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Autor: Ávila, Renata; Miotto, Eliane C.

Título: Funções executivas no envelhecimento normal e na doença de Alzheimer /


Executive functions in normal aging and Alzheimer's disease
Fonte: J. bras. psiquiatr;52(1):53-63, jan.-fev. 2003. ilus.
Idioma: Pt.
Resumo: A média da expectativa de vida tem aumento significativamente nos últimos
anos, gerando um crescimento do grupo de pessoas com mais de 65 anos. No
entanto, este aumento no número de anos vividos não vem sendo
acompanhado por uma melhor qualidade de vida. Este fato ocorre,
principalmente, em decorrência da alta incidência de doenças
neurodegenerativas, como a demência de Alzheimer (DA), nesta população.
Pessoas acima de 65 anos geralmente se queixam de dificuldades de memória
e nomeação. Como conseqüência, muitas pesquisas têm se voltado para as
alterações cognitivas típicas do envelhecimento, possibilitando um diagnóstico
diferencial precoce entre envelhecimento normal e doenças
neurodegenerativas. Atualmente, há teorias neuropsicológicas que tentam
explicar o mecanismo de determinadas alterações, entre elas a teoria do córtex
frontal, responsável pelas funções executivas. O presente artigo tem como
objetivo promover uma revisão sobre os estudos científicos publicados nos
últimos 20 anos sobre alterações das funções executivas no envelhecimento
normal e na DA. Os resultados destes estudos apontaram para a relevância da
investigação das alterações de funções executivas no diagnóstico diferencial
entre envelhecimento normal e DA, já que muitas destas alterações não fazem
parte do curso natural do envelhecimento. Além disto, alterações de funções
executivas aparecem cedo no curso da DA, muitas vezes antes de déficits de
linguagem e visuoespaciais, e causam queda no desempenho de atividades de
vida diária. (AU)

2. Fisiopatologia

A anatomia patológica da doença de Alzheimer abrange os emaranhados


neurofibrilares (NFTs); placas senis (SPs) em nível microscópico e atrofia
cerebrocortical a qual envolve predominantemente as regiões de associação e
particularmente a região medial do lobo temporal. No relato original da doença,
Alois Alzheimer descreveu a co-ocorrência de emaranhados neurofibrilares e placas
senis, os quais são hoje universalmente aceitos como um marco da doença.

Embora os emaranhados neurofibrilares e as placas senis sejam características da


doença de Alzheimer, eles não são patognomônicos. Na verdade, muitas outras
condições neurodegenerativas distintas são caracterizadas por emaranhados
neurofibrilares (e.g., paralisia supranuclear progressiva, demência pugilística) ou
placas senis (e.g., envelhecimento normal). Além disso, a mera presença dessas
lesões não é suficiente para diagnosticar a doença de Alzheimer. Estas lesões
devem estar presentes em número suficiente e em distribuição topográfica
característica para preencher os critérios histológicos da doença de Alzheimer.

Além dos emaranhados neurofibrilares e placas senis, muitas outras lesões da


doença de Alzheimer foram reconhecidas desde que o estudo original de Alzheimer
foi publicado. Estas incluem, (1) degeneração granulomatosa vacuolar, (2)
filamentos do neurópilo (no original, em inglês: neuropil threads) e (3) perda
neuronal e degeneração das sinapses, as quais, imagina-se, mediam as
manifestações cognitivas e comportamentais da doença.
Algumas autoridades acreditavam que os emaranhados neurofibrilares, quando
presentes em baixa densidade e essencialmente restritos ao hipocampo, eram
parte do envelhecimento normal. Contudo, os estágios histológicos da doença de
Alzheimer que Braak e colegas desenvolveram incluem um estágio precoce, no qual
a baixa densidade de emaranhados neurofibrilares está presente nos córtices
entorinal e peri rinal (i.e., trans entorinal). Desse jeito, mesmo um baixo número
de emaranhados neurofibrilares nestas áreas do lobo medial podem ser
considerados anormais. A questão é se estas modificações precoces podem ser
consideradas partes de um defeito cognitivo mínimo (Kuljis, 1997), ou se o estágio
inicial da doença de Alzheimer ainda necessita ser experimentalmente definido.

Por outro lado, mesmo a presença de baixo número de emaranhados


neurofibrilares no neocórtex cerebral é considerada anormal e indica mal de
Alzheimer, se associada com placas senis neste local, com padrão topográfico
específico. A degeneração granulovacuolar ocorre quase que exclusivamente no
hipocampo e tem recebido menos atenção que os filamentos de neurópilos, os
quais são um tipo de neuritos distróficos difusamente distribuídos no neurópilo
cortical, mais ou menos independentes das placas e emaranhados. Esta lesão
sugere que alterações do neurópilo, além dessas meramente devidas aos
emaranhados neurofibrilares e placas senis indicam um maior dano ao circuito
cortical do que o visualizado pelo estudo de placas e emaranhados unicamente.

Apesar da grande distribuição dessas lesões no córtex cerebral, o consenso


crescente é que a maioria dos pacientes com Alzheimer têm um padrão topográfico
relativamente consistente. Os emaranhados neurofibrilares são inicialmente e mais
densamente distribuídos na região medial e no pólo do lobo temporal; afetando
mais gravemente o córtex entorinal e o hipocampo. Com o progresso da doença,
acumulam-se em muitas outras regiões corticais, a começar pelas importantes
regiões de associação e menos freqüentemente nas regiões sensorial e motora
primária. As placas senis também se acumulam primeiramente no córtex de
associação e no hipocampo. Placas e emaranhados têm padrões relativamente
discretos e estereotipados de distribuição laminar no córtex cerebral, o que indica
envolvimento predominante das conexões cortiço-corticais, como muitos
investigadores observaram.

De acordo com esta formulação, o mecanismo fisiopatológico que dá suporte às


manifestações clínicas da doença de Alzheimer é a desconexão cortiço-cortical
devido a perda dos neurônios piramidais médios que efetuam tais conexões.
Contudo, múltiplas linhas de evidência sugerem que todas as classes de circuitos
neuronais locais são seletivamente perdidas através do córtex cerebral também;
estes dados demonstram que desconexões córtico-corticais não são as únicas
alterações no circuito cortical que mediam os sintomas da doença de Alzheimer.

A doença de Alzheimer (DA) pronuncia-se (AU-ZAI-MER) é uma doença


degenerativa, progressiva que compromete o cérebro causando:diminuição da
memória, dificuldade no raciocínio e pensamento e alterações comportamentais.

Definida por muitos como “mal do século”, “peste negra”, “epidemia silenciosa” etc.
a DA é ainda pouco conhecida em nosso meio e tem efeito devastador sobre a
família e o doente.

Tida como uma doença rara, conhecida erroneamente como “esclerose” pela
população em geral, a doença de Alzheimer representa para a comunidade sério
ônus social e econômico.

A DA pode manifestar-se já a partir dos 40 anos de idade, sendo que a partir dos 60
sua incidência se intensifica de forma exponencial. Existem relatos não
documentados de DA aos 28 anos de idade.

Nos EUA, 70 a 80% dos pacientes são tratados em seus domicílios, demonstrando
com clareza a importância da orientação para a família nas questões relativas aos
cuidados e gerenciamento desses pacientes. O restante dos doentes está sob os
cuidados de clínicas especializadas. 60% dos residentes em asilos apresentam
alguma forma de demência.

Os sintomas mais comuns são: perda gradual da memória, declínio no desempenho


para tarefas cotidianas, diminuição do senso crítico, desorientação têmporo-
espacial, mudança na personalidade, dificuldade no aprendizado e dificuldades na
área da comunicação.

O grau de comprometimento varia de paciente para paciente e também de acordo


com o tempo de evolução da doença.

Na fase final o paciente torna-se totalmente dependente de cuidados.

ASPECTOS ECONÔMICO-SOCIAIS
Por ser uma doença crônica de evolução lenta (podendo
durar até 20 anos) e somando-se o fato de que, nas
fases avançadas, o paciente torna-se completamente
dependente, incapaz por si só de alimentar-se, banhar-se
ou vestir-se.

O impacto econômico sobre a sociedade é considerável.

Dados estatísticos demonstram que nos EUA, em 1986


foram gastos de 25 a 40 bilhões de dólares. Outras
estimativas, como a de Stone, prevêem cifras
astronômicas de 720 bilhões de dólares em 2030,
baseando-se em 7% de inflação anual, com crescimento
de 22% de população com mais de 60 anos.

Atualmente a DA custa a cada ano à sociedade norte-americana cerca de 100


bilhões de dólares, sendo que o governo arca com pouco mais de 10 bilhões.

Isto quer dizer que mais de 90 bilhões de dólares são gastos pelos pacientes e suas
famílias em exames complementares e cuidados prestados diretamente ao paciente.

Cerca de 4 milhões e 500 mil de americanos, atualmente, são portadores de DA,


que é responsável por 100.000 óbitos por ano sendo a quarta causa de morte em
adultos.
Estima-se que no ano 2040, 12 a 14 milhões de americanos serão portadores de
doença de Alzheimer.

O número de pacientes no Brasil é estimado em 1 milhão e 200 mil e de 18 milhões


no mundo.

Em função do envelhecimento mundial global esse número aumentará


dramaticamente e ,em 2025, serão 34 milhões de portadores sendo 2/3 em países
em desenvolvimento.

Como se trata de doença que acarreta grande impacto no seio familiar e estimando-
se em média 3 familiares direta ou indiretamente envolvidos, o número assustador
de mais de 13 milhões de pessoas nos EUA são de alguma forma atingidos por essa
verdadeira epidemia.

Devido a essa abrangência, a doença de Alzheimer ultrapassa as fronteiras da


medicina, para se converter num problema de ordem econômico-social, com
particular e especial repercussão no núcleo familiar.

No Brasil, não temos dados estatísticos concretos sobre a doença, porém podemos
afirmar que a presença da doença de Alzheimer também é significativa em nosso
país atingindo cerca de 1 milhão e 200 mil brasileiros.

Sabe-se que, a partir dos 65 anos, de 10 a 15% dessa população será afetada e que
a partir dos 85 anos, praticamente a metade dos indivíduos apresentará a doença.

Sabendo que a família média brasileira é composta de 3 a 4 pessoas,


somos remetidos a cifras assustadoras, uma vez que desse modo a doença de
Alzheimer atinge direta ou indiretamente mais de 4 milhões de indivíduos no nosso
pais.

Esse contingente enorme de pacientes indefesos e dependentes de cuidados


diuturnos cresce constantemente e inexoravelmente devendo merecer especial
atenção das autoridades responsáveis pela saúde pública.

Negar esses dados é negar a realidade.

As alterações geradas dentro da família são de tal dramaticidade que se impõe à


necessidade urgente de se implementarem medidas de apoio, tanto para o doente
como para seus familiares.

Ao contrário de certos países europeus e nos EUA, não temos planos para o
enfrentamento dessa grave questão. Apenas algumas iniciativas tímidas e isoladas
têm sido verificadas

EPIDEMIOLOGIA
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E DOENÇA DE
ALZHEIMER
O mundo vem enfrentando um envelhecimento progressivo de sua população.
Em 1950, havia 214 milhões de pessoas com 60 anos ou mais e as
estimativas indicam que serão 1 bilhão em 2025.

O Brasil, a exemplo de outros países, enfrenta o mesmo fenômeno. A


população brasileira envelhece rapidamente.

POPULAÇÃO TOTAL E PROPORÇÃO DA POPULAÇÃO


POR SEXO, GRANDES GRUPOS DE IDADE
E SITUAÇÃO DE DOMICÍLIO

1980 1990 1996 2000

População total (1) 119.002.706 146.825.475 157.070.163 169.799.170

Por sexo (%)

Homens 49,68 49,36 49,30 49,22


Mulheres 50,31 50,63 50,69 50,78
Por grandes grupos de idade
(%)
0-14 anos 38,20 34,72 31,54 29,60
15-64 anos 57,68 60,45 62,85 64,55
65 e mais 4,01 4,83 5,35 5,85

Por situação do domicílio (%)

Urbana 67,59 75,59 78,36 81,25


Rural 32,41 24,41 21,64 18,75

NOTA (1): Inclusive a população com idade ignorada em 1980 e 1996

A distribuição da população de 60 anos ou mais também demonstra uma


queda na percentagem da fração de 60 a 64 anos e acentuado aumento nos
grupos etários de 70 anos e mais.

