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Captulo 17
Avaliao Cognitiva em Pacientes Idosos
Maurcio de Miranda Ventura
Cassio Machado de Campos Bottino
INTRODUO
comum, durante o processo de envelhecimento, o aparecimento de queixas
relacionadas a distrbios de memria. Essas queixas de esquecimento podem ser
causadas por mltiplas doenas, desde estresse, ansiedade e depresso, at as
chamadas demncias. A importncia de um diagnstico correto em cada caso
fundamental para se realizar uma abordagem adequada do paciente em relao
orientao que seria dada a ele, tanto em termos teraputicos quanto prognsticos.
bvio que uma depresso ser tratada de uma maneira diferente de um estresse, e que
o prognstico de demncia provavelmente ser diferente do de qualquer das afeces
citadas anteriormente.
Em um idoso com queixa de esquecimento, fundamental uma boa histria
clnica para estabelecer se o quadro ou no de demncia. A importncia disso se
baseia nos seguintes fatos: a) quanto mais idosa for uma populao, maior ser a
prevalncia dessa doena; em outras palavras, quanto mais idade tiver um paciente
com queixa de esquecimento, maior ser a probabilidade de ele ter um quadro
demencial, principalmente quando a suspeita for de doena de Alzheimer, o que
acarretar um grande custo para a famlia e para a sociedade nos cuidados com esse
paciente; b) quando se avalia um paciente com provvel demncia, importante
estabelecer o diagnstico etiolgico, principalmente quanto a reversibilidade ou no do
quadro, pois, na primeira situao, quanto mais precocemente o tratamento adequado
for iniciado maior ser a probabilidade desse paciente recuperar-se plenamente; por
outro lado, no caso de demncia de etiologia irreversvel, uma abordagem teraputica
correta, tanto farmacolgica quanto reabilitacional, pode determinar uma evoluo mais
lenta da doena, mantendo o paciente o mais independente possvel por um perodo
de tempo mais longo. Atualmente existe a possibilidade do uso de drogas
anticolinestersicas para o tratamento das demncias degenerativas, particularmente a
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doena de Alzheimer, mas que tambm podem ser utilizadas quanto a etiologia pelos
corpsculos de Lewy, Mistas particularmente quando h uma associao da etiologia
vascular e degenerativa, e j comeam a aparecer estudos que indicam seu uso na
demncia da doena de Parkinson. Entretanto, o uso dessas drogas est indicado
quando a demncia esta numa fase leve a moderada. Em fases avanadas, pode-se
tentar, ainda, o uso de uma droga chamada memantina; c) quando realizamos o
diagnstico de demncia de causa irreversvel, seguramente haver uma total
transformao na dinmica da famlia desse paciente, que se alterar em diferentes
aspectos. Assim, surgir a necessidade de algum cuidar desse doente, seja uma
pessoa contratada para tal ou um parente que abandonar seus afazeres dirios para
se dedicar a ele, talvez em tempo integral, se o quadro for grave. A isto associa-se o
fato de que os custos relacionados ao tratamento adequado do paciente so grandes,
desde gastos com exames realizados para o diagnstico correto, at as medicaes e
outros cuidados que podero se fazer necessrios para um bom acompanhamento. O
resultado final o desgaste fsico e psicolgico gerado no cuidador de um paciente
demenciado, principalmente quando ele se tratar de um familiar do doente.
Por todos esses motivos, de fundamental importncia, frente a um idoso com
queixa de esquecimento, que se faa uma abordagem que permita, na medida do
possvel, um diagnstico precoce e preciso, pois s assim nossa interveno poder
trazer algum benefcio para o idoso e sua famlia.
Diante disso, colocamos as seguintes perguntas: Como fazer o diagnstico de
sndrome demencial? Como avaliar objetivamente uma queixa de alterao cognitiva?
Como fazer seu diagnstico etiolgico? Como quantificar o grau de dependncia e,
conseqentemente, a gravidade do caso e seu diagnstico? Sumariamente,
responderemos essas perguntas da maneira que se segue.
a) Como fazer o diagnstico de sndrome demencial?
O diagnstico de uma sndrome demencial baseado, fundamentalmente, na
histria clnica do paciente. No h exames que mostrem se um paciente
demenciado ou no. Para tanto, importante que haja uma entrevista adequada, com
informaes precisas obtidas, de preferncia, com um familiar prximo. importante
ressaltar que existem critrios bem definidos para o diagnstico de demncia. Os mais
conhecidos so os do Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais (DSM
V), elaborado pela Associao Psiquitrica Americana, e os do Cdigo nternacional
de Doenas Dcima Reviso (CD10) da Organizao Mundial da Sade (OMS).
Especificamente para doena de Alzheimer, existe o critrio das associaes
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americanas, nstituto Nacional de Doenas Neurolgicas e Comunicativas e Acidente
Vascular Cerebral (NNCDS) e Associao da Doena de Alzheimer e Doenas
Relacionadas (ADRDA). Faremos alguns comentrios sobre cada um deles mais
adiante.
b) Como avaliar objetivamente uma queixa de alterao cognitiva?
respondendo corretamente a essa pergunta que se conseguir fazer o
diagnstico de demncia. Esquecer alguns detalhes e/ou informaes faz parte do dia
a dia de todos ns. Portanto, at que ponto deve-se valorizar essa queixa e,
principalmente, prosseguir numa extensa avaliao clnica e realizar exames
complementares caros? para isto que existem os testes de avaliao mental, motivo
principal deste captulo. Com eles possvel avaliar objetivamente e quantificar os
dficits cognitivos que os pacientes eventualmente apresentem. No entanto, deve-se
ter em mente, sempre que se interpreta qualquer teste de avaliao mental, que eles
so limitados, ou seja, a maioria no consegue avaliar de uma maneira geral todas as
funes cognitivas do paciente. Alm disso, nunca devemos esquecer a realidade e o
contexto em que o paciente vive e, principalmente, viveu em toda sua vida. Se nos
esquecermos desses detalhes importantes, poderemos cometer erros muito graves que
podero causar grandes transtornos aos pacientes e seus familiares.
c) Como fazer o diagnstico etiolgico de uma demncia?
O diagnstico etiolgico de demncia feito atravs de exames
complementares realizados de rotina: hemograma, glicemia, bioqumica do soro; testes
de funo renal, tiroideana e heptica, pesquisa de quadro infeccioso crnico (por
exemplo, tuberculose, neurolues, Aids, etc.); dficits de vitamina B 12 e folatos;
radiografia de trax, eletrocardiograma, tomografia computadorizada de crnio e,
quando necessrio, eletroencefalograma e puno liqurica. importante lembrar que
o diagnstico da doena de Alzheimer (a mais freqente causa de demncia entre
idosos) de excluso, ou seja, quando todos esses exames estiverem normais, faz-se
o diagnstico provvel de doena de Alzheimer, uma vez que para se ter certeza seria
necessrio uma bipsia cerebral, procedimento que seria extremamente invasivo, de
benefcio duvidoso, para ser realizado num paciente vivo.
d) Como quantificar o grau de demncia do paciente e conseqentemente a
gravidade do caso e seu prognstico?
Da mesma maneira que existem testes de avaliao mental que avaliam
objetivamente os dficits cognitivos, existem entrevistas realizadas com os familiares
dos pacientes que possibilitam estabelecer o grau de dependncia deles. Essas
PAPALEO- 17-3
entrevistas tambm tm seus critrios de avaliao baseados no DSM V e CD 10, que
sero citados posteriormente.
Faremos a seguir uma anlise dos critrios diagnsticos de demncia, dos
fatores gerais que interferem na interpretao destes testes, relacionados ao paciente e
ao examinador, e, principalmente, uma anlise dos testes mais utilizados na prtica
clnica, tanto de avaliao dos dficits cognitivos quanto do grau de dependncia dos
pacientes.
CRITRIOS DIAGNSTICOS D! D!"#NCIA
O Manual Diagnstico e Estatstico das Doenas Mentais DSM V (Tabela
17. 1) e o Cdigo nternacional de Doenas Dcima Edio CD 10 (Tabela 17.2),
elaborados, respectivamente, pela Associao Psiquitrica Americana e pela
Organizao Mundial da Sade, so manuais que sugerem critrios diagnsticos para
diferentes distrbios psiquitricos, entre os quais a demncia, como forma de
padronizar os diagnsticos nos mais diferentes centros mdicos de todo o mundo.
Especificamente para o diagnstico da doena de Alzheimer, existem os critrios do
nstituto Nacional de Doenas Neurolgicas e Comunicativas e Acidente Vascular
Cerebral (NNCDS) e Associao da Doena de Alzheimer e Doenas Relacionadas
(ADRDA) (Tabela 17.4), que sero comentados por serem bastante conhecidos e
utilizados na literatura cientfica internacional. Obviamente, esses critrios no so
perfeitos e muitas vezes falham ao serem empregados em determinados casos.
Acreditamos, no entanto, que na grande maioria das vezes eles cumprem o seu
objetivo: uma melhor padronizao dos diagnsticos psiquitricos aps sua publicao
(que vem sendo revisada periodicamente).
Ta$ela %&'%
C(it)(ios Diagn*sticos +a(a Dem,ncia- seg.ndo o "an.al Diagn*stico e
!stat/stico das Doenas "entais 0DS" I12
Critrio A Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos que manifesta-se por:
1)- prejuzo da memria (impossibilidade de aprendizado e de relembrar
informaes previamente aprendidas).
