PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do
mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são
dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO III

4 BATERIAS DE TESTES BÁSICOS E ESPECÍFICOS

Testes de desempenho global em geral são utilizados para rastreio e

impressões gerais sobre o desempenho cognitivo de um indivíduo, portanto, não
substituem as avaliações amplas e específicas que buscam detalhar o desempenho
de um indivíduo em cada função cognitiva, em geral, com objetivo de estabelecer
diagnóstico. As testagens feitas somente com uso de testes breves, de rastreio,
podem resultar em falsos negativos ou apresentar resultados limítrofes e
inconclusivos, que tidos como verdadeiros impedem ou diminuem as chances de
realização de diagnósticos precoces que seriam possíveis com a aplicação de uma
avaliação neuropsicológica detalhada.

4.1 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO GLOBAL

4.1.1 Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve (NEUPSILIN)

O NEUPSILIN é um instrumento utilizado para descrever o desenvolvimento

neuropsicológico de pessoas com idade entre 12 e 90 anos. Pode ser útil para
aplicação na clínica e no contexto hospitalar, pois é breve e de fácil aplicação. O
instrumento é composto de 32 subtestes que avaliam as seguintes funções cognitivas:
orientação temporal e espacial; atenção concentrada; percepção visual; habilidades
aritméticas; linguagem oral e escrita; memória verbal (de trabalho, episódica,
semântica, prospectiva) e visual (reconhecimento); praxias; funções executivas. Foi
desenvolvido pelo Núcleo de Estudos em Neuropsicologia Cognitiva (NEUROCOG),

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em parceria com a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e
a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (FONSECA et al., 2009). Uma
versão para uso em crianças vem sendo estudada (SALLES et al., 2011).
O instrumento deve ser utilizado para levantamento do perfil do paciente de
forma a descrever as funções preservadas e aquelas com comprometimento,
fornecendo uma base para a avaliação neuropsicológica mais aprofundada.

4.1.2 Miniexame do Estado Mental (MEEM)

O MEEM é um dos instrumentos de avaliação do funcionamento cognitivo

global mais utilizados no contexto clínico e de pesquisa para rastreio de perda
cognitiva em adultos e, principalmente, idosos. Trata-se de um conjunto de testes
simples, de rápida aplicação e de baixo custo. Este instrumento avalia os seguintes
domínios cognitivos:
1) orientação temporal – perguntando ao respondente o dia do mês, dia da
semana, mês, ano, hora (cinco pontos);
2) orientação espacial – perguntando sobre o local específico, o local
genérico, o bairro, a cidade o estado no qual ele está (cinco pontos);
3) memória imediata e evocação – solicitando o registro e evocação tardia
de três palavras (seis pontos);
4) atenção e cálculo – solicitando subtrações sucessivas a partir de “100 –
7” (cinco pontos);
5) praxia – solicitando-se ao respondente que pegue uma folha com a mão
direita, dobre-a ao meio e a jogue no chão;
6) linguagem e compreensão – solicitando-se ao respondente que nomeie
objetos que lhe são apresentando(um relógio e uma caneta); que repita a
expressão “nem aqui, nem ali, nem lá”; que escreva uma frase, e que
execute o comando escrito “Feche os olhos”– (oito pontos);
7) capacidade visuoconstrutiva – solicitando-se que seja feita cópia de uma
figura (um ponto).

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 A pontuação do instrumento varia de 0 a 30 pontos e é obtido com a soma
dos pontos em cada tarefa.
A versão original deste instrumento foi elaborada por Folstein et al. (1975) e
diferentes versões foram adaptadas e sugeridas para uso na população brasileira com
seu respectivo ponto de corte (BRUCKI et al., 2003; LOURENÇO; VERAS, 2006).
O Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease, conhecido
como CERAD (MORRIS et al.,1989), reúne uma bateria de testes neuropsicológicos
utilizada para auxiliar no diagnóstico de demência em fase inicial. No Brasil, os
testes da bateria CERAD foram traduzidos por Bertolucci et al. (1998). Nesta bateria
estão incluídos: os testes de fluência verbal; de nomeação de Boston (versão
reduzida); de memória, evocação e reconhecimento de uma lista de palavras; de
praxia construtiva (cópia de figuras geométricas) e evocação tardia das figuras; de
trilhas; e o MEEM. Cada teste incluído nesta bateria foi detalhado a seguir na
respectiva função cognitiva que o mesmo avalia.