A "Expectativa de Vida" aumenta rapidamente:

Esperança de Vida ao Nascer 1985-2001


E a Mortalidade diminui:

A pirâmide populacional no Brasil vai progressivamente adotando a forma de barril


característica dos países desenvolvidos:
FONTE: IBGE, Projeção preliminar da população do Brasil- Revisão 2000.

Projeções indicam que em 2025 o Brasil terá cerca de 34 milhões de pessoas acima
de 60 anos, 10% da população, sendo o país com a sexta maior população de
idosos em todo o mundo.

A expectativa de vida do brasileiro atingiu 71,9 anos em 2005. Trata-se de um ganho de dois
meses e 12 dias na esperança de vida ao nascer em relação a 2004.

Segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), que elaborou a Tábua de


Vida 2005, o país foi beneficiado pelo declínio da mortalidade infantil. No Brasil, entre 2000 e
2005, essa taxa caiu 14,3%.

De acordo com o instituto, houve relativa melhora no acesso da população aos serviços de
saúde, além de campanhas de vacinação, aumento de pré-natais, alta na escolaridade e no
saneamento e a mudança dos indivíduos em relação a enfermidades.

No entanto, 16 Estados ainda estão com esperança de vida abaixo da média nacional.

Entre as unidades da federação, o Distrito Federal tem a maior esperança de vida: 74,9 anos.
Já Alagoas ocupa o último lugar com uma esperança média de 66 anos.

O Estado de São Paulo ocupa a quinta posição no ranking , com uma expectativa média de
73,7 anos. O Rio de Janeiro aparece em 11º (72,4 anos)

A região Sul concentra o maior número de Estados com alta expectativa de vida --em Santa
Catarina ela é de 74,8 anos. Já a Região Nordeste aparece em última colocada. No Maranhão,
por exemplo, a expectativa média de vida é de 66,8 anos.
Os números apresentados tornam-se ainda mais expressivos quando tomamos
consciência da relação diretamente proporcional que a doença de Alzheimer mantém
com o aumento da idade.

Esses dados são úteis para demonstrar a importância da doença de Alzheimer no


nosso meio, alertando os planejadores de saúde.

PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA

Para os epidemiologistas esta situação espelha um verdadeiro desafio:

há uma verdadeira epidemia de demência emergindo; a carga que os


serviços de saúde pública suportam atualmente já é grande; 70 a 80% dos
pacientes demenciados vivem em seus domicílios; e a doença de Alzheimer,
causa mais comum de demência, é uma doença incurável, de causa
desconhecida, cuja prevalência e incidência aumentam dramaticamente
com a idade.
No Brasil não há dados objetivos com respeito à doença de Alzheimer, porém é
possível, com base em alguns índices, estimarmos a sua freqüência em nosso meio.

Quando se deseja medir a freqüência de uma doença, é necessário que dois dados
sejam estabelecidos: os casos já existentes ou antigos (prevalência) e os novos
(incidência).

Dá-se o nome de prevalência de uma doença ao número de casos que existam, não
importando se novos ou antigos.

Chama-se incidência o número de casos novos de uma doença num determinado


período de tempo.

As taxas estimadas de incidência e prevalência para a doença de Alzheimer, de


acordo com o Estudo Longitudinal de Baltimore (1958-1978), demonstram que a
taxa de incidência aos 60 anos é de cerca de 10%. A taxa dobra a cada 5 anos e ao
redor dos 85 anos é nove vezes maior que aos 69 anos de idade. As taxas de
prevalência apresentam aumento geométrico a partir dos 60 anos de idade,
ultrapassando de 50% aos 95 anos.

ESTUDO LONGITUDINAL DE BALTIMORE

IDADE ESPECÍFICA
INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA POR 1.000
(1958 - 1978)

Idade Incidência Prevalência


61 0.95 0.89
62 1.09 1.91
63 1.26 3.08
64 1.44 4.42
65 1.66 5.96
66 1.91 7.73
67 2.19 9.75
68 2.52 12.08
69 2.89 14.74
70 3.33 17.80
71 3.82 21.30
72 4.39 25.30
73 5.05 29.88
74 5.80 35.12
75 6.67 41.11
76 7.66 47.95
77 8.81 55.74
78 10.12 64.62
79 11.63 74.72
80 13.37 86.19
81 15.46 99.20
82 17.65 113.92
83 20.29 130.55
84 23.31 149.27
85 26.79 170.28
86 30.79 193.79
87 35.39 219.99
88 40.67 249.05
89 46.74 281.11
90 53.71 316.27
91 61.73 354.56
92 70.94 395.92
93 81.53 440.20
94 93.70 487.08
95+ 107.68 536.14

45-54 - 0.25 Molsa (1982)


55-65 - 0.72 Molsa (1982)

Número de pessoas com doença de Alzheimer por


idade. EUA

(em milhões)

Idade Idade
Ano Idade 85+ Total
65/74 75/84
2000 0.3 2.4 1.8 4.5
2010 0.3 2.4 2.4 5.1
2020 0.3 2.6 2.8 5.7
2030 0.5 3.8 3.5 7.7
2040 0.4 5.0 5.6 11.0
2050 0.4 4.8 8.0 13.2
Uns dos melhores e mais completos estudos relativos ao cálculo de incidência de
demência é o de Hagnell que pessoalmente conduziu uma levantamento
estatístico de demências em grande grupo de indivíduos e os reexaminou 10 anos
depois.

25 anos depois esse mesmo grupo foi reexaminado por Ojesjo.

Os resultados foram bastante próximos daqueles verificados por Mortiner


que,utilizando os dados do Estudo Longitudinal de Baltimore com voluntários idosos,
encontrou uma taxa de incidência anual em torno de 1% em pessoas com 65 anos
ou mais.

Utilizando esses dados de outros países, com base nas


estatísticas populacionais brasileiras do último censo ( IBGE- 2000 ) ,
estima-se a prevalência da doença de Alzheimer em nosso meio em 1
milhão e 200 mil de pacientes, com a incidência de 100 mil novos casos por
ano.

ETIOLOGIA – FATORES DE RISCO


Que fatores ou situações predispõem o
indivíduo a ser acometido pela doença de
Alzheimer?

Essa pergunta tem sido objeto de muitos


estudos e pesquisas em todo o mundo.

Diversos autores têm se ocupado desse tema e determinadas constatações estão


bem esclarecidas e fundamentadas.

O único fator de risco bem conhecido e aceito universalmente é a idade. Aceita-se


que a doença de Alzheimer seja uma doença idade-dependente, ou seja, à medida
que a idade avança, maior é a probabilidade de sua ocorrência.

Esse fato é tão bem estabelecido que alguns autores têm questionado se a doença
de Alzheimer não seria nada mais que um processo de envelhecimento acelerado,
exacerbado e de aparecimento prematuro.

Parece claro que a doença de Alzheimer (DA) não tem uma única causa,sendo
provavelmente devida a uma combinação de fatores genéticos e ambientais.

Estamos começando a entender alguns desses fatores a partir dos resultados de


inúmeros ensaios dedicados a definir a causa e os fatores de risco para a DA.

IDADE
Alguns estudos demonstraram que, enquanto a incidência aos 80 anos é de
aproximadamente 20%, aos 85 anos é de 40%, ou seja, o dobro em 5 anos.
A idade continua sendo o único fator de risco inquestionável e, se a demência tem
início antes dos 75 anos, os fatores mais prováveis são: história familiar prévia
e síndrome de Down.

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial. No Brasil estamos


assistindo esse fato cada vez com maior impacto, o que vai resultar no aumento
dramático da freqüência de doença de Alzheimer no nosso meio.

Alguns gráficos ilustram bem essa constatação:

Esperança de Vida ao Nascer


Taxa Bruta de Natalidade

Taxa Bruta de Mortalidade

SEXO
Estudos sugerem fortemente que as mulheres sejam mais afetadas do que homens
mas, como a expectativa de vida das mulheres é pelo menos 5 anos maior que dos
homens essa correlação ainda precisa ser estatisticamente ajustada e melhor
esclarecida.
ESCOLARIDADE
O nível de educação parece ser uma proteção para a doença de Alzheimer:quanto
maior o número de anos de estudo formal menor seria o risco.

Essa possibilidade deve ser analisada com reserva a partir da constatação de que
pessoas com mais escolaridade administram suas limitações cognitivas com maior
facilidade que analfabetos ou com baixo nível de escolaridade.

A plasticidade neuronal também pode estar implicada nesse processo.

ALUMÍNIO
Traços de alumínio encontrados no cérebro de pacientes com DA levou vários
pesquisadores suspeitarem de que esse metal estivesse implicado na etiologia da
DA.

A partir dessa constatação inúmeros ensaios bem desenhados e conduzidos foram


incapazes de demonstrar essa correlação ou apresentaram resultados
extremamente questionáveis.

A presença de alumínio parece ser conseqüência da morte neuronal e não sua


causa.

A presença de alumínio no cérebro de pacientes com DA pode apresentar níveis


superiores do que nos não portadores porém não em todos.

Uma outra dúvida razoável é que as substâncias utilizadas nas preparações dos
tecidos cerebrais estudados possam explicar a presença de alumínio e não pela
doença.

Um estudo canadense concluiu que poderia haver essa correlação etiológica mas
pesquisadores norte-americanos de Kentucky não conseguiram duplicar esses
resultados e, desde que a água no Canadá é tratada com a adição de alumínio e em
Kentucky não o é, parece lógico correlacionar os achados como produto de
acumulação secundária.

Entretanto sabe-se da presença de alumínio nas placas neuríticas e nos novelos


neurofibrilares. Não há evidências de que a exposição às fontes de alumínio como,
antiácidos, desodorantes, enlatados e utensílios de cozinha sejam fatores de risco
para a DA.

O alumínio é um elemento extremamente comum na crosta terrestre gerando


sentimentos equivocados de temor no uso de produtos que contém esse metal em
sua composição ou embalagem.

Outros estudos encontraram grandes concentrações de alumínio em pessoas


saudáveis.

Essa teoria está sendo cada vez menos estudada pois os indícios apontam para a
desmistificação dessa probabilidade.

OUTROS
Outros possíveis fatores de risco têm sido estudados, porém com pouco resultado
prático como: exposição ou ingestão de substâncias tóxicas como álcool, chumbo, e
solventes orgânicos, medicamentos diversos, trauma craniano, exposição à
radiação, estilo de vida, estresse, infecções, doenças imunológicas e câncer.

Altos níveis de colesterol e de homocisteína (relacionada com o “stress oxidativo”),


a obesidade e diabetes estão sendo estudados.

O estrógeno, o tabagismo e o uso de antiinflamatórios por longo período de tempo


parecem ser fatores de proteção e estão sendo objeto de investigação em vários
centros de pesquisa.

Em resumo, do ponto de vista científico, pode-se afirmar que a incidência da doença


de Alzheimer aumenta exponencialmente com a idade e que existem fortes indícios
de que as formas precoces se relacionam com uma maior incidência familiar.

NEUROPATOLOGIA

Aspectos macroscópicos comparativos da neuropatologia da


doença de Alzheimer

ATROFIA
PLACAS NEURÍTICAS
As placas neuríticas (Alzheimer, senis) são uma das características histopatológicas da
doença de Alzheimer.
São alterações extracelulares com acumulação da proteína –beta amilóide A/4.

Têm o aspecto esférico, medem cerca de 0,2 mm de diâmetro (fig 1) e no centro há


denso acúmulo de proteína-beta amilóide A/4 (core), circundada por um anel formado de
partículas de neurônios anormais.