2)- pelo menos um dos seguintes distrbios cognitivos:
a)- afasia (distrbio da linguagem)
b)- apraxia (dificuldade em realizar atividades motoras, a despeito e
no haver dficts motores decorretnes de quaisquer outras leses
PAPALEO- 17-4
neurolgicas)
c)- agnosia (falncia em reconhecer e nomear objetos, apesar da
funo sensorial estar intacta)
d)- prejuzo nas funes cognitivas (planejamento, organizao,
sequenciamento e abstrao).
Critrio B A presena de A1 e A2 interferem significativamente com atividades da
vida diria.
Critrio C O distrbio no ocorre exclusivamente durante um perodo de delrium.
Ta$ela %&'3
C(it)(ios Diagn*sticos +a(a Dem,ncia- Seg.ndo o C*digo Inte(nacional
de Doenas 4 D)cima !dio 0CID %52
Critrio A Evidncia de demncia com um nvel especfico de severidade, baseada
na presena de cada um dos seguintes:
A1: Prejuzo da memria.
A2: Declnio das habilidades intelectuais.
A1 e A2 causam prejuzo, objetivamente mensurvel, no exerccio
das atividades de vida diria: leve, moderada ou grave.
Critrio B Ausncia de alterao no nvel de conscincia
Critrio C Deteriorao no controle emocional, comportamento social ou motivao
Critrio D A1 e A2 esto presentes por pelo menos seis meses
No caso especfico dos critrios diagnsticos de demncia, o CD 10 e o DSM
V no diferem substancialmente. Tanto um quanto o outro definem demncia como
uma sndrome mental que altera o funcionamento de diferentes funes corticais
superiores. Em outras palavras, so mltiplas doenas de diferentes etiologias, que,
atuando sobre o sistema nervoso central, provocam alteraes no funcionamento da
memria (de fixao e evocao), pensamento abstrato, julgamento, linguagem,
clculo, orientao, compreenso, entre outras. Concomitantemente podem ocorrer
mudanas na personalidade e comportamento. de fundamental importncia para o
diagnstico de demncia que as alteraes aqui descritas prejudiquem, at o ponto de
incapacitar, o paciente no exerccio de suas atividades dirias e/ou no relacionamento
com outras pessoas.
Clinicamente, um quadro demencial pode comear por qualquer uma das
alteraes anteriormente descritas. Pode ter um incio insidioso com piora progressiva
PAPALEO- 17-5
ou um incio abrupto. sto vai depender de sua etiologia, que pode ser causada por
muitas doenas (Tabela 17.3).
Ta$ela %&'6
!tiologia das Dem,ncias
Doenas degenerativas Demncia de Alzheimer
Demncia pelos Corpsculos de Lewy
Doena de Pick
Coria de Huntington
Doena de Parkinson
Fronto-temporal
Paralisia supranuclear progressiva
Doenas vasculares Demncias multiinfartos
Doenas de Biswanger
Arterite de clulas gigantes
Hidrocefalia de presso normal
Trauma cranioenceflico Hematoma subdural crnico
Tumores e neoplasias Tumor cerebral
Demncias paraneoplsicas
nfeces Doena de Jakob-Creutzfreldt
Neurolues
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Cauxas txicas e metablicas Medicamentos
Doenas pulmonares crnicas
Cardiopatias
nsuficincia renal crnica
nsuficincia heptica
Hiper e hiponatremia
Hiper e hipotireoidismo
Hiper e hipoglicemia
Anemia e policitemia
Deficincia vitamnica
Fonte: Levy JA, Mendona LI. Envelhecimento cerebral. ln: Carvalho Filho ET, Papalo
!etto M. "eriatria: #$ndamento%, cl&nica e terap'$tica.
PAPALEO- 17-6
Caracteristicamente, a demncia tem incio com distrbios de memria de
fixao (capacidade para reter informaes novas) e de evocao (capacidade de se
lembrar de fatos ocorridos recentemente um ou dois dias e fatos antigos um
ano). Num quadro demencial inicial, o paciente comumente tem maior dificuldade de se
lembrar de fatos recentes. A lembrana de fatos antigos est mais preservada e s se
compromete em estgios mais avanados da doena. Num estgio mais precoce, o
esquecimento pode se dar para nomes, nmero de telefones, endereos e fatos
ocorridos no dia. Num estgio intermedirio, h dificuldade em se aprender coisas
novas e o paciente encontra dificuldades para realizar suas atividades habituais. Na
fase terminal, os pacientes podem no reconhecer seus proprios familiares, nem
lembrar seus nomes.
Como foi referido anteriormente, os distrbios de memria no so as nicas
alteraes dentre as diferentes funes corticais superiores. Pelo contrrio, se no
houver outras alteraes que no somente os distrbios de memria, no ser possvel
fazer o diagnstico de demncia. importante, por exemplo, que se constate um
prejuzo do pensamento abstrato, que se caracteriza como incapacidade do paciente
em definir conceitos e interpretar situaes; prejuzo da crtica, dificuldade em
encontrar semelhanas e diferenas entre palavras e conceitos; ou do juzo, que a
inabilidade para atribuir valores e lidar com situaes do dia-a-dia (em relao familia
ou ao trabalho). Alm disso, pode-se encontrar afasia (distrbio da linguagem), apraxia
(dificuldade em realizar atividades motoras, apesar da compreenso e funo motora
estarem intactas), agnosia (incapacidade para reconhecer ou identificar objetos, apesar
da funo sensorial estar intacta); e dificuldade construcional (por exemplo,
incapacidade para copiar figuras tridimensionais). Finalmente, podemos encontrar uma
acentuao ou alterao dos traos pr-mrbidos de personalidade.
Um item importantssimo, como j referimos, que as alteraes aqui descritas
interfiram significativamente no seu desempenho profissional ou no seu convvio e na
relao com os outros.
tambm de fundamental importncia que esses distrbios sejam avaliados
num momento em que o paciente esteja vigil, ou seja, no pode haver qualquer
alterao de seu nvel de conscincia, j que num quadro de delirium (confuso mental
aguda provocada por descompensao metablica ou distrbios infecciosos, que
cursam com alterao do nvel de conscincia) podem ocorrer vrias alteraes j
descritas.
Um ltimo item a ser analisado em relao a esses critrios diagnsticos
PAPALEO- 17-7
quanto etiologia da demncia. H necessidade, durante avaliao clnica e
laboratorial do paciente, de se encontrar ou presumir fator orgnico especfico
responsvel pela causa da doena. Por outro lado, no diagnstico diferencial,
necessrio descartar doenas psiquitricas, como depresso ou esquizofrenia, que
podem ser responsveis pelos distrbios cognitivos. Se algum desses fatores for
encontrado, deve-se realizar um tratamento especfico.
A crtica que deve ser feita em relao aos critrios diagnsticos do DSM V e
CD 10, que eles caracterizam a demncia, primariamente, como dficit de memria.
Existem outros tipos de demncia onde essas alteraes aparecem mais tardiamente
na sua evoluo, como nas demncias fronto-temporais, onde os distrbios iniciais so
relativas ao comportamento dos pacientes. Nesses casos, pode ocorrer o erro no
diagnstico se no estivermos atentos a esse fato.
Por fim, os critrios diagnsticos do nstituto Nacional de Doenas
Neurolgicas e Comunicativas e Acidente Vascular Cerebral (NNCDS) e Associao
da Doena de Alzheimer e Doenas Relacionadas (ADRDA), elaborados por McKhann
e col. (1984), permite a classificao da demncia do tipo Alzheimer (DA) em trs
nveis diferentes:
1) DA definitiva - requer a presena de DA provvel ou possvel com
confirmao neuropatolgica;
2) DA provvel - o diagnstico de escolha quando a sndrome demencial tem
instalao lenta e progressiva e outros fatores etiolgicos foram excludos;
3) DA possvel - a alternativa disponvel para classificao da doena quando
o quadro clnico atpico ou existe doena fsica concomitante que pode causar
demncia.
Critrios Diagnsticos de Demncia: o declnio da memria e outras funes
cognitivas em comparao com o nvel prvio funcional do paciente, determinado pela
histria clnica e pela observao de deteriorao no desempenho em testes de
avaliao neuropsicolgica. O diagnstico de demncia no pode ser realizado na
vigncia de um estado confusional agudo ou alterao do nvel de conscincia. O
diagnstico de demncia baseado nas alteraes de comportamento, e no pode ser
realizado por tomografia computadorizada de crnio, eletroencefalograma ou qualquer
outro exame laboratorial, apesar que seu diagnstico etiolgico poder ser realizado por
esses mtodos.
Critrios Diagnsticos para Doena de Alzheimer: ela provvel quando h um
incio incidioso e piora progressiva na ausncia de outras doenas sistmicas ou
PAPALEO- 17-8
neurolgicas que possam levar a esses dficits. definitivo quando h comprovao
anatomo-patolgica. Ele possvel a partir do momento que juntamente com as
alteraes clnicas da demncia, existem outras doenas que potencialmente podem
levar a um dficit cognitivo.
Ta$ela %&'7
C(it)(ios de "c89ann e col +a(a Doena de Al:9eime(
- critrio diagnstico para
doena de Alzheimer
provvel, inclue:
- demncia estabelecida por exame clnico e
documentada pela aplicao do Mini-Exame do Estado
Mental, Escala de Demncia de Blessed ou outros testes
similares, e confirmada por avaliao neuropsicolgica;
- dficits em duas ou mais reas da cognio;
- piora progressiva da memria e outras funes
cognitivas;
- ausncia de alterao no nvel de conscincia;
- nicio dos 40 aos 90 anos, mais frequentemente aps os
65;
- ausncia de doenas sistmicas ou cerebrais que
podem, por elas prprias, levar a um dficit progressivo
de memria e outras funes cognitivas.