4.1.3 Clinical Dementia Rating (CDR)

Clinical Dementia Rating (CDR) consiste em um instrumento que fornece o

estadimento de demência, isto é, permite classificar graus de demência, além de
identificar casos questionáveis, aqueles que não são enquadrados como tendo
desempenho cognitivo normal (declínio cognitivo associado ao envelhecimento ou
ao comprometimento cognitivo leve). Este instrumento foi desenvolvido por Hughes
et al. (1982) e adaptado por Morris (1993). Uma versão para uso no Brasil foi
adaptada por Motaño e Ramos (2005).
O CDR avalia cognição e comportamento, além da influência das perdas
cognitivas na capacidade de realizar adequadamente as atividades de vida diária.
Constitui-se de entrevista semiestruturada com paciente e com um
informante/cuidador.
São avaliadas seis categorias cognitivo-comportamentais: 1) memória; 2)
orientação; 3) julgamento/solução de problemas; 4) participação social/relações

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comunitária; 5) atividades no lar ou de lazer; e 6) cuidados pessoais. Cada uma
dessas seis categorias deve ser classificada em:
 0 (nenhuma alteração);
 0,5 (questionável);
 1 (demência leve);
 2 (demência moderada);
 3 (demência grave), exceto a categoria cuidados pessoais, que não tem
o nível 0,5.
Para se chegar à classificação final, também varia de 0 a 3, deve-se analisar
o escore obtido nas seis categorias cognitivo-comportamentais. A categoria memória
é considerada principal, ou seja, com maior significado, e as demais categorias são
secundárias. Então, para se chegar ao escore global é necessário basear-se no
escore da memória e verificar a dispersão em relação a esta categoria. Apesar da
relevância de memória para a pontuação no CDR, é fundamental não superestimar o
comprometimento desta função memória em detrimento das demais funções
preservadas. Profissionais que desconsideram as potencialidades do paciente ao
considerar somente seus prejuízos podem contribuir para um declínio acelerado da
funcionalidade do paciente.
Não há notas de corte estabelecidas pelo desempenho populacional, pois o
comprometimento é baseado no princípio da mudança intraindividual, isto é, os
indivíduos são comparados ao seu próprio desempenho passado.
É importante lembrar que o CDR não faz o diagnóstico etiológico de
demência, para isso devem ser utilizados instrumentos específicos.

4.2 TESTES DE INTELIGÊNCIA

As Escalas de Inteligência de Wechsler, para uso de psicólogos, são

compostas de vários subtestes que mensuram a capacidade intelectual. Estas
escalas fornecem o chamado quociente de inteligência (QI). Para Wechsler,
inteligência seria definida como “a capacidade global de uma pessoa agir
resolutamente, pensar racionalmente e se relacionar eficazmente com o seu

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ambiente”. A versão atualmente utilizada para avaliação de adultos é a Wechsler
Adult Intelligence Scale – WAIS-III (Escala de Inteligência Wechsler para Adultos)
(WECHSLER, 1997) e a versão para crianças é a Wechsler Intelligence Scale for
Children Fourth Edition – WISC-IV (Escala de Inteligência Wechsler para Crianças
Quarta Edição) (WECHSLER, 2003). As Escalas de Inteligência de Wechsler
possuem padronização para uso na população brasileira, devem ser aplicadas
individualmente e o tempo de aplicação é de, aproximadamente, 90 minutos.

4.2.1 Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III)

A Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III) é utilizada para

avaliar indivíduos de 16 a 89 anos.
A WAIS-III é organizada em 14 subtestes e fornece as seguintes medidas
(LOPES et al., 2012):
 QI Verbal – refere-se às habilidades verbais e ao conhecimento
adquirido a partir da influência sociocultural e educacional. Para sua
avaliação, são utilizados os seguintes subtestes: vocabulário, semelhanças e
informação, compreensão e sequência de números e letras;
 QI de Execução – refere-se às habilidades não verbais como a
organização perceptual, a habilidade de manipular estímulos visuais. Para
sua avaliação, são utilizados os seguintes subtestes: completar figuras,
códigos, cubos, raciocínio matricial, arranjo de figuras, procuras símbolos e
armar objetos;
 QI Total – refere-se ao nível global de funcionamento intelectual. São
utilizados os subtestes verbais mais os subtestes de execução;
 Índice de Compreensão Verbal – refere-se às habilidades de raciocínio
verbal adquirido, como a compreensão de instruções e de perguntas, bem
como a capacidade de expressar ideias e o vocabulário. Para sua avaliação,
são utilizados os seguintes subtestes: vocabulário, semelhanças e
compreensão;