Embora possam ser vistas com preparação hematoxilina/eosina (fig 2), são melhor
visualizadas pela técnica de Bielscholwsky (impregnação por nitrato de Prata / 20%),
(fig 2 e 3). Podem também ser visualizadas por outras técnicas, Vermelho Congo,
Tioflavina-S fluorescente – que coram a proteína – beta amilóide A4 (fig 5,6,7 e 8).
Outras variações na aparência da placa incluem:

placas primitivas (imaturas); difusas e hipermaturas ('burned out')

Freqüentemente as placas neuríticas são adjacentes aos capilares e também a vasos


maiores que possuem depósito de A4 em suas paredes (angiopatia amilóide
cerebral).
As placas neuríticas são predominantemente distribuídas por todo córtex cerebral.
A análise bioquímica demonstra que a proteína-beta amilóide A4 das placas
neuríticas são derivadas do precursor da proteína amilóide (PPA). O gene dessa
proteína localiza-se no cromossomo 21. PPA é uma proteína trans-membrana
encontrada preferencialmente nas terminações nervosas. Sua degradação anormal
produz fragmentos peptídeos que agregam-se a insolúvel beta-amilóide A4.

Alguns pesquisadores acreditam que o depósito amilóide é tóxico aos neurônios


adjacentes. Outros acreditam que esse depósito é um efeito secundário resultante
da morte neuronal.

Se bem que alguns


autores defendam a tese
que as placas neuríticas
possam ser encontradas
em cérebros de pessoas
idosas sadias como
resultado do processo
natural do
envelhecimento é
possível que
quantitativamente elas
representem a fase
assintomática da doença
de Alzheimer.
August D. : a primeira paciente
NOVELOS NEUROFIBRILARES
Os novelos neurofibrilares foram descritos originalmente por Alois Alzheimer em sua
primeira paciente August D. que deu origem e base neuropatológica para a doença de
Alzheimer. (1906 e 1907)

São alterações intracelulares verificadas no citoplasma dos neurônios.


Na doença de Alzheimer os novelos neurofibrilares são geralmente encontrados nos
neurônios do córtex cerebral sendo muito numerosos e mais comuns nas estruturas
do lobo temporal como o hipocampo e amígdala.

Os novelos neurofibrilares nos neurônios piramidais do córtex cerebral


freqüentemente têm o formato de “chama de vela”. Nos outros neurônios têm forma
oval ou esférica.

Quando visualizados pela microscopia eletrônica apresentam filamentos pareados de


10 nanômetros de diâmetro entrelaçados formando uma imagem helicóide.

(“paired helical filaments”; Fig. 7).


A análise bioquímica demonstra que os novelos neurofibrilares são formados
principalmente pela proteína tau, cuja função é de estabilizar os microtúbulos dos
axônios, estruturas responsáveis pela formação e manutenção dos contatos
interneuronais.

Essas funções são alteradas quando a proteína tau é modificada pela adição
anormal de fósforo no processo – fosforilação.

O substrato básico dos novelos neurofibrilares é a proteína tau hiperfosforilada.


Microtúbulos -Sinapse
Corpos de Hirano

Além das lesões características e predominantes na doença de Alzheimer também


podem estar presentes os “Corpos de Hirano” e a “Degeneração
Granulovacuolar de Simchowicz' especialmente no hipocampo.
NECRÓPSIA
Dentre os temas polêmicos e delicados que se relacionam com a doença de
Alzheimer encontra-se a necrópsia.

Popularmente conhecida como “autópsia”, é uma palavra de conotação amarga e


tida como um recurso a ser utilizado unicamente para atender dispositivos legais.

Não faz parte também do comportamento médico propor rotineiramente a execução


de necrópsias nos casos de enfermidades crônicas ou em idosos demenciados.

O sentimento de repulsa dos familiares por esse procedimento é perfeitamente


justificado.

Por que submeter a necrópsia um ser que passou por tanto sofrimento? Que
benefícios podem resultar dessa violentação do corpo de um ser querido?

Cabe aos familiares, ao lado dos técnicos engajados na luta contra a doença de
Alzheimer, iniciarem um processo de informação a respeito dos benefícios que a
necrópsia traz à pesquisa da doença de Alzheimer.

Essa conscientização, porém, deve estar embasada no aproveitamento efetivo da


informação que a necrópsia gerará. É necessário, portanto, que haja nos institutos
médico-legais uma normatização de procedimento específicos, que efetivamente
promovam um ótimo aproveitamento dos dados obtidos a partir de protocolos
objetivos.

É crescente o movimento de incentivo a necrópsia nos países desenvolvidos liderado


por familiares de pacientes com doença de Alzheimer que autorizam a utilização dos
cérebros para pesquisa.

A comparação de cérebros de doentes de Alzheimer com outros afetados por


doenças psiquiátricas e mesmo com cérebros de pessoas idosas mentalmente sadias
são extremamente valiosas.

É possível, a exemplo do que se faz na doação de córnea, que as pessoas doem


seus cérebros a esses institutos, colaborando de forma inestimável para o avanço
científico no entendimento da doença de Alzheimer.

A Europa e os EUA, de um modo geral, têm se preocupado em difundir esse


procedimento, porém com uma planificação feita por intermédio de protocolos pré-
estabelecidos.

Países como o Canadá e a Inglaterra já possuem bancos de tecido cerebral com a


finalidade de recolher material biológico necessário para pesquisas médicas, visando
determinar a causa e buscando maiores informações que facilitem encontrar
tratamentos efetivos para a doença de Alzheimer.

À medida que se comparam os dados de necrópsias com o quadro clínico, existem


maiores informações a respeito do comportamento e evolução da doença e sua
correlação anatomopatológica.

É conhecido o alto número de pacientes falso-positivos, ou seja, com diagnóstico de


doença de Alzheimer mas que a necrópsia demonstrou que a demência era devida à
outra patologia.

Para ilustrar essa assertiva, existe o exemplo marcante, ocorrido nos EUA, de uma
paciente tida como vítima de doença de Alzheimer que foi filmada por seu marido
durante anos, para demonstrar e documentar a evolução e a maneira que ele
resolveu adotar para promover os cuidados específicos. O marido faz parte de uma
Associação Americana de familiares com Alzheimer e é extremamente envolvido na
problemática em questão, tendo dedicado sua vida no enfrentamento da doença.

O filme mostra como a doença evoluiu, os problemas que tiveram que ser
contornados e o relacionamento afetivo e comovente entre o casal.

Após a morte, constatou-se que a paciente não era portadora da doença de


Alzheimer e sim de uma outra forma de demência.

Em vários países já é possível que as pessoas doem seus cérebros a esses


institutos, colaborando de forma inestimável para o avanço científico no
entendimento da doença de Alzheimer.

Outro fato relevante a ser lembrado aos familiares é que a necrópsia não transfigura
ou modifica o aspecto do corpo.

NEUROQUIMICA
A acetilcolina (Ach) é um importante neurotransmissor que age como propagador do
impulso nervoso nas fendas sinápticas.
Fenda Sináptica e Vesículas de Ach

Acetilcolina

Precursores: Colina e Acetil-CoA


Enzimas Sintetizadoras: Colina Acetil Transferase
Enzima Metabolizadora: Acetilcolinesterase
Metabólitos: Colina e Acetato

A chegada de um impulso nervoso promove a exportação sincrônica do conteúdo de


cerca de 300 vesículas de acetilcolina elevando a concentração desta na fenda
sináptica de 10nM para 500 microM em menos de 1 milisegundo.
Vesículas de Acetilcolina

A ligação de duas moléculas de acetilcolina abre transitoriamente o poro o que


ocorre em aproximadamente 1000 microsegundos.

O canal permanece aberto por cerca de 1 milisegundo pois a acetilcolina é


hidrolisada pela acetilcolinesterase que se encontra ancorada na membrana pós-
sináptica.
Sinapse -Axônio (AR) -Dendrito (D)

Na doença de Alzheimer há uma marcada alteração do sistema colinérgico


principalmente com a redução de 40 a 90% da atividade da colina-acetil-transferase
especialmente no córtex cerebral e hipocampo.

Também estão diminuídas as atividades da precursora - A Côa, resultando em


importante redução dos níveis de acetilcolina.

Outros sistemas também estão comprometidos; catecolaminérgicos (dopamina e


noradrenalina) e serotominérgicos, além de certos neuropeptídeos (somastatina) e
alguns aminoácidos como: GABA e Glutamato.

Sinapses

GENÉTICA
Vários estudos demonstraram que a doença de Alzheimer (DA) é uma doença idade-dependente e
que o risco aumenta em familiares demonstrando que a genética está fortemente relacionada.

Aproximadamente 40% dos pacientes possuem no seu histórico um antecedente familiar,


especialmente em famílias longevas.

Estudos realizados com gêmeos não demonstraram resultados redundantes, indicando a possível
influência de fatores ambientais.

Entretanto a definição da contribuição genética é difícil de ser determinada com clareza em função
das dificuldades técnicas desse tipo de investigação além do fato de não haver um instrumento
diagnóstico preciso “antemortem”.

A hereditariedade está muito mais marcada na chamada DA familiar (15 a 20%), cujo início é
precoce, entre - antes dos 65 anos de idade - do que na DA esporádica ( 80 a 85%) caracterizada
por seu aparecimento em idades mais avançadas.

A forma familiar, muito mais rara, está relacionada com herança autossômica dominante com
penetrância idade-dependente.

Já na forma esporádica há um padrão de alta freqüência, baixa penetrância, distúrbio relacionado


com um único gene ou um modelo multifatorial com múltiplos genes e/ou fatores não-genéticos.

O componente genético parece variar de família para família, algumas fortemente relacionadas e
outras sem grande relevância.

Já estão identificados pelo menos 4 genes que parecem conferir o risco hereditário para a doença
de Alzheimer.

Uma alteração no cromossomo 19, apolipoproteína E (apo E), tanto na DA familiar como na
esporádica é um fator de risco para DA. Todo ser humano possui a apo E que está envolvida no
transporte do colesterol .

O gene para a apo E, mapeado no cromossomo 19 (19q13.2), tem três alelos principais 2, 3 e
4, que codificam as isoformas de apo E designadas por apo E2, E3 e E4, distintas entre si pelo
conteúdo de cisteína e arginina nas posições dos códons 112 e 158 do éxon 4.

Em populações caucasóides a apo E3, identificada por uma cisteína na posição 112 e uma arginina
em 158, tem freqüência de 74% a 78%; a apo E4, com arginina em ambas as posições, tem
prevalência de 14% a 15 % e a apo E2, a menos freqüente (8% a 12%), apresenta cisteína nas
duas posições.

A apo E2 parece ser um fator de proteção enquanto que a forma E4 é fator de risco. No entanto
muitas pessoas com a forma E4 nunca desenvolverão a DA e pelo menos 40% dos pacientes com
DA esporádica não apresentam a forma E4 assim como indivíduos que possuem a forma E2 não
são imunes à doença.

O teste que identifica esses marcadores não é indicado pois, não havendo prevenção comprovada,
só iria causar apreensão e angústia.

A apo E vem sendo associada à doença de Alzheimer desde 1993 (Strittmatter).

Mutações no gene precursor da proteína beta-amilóide, beta-PPA., no cromossomo 21, relacionam-


se intimamente com a formação das placas neuríticas presentes na DA.

Após sua fragmentação, esse precursor gera 3 proteínas de diferentes expressões com cadeias de
695,751 e 770 aminoácidos.
Placa Neurítica

Esse precursor normalmente fracionado pela protease (a-secretase) libera um


fragmento insolúvel e extracelular de cerca de 695 aminoácidos - proteína beta A4
- principal componente do depósito amilóide extracelular encontrado nas placas
neuríticas. Sua neurotoxicidade leva os neurônios adjacentes à morte. Esse fato
ajuda a entender porque os portadores de Síndrome de Down, que possuem uma
cópia extra do cromossomo 21 (trissomia-21), e dessa forma uma cópia extra do
gene beta-PPA, quase invariavelmente vão apresentar lesões anatomopatológicas
características da DA entre os 30 a 40 anos de idade.