- d suporte ao
diagnstico de doena de
Alzheimer provvel:
- deteriorao progressiva de funes cognitivas
especficas como linguagem (afasia), habilidade motora
(apraxia) e percepo (agnosia);
- prejuzo no desempenho nas atividade de vida diria e
alteraes no padro de comportamento;
- histria familiar de doenas similares, particularmente
quando h comprovao antomo-patolgica;
- os resultados dos seguintes exames esto normais ou
pouco alterados: exame de lquor, eletroencefalograma -
pode apresentar atividade aumentada de ondas
lentificadas, tomografia computadorizada de crnio -
atrofia cortical.
- outras caractersticas
clnicas consistentes com o
diagnstico de doena de
Alzheimer provvel, aps
excluso de outras causas
de demncia:
- presena de um platea$ no curso de progresso da
doena;
- sintomas associados de depresso, insnia,
incontinncia, iluses, alucinaes, distrbios sexuais,
alteraes de peso, alteraes drsticas nos
comportamentos verbal, emocional e fsico;
- outras alteraes neurolgicas, principalmente em
pacientes com doena avanada, que incluem: aumento
do tnus motor, mioclonias, alteraes de marcha,
inclusive convulses;
- tomografia computadorizada de crnio normal para
idade.
V - caractersticas que
fazem o diagnstico de
doena de Alzheimer
provvel, incerto ou
improvvel, incluem:
- incio sbito ou apopltico;
- achados neurolgicos focais: hemiparesias,
hipoestesias, alteraes do campo visual, incoordenao
de aparecimento precoce no curso da doena;
- convulses ou distrbios de marcha que surgem no
incio do curso da doena.
PAPALEO- 17-9
Ta$ela %&'7 0contin.ao2
C(it)(ios de "c89ann e col +a(a Doena de Al:9eime(
V - diagnstico
clnico de
doena de
Alzheimer
possvel:
- na presena de alteraes clnicas de uma sndrome demencial, na
ausncia de outras doenas neurolgicas, psiquitricas ou sistmicas
que potencialmente sejam causas das alteraes observadas, mas na
presena de variaes no seu incio, apresentao ou curso clnico;
- na presena de uma segunda doena sistmica ou cerebral, que
potencialmente podem levar a uma sndrome demencial por si
mesmas, que no considerada como causa da demncia;
- deve ser utilizado em estudos de pesquisa quando um nico dficit
cognitivo, gradualmente progressivo e significativo, identificado na
ausncia de outra causa provvel .
V - critrio
para o
diagnstico de
doena de
Alzheimer
definitiva:
- presena dos critrios clnicos para doena de Alzheimer provvel e,
- comprovao anatomo-patolgica.
V - a
classificao
da doena de
Alzheimer para
propsitos de
pesquisa,
devem
especificar
caractersticas
que podem
diferenciar
subtipos da
doena, como:
- ocorrncia familiar;
- incio prvio idade de 65 anos;
- presena da trissomia do cromossoma 21;
- coexistncia de outras condies relevantes como doena de
Parkinson.
CO"PRO"!TI"!NTO COGNITI1O ;!1!<
CONC!ITO ! CRITRIOS
O comprometimento cognitivo, que no preenche critrios diagnsticos para
demncia, mas por outro lado no parece ser uma alterao que acompanha o
envelhecimento "normal, uma condio clnica, cujo estudo tem despertado muito
interesse nos ltimos anos. Existem diversos termos que tm sido utilizados por
pesquisadores, os quais correspondem a critrios diagnsticos muitas vezes
semelhantes, mas no exatamente superponveis. A importncia do estudo do
comprometimento cognitivo em idosos decorre de diversos estudos de seguimento, que
tm indicado que esses sujeitos possuem um risco aumentado de desenvolver
demncia no futuro, o que permitiria estabelecer estratgias de preveno de demncia
ou tratamentos mais efetivos para essa doena. Vamos, a seguir, apresentar alguns
dos principais conceitos de comprometimento cognitivo que foram descritos nos litmos
PAPALEO- 17-10
anos.
Kral introduziu, em 1962, o conceito de "esquecimento senil benigno". Naquele
trabalho, o autor descreveu uma forma de prejuzo da memria intermitente, observada
em indivduos idosos residentes em casas de repouso. A forma do "esquecimento
benigno" diferia de uma forma "maligna" em termos da qualidade dos sintomas, de sua
gravidade (mais leve) e de sua natureza no progressiva. Em contraste, a forma
maligna estaria associada sndrome cerebral orgnica ou sndrome amnstica, um
eufemismo para o diagnstico de demncia senil ou outras sndromes amnsticas
orgnicas (como a psicose de Korsakoff). Kral no utilizou testes cognitivos formais
para avaliar seus pacientes e no estabeleceu critrios objetivos para diferenciar o
"esquecimento senil benigno" da normalidade, comentando que esta condio faria
parte da senescncia normal.
Durante as ltimas dcadas, vrios autores tm tentado definir caractersticas
clnicas e neuropatolgicas do transtorno cognitivo em indivduos idosos, criando vrios
termos diagnsticos, tais como: "declnio cognitivo leve", "demncia questionvel",
"distrbio cognitivo limitado", "demncia mnima" e "prejuzo de memria associado
idade". Henderson e Hupert (1984), comentando sobre o conceito de "demncia leve",
salientaram que ele no seria propriamente um diagnstico, mas uma rubrica para
estgios iniciais de diversos distrbios patolgicos diferentes. Esses autores
destacaram que a nica caracterstica comum encontrada na literatura a respeito de
"demncia leve" a presena de um prejuzo cognitivo leve, considerado como um
declnio de nveis prvios de um funcionamento intelectual mais elevado.
Crook e col. introduziram o termo "prejuzo de memria associado idade",
propondo critrios para tentar operacionalizar esse conceito. Tais critrios, em sua
essncia, exigem que o indivduo com idade igual ou superior a 50 anos se queixe de
dificuldades de memria, apresente comprometimento em testes mentais objetivos e
no tenha outras afeces que possam confundir o diagnstico, como oligofrenia,
depresso, delirium ou demncia.
O'Brien e Levy (1992) recentemente criticaram o conceito desenvolvido por
Crook e col., por consider-lo uma entidade clnica muito ampla, que ainda no foi
validada, mas que j tem sido objeto de estudos com drogas. Esses autores
argumentaram que a descrio clnica detalhada dessa entidade hipottica, sua
delimitao com a normalidade e com outros diagnsticos j estabelecidos,
investigao laboratorial, estudos familiares e longitudinais deveriam ser realizados
para possibilitar sua validao.
PAPALEO- 17-11
O termo "transtorno cognitivo leve" foi includo na ltima verso do CD-10
(1993), para ser aplicado a pacientes que apresentam "um declnio no desempenho
cognitivo", mas que no chegam a preencher os critrios diagnsticos para demncia,
sndrome amnstica orgnica ou delirium (quadro confusional agudo). O CD-10
recomenda ainda que esse transtorno deve ser diferenciado da sndrome ps-
encefaltica e da sndrome ps-concussional.
Na ltima verso do Manual de Diagnstico de Transtornos Mentais americano
(DSM-V APA, 1994), foram propostos dois termos: o "Declnio cognitivo relacionado
idade e o "Transtorno Neurocognitivo Leve. Entretanto, talvez por falta de uma maior
operacionalizao, estes dois conceitos no tem sido muito utilizados em pesquisas ou
na prtica clnica.
Para todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento e reabilitao
de idosos, a relevncia da investigao dessas queixas de dficit cognitivo torna-se
evidente, porque ela extremamente comum nessa faixa etria. Os estudos com
idosos na comunidade confirmam essa impresso. Livingston e col. (1990) destacaram
que cerca de 23% dos idosos normais em sua amostra queixaram-se de problemas
subjetivos de memria. Bolla e col. (1991) relataram que essa queixa foi encontrada em
80% dos indivduos examinados.
Coloca-se, em seguida, outra questo: qual seria o significado dessas queixas?
Vrios autores procuraram correlacionar a queixa subjetiva de memria com alterao
do desempenho dos idosos em testes psicolgicos objetivos. Na maioria dos trabalhos
publicados, os resultados obtidos apontaram para uma correlao aparentemente
muito fraca entre essas variveis (Sunderland e col., 1986; Rabbitt e Abson, 1990;
Bolla e col., 1991). Uma explicao possvel para esses achados seria a presena de
depresso nos indivduos examinados. Entretanto, Christensen (1991) encontrou em
seu estudo correlao entre a queixa de memria e o desempenho em testes
psicolgicos objetivos, sugerindo que a queixa de memria, em alguns casos, poderia
ter uma base legtima. Estudos longitudinais, em que os autores acompanharam a
evoluo dos idosos que apresentavam dficit cognitivo mostraram, tambm,
resultados divergentes. Rubin e col. (1989) relataram que 11 entre 16 pacientes com
esquecimento leve tornaram-se demenciados em cinco anos de acompanhamento.
O'Brien e col. (1992) destacaram que seis entre 69 pacientes (8,8%) com queixa de
memria demenciaram em trs anos de acompanhamento. Outros autores (Reisberg e
col. 1986; Larrabee e col. 1986), que acompanharam a evoluo dos indivduos com
queixas de esquecimento, concluram que esta sndrome no seria progressiva.
