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Assistncia de Enfermagem ao Paciente com Alzheimer

Autores:COSTA, Orientador: UNIVERSIDADE

A.M.S.;

SILVA,C.E.A.;

SOBRINHO,C.E.;

FVARO,M.M. MUNHOZ,C.C.

DE

MARLIA

UNIMAR

A busca por mtodos e tcnicas assistenciais que possam aliar o aprimoramento cientifico ao tratamento holstico das necessidades humanas, relacionada doena de Alzheimer, tem sido tema de estudo pelos profissionais de enfermagem, visando ao cuidado e no deixando o cliente perder seus valores, seus costumes durante todo o tratamento. Objetivo: Ampliar os conhecimentos sobre a doena de Alzheimer nos idosos, identificar as respostas comportamentais e fisiolgicas para direcionar uma assistncia de enfermagem qualificada. Metodologia: Trata-se de um estudo de reviso literria, com natureza descritiva. A coleta de dados foi realizada atravs da base de dados Lilacs, Scielo, livros e manuais. Aps realizou-se a localizao do material selecionado, a documentao, fichamento e apreciao crtica. A identificao a temtica central em cada fonte foi utilizada de tal forma que contemplasse o objetivo proposto. Resultados e Discusso: Foram analisadas 20 referencias entre captulos de livros, e artigos publicados entre 1992 e 2007. Aps a analise, categorizou-se em: Conceito de Alzheimer, fatores idade,

predisponentes, caractersticas clnicas diagnstico, tratamento, preveno e

da doena na terceira assistncia de

enfermagem.

Consideraes finais: Sendo assim, para que se perceba o processo de adoecer e possa evit-lo necessrio seguir algumas etapas que foram descritas, pois com o envelhecimento ocorrem diversas transformaes (desequilbrios orgnico, eventos vitais entre outros), fatores pr-disponentes, o que facilita o instalar da doena. Recursos financeiros mostram-se

extremamente favorveis para o tratamento e pesquisa da depresso na terceira idade, porm preciso inseri-los na sociedade atravs de um adequado suporte social, a fim de evitar o isolamento melhorando assim sua qualidade de vida.

Palavras-chave:Ma l de alzheimer, idoso, assistncia de enfermagem.

1 INTRODUO O mal de Alzheimer uma doena que se caracteriza por uma diminuio das atividades mentais em especial da memria.O risco de contrair Alzheimer aumenta com a idade, acredita-se que afeta aproximadamente 4% das pessoas com idade entre 65 e 75anos, 10% das que tem entre 75 e 85 anos e 17% de todas as pessoas com mais de 85anos. (MARINHO,1997). De acordo com CORRA (1996) a doena de Alzheimer a patologia mais comum no grupo das demncias e a quarta causa de morte de adultos e em 2050 pode atingir 14 milhes de pessoas no mundo. Estima-se que 10 30% das pessoascom a doena tenha o tipo de doena degenerativa primaria de etiologia desconhecida com aspecto neuropatolgico e neuroqumicos caractersticos, essa doena se instala usualmente de modo insidioso e desenvolve-se lentamente, mais continua por um perodo de anos pode ser curto de 2 a 3 anos. Coloca-se como uma das maiores causas de morbidade entre os idosos, e sua prevalncia est entre 2% a 5% dos pacientes com mais de 65 anos de idade ( MANFRIM & SCHMIDT, 2006). Dados demogrficos e epidemiolgicos indicam que o envelhecimento populacional em todo o mundo trouxe o aumento da prevalncia de doenas degenerativas em geral; contudo, a demncia do tipo Alzheimer (DTA) considerada a causa mais comum e a forma mais freqente de demncia nos idosos. A sua prevalncia vem aumentando expressivamente entre as diversas faixas etrias. Acomete pelo menos 5% dos idosos com mais de 65 anos, 15% a 20% aps os 80 anos e 40% a 50% aps os 90 anos de idade (MACHADO, 2006; PITELLA, 2006). responsvel pela maior parte das sndromes demenciais, atingindo 50% a 60% dos casos na Europa e na Amrica do Norte. Entretanto, no Brasil no h dados estatsticos concretos; estima-se, porm, que essa demncia atinge por volta de 500 mil pessoas (MACHADO, 2006). De incio insidioso, lento e de declnio evolutivo, o comprometimento da memria a manifestao clnica mais marcante da demncia do tipo

Alzheimer (DTA). Nos estgios iniciais tambm se observam perdas episdicas de memria, desorientao espacial e temporal, dificuldades e perda de autonomia em atividades complexas e no aprendizado de novas informaes. Alteraes comportamentais costumam acompanhar essa evoluo (MANFRIM & SCHMIDT, 2006; SAYEG et al., 1993). O diagnstico da demncia do tipo Alzheimer (DTA) baseia-se no quadro clnico e na excluso de outras eventuais causas de demncia, apresentando, contudo, dificuldades devido aceitao da demncia como conseqncia normal do processo de envelhecimento. O diagnstico precoce fundamental no retardamento do aparecimento de complicaes (NITRINI, 2000; MACIEL Jr., 2006). 2 OBJETIVO 2.1 Objetivo Geral O Objetivo que pretendemos atingir com esta pesquisa ampliar nossos conhecimentos sobre a Doena Mal de Alzheimer no idoso devido ao aumento da incidncia dos nmeros de casos e a falta de conhecimentos em relao a doena, com a finalidade de proporcionar uma assistncia de enfermagem sistemtica. 2.2 Objetivo Especfico O Objetivo especfico deste trabalho identificar e analisar trabalhos cientficos, literaturas, artigos que abordem sobre a demncia do tipo Alzheimer (DTA), para que possamos aprimorar nossos conhecimentos, prestando assim uma assistncia de enfermagem atualizada e de boa qualidade ao doente.

3 METODOLOGIA Este estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica, que tem como finalidade conhecer, identificar e analisar de forma sistematizada a literatura selecionada. Para o desenvolvimento desta pesquisaseguimos algumas etapas:

definio do tema estabelecimento dos objetivos do trabalho; levantamento das bibliografias; leitura e fichamento das bibliografias relacionadas; Utilizamos alguns critrios para que pudssemos ir de encontro com o nosso objetivo; tais critrios foram: Sites disponveis na Internet, acessados em 2008; Livros, artigos e manuais publicados entre 1990 e 2007, procurados atravs de palavras-chave como: doena do tipo Alzheimer, demncia, assistncia de enfermagem para o mal de Alzheimer. Participao em palestra oferecida pela Secretria Municipal de Sade de Marlia, com o tema "Alzheimer por que Eu".