A parte que fica integrada na membrana é posteriormente processada mediante a


ação de outra secretase que libera o terminal-carboxila da proteína no interior das
vesículas dos lipossomos para sua posterior degradação.

É muito provável que o genótipo para a apo E será, em um futuro próximo,


importante como diagnóstico diferencial na identificação de indivíduos com alto risco
para o desenvolvimento da doença de Alzheimer.
Proteína Beta Amilóide
As mutações do gene Pré-Senilina 1 (de função desconhecida) no cromossomo
14 são altamente associadas ( 50 a 70% ) dos casos particularmente agressivos na
DA familiar, de início precoce, entre 30 e 60 anos de idade.

A mutação no gene homólogo do cromossomo 1, Pré-Senilina 2, parece estar


implicada com a DA esporádica em várias famílias de origem européia.

Pericak-Vance e colaboradores (1977), em estudo de famílias com doença de


Alzheimer do tipo tardio, identificaram quatro regiões de interesse nos cromossomos
4, 6, 12 e 20, com destaque para o 12, que parece conter um novo gene de
susceptibilidade para a DA.

Placa Neurítica

DIAGNÓSTICOS

ANAMNESE – EXAME FISICO


Além das perguntas clássicas o médico deverá investigar alguns pontos
específicos.
A primeira visita ao médico deve ser preparada pelo familiar responsável que, de
posse de determinadas informações, poderá otimizar a entrevista:

• A descrição dos primeiros sinais de anormalidade que foram detectados:


data, tipo etc.
• A evolução dessas anormalidades, tempo de duração, ocorrências
importantes descrição detalhada das alterações atuais;
• Doenças pregressas especialmente AVC, cardiopatias, diabetes, depressão e
doenças neurológicas;
• Ocorrências mal definidas do passado: desmaios, convulsões, quedas com
contusão craniana, quedas suspeitadas não testemunhadas etc.
• Medicação utilizada anteriormente, no presente momento e os resultados
obtidos.

Memória

O paciente está com dificuldades? Encontra desculpas poucos razoáveis para os


problemas que vêm enfrentando com a memória?

Comportamento

Explosões de raiva sem motivo relevante? Mudanças bruscas de comportamento?

Tem estado deprimido? Desinteressado? Agressivo?Houve mudança marcante na


personalidade prévia? Procede anti-socialmente?

Comportamento sexual inadequado?Sente-se perseguido? Roubado? Tem visões?


Ouve vozes?

Comunicação e Autonomia

Tem dificuldade para encontrar palavras?

Problemas nas tarefas cotidianas? Recados telefônicos, vestir, controle


do saldo bancário, banhar-se?

Orientação

Dificuldades na orientação têmporo-espacial. Confunde dias e


horários? Já se perdeu? Parece não saber onde está?
Hábitos

Que hábitos mantêm ou manteve: álcool, fumo, drogas ilícitas, atividade física,
alimentação, contato profissional com tóxicos, padrão de sono, promiscuidade
sexual etc.

EXAME FÍSICO
Após a anamnese detalhada, o paciente deverá ser submetido ao exame físico
tradicional com ênfase no sistema neurológico, que pode estar normal na fase
inicial.

À medida que a doença evolui, alguns sinais costumam estar presentes como:
alterações dos reflexos, sinais extrapiramidais afetando cerca de 35% dos pacientes
dos quais a bradicinesia e a rigidez são os mais comuns, sinal de Babinski positivo,
mioclonias em 7 a 10% dos casos e estereotipias motoras.

Com as informações obtidas na anamnese e no exame físico, complementado com


escores evidentes obtidos a partir dos testes de avaliação cognitiva, especialmente
o MEEM (Mini Exame do Estado Mental) e a Escala de Blessed, o diagnóstico poderá
ser razoavelmente suspeitado ou afastado. Escores fronteiriços com a normalidade
necessitam de avaliação mais específica.
Nesses casos pode-se complementar o estudo por intermédio de testes específicos
como: escala de deterioração global, escala de ansiedade, escalas de depressão;
Hamilton, Geriátrica etc.

A aplicação de testes e escalas é especialmente valiosa no diagnóstico diferencial de


duas condições: depressão e demência por múltiplos infartos cerebrais.

De acordo com o próprio autor da Escala Isquêmica de Hachinski, atualmente sua


utilidade limita-se aos serviços onde os métodos de imagem não são disponíveis.

Um estudo sobre o diagnóstico diferencial das demências, mostrou dados


interessantes com respeito à depressão, dados esses passíveis de serem obtidos na
anamnese.

Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma a iniciativa de procurar


ajuda médica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um quadro de
depressão.

Por outro lado, quando são amigos ou familiares que marcam a consulta, a
possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é maior.

Uma outra coisa que é observada com freqüência no consultório é que o paciente
com doença de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, se esforça para mostrar
um bom desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto que os portadores
de depressão desistem rapidamente e muitas vezes simplesmente dizem que não
estão com vontade de fazer o que lhes foi solicitado.

Os pacientes em fase inicial de DA muitas vezes tentam ocultar suas dificuldades e


questionam o médico com perguntas do tipo: o Sr. acha que sou criança para ficar
fazendo isso? Ou, O Sr. deve estar brincando!!... Fui a primeira aluna em
matemática da minha classe...

Um outro dado comumente observado durante a anamnese é o chamado “sinal de


virar a cabeça”. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos têm, os pacientes
com DA automaticamente viram a cabeça em direção ao acompanhante e lhes
dirigem a mesma pergunta.

As diferenças nas apresentações clínicas da doença de Alzheimer e da depressão


são discutidas mais detalhadamente na seção: Diagnóstico Diferencial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Não há um teste laboratorial inquestionável que identifique a doença
de Alzheimer.

O método de aproximação diagnóstica é feito por exclusão de outras


condições possíveis.

Estas condições incluem as demências tratáveis e as potencialmente


reversíveis como depressão, hipotireoidismo, reação adversa a
drogas, deficiências vitamínicas, hematoma sub-dural, hidrocefalia de
pressão normal etc.

Toda pessoa com possível doença de Alzheimer deve ser submetida à


minuciosa investigação, com entrevista detalhada, exame físico,
avaliação cognitiva breve, análises laboratoriais, tomografia
computadorizada do crânio, eletrocardiograma e RX de tórax.

De acordo com os dados clínicos, a investigação é complementada com


eletroencefalograma, avaliação neuropsicológica completa etc.

Inclui-se o estudo morfofuncional do cérebro e em particular do hipocampo por


ressonância nuclear magnética, tomografia por emissão de pósitrons e por fóton
único, recursos sofisticados de alto custo e de disponibilidade restrita. A ressonância
nuclear magnética funcional ainda está em fase de pesquisa e seu uso parece ser
promissor.

A biópsia cerebral é procedimento de exceção raramente indicado.

Infelizmente, devido ao fato de a doença de Alzheimer ser um diagnóstico de


exclusão, ao se afastarem eventuais outras causas de demência, a necrópsia é o
único método, além da biópsia cerebral, a conduzir a confirmação diagnóstica
definitiva.
O diagnóstico diferencial é feito especialmente com as demências potencialmente
reversíveis.

DEPRESSÃO (PSEUDODEMÊNCIA)
A depressão é o estado psiquiátrico mais comum que pode se apresentar sob a
forma de demência.

O termo pseudodemência indica que pacientes portadores de doença depressiva


podem apresentar quadro demencial.

Esses pacientes quando convenientemente tratados, respondem


surpreendentemente bem, chegando freqüentemente à remissão completa do
quadro demencial.

É sabido que existem muitos pacientes com doença de Alzheimer que apresentam
depressão secundária associada.

O diagnóstico diferencial é difícil e os testes neuropsicológicos são necessários para


se estabelecer o diagnóstico correto.

Os antecedentes de depressão e o uso de tranqüilizantes maiores no passado


reforçam a necessidade de se afastar uma possível pseudodemência.

Depressão
DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição).

• Humor deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;


• Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de
rotina;
• Autodepreciação, sensação de inutilidade ou culpa excessiva;
• Dificuldade de concentração;
• Fadiga ou perda de energia;
• Distúrbios do sono: insônia ou hipersonia praticamente diárias;
• Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor;
• Perda ou ganho acentuado de peso, na ausência de controle alimentar;
• Idéias recorrentes de morte ou suicídio.

De acordo com o número de itens respondidos afirmativamente, o estado


depressivo pode ser classificado em três grupos:

1) Depressão menor: 2 a 4 sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado


deprimido ou anedonia;

2) Distimia: 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos, no


mínimo;

3) Depressão maior: 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo


estado deprimido ou anedonia.
Os sintomas da depressão interferem drasticamente com a qualidade de vida e
estão associados a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento
médico, medicamentos e suicídio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam
apresentam sintomas característicos da doença.

Embora possa começar em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu início entre
os 20 e os 40 anos.

Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou semanas e, se não


forem tratados, podem durar de seis meses a dois anos.

Passado esse período, a maioria dos pacientes retorna à vida normal. No entanto,
em 25% das vezes a doença se torna crônica.

A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (1983), é um instrumento valioso que


pode ser aplicado no próprio consultório.

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

Você está satisfeito com sua


( ) Sim ( ) Não
vida?
Abandonou muitos de seus
( ) Sim ( ) Não
interesses e atividades?
Sente que a sua vida está
( ) Sim ( ) Não
Vazia?
Sente-se freqüentemente
( ) Sim ( ) Não
Aborrecido?
Você tem fé no futuro? ( ) Sim ( ) Não
Tem pensamentos negativos? ( ) Sim ( ) Não
Na maioria do tempo está de
( ) Sim ( ) Não
bom humor?
Tem medo de que algo de
( ) Sim ( ) Não
mal vá lhe acontecer?
Sente-se feliz na maioria do
( ) Sim ( ) Não
tempo?
Sente-se freqüentemente
( ) Sim ( ) Não
adoentado, só?
Sente-se freqüentemente
( ) Sim ( ) Não
intraquilo?
Prefere ficar em casa a sair? ( ) Sim ( ) Não
Preocupa-se muito com o
( ) Sim ( ) Não
futuro?
Tem mais problema de
( ) Sim ( ) Não
memória que os outros?
Acha bom estar vivo? ( ) Sim ( ) Não
Fica freqüentemente triste? ( ) Sim ( ) Não
Sente-se inútil? ( ) Sim ( ) Não
Preocupa-se muito com o
( ) Sim ( ) Não
passado?
Acha a vida interessante? ( ) Sim ( ) Não
Para você é difícil começar
( ) Sim ( ) Não
novos projetos?
Sente-se cheio de energia? ( ) Sim ( ) Não
Sente-se sem esperança? ( ) Sim ( ) Não
Acha que os outros têm mais
( ) Sim ( ) Não
sorte que você?
Preocupa-se com coisas sem
( ) Sim ( ) Não
importância?
Sente freqüentemente
( ) Sim ( ) Não
vontade de chorar?
É difícil para você concentrar-
( ) Sim ( ) Não
se?
Sente-se bem ao despertar? ( ) Sim ( ) Não
Prefere evitar as reuniões
( ) Sim ( ) Não
sociais?
É fácil para você tomar
( ) Sim ( ) Não
decisões?
O seu raciocínio está claro
( ) Sim ( ) Não
como antigamente?

Conte 1 ponto para cada resposta depressiva

0-10 normal – 11-20 depressão média –

21-30 depressão moderada/severa.

Algumas características permitem que se suspeite mais de demência ou de


depressão.

Um estudo, sobre diagnóstico diferencial das demências,


mostrou dados interessantes com respeito à depressão,
dado esse passível de ser obtido na anamnese.

Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma iniciativa de procurar


ajuda médica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um quadro de
depressão.

Por outro lado, quando são amigos ou familiares que marcam a consulta, a
possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é maior.

Outro fato observado com freqüência no consultório é que o paciente com doença
de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, se esforça para mostrar um bom
desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto que os portadores de
depressão desistem rapidamente.

Os pacientes com doença de Alzheimer quando submetidos a testes cognitivos


podem reagir utilizando subterfúgios para tentar ocultar suas dificuldades. Podem
por exemplo questionar o médico com perguntas do tipo: o Sr. acha que sou criança
para ficar fazendo isso? Ah Doutor essa conta é brincadeira de criança, saiba que fui
a primeira aluna da minha classe em matemática....etc.

Um outro dado passível de ser obtido durante a anamnese é o chamado “sinal de


virar a cabeça”. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos têm, os pacientes
com DA automaticamente viram a cabeça em direção ao acompanhante e lhes
dirigem a mesma pergunta.

Em face da dificuldade diagnóstica, existem autores que propõem que pacientes


diagnosticados com doença de Alzheimer devam receber uma terapêutica de prova
com antidepressivos, para, de acordo com a resposta terapêutica, excluir ou
confirmar a possibilidade de pseudodemência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Delirium Demência Depressão


ATENÇÃO Sem
Distrai-se mudanças,
Dificuldade em
com apresenta
manter
facilidade falta de
interesse
NÍVEL DE Sem Sem
Alterado.Diminuído
CONSCIÊNCIA mudanças mudanças
HUMOR Geralmente Geralmente
Sem mudanças Deprimido, Deprimido,
Ansioso Ansioso
INÍCIO Normalmente Lento, Rápido,
abrupto Gradual semanas
Declínio Declínio
CURSO Flutuante
Progressivo Rápido
Capacidade
de
julgamento
Desorganizado, prejudicada. Negativos,
PENSAMENTO
Lento Possível Embotados
afasia,
agnosia e
apraxia
Prejuízo
progressivo
da recente Queixa de
Recente
até a de prejuízo
MEMÓRIA normalmente
longo prazo. maior que a
preservada
Dificuldade realidade
de
Aprendizado
Ilusões. Ilusões.
MUDANÇAS NA
Alucinações visuais Possíveis Nenhuma
PERCEPÇÃO
e táteis. alucinações
Alterada.
Acentuação
PERSONALIDADE Sem alterações do perfil Irritadiço
negativo
anterior
Sem
alterações Alterado.
importantes. Insônia.
CICLO SONO- Marcadamente Pode Acorda com
VIGÍLIA alterado apresentar freqüência.
irritação por Piora pela
cansaço ou manhã.
sono.
Vagância
com
ATIVIDADE Agitação. ansiedade
Diminuída
PISCOMOTORA Inquietude quando
necessita de
algo

INTOXICAÇÃO POR DROGAS


O idoso costuma apresentar várias doenças concomitantemente. Esse fato,
denominado polipatologia, leva-o a ser vítima da chamada polifarmácia, recebendo
vários medicamentos ao mesmo tempo.

Além da toxidade isolada de certas drogas, existe o fenômeno da “interação


medicamentosa”, onde a combinação de drogas pode resultar no aumento da ação
de uma droga e conseqüentemente de sua toxidade. A interação também pode ser
responsável pela diminuição ou até mesmo pela anulação da ação farmacológica de
certos medicamentos.

Além dos fatores interativos entre drogas, o organismo do idoso apresenta


características diferenciadas, determinando desta maneira que todas as drogas
prescritas sejam adequadas e ajustadas criteriosamente. Entre as drogas que
costumam causar essas alterações estão os neurolépticos, diuréticos, cardiotônicos,
antibióticos e hipotensores.

Toda confusão mental, especialmente o delirium em paciente idoso que, por força
de suas patologias estejam recebendo drogas, deve ser cuidadosamente avaliada,
para afastar a hipótese de intoxicação medicamentosa. A simples retirada da droga
em questão pode reverter o quadro demencial.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HIDROELETROLÍTICAS


As alterações do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais,
com confusão mental, delirium e distúrbios de ordem comportamental.

O idoso é um indivíduo subidratado por definição. A porcentagem


de água corporal total diminui com o envelhecimento. Se levarmos
em conta o grau de interação que o paciente mantém com o meio
ambiente, verificaremos que existe a possibilidade de estarmos
diante de uma pessoa incapaz de servir-se de líquidos
normalmente. As limitações na locomoção e a apatia contribuem
significativamente e devem ser lembradas. O estímulo da sede também costuma
estar diminuído, agravando ainda mais determinadas situações. Por outro lado,
sabemos que as chamadas perdas insensíveis pelo aparelho respiratório, somados
ao volume urinário e fezes representam uma perda diária de 1800 a 2000 ml em
repouso. Encontra-se assim uma somatória de fatores que propiciam e facilitam a
desidratação.

Se a tudo isso adicionarmos ainda a possibilidade de este paciente estar usando


alguma droga diurética, estaremos sem dúvida frente a um paciente de alto risco
para importantes estados de desidratação.

O uso de determinados diuréticos, especialmente os utilizados em tratamento de


insuficiência cardíaca congestiva, como no caso da furosemida, pode levar a
depleção de potássio, alterar o equilíbrio de sódio ou ambos, determinando estados
confusionais.

As obstruções urinárias, como por exemplo devidas ao aumento de volume


prostático, com retenção de urina e insuficiência renal , também podem ser
responsáveis por quadros de confusão mental.

A hiperglicemia e a hipoglicemia também são responsáveis por alterações psíquicas.


Pacientes diabéticos, em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais podem
apresentar quadros de hipoglicemia seguidos de confusão mental.

Dentre as doenças endócrinas, o hipotireoidismo por ser uma doença relativamente


comum deve ser investigada, pois sendo usualmente desprovida de sintomatologia
exuberante, é causa freqüente de estados confusionais e de sintomas depressivos.

O hipertireoidismo especialmente em sua forma chamada apática ou apatética,


também pode desencadear quadros demenciais, devendo ser lembrado.

INFECÇÕES
Normalmente ocasionam quadros confusionais, de caráter agudo.

A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais.

Dentre as infecções crônicas a neurosífilis pode ser responsável pelo quadro


demencial. A AIDS, em franco crescimento em sua freqüência na faixa etária
geriátrica, pode ser a causa da demência.

CARDIOVASCULARES
A insuficiência cardíaca e as arritmias podem causar quadros confusionais e
demenciais.

VISÃO E AUDIÇÃO
O comprometimento dos órgãos do sentido pode perfeitamente ser o responsável
por alterações de comportamento, orientação etc.

DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS
A deficiência de vitamina B12, ácido fólico e niacina (ácido nicotínico ou vitamina
B3), deve ser investigada por ser causa freqüente de quadros demenciais
reversíveis, especialmente em alcoólatras (síndrome de Wernicke-Korsakov), que se
caracteriza por amnésia e confabulação secundárias ao álcool, por deficiência de
tiamina (vitamina B1).

OUTRAS CAUSAS
Estados de estresse ambiental, isolamento, hospitalização, grandes cirurgias,
intoxicação química por arsênio, chumbo ou mercúrio, monóxido de carbono,
hipotermia, doenças crônicas pulmonares com hipóxia, carcinomatose, anemia e
alcoolismo podem estar envolvidos nos distúrbios de ordem comportamental.

A hidrocefalia de pressão normal também deve ser excluída a partir de seu quadro
clínico clássico: demência, distúrbios na marcha e incontinência urinária.

DEMÊNCIAS POR MÚLTIPLOS INFARTOS


Quando se estabelece o diagnóstico de demência, o escore isquêmico de Hachinski
colabora para diferenciar se a demência é de origem vascular ou não. Pontuações
superiores a 7 indicam maior probabilidade quanto à etiologia vascular e as menores
de 4 apontam para demências degenerativas como a doença de Alzheimer.

De acordo com o próprio autor, a Escala Isquêmica de Hachinski atualmente tem


sua utilidade limitada a serviços onde os métodos de imagem são não disponíveis.

Pontuação Isquêmica de Hachinski

Inicio brusco 2
Evolução lenta 1
Curso flutuante 2
Confusão noturna 1
Relativa conservação de personalidade 1
Depressão 1
Queixas somáticas 1
Labilidade emocional 1
História de hipertensão arterial 1
AVC prévio 2
Evidência de aterosclerose associada 1
Sintomas neurológicos focais 2
Sinais neurológicos focais 2

SINTOMAS E EVOLUÇÃO

Uma grande preocupação que temos observado nos cuidadores diz respeito ao
estadiamento da doença. A pergunta: em que fase está à doença? É
freqüentemente feita.

Vários estudos enfocando esse assunto foram realizados e existem várias propostas
de estadiamento, porém os estudos clínicos de Sjoren que faz a divisão entre
demência inicial, intermediária, final e terminal serão aqui utilizados.

Em média, de acordo com as estatísticas, 95% dos pacientes falecem nos primeiros
5 anos, no entanto conhecem-se casos com 10, 15 e até com mais de 20 anos de
evolução.

FASE INICIAL
Sem dúvida, é a mais crítica das fases, uma vez que determinados sintomas iniciais
são indulgentemente suportados e explicados pelos familiares como “parte do
processo natural do envelhecimento” e dessa forma subvalorizados, protelando-se a
investigação diagnóstica.

É consenso que, se bem que não haja tratamento curativo para a doença de
Alzheimer, o diagnóstico precoce é fundamental no retardamento do aparecimento
de complicações e na instituição imediata da terapêutica farmacológica disponível.

É, portanto, de vital importância que os sintomas iniciais sejam valorizados, na


tentativa de se estabelecer um diagnóstico de probabilidade o mais precocemente
possível, o que infelizmente não é o observado na prática diária.

Teoricamente essa fase dura de 2 a 4 anos.

O começo das alterações é lento e o paciente, especialmente os de bom nível


intelectual e social, adaptam-se a determinadas deficiências com alguma facilidade
fazendo com que não se perceba ou não se valorizem demais determinadas
alterações. A intimidade do dia-a-dia, a vida atribulada das grandes cidades, entre
outros fatores, especialmente as de origem sócio-cultural, colaboram com a
aceitação pelos familiares de determinadas perdas e alterações comportamentais,
especialmente quando se trata de pacientes idosos.

A primeira e mais característica marca do início da doença está relacionada com o


comprometimento da memória recente ou de fixação. Essas alterações não são
constantes e se apresentam como falhas esporádicas de memória que se repetem
com freqüência variável, sem constância.

Nesta fase, também iniciam-se os episódios de desorientação espacial,


especialmente em lugares desconhecidos podendo também ocorrer alterações na
orientação temporal.

Todas essas alterações, no entanto, como não se repetem com freqüência


preocupante, são entendidas como fato natural, em virtude do avanço da idade,
nervosismo e outras desculpas relacionadas com o cotidiano.

As alterações comportamentais costumam acompanhar essa evolução e, lenta e


gradualmente, vai havendo uma mudança no padrão habitual de comportamento.

Dois grupos de comportamento são bastante conhecidos, um pela apatia,


passividade e desinteresse e outro onde a irritabilidade, egoísmo, intolerância e
agressividade são características. Indivíduos gentis tornam-se rudes e agressivos,
egoístas e obstinados, desagradáveis e inflexíveis.

Nos casos onde a apatia é predominante, é imprescindível que se faça um


diagnóstico diferencial com depressão (pseudodemência) e com a doença de Pick.

Costuma-se dizer que a doença de Alzheimer enfatiza as características da


personalidade prévia, especialmente as negativas.

A associação freqüente de sintomas depressivos com a doença de Alzheimer está


comprovada.

As alterações da memória e da orientação espacial causam estados depressivos que


se manifestam por apatia e desinteresse pelas tarefas e atividades até então
normalmente desempenhadas e inseridas no cotidiano recente.