PAPALEO- 17-12
Ns observamos resultado interessante em uma amostra de idosos brasileiros
investigados no Servio de Geriatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo (Bottino e Ventura, 1994). No grupo de pacientes com comprometimento
cognitivo leve, havia uma alta prevalncia de diagnsticos mdicos, especialmente
hipertenso arterial, e alteraes na tomografia de crnio. Esses resultados podem
refletir apenas as caractersticas da populao estudada, constituda por pacientes de
um ambulatrio de geriatria, mas tambm sugerem um possvel significado etiolgico
para as aparentes alteraes vasculares encontradas nos pacientes examinados.
Os critrios mais utilizados atualmente para selecionar os indivduos com
comprometimento cognitivo foram propostos por Petersen e col. (1999), como podemos
observar na Tabela abaixo.
Ta$ela %&'=
C(it)(ios Diagn*sticos +a(a Com+(ometimento Cognitivo ;eve Amn)stico
0P!T!RS!N et al' %>>&2'
Queixa de memria
Dficit de memria comparado com idosos normais
Sem dificuldades com atividades de vida diria bsicas e instrumentais
Funcionamento intelectual geral normal
No ligado a doena, mas com alto risco de desenvolver demncia
A nfase inicial dada apenas memria alterada, no conceito defendido por
Petersen e col. (1999), foi modificada, e em um consenso internacional recente
(Winblad e col., 2004) a recomendao apresentada a seguir foi proposta,
reconhecendo que alm do comprometimento cognitivo associado apenas a dficit de
memria, outras funes cognitivas poderiam tambm estar afetadas, o que permitira
classificar os indivduos em 4 categorias: comprometimento cognitivo amnstico
(apenas memria); comprometimento cognitivo amnstico, mltiplos domnios
(memria e mais alguma funo alterada); comprometimento cognitivo no amnstico,
mltiplos domnios (outras funes alteradas, menos a memria); e comprometimento
cognitivo no amnstico, nico (uma outra funo alterada, menos a memria).
PAPALEO- 17-13
Apesar dos resultados ainda inconclusos a respeito da natureza e significado
do comprometimento cognitivo em idosos, parece-nos clara a importncia de
investigarmos cuidadosamente todos os pacientes que apresentem essas
caractersticas. Entretanto, permanece ainda o desafio de estudar mais profundamente
essa condio, estabelecendo critrios diagnsticos precisos que nos permitam
identificar corretamente e orientar ou, at mesmo, tratar idosos com risco de
desenvolver um quadro demencial no futuro.
T!ST!S D! A1A;IAO "!NTA;
Existem diversos testes de avaliao mental que variam em relao
abordagem do paciente. Muitos consistem em simples perguntas para testar sua
memria e sua capacidade de clculo. Outros testam tambm a orientao
temporoespacial, clculo, linguagem e habilidade construcional do paciente. Existem
ainda testes que so muito complexos, que necessitam de conhecimentos muito
especficos do examinador para sua aplicao.
Nossa preocupao discutir os testes mais utilizados na prtica clnica, que
possam, em tese, ser aplicados por qualquer profissional da rea de sade com um
mnimo de treinamento. fundamental uma padronizao na aplicao do teste, para
que no ocorram diferenas na sua interpretao, e para que profissionais de
diferentes centros falem a mesma linguagem. Se isto no acontecer, o que for uma
demncia para uns, para outros poder ser um transtorno cognitivo leve, e no ser
interessante que isso ocorra.
Um fator importante que deve ser analisado a respeito dos nveis cultural,
social, econmico e idade do paciente ao qual ser aplicado o teste. Quanto maior seu
grau de instruo, seu nvel social e poder aquisitivo, e quanto menor sua idade,
melhor ser seu desempenho, mesmo sendo um paciente demenciado. sto assume
particular importncia se esse teste for superficial e no avaliar outras funes
cognitivas que no somente a memria. Em outras palavras, um paciente analfabeto,
proveniente de uma classe social e econmica mais baixa e de uma faixa etria mais
avanada, dever ter um baixo desempenho, mesmo no apresentando um quadro
demencial. sto demonstra a forte influncia que esses fatores tm sobre o
desempenho dos pacientes nos testes e que esse detalhe sempre dever ser avaliado
ao se analisar o resultado.
PAPALEO- 17-14
?U!STION@RIO D! A1A;IAO "!NTA;
O questionrio de avaliao mental (Tabela 17.6) faz uma avaliao bastante
resumida do estado cognitivo do paciente. Ele consiste em 10 perguntas que analisam
basicamente sua orientao temporoespacial e sua memria para fatos tardios. No
trabalho de validao desse teste, foi realizada, paralelamente sua aplicao, uma
avaliao psiquitrica para testar sua confiabilidade. Segundo os autores, foi
encontrada uma relao bastante significativa entre essa avaliao e os resultados da
aplicao, a saber: 94% dos pacientes, que no apresentaram erros, foram
relacionados como no sendo portadores de qualquer sndrome mental orgnica. Por
outro lado, dos pacientes que apresentaram 10 erros, em 95% foi diagnosticado essa
sndrome em grau moderado ou grave, e somente 5% eram normais ou apresentavam
essa sndrome em grau leve. No foi estabelecida qualquer relao com o grau de
instruo dos pacientes examinados.
Ta$ela %&'A
?.estionB(io de Avaliao "ental
1 Qual o nome deste lugar? Certo ( ) Errado ( )
2 Onde est localizado (endereo)? Certo ( ) Errado ( )
3 Que dia hoje (dia do ms)? Certo ( ) Errado ( )
4 Em que ms estamos? Certo ( ) Errado ( )
5 Em que ano estamos? Certo ( ) Errado ( )
6 Qual a sua idade? Certo ( ) Errado ( )
7 Qual o dia de seu nascimento? Certo ( ) Errado ( )
8 Qual o ano de seu nascimento? Certo ( ) Errado ( )
9 Quem o presidente do Brasil? Certo ( ) Errado ( )
10 Quem era o presidente antes dele? Certo ( ) Errado ( )
Total de Res+ostas< Ce(tas< !((adas<
Fonte: Modi#icado de (ahn )L et al. *rie# ob+ective mea%$re% #or the
determination o# mental %tat$% in the a,ed. Am J P%ychiatry -./:01/, -2/3.
A crtica em relao a esse teste que ele avalia somente uma ou duas
funes corticais superiores. Conforme j foi referido, para um diagnstico correto de
uma sndrome demencial, h necessidade de se investigar uma srie delas. Portanto,
atravs da aplicao desse teste, no possvel estabelecer o diagnstico de
demncia. um teste que serve para dizer se o paciente est muito bem, ou muito mal
em relao ao seu desempenho cognitivo. Pacientes em estgios leves a moderados
PAPALEO- 17-15
da sndrome demencial no so bem avaliados por esse teste.
Outro fator que deve ser analisado que, dependendo dos nveis cultural e
socioeconmico e da idade do paciente, mesmo que ele apresente quadro demencial,
poder responder facilmente s perguntas se o caso for de demncia leve. Como
vimos, no foi feita uma relao entre o desempenho do paciente, seu grau de
instruo, seu nvel socioeconmico, nem com sua idade nesse trabalho de validao.
sto ocorre porque um paciente com bom nvel intelectual prvio, provavelmente, acaba
criando meios para superar suas dificuldades.
A grande vantagem desse teste que ele rpido, levando-se somente alguns
minutos para aplic-lo. Tambm no h necessidade de um treinamento especfico
para que qualquer profissional possa utiliz-lo, dada a sua simplicidade.
Os autores recomendam que ele deve ser utilizado como uma forma de triagem
dos casos a serem submetidos a uma avaliao mais profunda. Fundamentalmente,
ele deve responder seguinte pergunta: "O paciente sofre, ou no, de uma sndrome
mental orgnica?" No se deve tentar estabelecer qualquer diagnstico baseado
simplesmente no desempenho do paciente durante o teste.
"INI!CA"! DO !STADO "!NTA;
O miniexame do estado mental MEEM (Tabela 17.7) talvez seja o mais
utilizado em conseqncia de sua fcil aplicao, que requer pouco treinamento do
examinador, alm de avaliar outras funes cognitivas e no somente a memria do
paciente.
Ta$ela %&'&
"inieDame do !stado "ental
ORENTAO TEMPORAL
Qual o (ano), (ms), (dia), (dia da semana), (estao de ano)? _____/ 5
ORENTAO ESPACAL
Onde estamos? (estado), (pas), (cidade), (que tipo de lugar), (andar). _____/ 5
REGSTRO
Repetir: gelo, leo, planta. _____/ 3
ATENO E CLCULO
100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65
Alternativamente, soletrar a palavra 'mundo' de trs para frente. _____/ 5
MEMRA RECENTE
Quais as trs palavras acima? _____/ 3
LNGUAGEM
Mostrar um relgio de pulso e uma caneta e solicitar ao paciente que
diga seus nomes. _____/ 2
PAPALEO- 17-16
Repetir: paraleleppedo. _____/ 1
Realizar o seguinte comando: "Pegue esta folha de papel com sua mo
direita, dobre-a ao meio com as duas mos, coloque-a no cho." _____/ 3
Leia e obedea: "Feche os olhos." _____/ 1
Escreva uma sentena (ela deve conter sujeito e verbo, no h
necessidade de corrigir erros gramaticais). _____/ 2
Copie o desenho (consiste em dois pentagramas que se interseccionam;
estar correto se existirem 10 ngulos, dos quais dois devem estar
interseccionados). _____/ 1
Total de Pontos EEEEEF 65
Fonte: Fol%tein FF et al. Mini4mental %tate. J P%ychiatr. )e%. -1:-52, -2.6.
