foram mistas.
Jimenez et Outpatient Retrospectivo Crianças Os resultados foram O estudo incluiu 9361
al. (2016) Rehabilitati de 0 a 21 obtidos da Reabilitaçãocrianças, a maioria eram
on for anos, ambulatorial (terapias meninos (65%) e a
MedicaidIn hospitaliz físicas, ocupacionais, demédia de idade foi de 15
sured adas por fala ou visitas médicas) anos.
Children um TCE. 1 e 3 anos após a alta.A média total do tempo
Hospitalize O estudo As análises de hospitalização foi de
d With usou determinaram a 3 dias. Durante a
Traumatic dados associação de variáveis internação, 45%
Brain Injury fornecidos ​demográficas, gravidade receberam pelo menos
por 14 da lesão e recibo de 1 tipo de serviço de
estados serviços de internação reabilitação. A maioria
diferentes com recepção de dos pacientes (84%)
. reabilitação receberam alta
ambulatorial. O número hospitalar após
de serviços foi atendimento agudo.
comparado entre grupos Após a alta, apenas
raciais/étnicos. Foi 17% dos pacientes
realizada uma análise fizeram terapia de fala,
de um 32% terapia física e
conjunto de dados 15% ocupacional.
nacionais da base de
dados Medicaid
MarketScan.
a. De acordo com os autores, ano de publicação, título, tipo de estudo, nível de evidência, número de
pacientes, métodos e resultados.