4 RESULTADOS E DISCUSSES De acordo com os levantamentos bibliogrficos podemos observar que a maior quantidade de materiais literrios encontrados so atualizados, de fcil acesso. visvel a preocupao das autoridades de sade em transmitir informaes sobre a doena, dessa maneira percebemos que mesmo diante de todos esses recursos ainda falta o conhecimento das pessoas sobre o assunto. 4.1 Categorias Temticas Passaremos a descrever alguns aspectos importantes para a relevncia desta pesquisa: definio e prevalncia da demncia do tipo Alzheimer (DTA); etiologia;

fisiopatologia; manifestaes clnicas e estgios da demncia; diagnstico; tratamento; assistncia de enfermagem 4.2 Definio O Alzheimer uma doena neurodegenerativa prottica e caracterizada por varias anormalidade no encfalo que ira afetar os neurnios de regies especificas que esto associados com anormalidades do citoesqueleto e resultam na produo de protena sinptica na regio do encfalo. Em todos estes pacientes as funes mentais e atividade da vida diria vo se tornando progressivamente prejudicadas e nos estgios tardios esses indivduos ficam mudos ou acamados e normalmente morrem de outra doena. KANDEL; SCHWARTZ; JESSEL (2003) O termo doena de Alzheimer em sentido amplo corresponde a uma sndrome clnica caracterizada pela alterao progressiva e irreversvel das funes cognitivas, acompanhada de modificaes neuro-histolgicas particulares, compreendendo degenerncia neurofibrilar e placas senis. Esta afeco pode se exprimir clinicamente antes ou depois dos 65 anos (MAGNI, 1998). Para Corra (1996), a demncia do tipo Alzheimer definida pela CID-10 como uma doena cerebral degenerativa primria de etiologia desconhecida, com aspectos neuropatolgicos e neuroqumicos caractersticos. Usualmente de natureza crnica ou progressiva, na qual h perturbao de mltiplas funes corticais superiores, incluindo memria, pensamento, orientao,

compreenso, clculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. Os comprometimentos de funo cognitiva so normalmente acompanhados, e casualmente precedidos, por deteriorao no controle emocional,

comportamento social ou motivao.

De acordo com (CORRA, 1996), a demncia do tipo Alzheimer (DTA), caracterizada pelo neuropatologista alemo Alois Alzheimer (1907), uma afeco neurodegenerativa progressiva e irreversvel de aparecimento insidioso, que acarreta perda de memria e diversos distrbios cognitivos. Em geral de acometimento tardio, com incidncia ao redor dos 60 anos de idade, ocorre de forma espordica, enquanto que de acontecimento precoce, ao redor dos 40 anos, mostra recorrncia familiar. Contudo, em ambas as situaes, uma mesma e indistinguvel unidade clnica neurolgica. Manfrim e Schmidt (2006) conceituam a demncia do tipo Alzheimer como uma sndrome clnica caracterizada pelo declnio progressivo em mltiplos domnios cognitivos como memria, linguagem, agnosia, praxia e funes executivas, comprometendo o funcionamento social e ocupacional do indivduo. O grau de comprometimento varia de paciente para paciente e tambm de acordo com o tempo e evoluo da doena. Porm, na fase final este se torna totalmente dependente de cuidados. 4.3 Prevalncia da Demncia do Tipo Alzheimer (DTA) A prevalncia de uma doena a proporo de uma populao que, em um dado momento, acometida por essa doena. o nmero de casos que existem, no importando se novos ou antigos, expressos em taxa para cem (100) habitantes, por exemplo. (MAGNI & THOMAS, 1998). No contexto das demncias, a do tipo Alzheimer se coloca como a principal causa de demncia no idoso e sua prevalncia aumenta especialmente entre os 6595 anos, correspondendo a 60% de todas as demncias. (MANFRIM, 2006). Afirma Pitella (2006) que a prevalncia da demncia do tipo Alzheimer (DTA) aumenta consideravelmente entre 6595 anos, e sua ocorrncia de 1% na populao entre 6569 anos. Aps os 80 anos, atinge de 15% a 20%, e de 40% a 50% aps os 95 anos. Predomina em mulheres de idade mais avanada. Segundo vila (2003), o envelhecimento populacional trouxe o aumento da prevalncia de doenas neurodegenerativas e, entre elas, destaca-se a

demncia do tipo Alzheimer (DTA), que o tipo de demncia cuja prevalncia e incidncia progridem dramaticamente com a idade, sendo, portanto, mais estudada. Estima-se que supere 15 milhes o nmero de indivduos acometidos pela demncia do tipo Alzheimer (DTA) em todo o mundo. Nos Estados Unidos a quarta causa de bito na faixa etria entre 75 e 84 anos. responsvel por cerca de 50% a 60% dos casos na Europa e nos Estados Unidos (MACHADO, 2006). Projees j indicavam que no ano 2000 haveria em torno de 150 milhes de pessoas com algum tipo de distrbio mental no mundo, e mais da metade delas seria vtima da demncia do tipo Alzheimer (DTA). Ela responde por 70% das demncias senis e depois da depresso, o distrbio mais freqente (SHIMMA, 1995). Corra (1996) salienta que em alguns estudos de prevalncia o maior coeficiente da demncia do tipo Alzheimer (DTA) encontrado em mulheres, porm, no um dado confirmado por outros estudos. Corra (1996) afirma que a maior predominncia masculina at os 75 anos e aps, mas a prevalncia maior nas mulheres. Magni (1998) afirmam que em quase todos os estudos relata-se uma prevalncia duplicada nas mulheres. Contudo, considerando a expectativa de vida das mulheres de pelo menos 5 anos maior que dos homens, essa correlao precisa ser estatisticamente ajustada e melhor esclarecida. 4.4 Etiologia A demncia do tipo Alzheimer (DTA) possui causa ainda desconhecida, tratando-se basicamente de hipteses geradas por inmeras pistas, alguns estudos apontam como fatores de risco genticos (no-modificveis) a idade, o gnero feminino (aps os 80 anos), a histria familiar positiva (predisposio gentica, no necessariamente hereditria) e a sndrome de Down. Entre os possveis fatores ambientais so destacados o baixo nvel scio-econmico e educacional, trauma craniano, tabagismo, alcoolismo, hipotenso e hipertenso