Apesar de ser um teste relativamente simples, para que seu resultado seja
confivel h necessidade de o paciente ter pelo menos oito anos de escolaridade, uma
vez que isso vai interferir substancialmente no desempenho do indivduo.
O teste consiste em questes subdivididas em seis itens: orientao temporal e
espacial, registro (memria imediata), clculo, memria recente e linguagem (onde so
avaliadas agnosia, afasia, apraxia e habilidade construcional). Falta avaliar o
pensamento abstrato, juzo, alteraes da personalidade e se h interferncia no
desempenho profissional e no convvio social do paciente.
Para cada acerto do paciente somado um ponto ao total. No mximo, ele
pode perfazer 30 pontos. Num paciente com pelo menos oito anos de escolaridade, um
desempenho de at 23 pontos sugere um quadro demencial.
No trabalho de validao (Folstein e col. 1975), o teste foi aplicado a um grupo
de pacientes com diversas doenas psiquitricas que, concomitantemente, foram
submetidos a uma avaliao clnica para seu esclarecimento e diagnstico. A seguir foi
feita uma comparao entre o resultado da aplicao do MEEM e da avaliao clnica.
O escore mdio para cada uma dessas doenas foi o seguinte: demncia 9,7;
depresso com prejuzo cognitivo 19, depresso sem prejuzo cognitivo 25,1. O
escore mdio para indivduos normais foi de 27,6. Portanto, o escore do MEEM
concordou com a avaliao clnica de prejuzo cognitivo e, como habitualmente, ele
mais grave num quadro demencial do que numa depresso, a grande diferena entre
os escores mdios nessas afeces se justifica.
Uma outra comparao foi realizada aplicando-se o teste a pacientes
deprimidos que foram divididos, segundo sua faixa etaria, em grupo com menos de 60
anos de idade e outro com mais de 60 anos, para observar se a idade provocaria
alguma influncia no seu desempenho. O resultado mostrou que no grupo mais jovem
PAPALEO- 17-17
o escore mdio foi de 24,5, e no mais idoso o escore mdio foi de 25,7, o que no
estatisticamente significante.
Uma outra comparao foi realizada aplicando o MEEM a um grupo de
pacientes durante as diferentes fases da evoluo de sua doena, no curso do
tratamento. A expectativa era que os pacientes demenciados no teriam uma melhora
significativa durante a evoluo da doena, enquanto que nos doentes deprimidos essa
melhora deveria ocorrer. Os resultados observados confirmaram essa expectativa, ou
seja, os pacientes demenciados no obtiveram qualquer melhora, enquanto que os
deprimidos sem prejuzo cognitivo tiveram uma discreta melhora no seu desempenho e
os doentes deprimidos com prejuzo cognitivo tiveram uma melhora bastante
significativa.
Antes de recomendar seu uso indiscriminado, deve-se ressaltar que o referido
teste no deve ser considerado como um mtodo de diagnstico preciso. Ele um
instrumento til de avaliao mental associado a um exame clnico adequado, uma vez
que um prejuzo cognitivo pode ser causado por muitas doenas. O prprio trabalho de
validao mostra escores mdios muito prximos obtidos por pacientes com diversas
doenas psiquitricas (depresso, esquizofrenia, abuso de drogas, etc.). Um
diagnstico preciso pode ser obtido atravs de um exame clnico adequado, uma boa
avaliao do estado mental, de dados laboratoriais e de exames de neuroimagem.
A grande vantagem do MEEM que ele avalia objetivamente uma queixa,
muitas vezes subjetiva, de distrbio cognitivo. Alm disso, pode ser utilizado como uma
forma de se avaliar a eficcia do tratamento de qualquer doena, psiquitrica ou no,
que curse com alterao da cognio do paciente.
Apesar de ser um teste mais completo que o questionrio de avaliao mental,
ele ainda superficial, desde que doentes com diagnstico clnico de demncia e com
um bom nvel de escolaridade podem ter um desempenho bastante adequado, sendo
considerados normais.
!NTR!1ISTAS !STRUTURADAS
As entrevistas estruturadas so instrumentos de avaliao que permitem uma
investigao mais completa e global do paciente, requerendo, inclusive, a participao
de um familiar ou de um informante prximo. As entrevistas so compostas por
diferentes sees ou tens, incluindo testes que avaliam detalhadamente vrias funes
cognitivas, e avaliaes com familiares e cuidadores, possibilitando um diagnstico
mais preciso, principalmente naqueles casos mais leves. Por serem mais complexas
PAPALEO- 17-18
que os testes citados anteriormente, requerem um tempo maior de aplicao, variando
de 40 a 90 minutos.
!NTR!1ISTA !STRUTURADA PARA O DIAGNSTICO DA D!"#NCIA DO
TIPO A;GH!I"!R- "I;TIP;OS INJARTOS ! D! OUTRAS !TIO;OGIAS
0!N!DA"2
O ENEDAM uma entrevista estruturada que tenta estabelecer o diagnstico
etiolgico de um quadro demencial, obedecendo aos critrios do DSM--R e CD-10.
Consiste em diversas partes, cada uma das quais se relaciona a esses
critrios. Cada parte da entrevista, que vai sendo concluda, corresponde a um critrio
do DSM--R e CD-10, que vai sendo preenchido at completar todo quadro. Caso o
paciente no preencha algum desses critrios, o diagnstico de demncia no pode
ser estabelecido.
A parte inicial da entrevista uma pequena anamnese do paciente, na qual se
investiga quais so as suas queixas e h quanto tempo as tem. Alm disso, pergunta-
se sobre seus problemas orgnicos, uso e/ou abuso de drogas e lcool, seus
antecedentes psiquitricos, com nfase especial para depresso, e antecedentes de
quadros demenciais na sua famlia.
A partir da passa-se aos testes cognitivos. A primeira parte refere-se aos
critrios A do DSM--R e A1 do CD-10, relacionados ao prejuzo da memria. So
feitas 29 perguntas atravs das quais so avaliados a orientao temporal e espacial;
memria imediata; clculo e ateno; habilidade construcional e memria tardia.
Conforme o desempenho do paciente, pode-se ou no preencher os critrios A e A1, o
que determina se o teste deve continuar.
Avalia-se, em seguida, o pensamento abstrato e o julgamento do paciente.
Aqui as perguntas referem-se ao critrio A2 do CD-10 e ao critrio B do DSM--R. Em
relao ao pensamento abstrato, solicita-se ao paciente que diga a diferena entre
objetos semelhantes e o significado de um provrbio. Em relao ao julgamento, conta-
se uma histria ao paciente, pergunta-se se ela faz sentido ou no, solicita-se tambm
que interprete uma figura.
Na ltima parte dos testes, so avaliadas outras funes corticais superiores:
agnosia, afasia e apraxia. Pede-se ao paciente que desenhe duas figuras
tridimensionais; nomeie objetos e obedea a comandos. Este item corresponde ao
critrio B do DSM--R.
Nesse momento terminam os testes e tem incio uma parte da entrevista na
PAPALEO- 17-19
qual fundamental a presena de um familiar do paciente, devido necessidade de
preciso nas respostas. nicialmente questiona-se sobre alteraes de personalidade
na conduta social do paciente ou se ele aparentemente est mais aptico e menos
participativo. Este item corresponde ao critrio B do DSM--R e critrio C do CD-10.
O item seguinte refere-se ao critrio C do DSM--R e ao critrio A1/A2 do CD-
10, que diz respeito ao prejuzo, objetivamente avaliado, nas atividades da vida diria
do paciente. So feitas diversas perguntas sobre problemas especficos do dia-a-dia
para avaliar eventuais dficits.
A seguir, faz-se uma avaliao do nvel de conscincia do paciente. sto
corresponde ao critrio B do CD-10 e ao critrio D do DSM--R. Vale lembrar que o
diagnstico de demncia s pode ser realizado com o paciente vigil, ou melhor, no
pode haver qualquer alterao de seu nvel de conscincia.
A prxima parte do ENEDAM refere-se etiologia do quadro demencial. O
primeiro item diz respeito presena de algum fator orgnico especfico que pode ser
relacionado como sua causa. No encontrando nenhum fator orgnico especfico,
passa-se ao item seguinte, que consiste na aplicao do escore isqumico de
Hachinski e no escore isqumico de Rosen para pesquisa de demncia por mltiplos
infartos cerebrais (Tabela 17.8). Alm disso, excluem-se doenas psiquitricas que
poderiam cursar como quadro demencial: depresso, esquizofrenia, mania, oligofrenia,
etc. Nada sendo encontrado, e preenchendo-se o critrio C do CD-10 (pelo menos seis
meses de evoluo da doena), fica-se com o diagnstico de doena de Alzheimer
provvel.