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  Índice de Organização Perceptual – refere-se à habilidade de raciocínio
não verbal, a aptidão para perceber, organizar, integrar estímulos
espaciais/visomotores. Para sua avaliação, são utilizados os seguintes
subtestes: completar figuras, cubos e raciocínio matricial;
 Índice de Memória Operacional – trata-se de uma mensuração da
memória de trabalho, e da capacidade de atenção, de concentração e de
planejamento e controle mental. Portanto, refere-se à habilidade de retenção
de informação por período de tempo apenas suficiente para manipulação
desta informação e produção de um resultado ou raciocínio desejado. Este
índice é avaliado por meio dos subtestes de aritmética, dígitos e sequência
de números e letras;
 Índice de Velocidade de Processamento – envolve as funções da
atenção, da memória e da concentração para que uma informação visual
seja processada sem distração. Permite avaliar a resistência à estímulos
distratores fornecendo uma medida da velocidade de processamento da
informação. Para sua avaliação, são utilizados os seguintes subtestes:
códigos e procurar símbolos.
O WAIS-III é utilizado, principalmente, para avaliação da capacidade
intelectual. Contudo, conforme descrito em revisão de Lopes et al. (2012), seus
diversos subtestes são úteis em diversos propósitos diagnósticos:
 testagem de dificuldades de aprendizagem ou identificação de
superdotados;
 predizer desempenho acadêmico;
 auxiliar no diagnóstico de deficiência mental;
 descrever alterações em funções cognitivas específicas para auxiliar no
diagnóstico diferencial de quadros neuropsicológicos. Por exemplo, com a
avaliação de alterações das funções executivas pode-se esclarecer sobre a
presença de quadros como o transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH).

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4.2.1.1 Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI)

A Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI) (THE

PSYCHOLOGICAL, 1999) foi desenvolvida com o objetivo de reduzir o tempo de
aplicação da WAIS. Consiste em uma versão reduzida daquela proposta por
Wechsler e permite mensurar a inteligência e déficits cognitivos de forma rápida e
eficaz, por isto, é indicada para uso em triagens para diagnósticos de retardo mental,
superdotação, traumatismo crânio-encefálico e transtornos de aprendizagem e de
déficit de atenção e hiperatividade (YATES et al., 2006).

4.2.2 Escala de Inteligência Wechsler para Crianças Quarta Edição (WISC-IV)

Escala de Inteligência Wechsler para Crianças Quarta Edição (WISC-IV) é

um instrumento de avaliação da capacidade intelectual de crianças entre 6 e 16
anos e 11 meses. Indicada para uso clínico individual, sendo largamente utilizada
para: auxiliar no diagnóstico de problemas de aprendizagem; no diagnóstico
diferencial de desordens neurológicas e psiquiátricas; para acompanhamento
pedagógico ou tratamento psicológico e de reabilitação cognitiva.
Assim como a WAIS, a WISC é composta de subtestes que mensuram:
compreensão verbal; raciocínio abstrato; organização perceptual; raciocínio
quantitativo; memória; velocidade de processamento. E seus subtestes principais
fornecem as pontuações para o QI Total.

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4.2.3 Teste de Inteligência Geral – Não Verbal (TIG-NV)

Objetiva avaliar o quociente de inteligência não verbal. Permite avaliar o

raciocínio espacial, matemático, a memória de reconhecimento em tarefas que
envolvem a organização e execução de estímulos visuais. Trata-se de um teste
composto de 30 itens de múltipla escolha que pode ser aplicado de forma individual
ou coletiva. Sua possibilidade de aplicação em grupo faz deste teste uma boa opção
para uso nos contextos, não só clínico, como da psicologia organizacional e escolar.
Este instrumento está padronizado para uso na população brasileira nas
faixas etárias de 10 a 79 anos. O tempo de aplicação é em torno de 40 minutos.
LEMBRE-SE: Os escores nas escalas de inteligência não devem ser
utilizados isoladamente para diagnósticos de deficiência mental ou qualquer outro
transtorno neuropsiquiátrico. Qualquer diagnóstico só deve ser conclusivo a partir de
uma avaliação completa que inclua, além das informações sobre a funcionalidade
cognitiva determinada por critérios objetivos, dados subjetivos obtidos a partir de
fontes que apontem a funcionalidade do indivíduo em suas tarefas cotidianas.
Algumas fontes que podem auxiliar nesta investigação incluem: observação do
indivíduo em seu ambiente social, escolar e/ou de trabalho; entrevistas com pessoas
que convivem com o indivíduo; informações clínicas prévias para investigação de
histórico patológico.