arteriais, diminuio de substncias neuroqumicas (acetilcolina, seratonina), insuficincia cardaca, aterosclerose, AVC, estresse psicolgico e depresso (MACHADO, 2006; ENGELHARDT, 2004). Afirma Engelhardt (2004) que os fatores de risco ditos no-genticos so considerados em sua maioria como modificveis e acrescenta que "a importncia desse conhecimento a possibilidade de intervenes teraputicas cujo controle objetivo primordial para prevenir ou diminuir a progresso da demncia". Referindo-se ao gnero, muitos estudos demonstram maior incidncia da demncia do tipo Alzheimer (DTA) na populao feminina. A explicao para tal ocorrncia est na maior incidncia ou sobrevida mais longa nas mulheres acometidas por demncia do tipo Alzheimer (DTA). Entretanto, estudos epidemiolgicos revelam que, apesar de as mulheres com demncia do tipo Alzheimer (DTA) viverem mais que os homens, existem aproximadamente duas vezes mais mulheres com demncia do tipo Alzheimer (DTA) do que homens. O gnero feminino constitudo como fator de risco somente em mulheres de idade mais avanada, aps os 80 anos de idade (PITELLA, 2006; MACHADO, 2006). A histria familiar positiva tambm ponderada como fator de risco essencial para a demncia do tipo Alzheimer (DTA). Assim, quando os membros de uma famlia tm pelo menos um parente de primeiro grau com demncia, pode-se dizer que existe um componente familial. O risco de um parente de primeiro grau desenvolver a demncia do tipo Alzheimer (DTA) depender da longevidade, conforme dados estimados por um estudo que revela 5% em mulheres com 70 anos e 33% com 90 anos (MACHADO, 2006; SAYEG et al., 1993). Atualmente o fator gentico considerado fator de risco predominante. Aproximadamente dos casos de demncia do tipo Alzheimer (DTA) apresenta familiaridade. Esses casos, em geral, so acometidos mais freqentemente na forma precoce, com incio antes dos 65 anos, do que na

forma tardia, com incio aps os 65 anos de idade (CORRA, 1996; MACIEL Jr., 2006). A presena da demncia do tipo Alzheimer (DTA) em gmeos tem sido investigada e os resultados indicam haver maior incidncia entre eles, se bem que o tempo de aparecimento da doena possa ter at 11 anos de diferena. Investigaes feitas na Sucia com gmeos confirmaram grande influncia da herana gentica para o desenvolvimento da demncia do tipo Alzheimer (DTA) (MACHADO, 2006; SAYEG et al., 1993). Vrios trabalhos epidemiolgicos comprovaram maior incidncia familiar, particularmente em padro de herana autossmica dominante, para o desenvolvimento da demncia do tipo Alzheimer (DTA) de incio precoce. Por meio de pesquisas genticas e moleculares realizadas, puderam-se identificar mutaes capazes de causar a demncia do tipo Alzheimer (DTA). Todavia, essas mutaes genticas atingem uma pequena parcela de casos na forma familiar de incio precoce (MACHADO, 2006). Segundo Maciel Jr. (2006) e Machado (2006), j foram comprovadas mutaes em trs grupos de genes e suas respectivas protenas anmalas, sendo eles o gene da protena precursora da -amilide (APP), o gene da presenilina 1 (PS1) e o gene da presenilina 2 (PS-2), localizados nos cromossomos 21, 14 e 1. Essas mutaes causam alteraes no metabolismo da APP, favorecendo o aumento de substncia amilide, principal componente das placas senis. Nenhuma dessas mutaes foi encontrada nos casos de forma espordica, contudo estudos recentes revelam probabilidades em algumas formas de incio tardio. 4.5 Fisiopatologia De acordo com Shimma (1995) e Magni ,do ponto de vista microscpico se podem observar vrios tipos de leses no crebro, as principais sendo: placas senis, degeneraes neurofibrilares, degenerao grnulo-vascular e corpos de Hirano. Entretanto, a demncia do tipo Alzheimer (DTA) se destaca pela presena de placas senis (neurticas) e degeneraes ou emaranhados

neurofibrilares,

seus

marcadores

neuropatolgicos

caractersticos.

neurodegenerao cronologicamente seqenciada e as manifestaes clnicas (cognitivas e no-cognitivas) aparecem de modo geralmente previsvel (ENGELHARDT, 2004). De acordo com Smeltzer e Bare (2002) e Nettina (2001), nos pacientes com demncia do tipo Alzheimer (DTA) ocorrem alteraes neuropatolgicas e bioqumicas especficas. Essas alteraes compreendem os emaranhados neurofibrilares (massa entrelaada de neurnios no-funcionais) e as placas senis ou neurticas (depsito da protena -amilide, parte de uma protena maior, a PPA). Esse comprometimento neural ocorre principalmente no crtex cerebral, tendo como conseqncia a diminuio do tamanho do crebro. Alm do acmulo de emaranhados neurofibrilares e de placas senis (neurticas), levam tambm degenerao cardiovascular. H perda de clulas nervosas colinrgicas, importantes na memria, funo e cognio. O dficit colinrgico precoce no curso da demncia do tipo Alzheimer (DTA), entretanto estudos constataram um significativo dficit colinrgico em pacientes com demncia do tipo Alzheimer (DTA), revelando que as taxas da enzima ativa na produo de acetilcolina foram reduzidas em mais de 90% (MAGNI, 1998; SAYEG et al., 1993). Dada a importncia dessas alteraes, definem-se placas senis (neurticas) e emaranhados neurofibrilares. As placas senis so leses extracelulares formadas por um ncleo central de substncias amilide, constitudo por uma protena chamada beta amilide ou peptdeo beta A4 (o componente principal das placas senis). Essa protena, que se acumula no crebro dos idosos, uma cadeia de 39 a 43 aminocidos, 42 em sua forma mais txica, e formada a partir de uma protena precursora (glicoprotena) chamada beta amilide APP (SAYEG et al., 1993). Salienta Magni (1998) que a APP codificada a partir de um gene situado no cromossomo 21 e esse gene se expressa no sistema nervoso central, particularmente nas clulas do hipocampo. A formao de depsitos amilides