Essa alteração do estado de ânimo tem sido associada com a percepção que o
indivíduo tem de suas dificuldades, que tendem a se agravar, nunca apresentando
melhora.

O tratamento medicamentoso da depressão melhora substancialmente o quadro


demencial. Os sintomas mais marcantes dos estados depressivos são a apatia ou
agitação, alteração do sono com insônia e inapetência.

A hipocondria também se agrava. Passam a valorizar mais o seu próprio corpo e


fazem uma verdadeira peregrinação pelos consultórios, com queixas vagas e
inconsistentes.

As alterações de comportamento e conduta costumam ser desencadeadas por algum


fato concreto. Esse fato pode estar ligado ao ambiente, mudanças bruscas de
costumes e situações estressantes. Como resposta a esses estímulos, os pacientes
reagem desproporcionadamente com relação ao fato em si, tornam-se irrequietos,
xingam, chegando até à agressão física.

Essa fase é muito difícil para quem convive com o paciente pois, em virtude dos
períodos de bom convívio, bom desempenho social e intelectual e aparente boa
saúde física, as explosões de ânimo ou as mudanças bruscas e inexplicáveis de
comportamento são altamente angustiantes.

A dificuldade de comunicação também pode estar presente, com dificuldades em


encontrar as palavras adequadas. A duração das frases se altera e apresentam
dificuldades com a gramática.

Os distúrbios do sono, com inversão de horários e as alterações com o pensamento


abstrato podem se manifestar já na fase inicial, marcando uma fronteira na
passagem para a fase intermediária.

FASE INTERMEDIÁRIA
Pode durar de 3 a 5 anos e caracteriza-se fundamentalmente pelo agravamento dos
sintomas apresentados na fase inicial.

Esta fase está correlacionada com o comprometimento cortical do lobo parietal


afetando as atividades instrumentais e operativas.

Instala-se nesta fase as afasias (perda do poder de expressão pela fala, pela
escrita ou pela sinalização ou da capacidade de compreensão da palavra escrita ou
falada e sem alteração dos órgãos vocais), as apraxias (incapacidade de executar
os movimentos apropriados para um determinado fim, contanto que não haja
paralisia) e as agnosias (perda do poder de reconhecimento perceptivo sensorial,
auditivo, visual, táctil etc.)

Outra característica que marca a fase intermediária tardia é o início das dificuldades
motoras.

A marcha pode estar prejudicada, com lentificação global dos movimentos, aumento
do tônus muscular, diminuição da massa muscular e conseqüentes reflexos na
aparência física pelo emagrecimento. As diminuições dos movimentos dos membros
superiores ao andar e instabilidade postural são as alterações mais encontradas.

As queixas de roubo de objetos e de dinheiro, total desorientação têmporo-espacial,


dificuldades para reconhecer cuidadores e familiares, suspeita de conspiração para
ser enviado a um asilo e o desenvolvimento de atividades totalmente desprovidas
de objetivos (abulia cognitiva) são características da fase intermediária.

É comum apresentarem-se quadros de agitação e alucinações, que acometem


praticamente a metade dos pacientes demenciados.A agitação psicomotora, ilusões
e as alucinações relacionam-se diretamente com o grau de severidade da
demência.

Uma advertência necessária: apesar de que estas manifestações possam


fazer parte da evolução da doença de Alzheimer, é imperativo fazer-se a
distinção entre a evolução natural da instalação destas alterações com
doenças subjacentes que possam estar intercorrendo.

A repetição de frases e palavras, sem interrupção e sem nexo também costuma


estar presente.

As frases, via de regra, são curtas, incompreensíveis e mal construídas.

Perdem nessa fase a capacidade de ler e de entender o que lhes é dito ou pedido,
especialmente se recebem ordens complexas ou perguntas com opção de respostas.
O paciente pode responder afirmativamente a uma pergunta do tipo: “Você quer
uma maçã?”, porém encontrará dificuldade de se decidir, se for perguntado se quer
uma maçã ou uma laranja. Ao invés de responder ou tentar decifrar o enigma que
se apresenta para ele, costuma ignorar e continuar da mesma maneira que se
comportava imediatamente antes de ser questionado.

A iniciativa está abolida ou seriamente prejudicada. O paciente não costuma


perguntar ou solicitar objetos e/ou ações. O vocabulário estará na maioria das vezes
limitado a poucas palavras e à medida que evolui para a fase final fica ainda mais
restrito, passando a utilizar apenas as palavras básicas.

Desenvolvem nessa fase grande sentimento de possessividade.

A dificuldade em aceitar novas idéias ou mudanças traduz-se por agitação


psicomotora e agressividade.

Perdem nessa fase a capacidade de cálculo, pensamento abstrato e de julgamento.


A apatia e inafetividade também se manifestam ou se agravam.

A memória anterógrada também estará prejudicada, a vagância geralmente


associada à confabulação (falar só) se instala.

O fato de falar só é teorizado por alguns autores como uma tentativa de manter um
elo com a realidade através de algumas recordações antigas.

Pode se perder, mesmo dentro de casa, uma vez que sua concentração e sua
orientação no tempo e no espaço estão já a essa altura bastante prejudicadas.

As tarefas solicitadas verbalmente dificilmente são atendidas.

Os tremores e movimentos involuntários costumam ser observados, especialmente


os tremores de extremidades e movimentos bucolinguais.

Nesta fase o paciente já se encontra em total estado de dependência, necessitando


de supervisão e cuidados diuturnos.

Podem, em alguns casos, realizar determinadas tarefas extremamente simples,


porém são incapazes de sobreviver sem ajuda.

FASE FINAL
A duração desta fase varia de acordo com alguns fatores.

Quanto mais cedo a doença se instala mais rápida costuma ser a evolução.

Outro fator determinante, não apenas nesta fase, como também na fase inicial e
intermediária, diz respeito aos aspectos preventivos e aos cuidados recebidos pelos
pacientes. Pacientes bem cuidados,que foram tratados com os medicamentos
adequados e tiveram boa orientação familiar apresentam uma melhor qualidade de
vida e o aparecimento de complicações é significativamente mais tardio.

Pacientes que apresentam, já na fase inicial distúrbio de linguagem, alucinações e


manifestações como tremores e movimentos involuntários costumam evoluir pior e
mais rapidamente.

Nesta fase a memória antiga estará bastante prejudicada e às vezes totalmente


comprometida. A capacidade intelectual e a iniciativa estarão seriamente
prejudicadas ou totalmente deterioradas. O estado de apatia e prostração, o
confinamento ao leito ou à poltrona, a incapacidade de se expressar, quer por fala
ou mímica e especialmente a incapacidade de sorrir são características desta fase.

As alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os


movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.

As convulsões, assim como o aparecimento de tremores e de movimentos


involuntários, também são mais freqüentes nesta fase.

A indiferença ao ambiente e a tudo que o cerca, alternadas com alto grau de


agitação psicomotora e o aparecimento de incontinência urinária e fecal trazem,
nesta fase, grande carga de cuidados. O paciente torna-se totalmente dependente,
podendo chegar à manipulação de fezes e a coprofagia.

Quando os indivíduos ainda possuem alguma reserva motora, as quedas acidentais


com fraturas ocorrem com maior freqüência.

Passam a não reconhecer as pessoas mais próximas e podem até mesmo não se
reconhecerem quando colocados em frente ao espelho.

Podem apresentar hiperfagia, aparecem as úlceras por pressão, devido a


permanências no leito ou poltrona, por longos períodos de tempo, mesmo
adequadamente cuidados.

Invariavelmente, caminham para um estado de acamamento com suas previsíveis e


temíveis complicações, marcando assim a transição para a fase terminal.

FASE TERMINAL
Esta fase caracteriza-se por restrição ao leito/poltrona, praticamente durante todo o
tempo.

Acabam por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-
se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida
junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito. A coluna também se flexiona
e o paciente adota uma posição conhecida como paraplegia em flexão ou posição
fetal.

August D.

Podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos
flexionados; grandes úlceras por pressão, preferencialmente localizadas nas regiões
trocantéricas, maléolos externos, região sacra, cotovelos, calcanhares e até mesmo
nos pavilhões auriculares; incontinência urinária e fecal, total indiferença ao meio
externo (só respondendo a estímulos dolorosos); mutismo e estado vegetativo.

Alimentam-se por sucção, sendo muitas vezes necessário o uso alternativo de


alimentação enteral.

Na metade dos casos a morte sobrevém em um ano, devido a processos infecciosos,


cujos focos preferenciais são o pulmonar e o urinário.

É importante ressaltar que, mesmo com os cuidados adequados, alguns pacientes


acabam por atingir essa triste condição, porém é certo também que se os cuidados
forem adequados isso deverá ocorrer mais tardiamente.

SUBTIPOS
São conhecidos quatro subtipos de doenças de Alzheimer que se relacionam com a
evolução.

a) Benigno, cuja característica principal é a evolução lenta

b) Mioclônico (movimentos involuntários), apresentam evolução rápida, com


mutismo precoce

c) Extrapiramidal, onde o declínio das funções operativas e intelectuais associa-se


com marcantes alterações psicóticas

d) Típico, evoluem com deterioração gradual sem outros sinais característicos

CONCLUSÃO
Esta divisão por fases tem efeito didático e é estabelecida através de escores e
métodos de valoração da dependência.
Não há fronteiras bem definidas entre elas e alguns pacientes costumam evoluir de
maneira bastante particular.

A duração das fases e a sobrevida destes pacientes são bastante variáveis.


Acredita-se que a sobrevida em geral duraria em torno de 5 a 8 anos, porém
conhecem-se casos com mais de 20 anos de evolução.

Para se explicar essas diferenças com relação à gravidade da evolução, alguns


aspectos devem ser levados em conta.

O primeiro estaria diretamente ligado à qualidade dos cuidados prestados ao


paciente e a terapêutica adequada introduzida precocemente retardando o
aparecimento das complicações previsíveis e aumentando significativamente não
apenas a quantidade de vida como também a sua qualidade.

O segundo estaria ligado a características da própria doença, de acordo com os


subtipos da doença de Alzheimer.

Síntese dos Sintomas – Fases

Na fase inicial os sintomas mais importantes são:

- perda de memória, confusão e desorientação.


- ansiedade, agitação, ilusão, desconfiança.
- alteração da personalidade e do senso crítico.
- dificuldades com as atividades da vida diária como alimentar-se e banhar-se.
- alguma dificuldade com ações mais complexas como cozinhar, fazer compras,
dirigir, telefonar.

Na fase intermediária os sintomas da fase


inicial se agravam e também pode ocorrer:

- dificuldade em reconhecer familiares e amigos.


- perder-se em ambientes conhecidos.
- alucinações, inapetência, perda de peso, incontinência urinária.
- dificuldades com a fala e a comunicação.
- movimentos e fala repetitiva.
- distúrbios do sono.
- problemas com ações rotineiras.
- dependência progressiva.
- vagância.
- início de dificuldades motoras.

Na fase final:

- Dependência total.
- Imobilidade crescente.
- Incontinência urinária e fecal.
- Tendência em assumir a posição fetal.
- Mutismo.
- Restrito a poltrona ou ao leito.
- Presença de úlceras por pressão (escaras).
- Perda progressiva de peso.
- Infecções urinárias e respiratórias freqüentes.
- Término da comunicação.

Na fase Terminal

- Agravamento dos sintomas da fase final


- Incontinência dupla
- Restrito ao leito
- Posição fetal
- Mutismo
- Úlceras por pressão
- Alimentação enteral
- Infecções de repetição
- Morte

Carlus Horn - Artista Plástico

Pintura feita no ano do diagnóstico


(1978) com 60 anos de idade
Chalés Suíços-Aquarela
Pintura do artista antes da doença
de Alzheimer (Veneza)

Pintura do artista Carolus Horm (1921-1992) na fase inicial da


doença

Pintura do artista no início da fase


intermediária

Pintura durante a fase intermediária

Percebe-se claramente a mudança da

percepção entre o real e o imaginário.