Em um estudo de Coorte, longitudinal e prospectivo, Taylor et al. (2008)​11

compararam as alterações pós-agudas nas habilidades neuropsicológicas e
acadêmicas iniciais em dois grupos com 216 crianças (99 pós TCE e 117 pós trauma
ortopédico), com idades na data da lesão por volta de 3 anos, 0 meses e 6 anos, e
11 meses. A avaliação inicial foi realizada no período pós-agudo e incluiu testes de
habilidades neuropsicológicas e dados dos pais sobre o ambiente familiar.
Comparado a crianças com traumas ortopédicos, as crianças com TCE grave
apresentaram menores habilidades cognitivas, de memória, vocabulário (nomeação),
noção espacial, função executiva e de aptidão escolar. As crianças com TCE
moderado apresentaram maiores alterações na linguagem pragmática, memória,
função executiva e habilidades escolares. Ainda, as que sofreram um TCE leve
apresentaram maior alteração somente na pragmática. Os autores concluem que o
TCE grave durante a primeira infância pode resultar em comprometimento cognitivo
generalizado e déficits nas habilidades escolares. Além disso, a memória, o
raciocínio espacial e a função executiva podem ser mais afetados do que algumas
habilidades linguísticas.
Cobbs et al. (2012)​12 avaliaram em um estudo prospectivo longitudinal, a
comunicação social e a cognição de 36 crianças com idade entre 1 a 72 meses,
após TCE. As avaliações foram realizadas por meio de interação entre a criança e
examinador, e por aplicação de escalas de cognição, durante a internação
hospitalar. Pode-se observar que as crianças que sofreram TCE em idades mais
avançadas responderam a interações sociais usando mais gestos simbólicos e
verbalizações mais complexas; crianças com TCE moderado e grave usaram mais
gestos do que aquelas com TCE leve para responder à interação social e iniciar a
interação, além disso, muitas vezes apresentam dificuldades em testes
padronizados de linguagem expressiva, na fala espontânea e atenção partilhada.
Risen et al. (2014)​13 analisaram os prontuários de 48 crianças entre 2 e 53
meses de idade (28 com TCE abusivo e 20 com TCE não abusivo), em um centro
pediátrico de reabilitação. A hospitalização após o trauma e registros de reabilitação
hospitalar foram revisados retrospectivamente para os dados clínicos pertinentes:
pontuação inicial na ECG, sinais de aumento da pressão intracraniana, achados de
neuroimagem e presença de lesões associadas, além do estado clínico na admissão
e na alta hospitalar. Os resultados na alta e no acompanhamento ambulatorial foram
descritos com base na obtenção de dados de deambulação independente, definida
como a deambulação na vida diária sem assistência de outro, e da linguagem
expressiva, definida como o uso de fala para comunicação. Foi verificado que ambos
os grupos apresentaram níveis semelhantes quanto à gravidade da lesão, ao
comprometimento funcional na reabilitação hospitalar e quanto aos ganhos
funcionais. A maioria das crianças com traumatismo craniano não abusivo atingiram
a deambulação independente e a linguagem expressiva após a alta da reabilitação,
enquanto que houve menor índice de normalidade para as crianças com
traumatismo craniano abusivo. Os autores concluem que crianças com traumas
abusivos e não abusivos apresentam ganhos funcionais com a reabilitação após a
alta.
Ryan et al. (2015)​14 avaliaram de forma longitudinal um grupo de 112
crianças e adolescentes com TCE de grau leve a severo (idades entre 5 e 15 anos:
infância média 5 a 9 anos; infância tardia 10 a 11 anos; adolescência 12 a 15 anos),
e um grupo controle de 43 crianças com o desenvolvimento normal. O objetivo do
estudo foi contribuir com dados relacionados à idade em que se ocorre a lesão
cerebral e a recuperação da linguagem pragmática, juntamente com o
comportamento em 6 e em 24 meses após TCE. ​A pior comunicação pragmática foi
associada a lesões no lobo frontal, temporal e do corpo caloso, bem como
comportamento de quebra de regras, agressivo e problemas de conduta ​mais
frequente aos 2 anos pós-lesão. Os achados mostram que a persistente deficiência
de linguagem pragmática pós TCE pediátrico está relacionada a idade mais jovem
no momento da lesão cerebral. A correlação entre comunicação pragmática reduzida
e comportamento externalizante mais frequente ressalta a necessidade de
programas de reabilitação sensíveis ao contexto que visem aumentar a eficácia da
comunicação interpessoal e reduzir o risco de comportamento inadaptado a longo
prazo.
Anderson et al. (2015)​15 compararam em um hospital pediátrico, de forma
prospectiva longitudinal, 40 crianças entre 2 a 7 anos, sendo um grupo de 32 com
TCE (divididas de acordo com a gravidade da lesão) e outro grupo controle de 16
crianças saudáveis. Os dois grupos foram avaliados nas fases aguda (0-3 meses
após a lesão), pós 12 meses, pós 30 meses e pós 10 anos de lesão. Foram
avaliadas a cognição, habilidade adaptativa, função executiva e habilidades
sociais/comportamentais. Os registros foram revisados ​durante a internação com
dados da ECG, anormalidades neurológicas (por exemplo, epilepsia, hemiparesia),
intervenções cirúrgicas e os achados radiológicos. Comparado ao grupo controle,
após 10 anos do TCE, as crianças com TCE moderado e grave apresentaram pior
performance das habilidades do coeficiente intelectual e na compreensão verbal e,
em crianças com TCE leve apresentaram pior performance na compreensão verbal.
Os autores verificaram que, depois de um período prolongado de recuperação, estas
crianças gradualmente se estabilizam e começam a ter alguns ganhos no
desenvolvimento, sugerindo que mesmo muitos anos após a lesão, a intervenção