txicos depende do acmulo de protena beta amilide livre no meio extracelular e de sua associao com outras substncias txicas como a apolipoprotena E (PS1), protena tau, os metais como alumnio e o ferro, e radicais livres. Assim, a associao de protena beta amilide um fenmeno patolgico, dado a toxicidade da substncia amilide e suas alteraes e efeitos neurotxicos e neuroqumicos no crebro. Afirma Maciel Jr. (2006) que o processo patolgico da demncia do tipo Alzheimer (DTA) inicia-se no hipocampo. Nessa regio tem inicio o depsito de substncias beta amilide ou -amilide, cujo processo produzir as placas senis pela degenerao neurofibrilar. Progressivamente esse processo se estender aos lobos temporal e frontal e, posteriormente, acometer todo o crtex cerebral. Os achados fisiolgicos demonstram uma diminuio no aproveitamento de glicose pelo tecido cerebral quando avaliado pela tomografia computadorizada. Afirmam Sayeg et al. (1993) que nos crebros dos idosos normais com mais de 70 anos tambm existem placas senis e emaranhados neurofibrilares, porm em nmero menor que os verificados na demncia do tipo Alzheimer (DTA). As degeneraes ou emaranhados neurofibrilares so caracterizadas pelo espessamento ou pela densidade e tortuosidade das neurofibrilas quando afetadas pelas leses (PITELLA, 2006). Muitos dos neurnios restantes apresentam alterao peculiar em suas neurofibrilas, que, entrelaadas, torcidas e espessadas, formam emaranhados neurofibrilares (SAYEG et al., 1993). Afirmam Magni e Thomas (1998) e Pitella (2006) que o elemento principal da degenerncia neurofibrilar a protena tau. Essa protena resumida ou sintetizada no neurnio e normalmente alterada por um processo de fosforilao de resduos especficos de sua cadeia de aminocidos. A protena tau garante a polimerizao e a estabilidade dos microtbulos do citoesqueleto neuronal. Assim, uma hiperfosforilao dessa protena no curso da demncia do tipo Alzheimer (DTA) tem como conseqncia funcional a

instabilidade da rede microtubular, o que leva progressiva degenerao neuronal (PITELLA, 2006). 4.6 Manifestaes Clnicas e Estgios da Demncia Ramos (2005) esclarece que foram identificados na doena de Alzheimer quatro estgios previsveis que continuam at persuadir totalmente incapaz de se auto cuidar. Estagioinicial, fase de esquecimento e incerteza. Estgio mdio, fase de confuso. Fase de demncia. Estgio final, fase, terminal. As manifestaes clnicas ou sintomas mais comuns da doena do tipo Alzheimer incluem: perda de memria para os fatos recentes, dificuldades de realizar tarefas, problemas de linguagem, desorientao temporal e espacial, julgamento deficiente ou reduzido, alteraes do contedo do pensamento abstrato, da conduta, da percepo e da personalidade, mudanas de humor ou de comportamento, perda da iniciativa e no reconhecimento de objetos anteriormente conhecidos. Essas manifestaes clnicas so descritas por fases ou estgios evolutivos, sendo que em seu curso tpico podem apresentar variaes de paciente para paciente. Contudo, de incio insidioso e de deteriorao progressiva. No estgio 1, ou fase inicial da doena, as alteraes so lentas e variveis. A primeira manifestao clnica que marca o incio da demncia est relacionada ao comprometimento da memria. As alteraes da memria no so constantes e apresentam-se como falhas espordicas que vo se repetindo com freqncia varivel. So observados pequenos esquecimentos sobre fatos e conversas recentes e dificuldade em pensar com clareza, registrar novas informaes e comunicar-se. Comeam tambm episdios de desorientao temporal e espacial, especialmente em lugares desconhecidos, alm de se

apresentar queda no rendimento funcional, ou seja, no trabalho, nas atividades dirias, como banhar-se e alimentar-se, e em tarefas mais complexas, como telefonar, dirigir, fazer compras, dentre outras (SAYEG et al., 1993; SMELTZER & BARE, 2002). Como essas alteraes no se repetem com freqncia, so compreendidas como fato natural da prpria idade. Alteraes no comportamento, como irritabilidade, ansiedade, apatia e depresso, acompanham a evoluo da demncia e, lenta e gradualmente, ocorrem mudanas no comportamento habitual (personalidade), perdendo-se o senso crtico. Essas alteraes de comportamento e conduta podem estar ligadas ao ambiente, a mudanas bruscas de costumes e a situaes estressantes. As reaes so diversas, desde inquietao e xingamentos at agresso fsica. Ainda nessa fase aparecem os distrbios do sono, com a troca de horrios e alteraes no pensamento abstrato. O paciente demonstra dificuldade em relacionar o conceito com o objeto, no encontrando palavras certas para nome-lo (SHIMMA, 1995). importante ressaltar que essa fase considerada a mais crtica devido a determinados sintomas iniciais serem explicados pelos familiares como parte do processo normal do envelhecimento. Dessa forma, os sintomas tornam-se muitas vezes irrelevantes, adiando-se a investigao diagnstica e

conseqentemente a tentativa de um diagnstico de probabilidades (MACIEL Jr., 2006; MAGNI,1998). O estgio 2, ou fase intermediria, caracteriza-se pelo agravamento dos sintomas apresentados na fase inicial, podendo ocorrer outras manifestaes, como dificuldade em reconhecer familiares e ambientes conhecidos e necessidade de maior ajuda ao executar as tarefas de rotina por perder a capacidade de funcionar de um modo independente, tornando-se dependente de um cuidador (MAGNI,1998). De um modo geral, nessa fase se observa diminuio dos movimentos superiores ao andar, instabilidade postural, emagrecimento, fala repetitiva,