As mudanças do padrão das cores, com ênfase para cores vivas, amarelo e

vermelho, a despersonificação dos personagens, as nuvens agora são

representdas apenas como simples desenhos ovais.

Nota-se ainda há uma certa coerência na simetria do desenho da ponte.

Existe uma evidente redução dos movimentos da pintura e evidente

desproporção na representação dos arcos e janelas.


As figuras tornam-se infantis e simples.

Pintura feita em estágio adiantado da fase intermediária

Nota-se um exagero de simbolismos, cores muito vivas e


vibrantes, o encarceramento das figuras marcadamente
infantilizadas com molduras duplas, e a representação de imagens
com padrão repetido e estereotipado.

É interessante registrar que o artista colecionava ícones russos e estudava arte


bizantina, claramente representadas nesses símbolos arquivados em sua memória
de longo prazo.

Pintura realizada em estágio adiantado da fase

intermediária

Pode-se constatar a perda acentuada de todas as qualidades do artista.

Desenhos infantis,cores vivas e sem nuances, praticamente não há

movimento.

Existe uma total desproporcionalidade demonstrando a perda da noção de

espaço.

A figura humana sem nenhuma expressão e os animais com faces

humanóides.

Pintura realizada em estágio adiantado da

fase intermediária
Pode-se constatar uma perda acentuada de todas as qualidades do artista.

Desenhos infantis,cores vivas e sem nuances, praticamente não há

movimento. Existe uma total desproporcionalidade demonstrando a perda

da noção de espaço. A figura humana sem nenhuma expressão e os

animais com faces humanóides.

Pintura na fase final

Usa apenas uma cor.

Total desintegração viso-espacial.

Regressão e simplificação extremas.

Pintura a lápis alguns dias antes de sua morte...

Não há nenhum exame complementar, de rotina, que de modo inquestionável


confirme o diagnóstico de doença de Alzheimer.

A avaliação clínica completa do paciente ainda é de valor inestimável.

A investigação complementar da possibilidade clínica de doença de Alzheimer é


muito mais informativa, no que diz respeito à exclusão de outras causa de demência
do que diagnóstica.

Alguns exames complementam a investigação clínica das demências:


EXAMES BÁSICOS 1ª FASE
Hemograma completo

VHS – Velocidade de Hemossedimentação


Glicemia

Fosfatase Alcalina

Uréia , Creatinina

Sódio, Potássio, Fósforo e Cálcio

Proteinograma

TGO – Transaminase Glutâmico Oxalacética

TGP - Transaminase Glutâmico Pirúvica

Gt – glutamil Tranferase

Sorologia para Lues

Vitamina B12 e Ácido Fólico

T4, TSH
Urina I – Sedimento Quantitativo e Cultura
Eletrocardiograma
RX –Tórax
Tomografia Axial Computadorizada de Crânio – Sem Contraste

Exames Complementares
(solicitados a partir de suspeita clínica)

Dosagem Sérica de Drogas


HIV
Vitamina B1 (tiamina), B3 ( Niacina )
Punção Lombar e Análise do Líquor
Screening de metais pesados (zinco,cobre,mercúrio,manganês)
Infecção Terciária por Borélia –D.Lyme
Lupus Eritematoso Disseminado (Anticorpos Anti-Nucleares e complemento) /
Homocisteinemia

Gasometria
Marcadores Neoplásicos
Eletroencefalograma
Cisternografia Isotópica
Biópsia Cerebral
EXAMES EM PERSPECTIVA
ApoE –Genótipo

Também conhecida como Apoliproteína -E


Ajuda a confirmar o diagnóstico da hiperlipoproteinemia (componente genético para
aterosclerose) e da doença de Alzheimer de início tardio em pacientes sintomáticos.
Exame de sangue realizado por punção venosa simples.

PSEN1-Presenilina 1

Rastreia a rara mutação do gene PSEN1 que está relacionada com a doença de
Alzheimer familiar.Pode ser indicado para pessoas de famílias que apresentam
muitos casos de demência de início precoce (antes dos 60 anos de idade)
Amostra de sangue colhida por punção venosa simples.

Proteína Tau/Aß42

Colaboraria com a confirmação clínica de provável doença de Alzheimer. Amostra de


líquor.

Exame de Urina para a doença de Alzheimer - Biomarcadores

Em 17 de Julho de 2002, dois novos exames receberam atenção e estão sendo


pesquisados como possíveis biomarcadores para a doença de Alzheimer.

Um deles já disponível, seria um auxiliar diagnóstico, o outro, ainda em teste seria


um preditor para a doença de Alzheimer. A maior vantagem desses testes é que não
são procedimentos invasivos, realizados a partir de uma simples amostra de urina.
Diferente da análise do líquor para a análise do peptídeo precursor da proteína-beta
amilóide e da proteína /Tau/Aß42

Essa amostra é colhida na primeira urina da manhã e detecta o nível da proteína


chamada (Neural Thread Protein – NTP- ).
Alguns estudos sugerem que níveis elevados dessa proteína na urina estariam
associados com a severidade e padrão de progressão acelerada da doença de
Alzheimer. Ajudaria a detectar precocemente a doença para que a terapêutica
pudesse ser instituída antes de haver danos cerebrais irreversíveis. Seria mais um
instrumento auxiliar do diagnóstico clínico, ainda soberano.

O outro exame detecta o biomarcador (isoprostane 8,12-iso-iPf2ª-VI) que é


indicador do “stress oxidativo cerebral” que encontra-se elevado no líquor, sangue e
urina de pacientes com quadros muito iniciais de prejuízo cognitivo que alguns
autores (teimosamente) insistem em chamar de prejuízo cognitivo moderado,
condição que provavelmente é simplesmente a manifestação pré-clínica da doença
de Alzheimer. Se esses dados forem confirmados, será possível iniciar a terapêutica
antes mesmo que o quadro demencial se instale.
Rastreia a mutação genética em
Amostra De
PSEN2 casos selecionados de doença
sangue.
de Alzheimer familiar

Precursor da Rastreia a mutação genética em


Amostra de
Proteína casos selecionados de doença
sangue
Amilóide de Alzheimer familiar

Tomografia Computadorizada do Crânio

Permite visualizar, em finos cortes, alterações no tecido cerebral.

Tem inquestionável valor no diagnóstico de tumores e Acidente Vascular Cerebral


porém, com respeito ao estudo das doenças degenerativas, seu valor é limitado.
Uma tomografia normal não exclui definitivamente o
diagnóstico de doença de Alzheimer, assim como o
diagnóstico de atrofia cerebral não selará o diagnóstico.

É um exame relativamente seguro que colabora no raciocínio


clínico durante o processo de investigação de quadros demenciais.

A Tomografia Computadorizada se constitui num aparelho de Raios X muito mais


complexo que o convencional. A dose de irradiação é mínima e possibilita a
visualização tridimensional dos órgãos em geral e, em particular do cérebro.

Embora a imagem gerada seja monocromática, apenas com várias tonalidades em


cinza, indo do totalmente preto ao branco, mesmo assim são muito mais numerosas
que as variações de tons de cinza do Raio X convencional. A Tomografia
Computadorizada e, mais recentemente, a Ressonância Nuclear Magnética, têm
ajudado significativamente no estudo do Sistema Nervoso Central.

Ressonância Nuclear Magnética

Guarda alguma semelhança com a tomografia computadorizada, uma vez que


também realiza cortes das estruturas corporais, porém com maior nível de
detalhamento e nitidez.
Com exceção dos pacientes portadores de marca-passo cardíaco, é um exame
totalmente isento de riscos.

Não há emissão de radiação. A Ressonância Magnética é conhecida desde 1940,


inventada por Purcell e Bloch, laureados com o Prêmio Nobel de Física em 1952.

Eduard Mills Purcell (1912–1997) Felix Bloch (1905–1983)

A Ressonância Magnética é um método de imagem que aproveita as propriedades


naturais dos átomos existentes no corpo humano para criar uma imagem. Tomando
por base a possibilidade de exposição à radiação ionizada, a Ressonância Magnética,
por não utilizá-la, é um método mais inócuo que os Raios X tradicionais ou que a
Tomografia Computadorizada.

Com esse método é possível avaliar áreas específicas de importância na doença de


Alzheimer como o hipocampo. Esse método é útil na aproximação do diagnóstico
clínico, se bem que a perda volumétrica da área hipocampal não seja exclusiva da
doença de Alzheimer.

O termo hipocampo que define essa região do cérebro, recebe essa


denominação pela semelhança com a forma de um cavalo-marinho.

A Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética mostram apenas as


estruturas anatômicas do cérebro. Como o cérebro é um órgão estático, não se
move como o coração ou pulmão, os Raios X tem escasso valor para avaliação da
função.
O valor dos tomógrafos de PET ou SPECT está relacionado ao estudo das funções
cerebrais, das partes ativas ou não-ativas do cérebro. Com esses exames é possível
avaliar como as diferentes regiões do cérebro funcionam ao desenvolvermos as
mais diversas atividades mentais, como por exemplo, pensar, lembrar, ouvir, ver,
falar, etc.

Tomografia Por Emissão de Pósitrons (PET)


Exame extremamente sofisticado, possibilita a observação de modificações do
metabolismo cerebral em condições normais e patológicas.

A história desses exames começa na década de 60.

No PET injeta-se uma dose de substância radioativa, (traçadora), que vai ser
absorvida pelo cérebro. Normalmente trata-se de uma molécula normal de glicose,
facilmente absorvida pelas células cerebrais. As células ativas absorverão mais
substância traçadora porque elas têm um metabolismo mais acelerado e,
conseqüentemente, necessitam de mais energia.

O átomo de flúor, por ser radioativo, emite um pósitron, que é uma espécie de
elétron com carga elétrica positiva. Quando este pósitron colide com o elétron
ocorre liberação de raios gama, que são captados pelo aparelho de PET (Positron
Emission Tomography).

No mapeamento cerebral a cor preta significa atividade nula ou de contagem zero,


enquanto o branco significa o nível mais alto de atividade. Tomógrafos modernos
convertem as várias tonalidades do cinza em cores. O vermelho representa a
contagem mais alta, depois vem o amarelo, depois o verde. Azul, violeta e preto
representam respectivamente os níveis mais baixos de atividade.

Normalmente esses traçadores distribuem-se em proporção direta no fluxo


sangüíneo ou ao consumo de glicose no cérebro, os quais representam medidas fiéis
do funcionamento cerebral regional. Atualmente tem-se usado os chamados rádio-
traçadores, antagonistas de tipos específicos de receptores cerebrais ou
bloqueadores pré-sinápticos. Estes novos traçadores permitem a construção de
imagens tomográficas de PET e SPECT que correspondem, à distribuição muito
específica de terminais pré-sinápticos dopaminérgicos, de neuro-receptores
dopaminérgicos D1 e D2, serotonérgicos 5-HT1A e 5-HT2, GABAèrgicos, colinérgicos
e opióides entre outros.

Os computadores associados ao PET e SPECT realizam vários cortes construindo


uma imagem tridimensional do órgão.

TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE FÓTON ÚNICO - SPECT


Quando a emissão não é de pósitron mas de fóton (outra partícula do átomo), o
método se chama SPECT.

O PET e SPECT podendo ser usados durante atividade mental, são úteis para
estudar o fluxo sangüíneo cerebral, o consumo de oxigênio pelas células cerebrais, o
pH tecidual, o consumo de glicose pelos neurônios, assim como a atividade dos
neuroreceptores cerebrais.

O PET e SPECT são úteis na avaliação das funções cognitivas.

Ressonância Magnética Funcional do Cérebro


A ressonância nuclear magnética funcional (RNMf) é
um método não invasivo capaz de detectar áreas
cerebrais que têm o seu funcionamento modificado
durante a realização de uma tarefa específica.