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4.3 TESTES DE MEMÓRIA E APRENDIZAGEM

4.3.1 Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT)

O RAVLT (REY, 1958) consiste em um teste para avaliar memória e

aprendizagem e memória. O instrumento é composto de uma lista contendo 15
palavras (lista A), que deve ser lida para o respondente cinco vezes consecutivas, a
cada leitura é solicitada a evocação imediata da lista. Nesta etapa espera-se que o
respondente consiga aumentar gradualmente o número de palavras recordadas. A
manutenção ou diminuição do número de palavras evocadas ao longo das
repetições da lista A indicam prejuízos de memória e aprendizagem.
Uma segunda lista (lista B), também com 15 palavras, é lida e é solicitada a
evocação imediata. Após aplicação da lista B, solicita-se novamente ao respondente
que diga as palavras de que se recorda da lista, mas desta vez sem representá-la.
Após intervalo de 20 minutos, solicita-se a evocação tardia da lista A.
Após evocação tardia aplica-se a tarefa de reconhecimento da lista A, que
consiste em apresentar as palavras da lista junto a outras palavras. Então, em um
total de 50 palavras, o respondente deve reconhecer as palavras apresentadas
anteriormente.
O RAVLT possui padronização para uso na população brasileira (MALLOY-
DINIZ et al., 2000) a partir dos 16 anos, sendo adaptada uma outra versão
específica para população de idosos(MALLOY-DINIZ et al., 2007). O nível de
escolaridade, a idade e o gênero influenciam no desempenho do teste e, portanto, a
padronização oferecida por estes autores oferece tabela de desempenho para as
diferentes faixas etárias, níveis educacionais e para homens e mulheres.

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4.3.2 Teste de Memória da Lista de Palavras do CERAD

O Teste de Memória da Lista de Palavras do CERAD (BERTOLUCCI et al.,

1998) é composto por uma lista de dez palavras, que deve ser lida para o
examinando e, após a leitura, solicitada evocação livre, por um período de no
máximo 90 segundos. O procedimento é repetido três vezes e a pontuação
corresponde à soma das palavras evocadas nas três tentativas. A repetição
consecutiva permite avaliar a curva de aprendizagem. Em idosos normais, com oito
anos de escolaridade, espera-se a recordação de pelo menos 13 palavras.
Na segunda etapa deste teste, após intervalo mínimo de dez minutos, é feita
a evocação tardia da lista de palavras. O tempo máximo fornecido para que o
respondente tente se lembrar da lista é de 90 segundos, durante este tempo o
respondente deve ser incentivado a esforçar-se para lembrar-se das palavras. Cada
palavra lembrada corresponde a um ponto. A evocação tardia das palavras
corresponde a uma medida da memória de longo prazo. O total de três palavras é
adotado como ponto de corte para discriminar entre o funcionamento normal e a
alteração cognitiva.
Após a tarefa de evocação tardia, aplica-se o reconhecimento da lista de
palavras, no qual as dez palavras da lista são apresentadas em meio a dez outras
palavras e o respondente deve apontar quais são as palavras lidas na lista de
aprendizagem. Cada palavra reconhecida corretamente como pertencente ou não
pertencente à lista aprendida equivale a um ponto. A soma máxima de pontos no
reconhecimento é de 20 pontos. O escore final de reconhecimento é obtido
subtraindo-se 10 pontos do número de respostas corretas para evitar o efeito de
acerto ao acaso. Portanto, o escore máximo final desse teste é 10 pontos. Para
idosos normais, com oito anos de escolaridade, espera-se pelo menos 7 pontos.
Este teste de memória é recomendado para uso na população idosa, pois,
como mencionado anteriormente, é parte da bateria CERAD elaborada para auxílio
no diagnóstico de demência.

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4.3.3 Teste de Memória de Figuras

O Teste de Memória de Figuras (NITRINI et al., 1994) consiste em

apresentar ao respondente uma folha que contém dez figuras. Esta folha é
apresentada três vezes, sendo na primeira solicitado que o respondente nomeie
cada figura e nas demais vezes, após exibição das figuras por 30 segundos, solicita-
se a evocação imediata das figuras. Após um intervalo, no qual é aplicada alguma
outra tarefa como distrator, solicita-se a evocação tardia das figuras. Na última etapa
do teste, outra folha com diversas figuras, incluindo entre elas aquelas apresentadas
para memorização, é apresentada ao respondente para que ele faça o
reconhecimento das figuras que se lembra de ter visto anteriormente.
O desempenho esperado para indivíduos sem prejuízos de memória e de
atenção é de que se lembrem de pelo menos sete figuras na solicitação da memória
imediata e seis figuras na memória tardia. Além disto, indivíduos normais tendem a
identificar e nomear todas as figuras corretamente. Assim, a avaliação qualitativa
deste teste permite perceber erros de percepção emitidos quando o paciente
confunde os objetos com outros objetos parecidos, por exemplo, dizer que o balde é
um copo e também erros de nomeação, por exemplo, se o paciente não consegue
nomear a figura da tartaruga, mas menciona que é um animal. Mais de uma falha
pode indicar problemas de nomeação e agnosias (descritas no Módulo IV no
subitem de desordens visuoespaciais e construtiva).