dificuldades motoras e perambulao durante o dia e a noite. Pode ocorrer incontinncia fecal e urinria. Instalam-se as afasias (perda de expresso pela fala e pela escrita), as apraxias (incapacidade de executar movimentos) e as agnosias (perda do reconhecimento perceptivo, auditivo, visual, ttil, etc.) (SAYEG et al., 1993; MAGNI, 1998). No estgio 3, ou fase final da demncia, existe dependncia completa. O paciente torna-se incapaz de qualquer atividade de rotina diria, exigindo cuidados totais. Os sintomas podem englobar: incontinncia total (fecal e urinria), edema, apatia e prostrao, problemas renais e pulmonares, indiferena ao meio externo, mutismo e estado vegetativo; as funes cognitivas desaparecem quase por completo. Essa fase caracteriza-se por restrio ao leito / poltrona praticamente durante todo o tempo, e o bito geralmente acontece aps 1015 anos de evoluo, em conseqncia de complicaes, como pneumonia, desnutrio, desidratao e incontingncias (ENGELHARDT, 2007; LAKS, 2007). Afirmam Smeltzer e Bare (2002) que, no estgio terminal, o paciente fica imvel e exige cuidado integral: "Ocasionalmente pode reconhecer a famlia e os profissionais da sade". 4.7 Diagnstico De acordo com Ramos (2005) no existe um exame especifico para diagnosticar a doena de Alzheimer, porm importante fazer uma avaliao mdica e neurolgica completa para identificar distrbios tratveis com sintomas semelhantesada doena de Alzheimer ex: depresso, hipotiroidismo, deficincia da vitamina B12,hidrocefalia, paralisia. Os exames abrangem e so necessrios para excluir esses possveis diagnsticos e fazer um diagnstico provvel da doena de Alzheimer. Combinar exames fsicos e

neuropsicolgicos juntamente com dados levantados pelo enfermeiro resulta em cerca de 90% de preciso no diagnstico da doena de Alzheimer, o diagnstico definitivo pode ser feito apenas na necropsia que revele placas senis, redes de neurofibrilas e corpos granulam vasculares presentes no tecido

cerebral que so leses no crebro que consiste em fibras grosseiras que percorre todo o crtex cerebral. Para Machado (apud FREITAS et al., 2006), o primeiro passo para o estabelecimento do diagnstico da doena do tipo Alzheimer a confirmao do diagnstico de demncia. O segundo passo o reconhecimento dos dficits cognitivos e no-cognitivos presentes e sua correlao com as caractersticas clnicas prprias, possivelmente associadas demncia do tipo Alzheimer, ao desempenho na avaliao cognitiva ou neuropsicolgica e aos resultados dos exames laboratoriais e de neuro imagem cerebral. Por meio desses procedimentos, busca-se rastrear o diagnstico da doena do tipo Alzheimer. Segundo Sayeg et al. (1993) e Maciel Jr. (2006), o diagnstico da demncia do tipo Alzheimer realizado a partir de anamnese detalhada, exame fsico, avaliao neuropsicolgica e exames complementares bsicos, como anlises laboratoriais, tomografia computadorizada do crnio, eletrocardiograma, radiografia de trax, eletroencefalograma, provas genticas (apoE gentipo) e ressonncia magntica. A Tomografia Computadorizada do crnio e a Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) so mtodos de imagem cerebral que visam a avaliar reas especficas de importncia para a demncia do tipo Alzheimer, como o hipocampo. A neuro imagem da demncia obtida pelos mtodos SPECT (Tomografia por Emisso de Fton nico) e PET (Tomografia por Emisso de Psitrons), que possibilitam a observao das alteraes das funes cerebrais normais e patolgicas, ou seja, das partes ativas ou no-ativas do crebro. Tambm possvel avaliar o funcionamento das diferentes regies do crebro no desenvolvimento das atividades mentais, como pensar, lembrar, falar e ouvir, entre outras. Dessa forma, a PET e a SPECT so teis para estudar o fluxo sangneo cerebral, o consumo de glicose pelos neurnios e a atividade dos neuro receptores cerebrais. Enfim, so teis na avaliao das funes cognitivas (SAYEG et al., 1993; MACIEL Jr., 2006; RAMOS, 2005). Como no existem marcadores biolgicos especficos para a demncia do tipo Alzheimer, o diagnstico permanece fundamentalmente clnico, isto ,

alicerado em evidncias clnicas, sintomas e sinais, complementados por exames imaginolgicos e laboratoriais, cujo objetivo descartar formas secundrias de demncia. O emprego sistemtico de critrios clnicos internacionais tem favorecido o diagnstico de diversas formas de demncia primria, dentre elas a do tipo Alzheimer, e tem sido considerado uma ferramenta essencial para a realidade epidemiolgica das sndromes demenciais, visto o trabalho de investigao cientfica em demncia primria tornar-se impossvel sem a referncia ao uso de critrios operacionais e descries clnicas de consenso internacional (MACIEL Jr., 2006; RAMOS et al., 2005). Como visto, apesar do diagnstico baseado no quadro clnico ser considerado um diagnstico de excluso, importante uma avaliao inicial investigativa, detalhada e abrangente sobre o histrico de sade do paciente, incluindo a anamnese, a histria social e cultural, a histria medicamentosa, o exame fsico com nfase no sistema neurolgico, a confirmao pelos familiares mais prximos e o estado de sade funcional e mental. Essas pistas clnicas permitem alcanar uma preciso de diagnstico de at aproximadamente 90% dos casos da doena do tipo Alzheimer. Contudo, devido ao fato da demncia do tipo Alzheimer ser de um diagnstico de excluso, ao se descartarem outras eventuais causas de demncia, a nica confirmao da doena do tipo Alzheimer dada por necropsia (de 85% a 90% dos casos), cujo material diz a respeito da presena de cicatrizes neurofibrilares dentro de neurnios, bem como de placas neurticas de protena amilide (SAYEG et al., 1993; MAGNI & THOMAS, 1998). Afirma Machado (apud FREITAS et al., 2006; SAYEG et al., 1993) que a avaliao do estado mental indispensvel em todos os pacientes com suposto dficit cognitivo quando demonstrado a partir das preocupaes do paciente ou de familiares e mesmo durante a consulta. A presena do dficit cognitivo pode ser manifestada a partir de avaliaes simples como a aplicao do Miniexame do Estado Mental (MEEM), que avalia funes cognitivas especficas, como orientao, memria, linguagem e ateno ou por intervenes mais sofisticadas, como a realizao de exames