pode ser efetiva. Fatores ambientais também contribuíram para a recuperação
adaptativa e social/comportamental.
 Sahin et al. (2016)​16 relataram o caso de um garoto de 15 anos que, após
uma semana de um TCE apresentou hemiparesia à direita, ausência de fala,
dificuldade de compreender ordens verbais, escritas e inabilidade de escrever. Em
exames de imagem, foi verificado edema difuso cortical e sinal de hiperintensidade
no hemisfério cerebral esquerdo, além de edema citotóxico nas áreas de Wernick e
Broca. No 13º dia, a partir do ​Aphasia and Language Assessment Test observou-se
escore 48/292 onde o mesmo conseguia falar algumas palavras e mostrou leve
melhora na compreensão auditiva e na escrita. No final da 3ª semana apresentou
melhora no discurso, na compreensão auditiva, nas habilidades de redação e
repetição, com exceção de uma pequena pausa durante a fala espontânea. A sua
pontuação de afasia foi de 252/292 em 5,5 meses e 284/292 aos 9 meses, sem piora
do quadro em acompanhamentos posteriores. Os autores concluem que o TCE pode
causar afasia global tardia decorrente de processos inflamatórios secundários.
Em um estudo retrospectivo, Jimenez et al. (2016)​17 analisaram os
resultados da reabilitação ambulatorial (terapias físicas, ocupacionais, de fala ou
visitas médicas) 1 e 3 anos após a alta de crianças de 0 a 21 anos, hospitalizadas
por um TCE. As análises determinaram a associação de variáveis ​demográficas,
gravidade da lesão e dados dos serviços de internação e da reabilitação
ambulatorial. O estudo incluiu 9361 crianças, a maioria eram meninos (65%) e a
média de idade foi de 15 anos. A média total do tempo de hospitalização foi de 3
dias. Durante a internação, 45% receberam pelo menos 1 tipo de serviço de
reabilitação. A maioria dos pacientes (84%) receberam alta hospitalar após
atendimento agudo. Após a alta, apenas 17% dos pacientes fizeram terapia de fala,
32% terapia física e 15% ocupacional. Com base nestas descobertas, os autores
incentivam os clínicos a iniciar a reabilitação durante o tratamento agudo de
internação de TCE em crianças.
Estudos confirmam que, mundialmente, cerca de 50 a 75% dos pacientes
com TCE apresentam alterações cognitivas e comportamentais. O comprometimento
neuropsicológico varia de acordo com a idade cronológica no momento do trauma,
sendo que crianças menores são mais vulneráveis quando comparadas com as
maiores​18​.
 Tratando-se de linguagem, as áreas corticais nos lobos frontal, parietal e
temporal formam uma rede que constitui a base da produção da fala, nos dois
hemisférios cerebrais, sendo o esquerdo preponderante ao direito​19​. Portanto,
quando ocorre uma lesão em uma ou mais destas áreas, a linguagem expressiva
e/ou receptiva podem sofrer danos. A Disartria Flácida é bastante descrita na
literatura no mundo todo como uma sequela do TCE, tanto em países em
desenvolvimento quanto em países desenvolvidos​20​. ​A afasia se faz muito presente
também como uma alteração de linguagem adquirida, a qual nos adultos a causa
mais comum é o acidente vascular cerebral (AVC) e nas crianças é o TCE
propriamente dito.​21
Desordens do sistema nervoso e muscular causados por uma patologia
central como o AVC e TCE, além de cirugias e doenças neurodegenerativas podem
causar disfagia neurogênica. A disfagia é a dificuldade ou desconforto na deglutição,
podendo acometer todas as fases da deglutição​22​. Em decorrência da disfagia, a
pneumonia é uma séria consequência, sendo uma das maiores causas de
morbidade e mortalidade nas disfagias neurogênicas​23​.
Lam e Place (2008)​24 descreveram o caso de uma criança de 12 meses
após a queda de um televisor em cima da mesma. A paciente chegou à emergência
acordada e alerta, sem sintomas clínicos ou evidências de lesão cerebral ou no
crânio, sendo encaminhada para casa no mesmo dia. No dia seguinte, a paciente
retornou com febre, vômito e moderado estresse respiratório. Devido à piora do
quadro respiratório, necessitou ser intubada e apresentou diagnóstico de pneumonia
aspirativa. Após ser extubada, foi verificada paralisia facial à direita e dificuldade na
deglutição. Quando avaliada por meio de fibroscopia e videofluoroscopia foi
verificada paresia de prega vocal à esquerda e microaspirações. Necessitou do uso
de sonda nasogástrica (SNG) durante a internação e obteve alta hospitalar após 12
dias com dieta na consistência purê. Após 1 mês da alta, não houve evidência de
aspiração. Os autores concluem que, a partir de um edema, houve diminuição no
suprimento sanguíneo ao núcleo do tronco encefálico podendo resultar em um
quadro como a disfagia.
A ocorrência de disfagia em pacientes com TCE é apontada entre 40% e
60% dos casos, e a liberação precipitada da dieta por via oral pode acarretar em
complicações clínicas, que acabam comprometendo o quadro nutricional e pulmonar
do paciente. De fato, é indispensável que a equipe interdisciplinar, com a
participação do fonoaudiólogo, avalie criteriosamente a via de alimentação mais
apropriada para cada caso a fim de otimizar o estado geral, favorecendo a
reabilitação e a redução no tempo de internação​25​.
O TCE está entre os principais indicadores de risco para a deficiência
auditiva (IRDA) descritos na literatura especializada​26​. Devido a aceleração e
desaceleração brusca que ocorre, as fibras nervosas cerebrais são afetadas,
podendo lesar o substrato neural responsável pela audição, nas áreas corticais e
subcorticais, causando déficits auditivos periféricos e centrais. As lesões de córtex e
tronco encefálico são frequentes nesses pacientes, muitas vezes causando
alterações no processamento auditivo central​27​.