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4.3.4 Teste Comportamental de Memória de Rivermead (TCMR)

O Teste Comportamental de Memória de Rivermead (TCMR) avalia a

memória imediata, tardia e prospectiva por meio de situações mais próximas às
situações do cotidiano e desta forma se configura também como instrumento útil
para avaliação da perda da capacidade funcional do indivíduo na vida real e não
somente em situação de testagem.
Existe uma versão deste instrumento para uso em adultos (WILSON et al.,
1985) adapta para uso no Brasil por Schmidt e Oliveira (1999). O instrumento
também possui uma versão adaptada para uso em crianças de cinco a dez anos
(WILSON et al., 1993).

4.4 TESTES DE ATENÇÃO

4.4.1 Teste de Atenção por Cancelamento

O Teste de Atenção por Cancelamento de Montiel e Capovilla (2007) é

composto de matrizes que contêm diferentes tipos de estímulos visuais (círculo,
quadrado, triângulo, cruz, estrela e traço) apresentados em cor preta sobre fundo
branco. O respondente é solicitado a assinalar todos os estímulos iguais a um
estímulo-alvo anteriormente determinado, sendo fornecido tempo máximo de um
minuto para execução da tarefa. A Figura 15 apresenta uma ilustração da primeira
parte do Teste de Atenção por Cancelamento, com a representação das respostas
esperadas.

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 FIGURA 15 - EXEMPLO DE TAREFA DE CANCELAMENTO NA ETAPA UM DO
TESTE DE MONTIEL E CAPOVILLA

FONTE: Tornella, 2008.

Na etapa dois do teste, a estrutura da matriz apresentada é a mesma, mas o

estímulo pré-determinado é composto por dois símbolos. A tarefa consiste no
cancelamento do alvo somente se este aparecer precedido do mesmo símbolo que
aparece no estímulo pré-determinado. A Figura 16 apresenta uma ilustração desta
segunda etapa do teste com a representação das respostas esperadas.

FIGURA 16 - EXEMPLO DA TAREFA DE CANCELAMENTO NA ETAPA DOIS DO

TESTE DE MONTIEL E CAPOVILLA

FONTE: Tornella, 2008.

Na última parte do teste, a matriz impressa contém o mesmo tipo de

estímulo nas fileiras para cancelamento. Contudo, o estímulo-alvo muda a cada linha
e é exibido no inicial de cada linha, indicando uma nova norma de cancelamento por
linha. A Figura 17 apresenta uma ilustração desta terceira etapa do teste com a
representação das respostas esperadas.

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FIGURA 17 - EXEMPLO DA TAREFA DE CANCELAMENTO NA ETAPA TRÊS DO
TESTE DE MONTIEL E CAPOVILLA

FONTE: Tornella, 2008.

Nas duas primeiras etapas do teste, avalia-se a atenção seletiva, então o

respondente deve estar atento para selecionar o estímulo predeterminado em
detrimento aos diversos estímulos apresentados. Na etapa três avalia-se a atenção
alternada.

4.4.2 D-2 Teste de Atenção Concentrada

O teste D-2 consiste em um teste de cancelamento que avalia a atenção

concentrada e seletiva e ainda a flutuação da atenção, velocidade de
processamento e precisão.
O teste é aplicado individualmente e sua aplicação leva de 8 a10 minutos.
Na folha de exame são apresentadas 14 linhas, cada uma com 47 caracteres (´d´ ou
´p) com um, dois, três ou quatro traços em cima e/ou em baixo. A tarefa do sujeito
consiste em procurar em cada linha as letras ´d´, incialmente com dois traços, e,
posteriormente, com um traço.
O teste possui padronização para uso no Brasil em crianças (com idade
superior a 8 anos) e adultos (BRICKENKAMP e WELTER, 1990).

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4.4.3 Teste de Trilhas

O Teste de Trilhas avalia a atenção alternada, a velocidade e flexibilidade de

pensamento. Na primeira parte do teste (forma A), uma folha de papel com 25
números dispostos de forma aleatória é apresentada ao respondente e é solicitado
que ele, utilizando um lápis, ligue os números de acordo com a ordem crescente. Na
segunda parte do teste (forma B), a folha contém letras e números, também
correspondentes a 25 elementos dispostos de forma aleatória, e o respondente deve
ligar estes elementos alternando a sequência entre um número e uma letra
respeitando a ordem crescente para escolha dos números e a alfabética para letras.
O teste é interrompido após três erros ou em cinco minutos após início de sua
aplicação.
Este teste ainda demanda padronização para uso na população brasileira.