neuropsicolgicos administrados por profissionais especializados, mas de difcil aplicao prtica no consultrio. A investigao completa do estado cognitivo exige a aplicao de vrios testes e escalas que, associados a outros, colaboram na excluso de outras doenas, como depresso, mltiplos enfartos, etc. Devem estabelecer o diagnstico precoce do dficit (natureza e importncia) e avaliar o grau de dependncia e autonomia do paciente para as atividades bsicas da vida diria (AVD). Do ponto de vista prtico, o MEEM o de maior validade, porm pode ser complementados com os testes do desenho de um relgio, nomes de animais (no perodo de um minuto) e operaes matemticas elementares (SAYEG et al., 1993; apud SHIMMA, 1995). 4.8 Tratamento Embora no haja at agora tratamento especfico para a cura da demncia do tipo Alzheimer, existem abordagens teraputicas que, associadas, produzem efeitos benficos: a abordagem medicamentosa (tratamento farmacolgico sintomtico e tratamento dos sintomas neuropsiquitricos no-cognitivos) e a abordagem social (tratamento no-farmacolgico com pacientes, familiares e cuidadores) (MACHADO, 2006). Todavia, o tratamento disponvel atualmente tem sua estratgia teraputica alicerada em trs pilares: melhorar a cognio, adiar a evoluo e tratar os sintomas e as alteraes de comportamento (SAYEG et al., 1993; MACIEL Jr., 2006). Assim, devido progresso da doena, a demanda de diversas necessidades mdicas, psicolgicas e sociais tornam-se inevitveis, e a interveno interdisciplinar vem se destacando e se intensificando na promoo e na manuteno das funes cognitivas, na minimizao das alteraes comportamentais e na melhora do funcionamento global para que haja um impacto positivo na qualidade de vida do paciente. O tratamento farmacolgico sintomtico estritamente paliativo e

particularmente indicado em agitaes, crises de agressividade, depresso, alteraes comportamentais e regularizao do sono. Dessa maneira, os medicamentos para a demncia do tipo Alzheimer dispem-se em duas grandes categorias: drogas para conservar ou melhorar a cognio (tratamento

especfico) e drogas para controle dos distrbios comportamentais (tratamento sintomtico) (SAYEG et al., 1993; VILA, 2003; ENGELHARDT, 2004). O tratamento sintomtico ou dos sintomas neuropsiquitricos no-cognitivos visa ao controle das alteraes ou dos distrbios de comportamento, pois o manejo inadequado desse quadro pode muitas vezes definir situaes em que o paciente internado em hospitais sem que haja uma real necessidade (SAYEG et al., 1993; MACHADO, 2006). O tratamento farmacolgico com antipsicticos, antidepressivos e ansiolticos est disponvel, mas no especificamente aprovado por organismos como a FDA (Food and Drug Administration) para serem utilizados na doena do tipo Alzheimer. particularmente usado e pode ser efetivo nos distrbios de humor e do sono e nos sintomas psicticos (delrios e alucinaes). Como mencionado, com a evoluo da doena se deterioram cada vez mais as funes cognitivas e a funcionalidade, e, em decorrncia disso, os distrbios comportamentais acabam atingindo 90% dos pacientes. Depresso, insnia, irritabilidade, ansiedade e alucinaes so comuns e, dessa maneira, os sedativos potentes e as drogas psicticas devem ser usados com segurana, com dosagens suficientes e controladas. O uso de antidepressivos pode ser considerado. Quando indicado, seu uso limitado a situaes espordicas ou por curto perodo de tempo (CORRA, 1996; VILA, 2003). O tratamento no-farmacolgico, ou intervenes no-farmacolgicas, objetiva atender o paciente, a famlia e os cuidadores formais e informais. Isso devido aos problemas ou impactos psicossociais que a doena acarreta ao paciente e famlia, que passa a assumir o papel de cuidador e viver em funo dessa nova tarefa. (CALDAS apud SANTANA, 2003). O enfoque principal do tratamento para o paciente direcionado para as medidas de interveno sobre as alteraes cognitivas, do humor e dos sintomas psicolgicos e comportamentais. Os tratamentos indicados devem consistir em tcnicas pautadas dentro das limitaes impostas pelo estgio da doena, considerando-se, portanto, as reais possibilidades e potenciais do

paciente: motivao, aptido, ambiente, circunstncias sociais, recursos financeiros e disponibilidade de servios (MACHADO, 2006; VILA, 2003). Os tratamentos baseados na reabilitao cognitiva e neuropsicolgica, com abordagem teraputica interdisciplinar, tm demonstrado eficincia em seus resultados na prtica clnica. As tcnicas de reabilitao cognitiva privilegiam: orientao para a realidade, treinamento de memria, reminiscncia, tcnica de estimulao por meio da arte e terapias ocupacionais, sociais e de recreao (dana, exerccios e msica) (MACHADO, 2006). Afirmam Argimon e Trentini (2006) que tcnicas psicolgicas vm sendo desenvolvidas com a finalidade de melhorar a qualidade de vida dos doentes e de seus cuidadores. So destacadas mudanas ambientais, comportamentais, cognitivas e na comunicao entre doentes e cuidadores. Estudos mostram que relacionamentos familiares harmoniosos esto relacionados ao bem-estar psicolgico do idoso. Para as desordens de linguagem (fase inicial) e os distrbios de glutinao (estgios mais avanados), a interveno da fonoaudiologia sugerida. (MACHADO, 2006; JACKSON, 2001). Os familiares responsveis pelos pacientes com demncia do tipo Alzheimer freqentemente no compreendem as peculiaridades da doena ou os princpios para manejo adequado do doente. Dessa forma, restringem-se aos cuidados bsicos da alimentao, higiene e medicao. Segundo Santana (2003), a dependncia progressiva do indivduo decorrente dos transtornos demenciais pode provocar sofrimento tanto para os pacientes como para seus familiares, que so forados a se reestiturem para viabilizarem os cuidados necessrios pessoa que adoece. Isso muitas vezes pode levar a uma sobrecarga, a fadiga, a sentimentos de culpa, a tenso e a disfuno familiar, com repercusses negativas em sua sade e satisfao (SMELTZER & BARE, 2002).