Em lesões cerebelares e labirínticas, as quais comumente resultam em

sintomas otoneurológicos como vertigem e desequilíbrio, os pacientes tendem a
relatar dificuldade de concentração mental, perda de memória e fadiga. A tontura e o
desequilíbrio geram uma insegurança física, o que pode levar à irritabilidade, perda
da autoconfiança, medo de sair sozinho, ansiedade, depressão ou pânico,
interfirindo diretamente na qualidade de vida do indivíduo. Nesses casos, é indicada
e aplicada a reabilitação vestibular em uma perspectiva multisensorial, ou seja,
estimulando os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo​27​.

Sheehan et al. (2016)​29​, em um estudo retrospectivo de coorte, compararam

os resultados dos prontuários de 252 pacientes de 3 a 18 anos, que sofreram
impacto na cabeça resultantes em fratura na face ou crânio. Separaram em dois
grupos, sendo um com indivíduos que sofreram TCE utilizando veiculos recreativos
(bicicleta, motocicleta e todos os veiculos terrestres) e o outro que sofreram TCE
decorrente de outras causas. Dos 252 eventos que envolveram o impacto na
cabeça, 64 foram resultantes do uso de veiculo recreativo. Embora não haja
diferença nas taxas de fraturas ósseas temporais, acidentes com veículos
recreativos têm taxas mais altas de violação da cápsula otica (21% vs. 5%) e
maiores taxas de perda auditiva (30% vs 16%) em comparação com os pacientes
com traumas cranianos de outros mecanismos. Todos os incidentes de cápsula
óptica e a perda auditiva sensorioneural em acidentes de veículos recreativos foram
associadas a uma fratura do osso temporal. Apesar do crescente uso de
equipamento de proteção de cabeça ao operar um veículo motor recreativo ainda há
um grande risco para fraturas ósseas temporais e perda auditiva subseqüente. As
associações comparativas neste estudo sugerem que capacetes usados ​com
veículos recreativos não protegem o osso temporal deixando as estruturas vitais
dentro da cápsula óptica em risco de danos. Ao tratar esses pacientes, os
otorrinolaringologistas devem estar cientes do elevado risco de violação da cápsula
otica e perda auditiva tardia com fraturas dos ossos temporais.

Waissbluth et al. (2016) analisaram retrospectivamente em forma de série

de casos os prontuários de 61 pacientes com 18 anos ou menos, diagnosticados
com fratura de osso temporal no Montreal Children's Hospital. Estudos de imagem e
audiogramas também foram avaliados (audiometria tonal limiar e emissões
otoacústicas). Dos 323 pacientes que se apresentaram na emergência com fratura
de crânio, 61 apresentaram uma fratura do osso temporal. Foi observada uma
relação entre homens e mulheres de 2,8: 1, e a idade média foi 9,5 anos. Os
acidentes com veículos a motor foram o principal mecanismo de lesão (53%),
seguido de quedas (21%) e acidentes de bicicleta ou skateboard (10%). As
complicações incluíram lesão do nervo facial, perda auditiva e lesões intracranianas.
Apenas três pacientes apresentaram assimetria facial no exame físico, sendo
apenas um com paresia do nervo facial documentada. Enquanto 12 pacientes
descreveram a perda auditiva como um sintoma clínico, testes de audição realizados
logo após o incidente demonstraram que 30 pacientes realmente tiveram perda
auditiva: 14 apresentaram grau leve, 10 moderado, 1 com grave e 2 com perda
auditiva profunda, além disso, 3 pacientes falharam em emissões otoacústicas. Das
orelhas avaliadas, 29 apresentaram perda auditiva condutiva, 5 apresentaram perda
auditiva sensorioneural e 2 foram mistas. Dentre todos os pacientes incluídos no
estudo, os sinais de apresentação mais comuns incluíram hemotímpano, diminuição
ou perda de consciência, inchaço facial, náuseas e vômitos​30​.