4.5 TESTES DO FUNCIONAMENTO EXECUTIVO

4.5.1 Teste do Desenho do Relógio (TDR)

O TDR é um instrumento utilizado para avaliar diversas funções cognitivas

como: memória visual; habilidades visuoespaciais; programação motora;
pensamento abstrato; funções executivas. A aplicação do teste consiste em solicitar
ao respondente que desenhe a face de um relógio com todos os seus números e
adicione os ponteiros deste relógio marcando um determinado horário, por exemplo,
11 horas e 10 minutos. As normas de aplicação e de pontuação variam em função
das diferentes versões existentes do instrumento. Entre estas versões estão os
testes de: Shulman et al., Sunderland et al., Wolf-Klein et al., Mendez et al., Tuokko

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et al., Manos & Wu e Shua-Haim (para revisão, ver Atalaia-Silva e Lourenço, 2004)
(ATALAIA-SILVA; LOURENÇO, 2008).
O TDR é útil no rastreio de quadros demenciais, pois é um instrumento
breve e de fácil aplicação, sensível aos prejuízos da memória, do funcionamento
executivo e das habilidades visuoespaciais de indivíduos idosos (NITRINI et al.,
2005). Contudo, é importante considerar que o desempenho neste teste é
influenciado pelo nível de escolaridade do respondente, não sendo recomendado
para uso entre pessoas com menos de cinco anos de estudo.

4.5.2 Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin (WCST)

O WCST é empregado na avaliação do raciocínio abstrato e a habilidade

para desenvolvimento de estratégias de solução de problemas em resposta a
situações que demandam adaptação.
O material do teste inclui 4 cartas-chave e 128 cartas-resposta. As cartas
contêm figuras de diferentes formas (cruzes, círculos, triângulos ou estrelas), cores
(vermelho, verde, amarelo ou azul) e números (um, dois, três ou quatro). O
respondente é solicitado a combinar as cartas-estímulo com as cartas-chave. Existe
uma combinação previamente estabelecida que não é revelada ao avaliando. Para
cada combinação que ele faz é informado se a resposta está correta ou não. Assim,
pretende-se que possa modificar sua estratégia em caso de erro.
Este teste é considerado uma medida da função executiva e avalia além
desta função a memória de trabalho e aspectos cognitivos como flexibilidade de
pensamento e inibição perseveração. Indicado, portanto, para auxílio da avaliação
do funcionamento frontal e pré-frontal.
O teste está padronizado para uso na população brasileira com uma versão
para faixa etária de 6 a 18 anos (HEATON et al., 2005) e uma outra versão para uso
em idosos, acima dos 60 anos (TRENTINI et al., 2010).

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4.5.3 Torre de Hanói, Torre de Londres e Torre de Toronto

Testes de torres consistem em cumprir a tarefa de montar a torre com a

melhor solução, a mais direta. Ao respondente é solicitado cumprir a tarefa com o
menor número de movimentos possíveis e, para isto, deve planejar seus
movimentos. Este tipo de tarefa é semelhante a montar quebra-cabeça ou solucionar
enigmas e exige a habilidade de planejamento (LEZAK, 2004). O teste permite
avaliar habilidades de resolução do problema, planejamento e execução de
sequências lógicas; memória operacional.
Existem três tipos de testes com uso de torres: de Londres, de Hanói e de
Toronto. Na Torre de Londres, o objetivo é remontar uma torre mantendo as
posições pré-determinadas das peças. Na Torre de Toronto a complexidade da
tarefa é maior. O quarto bloco de anéis de diferentes cores (branco, amarelo,
vermelho e preto) deve ser organizado de forma que as cores mais claras fiquem
sobre as mais escuras.
A Torre de Hanói (ToH) tem nível de complexidade intermediário e é
composta de três hastes verticais nas quais se encaixam aros coloridos de
diâmetros diferentes. A tarefa é mover os aros de uma haste à outra, até chegar à
mesma organização inicial. As regras são: manter as peças maiores abaixo das
menores e mover apenas uma peça de cada vez.
Estes testes ainda demandam adequado processo de validação para uso na
população brasileira.