Ta$ela %&'K
!sco(e IsL.,mico de Hac9insMN e Rosen 0O2
1 ncio sbito (incio de quadro com alterao evidente, por exemplo:
confuso, desorientao ou dificuldade para falar, possivelmente ocorrendo aps
acidente vascular cerebral e no aps qualquer outra doena orgnica).
sim () no () 2 pontos*
2 Deteriorao em "escada" (pelo menos um evento causando dficit
cognitivo com remisso incompleta).
sim () no () -1 ponto*
3 Curso flutuante.
sim () no () 2 pontos
4 Confuso noturna.
PAPALEO- 17-20
sim () no () 1 ponto
5 Preservao relativa da personalidade.
sim () no () 1 ponto
6 Depresso (estvel ao longo do tempo).
sim () no () 1 ponto
7 Queixas somticas (queixas repetidas de sintomas fsicos que persistem
apesar do tratamento clnico, sem explicao).
sim () no () 1 ponto*
8 ncontinncia emocional (riso e/ou choro inapropriado)
sim () no () 1 ponto*
9 Histria ou presena de hipertenso arterial (conhecida prvia
hospitalizao com as medidas sendo realizadas pelo menos duas vezes em
ambiente familiar ao paciente).
sim () no () 2 pontos
10 Histria de acidente vascular cerebral (exame clnico ou neurolgico
justificando um diagnstico de AVC ou indicando AVC prvio).
sim () no () 2 pontos*
11 Evidncia de aterosclerose associada.
sim () no () 1 ponto*
12 Sintomas neurolgicos focais (sintomas geralmente associadas doena
focal do SNC, por exemplo, afasia, hemiplegia ou tremor).
sim () no () 2 pontos*
13 Sinais neurolgicos focais (dficits focais ao exame neurolgico, por
exemplo: Babinski positivo, anomalias do campo visual).
sim () no () 2 pontos*
Total de pontos
Escore total de Hachinski
O a 4 Demncia do tipo Alzheimer
7 a 18 Demncia por mltiplos infartos
Escore total de Rosen
O a 2 Demncia do tipo Alzheimer
4 a 12 Demncia por mltiplos infartos
Fonte: E%core de i%7$emia de 8achin%9y et al., -2.6.
E%core de i%7$emia de )o%en et al., -253.
PAPALEO- 17-21
A ltima parte da entrevista aborda a gravidade do quadro demencial, podendo
classific-lo em leve, moderado ou grave. (Tabela 17.9).
Ta$ela %&'>
C(it)(ios de G(avidade de Dem,ncia- seg.ndo Ga.dig " et al'
G(avidade P(eP./:o da "em*(ia
Leve Permanece a capacidade para viver independente, dificuldade para
aprender coisas novas, esquece recados, informaes adquiridas
recentemente, onde guarda seus pertences, lembranas de nomes
comuns
Moderado Somente dados conhecidos so retidos, novas informaes apenas
eventual e muito brevemente, o paciente no sabe onde mora, o que fez
recentemente, no lembra de figuras pblicas, apresenta srias
dificuldades em viver independentemente e perda intermitente do
controle esfincteriano
Grave Perdas de memria graves, com a manuteno de fragmentos de
informaes previamente aprendidas, no reconhece familiares, no
retm novas informaes, necessita de superviso constante, declnio de
higiene pessoal e perda do controle esfincteriano.
G(avidade P(eP./:o Cognitivo
Leve Embora o trabalho e as atividades sociais estejam significativamente
prejudicadas, a capacidade para a vida independente permanece, tarefas
de rotina ou atividadesde lazer mais complexas no podem mais ser
realizadas, a higiene pessoal adequada e o julgamento est
relativamente intacto
Moderado A vida independente problemtica e algum grau de superviso
necessrio, o paciente necessita de ajuda para resolver problemas
cotidianos como fazer compras e lidar com dinheiro
Grave Requer superviso contnua para as atividades dirias, incapaz de
manter condies mnimas de higiene, permanece boa parte do tempo
incoerente ou em mutismo
O ENEDAM uma forma de avaliao cognitiva um pouco mais complexa do
que as abordadas at aqui. Ela requer um tempo maior de aplicao (30 a 40 minutos)
e necessita de um treino mais cuidadoso de seu aplicador. No entanto, sua grande
vantagem que, por ser mais detalhada, auxilia no diagnstico de um quadro
PAPALEO- 17-22
demencial, mesmo que o paciente apresente um bom desempenho no MEEM. Assim,
no raro fazermos o diagnstico de demncia em pessoas que tm escore de 23
pontos.
Na prtica clnica, consideramos o ENEDAM um instrumento bastante til para
o diagnstico de demncia, principalmente numa fase inicial. No entanto, acreditamos
que em relao avaliao do pensamento abstrato e do julgamento, h necessidade
de uma explorao mais extensa, pois seu nmero de perguntas reduzido e outras
questes poderiam ser acrescentadas, permitindo uma avaliao mais precisa dessas
funes corticais superiores.
No Ambulatrio de Demncia do Servio de Geriatria do Hospital do Servidor
Pblico do Estado de So Paulo, inicialmente aplicamos o ENEDAM com dois
objetivos: realizar um estudo de confiabilidade da sua verso em portugus e fazer um
estudo comparativo dos resultados obtidos por dois grupos de pacientes (um com
transtorno cognitivo leve e outro com demncia do tipo Alzheimer).
No estudo de confiabilidade (Ventura e Bottino, 2001) foram examinados 20
pacientes idosos. Todos eram pacientes do ambulatrio e estavam com queixas de
alteraes cognitivas. O escore mdio do MEEM dessa amostra foi de 16,8, variando
de oito a 28, com um desvio padro de 6,07. Todos os pacientes foram inicialmente
examinados por um psiquiatra e um geriatra, que os avaliaram clinicamente, segundo
os critrios do DSM--R e CD-10, e por meio de exames subsidirios j citados.
Foram excludas outras desordens psiquitricas e quadros de delirium. A seguir, a
entrevista foi aplicada pelo geriatra e pelo psiquiatra, independentemente, e as
respostas obtidas pelos mesmos foram comparadas. Nos resultados observamos um
grande grau de concordncia entre as respostas, inclusive nos testes cognitivos
contidos no ENEDAM, a saber: MEEM, SSCO (seo cognitiva do ENEDAM), e MEEM
expandido. Portanto, o estudo de confiabilidade da verso em portugus do ENEDAM
sugere que ele seja um instrumento eficaz para investigao de pacientes com dficits
cognitivos de etiologia a esclarecer.
O segundo estudo (Bottino e Ventura, 1994) teve por objetivo comparar o
desempenho de dois grupos de pacientes, aos quais foram aplicados o ENEDAM: um
grupo portador de transtorno cognitivo leve e outro com demncia do tipo Alzheimer. O
objetivo era determinar qual o ponto de corte obtido por um idoso brasileiro, que
serviria como um divisor entre transtorno cognitivo leve e demncia do tipo Alzheimer,
quando aplicado o MEEM e o SSCO. Uma amostra de 30 pacientes foi selecionada do
Ambulatrio de Demncia do Servio de Geriatria do Hospital do Servidor Pblico do
PAPALEO- 17-23
Estado de So Paulo: 16 portadores de demncia do tipo Alzheimer e 14 com
transtorno cognitivo leve, segundo os critrios do DSM--R e CD-10. Foram
examinados por um geriatra, e um psiquiatra, sendo submetidos a um protocolo de
investigao de quadros demenciais. Obtidos os diagnsticos nessa avaliao, os
pacientes ao ENEDAM, que, como j dissemos, contm o MEEM (cuja pontuao varia
entre 0 e 30), o SSCO (que varia entre 0 e 55), alm do escore isqumico de
Hachinski (entre 0 e 18). Comparando sexo, estado civil, nvel de instruo, classe
social, condies de moradia, queixas de memria e resultados da tomografia
computadorizada de crnio, no obtivemos qualquer diferena significativa entre os
dois grupos. Por outro lado, quando analisamos os escores obtidos na avaliao
cognitiva por meio do MEEM e SSCO, e no grau de dependncia do paciente,
obtivemos uma diferena significativa, como era de se esperar.
Vale ressaltar, no entanto, que encontramos pacientes demenciados com
escores altos no MEEM e no SSCO, e pacientes com transtorno cognitivo leve com
baixo desempenho, alm de uma pequena correlao entre o grau de dependncia
desses pacientes e seu desempenho nos testes. Podemos explicar esses achados em
funo de algumas caractersticas especiais desse grupo:
1) apesar de no haver uma diferena significativa entre os nveis de instruo
nos dois grupos, havia uma grande variao (entre 1 e 15 anos), que explica o porqu
de um paciente demenciado, com nvel de escolaridade, apresentar um alto escore no
MEEM e no SSCO, enquanto que com transtorno cognitivo leve e baixo grau de
instruo tem um pssimo desempenho;
2) 50% dos pacientes dessa amostra apresentam menos de quatro anos de
escolaridade;
3) os pacientes do diagnstico de demncia do tipo Alzheimer, na sua maioria,
eram casos leves (oito) e moderados (seis), somente dois eram graves;
4) o grau de comprometimento observado teve uma boa correlao com os
critrios do DSM--R e CD-10, apesar de alguns pacientes com baixos escores no
MEEM e no SSCO receberem o diagnstico de transtorno cognitivo leve,
principalmente aqueles com baixa escolaridade e nvel econmico.
Em relao ao objetivo de se estabelecer uma pontuao mnima que
permitisse separar pacientes demenciados daqueles com transtorno cognitivo leve,
nossos resultados mostram que os escores do MEEM deveriam se situar entre 22 e 23
pontos, e os do SSCO, entre 34 e 35 pontos, no que concordamos com os dados
obtidos por Zaudig (1992). No entanto, sempre devemos estar atentos para no
PAPALEO- 17-24
cometer o erro de aceitar esses limites como verdade absoluta, uma vez que j
discutimos exaustivamente sobre como o grau de instruo de um paciente, seu nvel
social e a gravidade de sua disfuno cognitiva podem influenciar seu desempenho em
testes de avaiao mental.