O exame consiste em adquirir uma série de


imagens do cérebro em períodos em que o paciente
está em repouso e também quando sofre uma estimulação em partes motoras. As
regiões estimuladas recebem uma quantidade de fluxo sanguíneo maior que o
necessário para suprir a demanda de oxigênio no tecido em repouso resultando no
aumento de oxihemoglobina e diminuição de desoxihemoglobina que é
paramagnética, e que, em conjunto com o aumento do fluxo, resulta em um
aumento do sinal.

Vários estudos estão em curso no sentido de investigar sua aplicação no diagnóstico


das demências.

Eletroencefalograma
O Eletroencefalograma (EEG) é uma técnica usada desde 1929,
descoberta pelo psiquiatra alemão Hans Berger.

Na prática o Eletroencefalograma é realizado através da colocação de eletrodos na


cabeça do paciente que são conectados a um poderoso amplificador de corrente
elétrica.

Esse amplificador aumenta a amplitude do sinal elétrico gerado pelo cérebro


milhares de vezes e, através de um dispositivo chamado galvanômetro, as
oscilações para mais ou para menos dessa corrente elétrica são desenhadas numa
tira de papel sob a forma de ondas.

As ondas elétricas cerebrais variam conforme a situação funcional do cérebro.

Utilizado com freqüência na avaliação de quadros convulsivos.


É útil no diagnóstico diferencial com a doença de Pick e Creutzfeldt-Jakob. Na
doença de Alzheimer pode estar normal em 5 a 20% dos casos. O
eletroencefalograma (EEG) e o estudo do sono colaboram com o diagnóstico
diferencial. Alguns pacientes com pseudodemência costumam apresentar EEG
normal, enquanto que na doença de Alzheimer as alterações de lentificação são as
mais comuns. As alterações mais freqüentes em pacientes com doença de Alzheimer
são:

• Lentificação do ritmo alfa em ambos hemisférios;


• Aumento da atividade theta;

• Aparecimento da atividade delta à medida que a doença evolui.

Dentre as características da doença de Alzheimer, o


comprometimento cognitivo gradual de evolução lenta acaba por
afetar as funções cognitivas específicas globalmente, configurando
um quadro afásico, apráxico, agnósico e amnéstico.

Assim, é necessário que um estudo integral avalie a linguagem, a coordenação


motora, as condições perceptivas sensoriais, a capacidade de abstração, o
raciocínio, a atenção, o cálculo e a memória.

Pode-se perceber que uma investigação completa demanda que vários testes sejam
aplicados para que se avalie adequadamente, tanto do ponto de vista qualitativo
como quantitativo, o estado cognitivo de cada paciente. Isto permite não só
estabelecer o estado atual, como também auxiliar o diagnóstico diferencial e
oferecer um instrumento mais preciso para avaliar-se as alterações futuras, sejam
elas negativas ou positivas. Se não contarmos com esse recurso, será difícil
valorarizar pequenas alterações durante a evolução da doença.

A avaliação cognitiva pode ser feita a partir de dois níveis de complexidade.

Um de rápida e fácil aplicação onde se avalia quantitativamente o estado cognitivo


e funcional por intermédio de testes abreviados e por uma escala que determinará o
grau de autonomia do paciente.

Estes testes e escalas, associados a outros que colaboram na exclusão de outras


doenças, como depressão e múltiplos infartos, não necessitam de grande
sofisticação e são de fácil aplicação.

Num segundo nível, quando existe a necessidade de se aprofundar a avaliação, a


utilização de métodos mais sofisticados, detalhados e complexos são privativos, em
sua aplicação e interpretação por profissionais especializados.

As características principais que devem conter os testes são: simplicidade,


sensibilidade e confiabilidade. Os testes devem ser preferencialmente padronizados
e reproduzíveis. Devem estabelecer o diagnóstico precoce do déficit, determinando
sua natureza e importância e avaliar o grau de dependência e autonomia do
paciente para as atividades básicas e instrumentais da vida diária.

O bom senso na escolha do teste a ser aplicado é fundamental, uma vez que vários
fatores podem interferir no resultado final, mascarando o resultado da avaliação.

Para uma escolha correta é necessário que se leve em conta alguns fatores que
podem interferir no resultado da investigação cognitiva: o nível de escolaridade, as
diferenças geográficas, a cegueira, a surdez, a limitação motora, o asilamento, os
costumes, culturas e dificuldades com o idioma.

Outro fato a ser comentado refere-se à graduação do resultado. Quando as


pontuações são extremas não há dúvida; quando o resultado se encontra nas zonas
fronteiriças é necessário que a investigação seja aprofundada.

TESTES NEUROPSICOLÓGICOS
Essas provas são excelentes instrumentos complementares à investigação clínica.
São inúmeras as baterias de testes neuropsicológicos, mas a grande maioria de
difícil aplicação em pacientes idosos.

Devem ser administrados por profissional especializado sendo especialmente úteis


em casos fronteiriços na diferenciação de processos demenciais iniciais.

Algumas baterias de testes como a proposta por Withers e Hinton’s incluem 33


questões e requerem em média 30 minutos para serem aplicados. Sabemos que
pacientes idosos e/ou portadores de demência, colaboram muito pouco e por pouco
tempo quando submetidos a interrogatórios e não é incomum que, pressionados,
acabem reagindo com importantes episódios de agitação e até mesmo de
agressividade.

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL -MEEM-

Do ponto de vista prático, para uma primeira análise do estado cognitivo, o teste
mais difundido e de maior validade é o MEEM ( Folstein -1975)

O MEEM é passível de ser aplicado rapidamente, em 5 ou 10 minutos no máximo, e


fornecer imediatamente um indicador razoavelmente aceitável da possibilidade de
demência.

Como todos os testes breves, apresenta limitações, contudo é válido especialmente


na avaliação preliminar dos distúrbios cognitivos para pessoas idosas com mais de 8
anos de escolaridade.É na realidade um divisor de águas.

O MEEM pode ser aplicado pelo próprio médico, no decorrer da consulta e não
requer material sofisticado.
É especialmente indicado para avaliação de grandes grupos populacionais, com fins
de análise estatística de incidência e prevalência de demência.

Todos os profissionais de saúde devem estar familiarizados com esse instrumento


no sentido de tentar estabelecer, de modo padronizado e com razoável
confiabilidade, os processos demenciais.

Espera-se uma perda de 2 a 3,5 pontos por ano em pacientes com doença de
Alzheimer.

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL - MEEM

Máximo Orientação

5 ( ) Em que ano, mês, estação do ano estamos?


5 ( ) Onde estamos: estado, país, cidade, hospital?

Registros

3 ( ) Nomeie 3 objetos: diga palavra por palavra, devagar; peça ao


paciente que repita as três palavras. Dê um ponto para cada
resposta correta. Então repita todas novamente, para que
ele aprenda.

Atenção e Cálculo

5 ( ) Peça ao paciente que conte de trás para frente, começando do


nº 100, de 7 em 7. Pare depois da 5ª resposta. Alternativamente
peça para soletrar “mundo” ao contrário.

Memória

3 ( ) Peça que ele repita as três palavras. Dê um ponto para cada


resposta correta.

Linguagem

9 ( ) Mostre um lápis e um relógio, peça-lhe que os nomeie (2


pontos).
- Peça que repita o seguinte:
“nem sim, nem não, nem porque” (1 ponto).

- Dê as 3 seguintes ordens:
“Pegue esta folha de papel com a mão
direita, passe a folha para a mão esquerda,
coloque a folha no chão” (3 pontos).

- “Leia e faça o que está escrito”:


“FECHE OS OLHOS” (1 ponto).
“Escreva uma frase” (1 ponto).
“Copie este desenho” (1 ponto).

Total ( )
Avalie o nível de consciência:
Alerta () sonolento () prostrado () coma ()

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL


Instruções para administração:

Orientação

1) Pergunte pela data de hoje. Em seguida, pergunte especificamente


pelos dados omitidos, ex.: “Pode me dizer também em que estação do
ano nós estamos?” Um ponto para cada resposta correta.

2) Pergunte por partes: “Pode me dizer o nome deste hospital?”


(cidade, país etc.). Um ponto para cada resposta correta.

Registro

Pergunte ao paciente se você pode aplicar-lhe um teste para avaliar


sua memória. Diga o nome de 3 objetos que não se relacionem entre
si, fale lenta e claramente, dê um espaço de um segundo entre cada
palavra. Depois de dizer as 3 palavras, peça que ele as repita. Esta
primeira repetição determina o escore (0 a 3), continue repetindo as
palavras, por no máximo 6 vezes, até que ele repita todas as 3. Se
ele não se lembrar das palavras, esta fase do teste deverá ser
interrompida, sem insistência.

Atenção e Cálculo

Peça o paciente que conte começando do número 100, de 7 em 7, ao


contrário. Peça que pare depois da 5ª subtração (93, 86, 79, 72, 65).
Determine o escore pelo total de acertos.
Se o paciente não conseguir ou não quiser fazer esta conta, peça-lhe
que soletre a palavra “mundo” de trás para frente. O escore será o
número de letras que ele disser na ordem correta, ex.: odnum = (5),
odunm = (3).

Memória

Pergunte ao paciente se ele pode relembrar as 3 palavras que você


lhe pediu que guardasse na memória. Escore 0 a 3.

Linguagem

Nomeando: Mostre ao paciente um relógio de pulso e pergunte o que


é isso. Repita com um lápis. Escore 0 a 2.

Repetição: Diga uma frase e peça ao paciente que a repita. Repita


apenas uma vez. Escore 0 a 1.

3 Ordens: Forneça ao paciente uma folha de papel em branco e peça


que ele escreva uma frase para você. Não dite a frase, é preciso que
ele escreva espontaneamente. Verifique se a frase contém sujeito,
verbo e se faz sentindo. A gramática e a pontuação não é preciso
avaliar.

Copiando: Numa folha de papel em branco, desenhe um pentágono


dentro do outro, com a diferença de 2 cm e peça que ele copie
exatamente. Se os 10 ângulos estiverem presentes e 2 intersecções o
escore será de 1 ponto. Tremor e rotação: ignore.

Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS)

Sua aplicação demora cerca de 45 minutos.Trata-se de uma avaliação padronizada


que investiga a função cognitiva e também aspectos não cognitivos.

A parte de avaliação cognitiva é um padrão para ensaios com novas drogas. Espera-
se um declínio de 10% por ano nos pacientes com doença de Alzheimer. A parte
cognitiva com 11 seções avalia a memória, linguagem e praxia. A não cognitiva com
10 seções avalia: o humor e os distúrbios de comportamento.
TESTE DO RELÓGIO
Extremamente rápido para ser aplicado (2 minutos) traduz o padrão de
funcionamento frontal e têmporo-parietal.

As disfunções executivas podem preceder os distúrbios de memória nas demências.


Pacientes com escores normais no MEEM podem ter severas limitações funcionais
demonstradas nesse teste.

Pede-se que o paciente desenhe o mostrador de um relógio com os ponteiros


indicando uma determinada hora.

A sensibilidade é maior que 86% e a especificidade superior a 96% quando


comparado com outros instrumentos. É um instrumento particularmente útil para
ser utilizado no consultório por sua simplicidade, rapidez e perfil amigável.

O paciente foi solicitado a desenhar um relógio marcando 2:45 h. Esse simples teste
tem demonstrado ser mais sensível no diagnóstico precoce da doença de Alzheimer
do que muitos outros instrumentos podendo ser ranqueado de acordo com
protocolos padronizados.
TESTE DO RELÓGIO

INSTRUÇÕES

O avaliador fornece uma folha de papel em branco e solicita: Por favor, desenhe
um relógio com os números e depois disso desenhe os ponteiros marcando, por
exemplo, 11 horas e dez minutos.

PONTUAÇÃO / ESCORE

Desenho do círculo correto : 1 ponto


Números na posição correta : 1 ponto
Incluiu todos os 12 números: 1 ponto
Os ponteiros estão na posição correta: 1 ponto

INTERPRETAÇÃO
Pontuações abaixo de 4 pontos indicam a necessidade de maior investigação.