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4.6 TESTES DE RACIOCÍNIO E LINGUAGEM

4.6.1 Testes de Fluência Verbal

Os Testes de Fluência Verbal são de fácil e rápida aplicação. Por isto, são
recomendados para uso em triagens e rastreio de declínio cognitivo e são incluídos
nas baterias neuropsicológicas a fim de auxiliar no diagnóstico. Tratam-se de tarefas
nas quais se solicita ao respondente que evoque palavras em um período limitado
de tempo, em geral, um minuto. Durante este tempo, é normal que o número de
palavras evocadas seja maior nos primeiros 15 segundos e pode ir reduzindo,
gradualmente, até o fim do tempo estipulado. Contudo, na presença de patologias
essa evocação pode estar comprometida e o indivíduo apresente desempenho
diferente do esperado, como: não evocar palavras nos primeiros segundos; repetir
as mesmas palavras; evocar um número reduzido de palavras.
Estes testes foram inicialmente propostos para avaliação de lesões no lobo
frontal em pacientes adultos, sendo utilizados para avaliação de diversas funções
cognitivas, como: funções executivas; pensamento abstrato; flexibilidade cognitiva e
uso de estratégia; velocidade de processamento; memória semântica. No que se
refere à linguagem, avalia a capacidade para organizar e recuperar palavras
foneticamente, para procurar palavras de categorias específicas armazenadas na
memória, o conhecimento de palavras. Os testes mais utilizados buscam avaliar a
fluência verbal semântica e a fluência verbal fonêmica.
No teste de fluência verbal semântica (categoria animais) é solicitado ao
respondente que fale todos os animais que conseguir se lembrar espontaneamente.
São pontuados todos os animais mencionados pelo respondente no período de um
minuto. A fluência verbal avaliada por este teste depende da capacidade de acesso
semântico e da riqueza de vocabulário do respondente. Testes de fluência verbal
avaliam a linguagem e também o funcionamento executivo.

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 No Brasil, os pontos de corte sugeridos para adultos são de nove animais
por minuto para indivíduos com até oito anos de escolaridade e de 13 animais por
minuto para aqueles com mais de oito anos de escolaridade (BRUCKI et al., 1997).
Em estudo realizado com adultos brasileiros para verificar efeitos da
escolaridade, foi apresentada a média de animais lembrados para grau de
educação: para analfabetos, média de 12,1 animais; para 1 a 4 anos de estudos,
12,3 animais; para 5 a 8 anos, 14,0; para 9 a 11 anos, 16,7; e, para mais de 11 anos
de estudos, 17,8 animais (BRUCKI e ROCHA, 2004).
Outras categorias semânticas que podem ser utilizadas são: nomes de
frutas; nomes próprios de pessoas, peças do vestuário; entre outros. Contudo, não
existe normatização destes outros formatos para uso no Brasil.
No teste fluência verbal fonêmica – letras FAS – é solicitado ao respondente
que diga o máximo de palavras que conseguir se lembrar iniciadas com as letras “F”,
“A” e “S”, sendo fornecido o comando para cada letra, separadamente. O tempo
dado ao respondente é de um minuto para cada letra. O escore total é a soma de
palavras evocadas com as três letras.
O teste vem sendo utilizado no Brasil, principalmente, no âmbito da pesquisa
e na clínica para avaliação de quadros de afasia, com o intuito de verificar não só a
fluência verbal fonêmica, mas também para avaliação da memória semântica e de
disfunção executiva decorrentes de agravos em regiões cerebrais como o lobo
frontal e as estruturas temporais. Contudo, este teste sofre influência da idade e da
escolaridade, sendo ainda necessários dados normativos para estabelecer pontos
de corte adequados para a população brasileira. Dados internacionais são utilizados
para a pontuação, mas sem a certeza de que os mesmos se aplicam à nossa
população (BENTON, 1989; STRAUSS, 2006).

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4.6.2 Teste de Nomeação de Boston (versão reduzida)

Uma versão resumida do Teste de Nomeação de Boston foi elabora com 15

figuras, que o respondente deve nomear assim que lhe são apresentadas (árvore,
cama, apito, flor, casa, canoa, escova de dentes, vulcão, máscara, camelo, gaita,
pegador de gelo, rede, funil, dominó). Cada nomeação correta corresponde a um
ponto. Esse teste avalia linguagem, mais especificamente, a capacidade de
nomeação e de percepção visual. Esta versão foi inserida junto à versão adaptada
do CERAD para uso em idosos. Versões para uso na população geral brasileira
ainda precisam ser adaptadas.

4.6.3 Teste de Provérbios

A testagem com o uso de provérbios é forma simples de avaliar aspectos

cognitivos como a linguagem, a capacidade de abstração e a memória. A avaliação
pode ser feita mencionando parte de provérbios e solicitando que o indivíduo
complete os provérbios e que explique o significado, isto é, que interprete o
provérbio. É importante selecionar provérbios conhecidos na cultura do indivíduo
avaliado. Falhas em completar e interpretar o ditado podem indicar
comprometimento da memória, da compreensão e da capacidade de abstração.

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4.6.4 Testes de Leitura e Escrita

Para avaliar aspectos como a escrita e a leitura, o avaliador pode utilizar de

estratégias como: solicitar leitura e escrita espontânea; ditados com palavras
utilizadas regularmente em nossa língua e com palavras pouco conhecidas e com
não palavras (palavras inexistentes em qualquer idioma); e contar histórias.