Idealmente, uma abordagem de equipe multidisciplinar dará prioridade à

avaliação inicial na internação e facilitará a transição da internação para a
reabilitação ambulatorial. A avaliação de reabilitação na internação também pode
ajudar a identificar e abordar barreiras financeiras, logísticas e linguísticas ao
atendimento ambulatorial. Isso é ainda mais importante para crianças de baixa
renda, cujos pais podem não reconhecer suas necessidades de cuidados e, assim,
elevar o risco de um prognóstico ruim​17​.

Limitações
O presente estudo de revisão sistemática apresentou como limitações a
pequena quantidade de estudos publicados nos idiomas português, inglês ou
espanhol, bem como estudos publicados na área de fonoaudiologia aplicada a
alterações neurológicas adquiridas.

Apesar das limitações, esta revisão torna​-​se relevante, pois permitiu

identificar e compreender as principais consequências associados ao traumatismo
cranioencefálico em crianças e adolescentes, além de conhecer ampliar o
conhecimento sobre a temática.

Conclusões
A partir dos estudos desta revisão de literatura, pode-se verificar que, crianças
que sofreram traumatismo cranioencefálico podem apresentar como consequência
alterações nas habilidades cognitivas, comunicativas e sociais, além de quadros de
disfagia orofaríngea, perda auditiva e paralisia facial. Além disso, verificou-se que as
manifestações clínicas podem ocorrer tardiamente devido ao edema do trauma. A
aderência à reabilitação pós alta é maior nos casos onde a criança é avaliada por
uma equipe multidisciplinar durante a internação, e apesar de proporcionar maiores
benefícios quando iniciada na fase aguda, também surte efeitos positivos se
realizada anos após o trauma.
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 ANEXO A – NORMAS DA REVISTA “THE JOURNAL OF PEDIATRICS”
Título: Conciso e informativo, evitando termos supérfluos, abreviaturas e a indicação do local e da
cidade onde o estudo foi realizado
Título abreviado:​ Para constar no topo das páginas, máximo de 50 caracteres, contando os espaços
Autores:
1. Nome completo de todos os autores e a titulação mais importante;
2. Instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado para fins de registro no banco
de dados do Index Medicus/MEDLINE, Cidade, País;
3. Endereço eletrônico de cada autor;
4. Informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;
5. A contribuição específica de cada autor para o estudo.

Conflito de interesse: ​escrever “nada a declarar” ou a revelação clara de quaisquer interesses

econômicos ou de outra natureza que poderiam causar constrangimento se conhecidos depois da
publicação do artigo.

Autor para correspondência:​ nome, endereço, telefone e endereço eletrônico

Fonte financiadora:​ instituições ou fornecedores de equipamento e materiais, quando for o caso.

Contagem total das palavras do texto​: Artigos originais não podem exceder 3.000 palavras e
artigos de revisão não podem exceder 6.000 palavras, excluindo resumo, agradecimentos,
referências, tabelas e legendas das figuras.

Contagem total das palavras do resumo: Não exceder 250 palavras

Número de tabelas e figuras: Para artigos originais, O número total de tabelas e figuras não pode
ser maior do que 4.

Resumo para artigos de revisão:

O resumo deve ter no máximo 250 palavras, evitando o uso de abreviaturas e palavras que
identifiquem a instituição ou cidade onde foi feito o artigo.

Objetivo: Explicar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se enfatiza algum fator em
especial, como causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos
pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e
avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou
qualitativos.
Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações ao
escopo do assunto em revisão.

Palavras-chave:​ Três a seis: Palavra-chave 1; Palavra-chave 2; Palavra-chave 3.

Utilize termos do Medical Subject Headings (MeSH), disponíveis em http://www.nlm.nih.gov/mesh/
meshhome.html.