Para Machado (apud FREITAS et al., 2006), a demncia do tipo Alzheimer pode gerar "desagregao e desestruturao das relaes pessoais, financeiras e pessoais". O atendimento familiar de suma importncia para o tratamento, pois, por meio de informao, orientao, reflexo e aconselhamento, muitos conflitos so direcionados para a busca de decises para melhores solues. O aconselhamento e a orientao familiares devem ser prestados por profissionais habilitados para essa funo, como, por exemplo, enfermeiras, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e outros; contudo, a tarefa de todos os membros da equipe (MACHADO, 2006; SMELTZER & BARE, 2002). Ainda nesse contexto biopsicossocial que cerca o quadro demencial do tipo Alzheimer, os grupos e as associaes de apoio exercem um papel de especial importncia ao promoverem o bem-estar dos familiares e dos cuidadores, colocando-os a par dos ltimos avanos cientficos na rea e orientando-os sobre como cuidar do paciente. Muitos dos grupos se dispem a prestar atendimento ao prprio paciente, dando suporte nas fases iniciais da doena. No Brasil, a nica referncia que os portadores do distrbio tm a ABRAz Associao Brasileira de Alzheimer, Doenas Similares e Idosos de Alta Dependncia (CORRA, 1996; SHIMMA, 1995; SMELTZER & BARE, 2002). 4.9 Assistncia de Enfermagem Como visto a demncia do tipo Alzheimer (DTA) constitui-se de uma das principais doenas crnico-degenerativas que acomete os idosos, tornando-os progressivamente incapacitados para seu autocuidado. Tambm a famlia, por no possuir um conhecimento tcnico, passa a ter limitaes no ato de cuidar do paciente. A assistncia de enfermagem junto ao idoso centrada na educao para a sade, no cuidar com base no conhecimento do processo do envelhecimento (senescncia) e senilidade e no retorno da capacidade funcional. As aes so direcionadas para um processo de reabilitao que vise ao autocuidado.

fundamental nesse processo a ao conjunta dosprofissionais seus familiares no apoio a decises dos tratamentos de cuidado de sade oferecidos. No ambiente hospitalar, uma das principais atribuies da assistncia de enfermagem cuidar para que a prescrio mdica e teraputica seja seguida. A assistncia de enfermagem tem o papel de fiscalizar o trabalho da equipe de auxiliares; ajuda os pacientes antes, durante e depois de procedimentos e exames; ministra medicamentos; convoca mdicos, psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais e terapeutas quando surge a necessidade. Muitas vezes ela conforta o doente e sua famlia, mas, de um modo geral, os tratamentos, os cuidados, o banho, o medicamento e a alimentao realizados pelas enfermeiras so determinados pelos regulamentos e critrios do hospital (SMELTZER & BARE, 2002). Cabe ainda aos profissionais de sade repassar aos familiares e cuidadores informais orientaes e esclarecimentos embasados em sua competncia tcnica, sem perder a ternura, os quais possam minimizar o medo de ser um cuidador e tambm ampliar o vnculo do paciente com sua famlia. Tal atitude trar conforto e tranqilidade para aquele que receber ajuda, pois se sentir seguro e, quanto maior for o grau de empatia, melhor ser a resposta de um paciente com seqelas neurolgicas. O cuidador a ancora do idoso e, assim, sua segurana e sua tranqilidade vo depender da compreenso que o cuidador lhe transmite. (CALDAS, 2006; SMELTZER & BARE, 2002). Segundo Nettina (2001), a assistncia de enfermagem, no processo de cuidar do idoso doente e dependente de habilidades interativas para a construo do bom relacionamento entre paciente, famlia e prestadores de cuidados, utilizase de comunicao clara ao fornecer ensino efetivo ao paciente, famlia e a prestadores de cuidados e compartilhar informaes com a equipe de cuidadores domiciliares, tendo ainda competncia cultural adequada e sensvel para orientar, esclarecer e transmitir conhecimento acerca de valores e crenas sobre doena/sade, nutrio e prticas de sade alternativas que influem no estilo de vida saudvel. Enfim, deve reavaliar seus saberes, crenas e valores sobre esses conceitos antes de se dedicar ao atendimento (cuidado) pessoa idosa demenciada do tipo Alzheimer.

Portanto, no cuidar do idoso com demncia do tipo Alzheimer, a humanizao deve estar presente em todas as atividades realizadas pelas enfermeiras, servindo como modelo a ser seguido por familiares, amigos e outros cuidadores, e havendo um olhar de compreenso, respeito e solidariedade para com esses pacientes. Conforme Carroll e Brue (1991), o cuidado para com pessoas idosas o campo mais complexo da enfermagem. A enfermagem precisa de habilidades clnicas especficas, facilidade de relacionamento e, sobretudo, amor e respeito por pessoas idosas, aspectos essenciais para a qualidade do servio oferecido. Na rea de sade do idoso,a capacidade funcional o principal indicativo de qualidade de vida, pois o desempenho nas tarefas dirias, enquanto parmetro reconhecido, permite a enfermagem uma viso mais abrangente da demncia, sua gravidade e seqelas. Com isso, torna-se possvel o desenvolvimento de um plano de ao e interveno geritrica, de acordo com as necessidades imediatas do pacientes e provveis alteraes futuras (RAMOS; DIOGO & DUARTE apud SANTANA, 2003). A enfermagem deve atuar estimulando o autocuidado, o individualismo, o cuidado a partir das primcias de que cada idoso apresenta grau diferente de dependncia, distinguindo dessa forma o modo de assistncia. O trabalho realizado em conjunto abordando o paciente, a famlia e a equipe de sade. (DIOGO & DUARTE, 2006). Para Caldas (2006, p. 1117), o cuidado primrio em sade