Concluindo, por todos os nossos resultados obtidos, queremos crer que o
ENEDAM pode realmente ser um instrumento til para diferenciar um transtorno
cognitivo leve de uma demncia do tipo Alzheimer.
CA"D!C 4 CA"QRIDG! "!NTA; DISORD!RS OJ TH! !;D!R;R
!CA"INATION
O CAMDEX um instrumento de avaliao diagnstica que foi desenvolvido
por Roth e col. (1986), como uma entrevista estruturada, com o propsito de
diagnosticar e quantificar a demncia em pacientes idosos.
As vantagens do CAMDEX, segundo Roth e col., sobre os outros instrumentos
de avaliao diagnstica estruturados ou semi-estruturados seriam sua capacidade em
avaliar os estados mental e fsico prvios do paciente, alm de fornecer dados sobre o
incio e a progresso dos dficits cognitivos. Os autores destacaram tambm a
importncia de se obter informaes, com um familiar ou informante prximo, sobre
traos de personalidade pr-mrbidos e alteraes de comportamento do paciente,
para no utilizar dados apenas do exame de seu estado mental atual.
Esse instrumento composto de vrias sees que a seguir sero
sucintamente descritas:
a) seo A uma entrevista clnica estruturada com o paciente sobre seu
estado atual (mental e fsico), seus antecedentes pessoais e familiares;
b) seo B teste cognitivo com 67 itens (CAMCOG), incluindo o MEEM
(Folstein, 1975), que avalia orientao, linguagem, memria, praxia, ateno,
pensamento abstrato, percepo e clculo;
c) seo C observaes do examinador sobre o estado do paciente;
d) seo D exame fsico e neurolgico;
e) seo E resultados de exames laboratoriais e radiolgicos;
f) seo F registro de medicaes atualmente em uso;
g) seo G informaes adicionais relevantes sobre o paciente, obtidas no
curso da entrevista;
h) seo H entrevista estruturada com familiar ou informante que conhea o
PAPALEO- 17-25
paciente, incluindo questes da escala de demncia de Blessed (Blessed e col., 1968),
para quantificao da gravidade de demncia.
Ao final da entrevista, que demora cerca de 90 minutos, o avaliador chega ao
diagnstico psiquitrico, de acordo com critrios diagnsticos operacionais,
selecionando uma entre 11 categorias relacionadas: normal, demncia (quatro
categorias), delirium (duas categorias), depresso, ansiedade ou transtorno fbico,
parafrenia ou parania e outros transtornos psiquitricos. Os pacientes so ainda
classificados, segundo a gravidade de demncia e depresso, de acordo com uma
escala de cinco pontos.
Os critrios operacionais originalmente utilizados no CAMDEX foram os do
DSM (Associao Psiquitrica Americana APA, 1980), mas as informaes
fornecidas pela entrevista permitem classificar os pacientes segundo os critrios do
NNCDS-ADRDA Work Group (McKhann e col., 1984), CD-10 (OMS, 1993) e DSM--
R (APA, 1987).
O CAMDEX j foi utilizado em diversos estudos de avaliao de pacientes
idosos publicados no exterior (O'Connor e col., 1990); Blessed e col., 1991; Jagger e
col., 1992), sendo considerado um instrumento vlido e confivel, para a investigao
diagnstica e acompanhamento de pacientes demenciados. No Brasil, o CAMDEX foi
traduzido e adaptado para o portugus (Bottino e cols., 1999) e tem sido utilizado em
diversos centros de pesquisa e servios universitrios. Em estudo preliminar sobre a
validade dos diagnsticos feitos com o CAMDEX, e sobre a confiabilidade do teste
neuropsicolgico CAMCOG, dois psiquiatras experientes avaliaram 40 sujeitos (24
mulheres e 16 homens), com mais de 55 anos de idade (mdia =71,46; dp=5,84),
utilizando os critrios diagnsticos da CD-10 e do NNCDS-ADRDA. Segundo o
diagnstico sindrmico inicial, 16 dos indivduos eram portadores de demncia, 18 de
depresso, e 6 eram controles. A confiabilidade do diagnstico sindrmico do
CAMDEX, utilizando o teste de kappa (k), foi k=0,94 (p<0,001), enquanto que
confiabilidade do diagnstico etiolgico do CAMDEX, foi k=0,83 (p<0,001). A
confiabilidade da aplicao do CAMCOG (e de seus subitens), por cada uma das 2
duplas 'A' e 'B', avaliada atravs do Coeficiente de Correlao ntra-Classe (CC),
mostrou-se elevada, variando de 0,79 a 0,98, na dupla 'A', e de 0,67 a 1,0, na dupla 'B'
(p<0,001). Portanto, os resultados obtidos sugeriram que a verso em portugus do
CAMDEX um instrumento vlido e confivel para auxiliar no diagnstico diferencial de
demncia e depresso em sujeitos idosos (Bottino e cols., 2001).
PAPALEO- 17-26
C!RAD 4 CONSORTIU" TO !STAQ;ISH A R!GISTRR JOR A;GH!I"!R
DIS!AS!
O Consrcio para estabelecer um registro da doena de Alzheimer foi criado
para padronizar mtodos de avaliao simples e precisos de indivduos com essa
doena. Os autores (Morris e col., 1989) tinham como objetivos obter dados de estudos
multicntricos, e mesmo da investigao clnica, que fossem comparveis, aumentando
o conhecimento sobre a principal causa de DA e sua prevalncia. Foram desenvolvidas
baterias de testes clnicos e neuropsicolgicos para avaliar pacientes com diagnstico
clnico de DA. Estas baterias foram idealizadas para tentar caracterizar as
manifestaes primrias da doena, diferenciar os pacientes com DA daqueles idosos
com alteraes cognitivas associadas ao envelhecimento normal e medir a progresso
de demncia durante a evoluo da DA.
Os critrios diagnsticos pelo CERAD so os mesmos do NNCDS-ADRA
Workgroup (McKhanne e col., 1984), ligeiramente modificados.
As baterias de avaliao clnica e neuropsicolgica, que demoram de 50 a 70
minutos para serem aplicadas, sero a seguir descritas brevemente.
A bateria de avaliao clnica contm entrevistas semi-estruturadas com o
paciente e informante; exame fsico e neurolgico; exames laboratoriais; inventrio de
medicamentos; escala de depresso e uma entrevista mdica geral. Esto includas
nesta bateria duas escalas cognitivas: uma verso modificada da escala de demncia
de Blessed (Blessed e col., 1968), para avaliar mudanas nas atividades da vida diria
do paciente e seis itens do teste de Blessed reduzido. A quantificao da gravidade de
demncia feita segundo a escala clnica de demncia (Hughes e col., 1982) e, ao
final da bateria, cada indivduo avaliado classificado como demenciado, com DA
provvel ou DA possvel.
A bateria de avaliao neuropsicolgica aplicada por um examinador
independente, aps o trmino da avaliao clnica, procurando medir as principais
alteraes cognitivas da DA (memria, linguagem, praxia e funcionamento intelectual
geral). Os seguintes testes cognitivos so utilizados: a) fluncia verbal "categorias
animais"; b) teste de Boston modificado (nomear objetos); c) MEEM; d) memria de
lista de palavras; e) praxia construcional (cpia de figuras); f) lembrana de listas de
palavras; g) reconhecimento de lista de palavras.
As baterias de avaliao do CERAD tm sido usadas em vrios centros
diagnsticos desde sua criao, sendo consideradas como um instrumento confivel e
PAPALEO- 17-27
de fcil aplicao para avaliar pacientes com DA (Morris e col., 1989; Welsh e col.,
1991). Em nosso meio, Bertolucci e cols. (2001) publicaram o resultado da aplicao da
bateria neuropsicolgica do CERAD em idosos brasileiros (DA: 43; idosos saudveis:
85). Os autores concluram que a adaptao feita pode ser til para o diagnstico de
demncia inicial, mas que outros estudos deveriam ser feitos para determinar os
pontos de corte para populaes de indivduos analfabetos ou com baixa escolaridade.
!SCA;AS D! A1A;IAO D! D!"#NCIA
As escalas de avaliao de demncia so utilizadas por clnicos e
pesquisadores para confirmar o diagnstico obtido, seguir o curso da doena e avaliar
o resultado do tratamento. Nesta seo, vamos destacar algumas das escalas que so
mais amplamente empregadas, descrevendo brevemente suas caractersticas
principais.
!SCA;AS D! A1A;IAO D! Q;!SS!D 0Q;S2
As escalas de Blessed (Blessed e col., 1988), que se encontram na Tabela
17.10, so um dos mais antigos e conhecidos instrumentos empregados para avaliao
e quantificao de alteraes funcionais e emocionais em pacientes demenciados. Os
instrumentos compreendem: escala de demncia (BLS-D), escala de informao (BLS-
), escala de memria (BLS-M) e escala de concentrao (BLS-C). O escore das trs
ltimas escalas normalmente combinado no teste de informao, memria e
concentrao de Blessed, atingindo no mximo 37 pontos. A escala de demncia (BLS-
D) procura avaliar mudanas no desempenho das atividades dirias, nos hbitos, na
personalidade e nos interesses e motivaes do paciente examinado. O escore
mximo que pode ser obtido igual a 0, indicando que no h comprometimento
emocional ou funcional. O escore mnimo de 28 pontos, indicando nesse caso um
comprometimento grave.