Texto para artigos de revisão

Introdução

O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções. Sugere-se uma
introdução breve, em que os autores explicam qual a importância da revisão para a prática pediátrica,
à luz da literatura médica.

Coleta e síntese dos dados

Não é necessário descrever os métodos de seleção e extração dos dados, passando logo para a sua
síntese, que, entretanto, deve apresentar todas as informações pertinentes em detalhe.

Conclusões
A seção de conclusões deve correlacionar as ideias principais da revisão com as possíveis aplicações
clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.

Agradecimentos

Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente
para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Integrantes da lista de
agradecimento devem dar sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez
que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.

Referências

Artigos originais devem conter não mais de 30 referências. Para artigos de revisão, as referências
devem ser atuais e em número mínimo de 30. Devem ser numeradas segundo a ordem de
aparecimento no texto, identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. Observações não
publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; devem ser seguidas
pela observação: “observação não publicada” ou “comunicação pessoal” entre parênteses no corpo
do artigo. As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido como o estilo
Uniform Requirements. Os autores devem consultar Citing Medicine, The NLM Style Guide for
Authors, Editors, and Publishers (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/ br.fcgi?book=citmed), para
informações sobre os formatos recomendados. Para informações mais detalhadas, consulte os
“Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”, disponível em
http://www.icmje.org/.

Artigos em periódicos:

Até seis autores:

1. Araújo LA, Silva LR, Mendes FA. Digestive tract neural control and gastrointestinal disorders in
cerebral palsy. J Pediatr (Rio J). 2012;88:455-64.

Mais de seis autores:

2. Ribeiro MA, Silva MT, Ribeiro JD, Moreira MM, Almeida CC, Almeida-Junior AA, et al. Volumetric
capnography as a tool to detect early peripheric lung obstruction in cystic fibrosis patients. J Pediatr
(Rio J). 2012;88:509-17.

Organização como autor:

3. Mercier CE, Dunn MS, Ferrelli KR, Howard DB, Soll RF; Vermont Oxford Network ELBW Infant
Follow-Up Study Group. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants from the
Vermont Oxford network: 1998-2003. Neonatology. 2010;97:329-38.

Sem autor:
4. Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Committee on Bioethics,
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1995;95:314-7.

Artigos com publicação eletrônica ainda sem publicação impressa:

5. Carvalho CG, Ribeiro MR, Bonilha MM, Fernandes Jr M, Procianoy RS, Silveira RC. Use of off-label
and unlicensed drugs in the neonatal intensive care unit and its association with severity scores. J
Pediatr (Rio J). 2012 Oct 30. [Epub ahead of print]

Livros:
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and Pediatric Pharmacology. 3rd ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005. p. 146-58.

Trabalhos acadêmicos:
7. Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation].
Mount Pleasant, MI: Central Michigan University; 2002.

CD-ROM:
8. Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia:
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9. R Development Core Team [Internet]. R: A language and environment for statistical computing.
Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2003 [cited 2011 Oct 21]. Available from:
http://www.R-project.org

Documentos do Ministério da Saúde: 10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para
os profissionais de saúde: cuidados gerais. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. v. 1. 192p. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos)

Apresentação de trabalho:
11. Bugni VM, Okamoto KY, Ozaki LS, Teles FM, Molina J, Bueno VC, et al. Development of a
questionnaire for early detection of factors associated to the adherence to treatment of children and
adolescents with chronic rheumatic diseases - “the Pediatric Rheumatology Adherence Questionnaire
(PRAQ)”. Paper presented at the ACR/ARHP Annual Meeting; November 5-9, 2011; Chicago, IL.

Tabela 1​ Título​a​.
Col. 1 Col. 2 Col. 3 Col. 4
Linha 1 000 000 000
Linha 2 000 000 000
Total
a
Nota. Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título,
identificadas com letras sobrescritas em ordem alfabética.
Col., Coluna.

Figura 1​ Título​a​.

a
Nota. Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas, inclusive as abreviaturas
utilizadas.
Col., Coluna.

Figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição na legenda,
acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos não devem permitir a
identificação do paciente; no caso de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito
fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação. As ilustrações são aceitas em cores
para publicação no site. Contudo, todas as figuras serão vertidas para o preto e branco na versão
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