"predominantemente e basicamente o autocuidado". A enfermagem deve estabelecer um relacionamento efetivo, aberto e colaborativo com o paciente na tomada de decises para participar do cuidado. A vontade ou o desejo de participar, de negociar ou de recusar a tomada de decises uma questo de escolha individual. O paciente deve ser respeitado e ter liberdade de deciso. Por outro lado, o profissional de enfermagem deve motivar a mudana de comportamento e hbito para atitudes de vida saudvel, propondo como meta a aderncia ao esquema teraputico. necessrio avaliar o nvel de funcionamento fisiolgico e psicolgico, a capacidade do paciente quanto

percepo de sua doena, as barreiras, os recursos de que dispe e as reaes e variveis que dificultam a adoo de comportamentos especficos e hbitos saudveis (CALDAS, 2006). A adeso ao esquema teraputico requer do paciente mudana no estilo de vida, na promoo e manuteno da sade. So muitas as variveis que influem na no-adeso terapia prescrita, sobretudo quando as medidas so complexas e de longa durao. Podem-se destacar como exemplos de comportamentos facilitadores sade: tomar as medicaes prescritas, manter uma dieta, limitar atividades, praticar medidas de higiene especfica, buscar avaliaes peridicas e adotar medidas preventivas e teraputicas

(SMELTZER & BARE, 2002). Com relao ao paciente idoso e demenciado do tipo Alzheimer, a no-adeso pode levar ao aumento da morbidade e da mortalidade, alm do aumento dos custos do tratamento. Entretanto, esses pacientes apresentam inmeros problemas quanto terapia prescrita pela enfermeira devido ao acometimento de vrias doenas crnicas. Conseqentemente, com a administrao de muitos medicamentos, aumenta a sensibilidade e os efeitos colaterais dos mesmos, dificultando na adaptao s mudanas e ao estresse,

esquecimentos, restries financeiras, hbito de automedicao, diminuio da acuidade visual e auditiva e limitaes de mobilidade (SMELTZER & BARE, 2002). Os familiares devem sempre estar envolvidos nas sesses de ensino. Podem fornecer informaes importantes sobre a situao de vida e outras necessidades a serem acrescentadas ao ensino. Assim, o trabalho em conjunto com paciente, enfermeiros, famlia e equipe de sade deve resultar na melhoria da capacidade de autocuidado, no aumento da auto-estima e em motivao para aprender nas sesses seguintes ou futuras (SMELTZER & BARE, 2002). A par disso, indispensvel o ensino sobre a auto-administrao do medicamento por meio de perguntas ao paciente e a solicitao do retorno para verificar a ocorrncia do aprendizado, a compreenso das perdas cognitivas, sensoriais e auditivas para orientaes mais adequadas e,

conseqentemente, o ajustamento do plano de ensino para satisfazer as necessidades de cada paciente, de acordo com o grau de sua incapacidade nos diversos dficits. Ainda nesse contexto, salientando a situao de vida no ambiente familiar, apesar da enfermagem divergir em alguns procedimentos, condutas ou estilo de vida, sem expressar julgamento com o idoso portador de demncia do tipo Alzheimer, devem ser adotadas algumas medidas de cuidado visando sade do paciente. A enfermagem deve e pode encorajar um ambiente calmo e tranqilo, seguindo a rotina que propicie um espao que oferea segurana, conforto e privacidade ao paciente. Ressaltam Smeltzer e Bare (2002) que a enfermagem tem controle mnimo sobre o estilo de vida, a situao de vida e as prticas de sade dos pacientes. A restrio de autoridade para a tomada de deciso pode gerar conflito e resultar em problemas na relao pacienteenfermeiro. Nesse contexto, a enfermagem deve estar apta para desenvolver atitudes efetivas e importantes de ateno sade do idoso, entre elas aceitar suas limitaes sem julg-lo e estabelecer um relacionamento seguro, amvel e humanizado, baseado na confiana, no respeito mtuo e na empatia (DIOGO & DUARTE, 2006). A enfermagem poder estimular a funo cognitiva, promovendo a segurana fsica, reduzindo a ansiedade e agitao, melhorando a comunicao, promovendo a independncia nas atividades de autocuidado, atendendo s necessidades de socializao e intimidades, promovendo a nutrio adequada, e promovendo a atividade e o repouso balanceados. Assim, a enfermagem, de posse do conhecimento especfico e treinamento de habilidades apropriadas na rea da sade do idoso, poder fornecer tal apoio aos pacientes portadores de demncia do tipo Alzheimer, que, dessa forma, sero capazes de manter nveis mais elevados da sade percebida e real (SMELTZER & BARE, 2002).

5 CONSIDERAES FINAIS Pde-se concluir por este estudo que, apesar dos avanos tecnolgicos e das intensas investigaes e pesquisas cientificas, a demncia do tipo Alzheimer constitui-se ainda em uma demncia de entendimento complexo. considerada a epidemia do sculo XXI um importante problema de sade pblica. Verificou-se pelo estudo que a doena passa por fases caracterizadas por alteraes e dficits profundos, gerando ao idoso portador angstia, tristeza, depresso e dependncia total. Todos esses transtornos provocam grande sofrimento tanto ao idoso como a seus familiares, que muitas vezes assumem a funo de cuidadores e passam a viver em funo dessa tarefa, em grande parte sem informao e esclarecimento sobre a doena. Constatou-se tambm que o cuidar do idoso um processo ativo vinculado interao e ao planejamento de aes a partir do conhecimento e do respeito realidade do idoso demenciado do tipo Alzheimer e sua famlia, e que o ato de cuidar humanstico uma atitude contnua de trabalho, envolvimento e preocupao que exige da profissional enfermeira conhecimento especfico e habilidades interativas, psicomotoras e ticas no atendimento sade desse paciente. Portanto, o processo de cuidar da sade do paciente com demncia do tipo Alzheimer implica numa relao dialogal interativa e contnua entre paciente, famlia e enfermeira, juntamente com uma equipe multiprofissional, porque o cuidado desse paciente se situa em vrios nveis e dimenses, envolvendo-o como um ser biopsicossocial e espiritual. Nesse sentido, necessria uma mudana de mentalidade que d a essa populao um novo olhar, o qual conduza a um enfoque ativo, consciente da doena e de suas perspectivas teraputicas. O estudo, alm de propiciar uma reflexo sobre a evoluo da complicao da doena, alertou para a importncia da profissional enfermeira em aprofundar

conhecimentos na especificidade da assistncia pessoa idosa, demenciada ou no, para melhor qualificar a sua atuao e conscientizar-se que a formao generalista insipiente para esse tipo de cuidado. H necessidade da formao em recursos humanos com conhecimento em gerontologia.

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