Segundo Blessed e col. (1968), as escalas de Blessed, isoladamente ou em
conjunto, foram validadas atravs de sua correlao com marcadores neuropatolgicos
da DA.
Na Tabela 17.10 apresentamos uma verso em portugus dessas escalas que
tm sido utilizadas em trabalhos de pesquisa no Brasil.
PAPALEO- 17-28
Ta$ela %&'%5
!scala de Qlessed
A' ".danas no Desem+en9o das Atividades DiB(ias
1. Dificuldade em desempenhar tarefas domsticas 0 0,5 1
2. Dificuldade em manusear pequenas quantias de dinheiro 0 0,5 1
3. Dificuldade de lembrar-se de pequenas listagens (por
exemplo, compras) 0 0,5 1
4. Dificuldade de localizar-se dentro de casa 0 0,5 1
5. Dificuldade de localizar-se em ruas conhecidas 0 0,5 1
6. Dificuldade de reconhecer o meio (hospital, residncia,
diferenciar mdicos, enfermeiras, pacientes e visitantes) 0 0,5 1
7. Dificuldade de lembrar-se de acontecimentos recentes
(passeios, visitas de parentes e amigos, etc...) 0 0,5 1
8. Tendncia de falar muito sobre o passado 0 0,5 1
Q' ".danas de HB$itos
9. Alimentao
Alimenta-se: de forma limpa, com talheres adequados
de forma desleixada, apenas com colher
de slidos simples (sem talheres)
precisa ser alimentado
0
1
2
3
10. Vesturio
Veste-se: sem ajuda
Ocasionalmente com abotoamento errado, etc.
Em seqncia incorreta; freqentemente esquece-se de
alguns itens
ncapaz de vestir-se
0
1
2
3
11. Controle Esfncteriano
Total
Ocasionalmente molha a cama
Molha a cama com freqncia
Duplamente incontinente
0
1
2
3
C' ".danas de +e(sonalidade
12. Sem alteraes quanto personalidade 0
13. Aumento na rigidez 1
14. Egocentrismo 1
15. Falta de considerao pelos outros 1
16. Aumento de aspereza em demonstraes de afeto 1
17. Falta de controle emocional (ex.: aumento de petulncia
e irritabilidade) 1
18. Hilaridade em situaes imprprias 1
19. Diminuio de reaes emocionais (ex.: depresso) 1
PAPALEO- 17-29
20. Mau comportamento sexual (atitude de jovem na
senilidade) 1
21. Sua atuao em reas de interesse est inalterada 0
22. Abandono das atividades de lazer 1
23.Dimiuio na iniciativa ou aumento da apatia 1
24. Hiperatividade sem propsito 1
TOTA; D! PONTOS EEEEEEE
D' "em*(ia
Pessoal
- Data de nascimento
- Local do nascimento
- Escola que frequentou
- Ocupao
- Nome de irmos ou conjuge
- Nome de qualquer cidade em que trabalhou
- Nome do empregador
1
1
1
1
1
1
1
No Pessoal
- * Data 1 Guerra Mundial (1914-1918)
- * Data 2 Guerra Mundial (1939-1945)
- Presidente
- Governador
1
1
1
1
Nome e endereo (relembrar aps 5')
- Joo de Souza
- Rua do Parque, 10
- Perdizes
2 1 0
2 1 0
2 1 0
Concentrao
- Dizer os meses do ano, de traz para frente
- Contar de 1 a 20
- Contar de 20 a 1
2 1 0
2 1 0
2 1 0
* 0,5 ponto por aproximao a cada 3 anos
TOTA; D! PONTOS EEEEEE
:b%.: no% itens A a C, 7$anto maior a pont$a;o maior a di#ic$ldade< no item =, 7$anto
maior a pont$a;o melhor o de%empenho.
!SCA;A D! D!T!RIORAO G;OQA; 0GDS2
A escala de deteriorao global para avaliao de demncia degenerativa
primria uma escala de sete pontos que foi desenvolvida por Reisberg e col. (1982)
para tentar caracterizar essa sndrome clnica e classific-la em estgios.
Descreveremos sucintamente, a seguir, os sete estgios da GDS:
estgio 1 normal, sem evidncia objetiva ou subjetiva de dficit cognitivo;
estgio 2 declnio cognitivo muito leve, considerado normal para idade;
PAPALEO- 17-30
estgio 3 declnio cognitivo leve, com evidncia objetiva de dficit
cognitivo (transtorno cognitivo leve?);
estgio 4 declnio cognitivo moderado, suficiente para preencher critrios
operacionais para demncia;
estgio 5 declnio cognitivo moderadamente grave, no qual os dficits do
paciente interferem com seu funcionamento independente;
estgio 6 declnio cognitivo grave, no qual os dficits observados
interferem com as atividades bsicas da vida diria;
estgio 7 declnio muito grave, no qual os dficits observados interferem
com todas as atividades da vida diria.
Segundo Kluger e Ferris (1991), essa escala foi validada atravs da correlao
de seus escores com avaliaes psicomtricas, clnicas, do estado mental, de
atividades da vida diria e exames de neuroimagem de pacientes com demncia
degenerativa primria.
!SCA;A C;SNICA D! D!"#NCIA 0CDR2
A escala clnica de demncia (Tabela 17.11) foi desenvolvida por Hughes e col.
(1982), como um instrumento de avaliao global, para estudar prospectivamente a
demncia do tipo Alzheimer leve. Os autores destacaram no estudo de validao deste
instrumento a importncia de associar medidas psicomtricas e comportamentais para
permitir a avaliao de vrias caractersticas do paciente examinado.
Ta$ela %&'%%
!scala Cl/nica de Dem,ncia 0CDR2
Memria
>a$d?vel
:
Sem perda ou esquecimento inconstante e leve
@$e%tion?vel
:,6
Esquecimento leve e consistente; recordao parcial de eventos
Leve
-
Perda de memria moderada, mais acentuada para eventos recentes; o defeito
PAPALEO- 17-31
interfere em atividades do dia-a-dia
Moderada
1
Perda de memria grave; apenas material firmemente aprendido mantido;
material novo rapidamente perdido
"rave
0
Perda de memria grave; apenas recordaes fragmentadas esto presentes
Orientao
Completamente orientado
Completamente orientado
Alguma dificuldade com relaes temporais; orientado para local e pessoa ao
exame mas pode estar geograficamente desorientado
Usualmente desorientado em tempo, com freqncia para local
Apenas orientado para pessoas
Juzo + resoluo de problemas
Capaz de solucionar bem tarefas do dia-a-dia; bom julgamento em relao a
desempenho no passado
Dificuldade questionvel para solucionar problemas, semelhanas, diferenas
Dificuldade moderada para lidar com problemas complexos, juizo social
preservado
Capacidade gravemente comprometida para lidar com problemas,
semelhanas, diferenas; juizo social usualmente comprometido
ncapaz de fazer julgamentos ou solucionar problemas
Assuntos comunitrios
Funciona independentemente em seu nvel habitual de trabalho, compras,
negcios e assuntos financeiros, trabalho voluntrio e grupos sociais
Comprometimento questionvel ou leve, se houver, nessas atividades
incapaz de funcionar indepenclenhemente nessas atividades ainda que esteja
envolvido em algumas; pode parecer normal em avaliao superficial
Sem pretenso de funcionamento independente fora de casa
Casa + hobbie%
Vida em casa, hobbie%, interesses intelectuais bem preservados
Vida em casa, hobbie%, interesses intelectuais bem preservados ou apenas
levemente comprometidos
PAPALEO- 17-32
Comprometimento de atividades em casa leve mas definitivo; tarefas mais
difceis so abandonadas; hobbie% e interesses mais complexos so abandonados
Apenas tarefas mais simples so preservadas; interesses bastante reduzidos,
parcamente mantidos
Sem atividade significativa em casa fora de seu prprio quarto
Cuidado pessoal
Totalmente capaz de se autocuidar
Totalmente capaz de se autocuidar
Precisa de assistncia ocasional
Precisa de ajuda para se vestir, com higiene, e para manter aparncia
Precisa de muita ajuda com cuidado pessoal; freqentemente incontinente
:*>: Aer%;o em port$,$'% da C=) #oi ,entilmente cedida pelo Pro#. =r.
:%valdo Pereira de Almeida para p$blica;o.
A CDR contm cinco graus de comprometimento do desempenho do indivduo,
em cada uma das seguintes categorias: memria, orientao, juzo e soluo de
problemas, assuntos comunitrios, casa e hobbie%, e cuidado pessoal. Os cinco graus
de comprometimento so: saudvel (CDR=0), questionvel (CDR=0,5), leve (CDR=1),
moderado (CDR=2) e grave (CDR=3).
Kluger e Ferris (1991) comentaram que a CDR foi validada atravs de
correlaes de seus escores com alteraes psicomtricas e sinais histolgicos da
doena de Alzheimer, enquanto Burke e col. (1988) destacaram que a escala
apresenta uma conflabilidade entre avaliadores de moderada a alta.
A CDR vem sendo utilizada no Brasil, em vrios centros de pesquisa (Hospital
do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo), mostrando boa correlao com os outros
instrumentos de avaliao cognitiva e comportamental de pacientes demenciados.
QIQ;IOGRAJIA
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