4.7 TESTES DE PERCEPÇÃO E DO FUNCIONAMENTO VISUOCONSTRUTIVO

4.7.1 Teste de Praxia Construtiva da bateria CERAD

Neste Teste de Praxia Construtiva do CERAD são apresentadas quatro

figuras (círculo, losango, retângulos sobrepostos e cubo) e é solicitado ao
respondente que faça cópia de cada uma das figuras. Fornecido tempo máximo de
dois minutos para cada cópia. A pontuação é feita para cada cópia separadamente,
avaliando-se os seguintes aspectos: formato, ângulos, dimensão e tamanho. A
pontuação máxima do teste é de 11 pontos. Este teste avalia habilidades
perceptivas e visuoconstrutivas. O desempenho esperado é de pelo menos nove
acertos para indivíduos com escolaridade média de oito anos.
Na evocação tardia das praxias solicita-se ao respondente que reproduza os
quatro desenhos copiados anteriormente de acordo com o que se lembrar.
Seguindo-se os mesmos critérios de correção da construção das praxias, o escore
máximo é de 11 pontos. Esse teste avalia, além das habilidades visuoconstrutivas, a
memória de longo prazo. O ponto de corte é de quatro pontos.
Este teste de é recomendado para uso na população idosa, pois como
mencionado anteriormente, é parte da bateria CERAD elaborada para auxílio no
diagnóstico de demência.

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4.7.2 Figuras Complexas de Rey

A Figura Complexa consiste em instrumentos que, por meio da cópia e

posterior reprodução de memória de uma figura complexa – composta por diversos
traçados geométricos –, permite a avaliação de diversos processos cognitivos,
como: habilidade de construção visuoespacial; planejamento, estratégias de
soluções de problemas; percepção visual; motricidade; e memória visual.
Os aspectos avaliados para pontuação do teste são: riqueza e exatidão de
cópia; tempos para executar a cópia (em minutos); riqueza e exatidão da reprodução
de memória. As Figuras Complexas de Rey possuem normatização para população
adulta (18 a 52 anos) e também para crianças (4 a 15 anos) (OLIVEIRA, 1999).

4.7.3 Teste Gestáltico Viso-Motor de Bender – Sistema de Pontuação Gradual (B-SPG)

O Teste de Bender-Gestalt (BENDER, 1955; SISTO et al., 2006) é composto

de nove desenhos cujas cópias, segundo Lefevre e Porto (2006), “permitem avaliar a
tendência do sistema perceptual visual dentro da Gestalt”. Além das alterações das
habilidades construtivas, estes autores apontam a utilidade deste teste para
diagnóstico de negligência unilateral.

4.7.4 Subteste Cubos do WAIS

O Teste de Cubos corresponde a um instrumento para avaliação da

organização visual em adultos por meio de tarefas que consistem em montar figuras
que estão impressas e são exibidas para que o respondente as copie utilizando
cubos coloridos em vermelho e branco.

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4.7.5 Subteste Quebra-Cabeça do WISC

Este teste é composto de quatro quebra-cabeças e é indicado para avaliar

as habilidades de organização visual em crianças. Além da utilidade em crianças, foi
indicado como sensível para identificar prejuízos de habilidades motoras pacientes
portadores de doença de Huntington (LEFEVRE e PORTO, 2006).

5 AVALIAÇÃO DO HUMOR, COMPORTAMENTO E FUNCIONAMENTO

ADAPTATIVO

5.1 ESCALAS E INVENTÁRIOS DE DEPRESSÃO

5.1.1 Inventário de Depressão de Beck (BDI)

O BDI (BECK et al., 1961; GORENSTEIN; ANDRADE, 1998; CUNHA, 2001)

consiste em escala para auxílio no diagnóstico de depressão e é composto de 21
itens, cada item fornece quatro afirmativas que abordam sobre intensidade de
sintomas e atitudes associadas a depressão. O respondente deve escolher para
cada item a afirmativa que mais condiz com o que tem sentido recentemente. As
afirmativas variam de 0 a 3, indicando desde ausência até a intensidade grave do
sintoma. O inventário é autoaplicável. A padronização para uso na população
brasileira atende a faixa etária de 17 a 80 anos (CUNHA, 2001).
Os itens avaliam os seguintes aspectos: tristeza, pessimismo, sensação de
fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição,
autodepreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade,
retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho,

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73
distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática,
diminuição de libido.

5.1.2 International Neuropsychyatric Interview (MINI)

A MINI é uma escala compatível com os critérios do DSM-III-R/IV e da CID-

10. O instrumento possui uma versão curta para uso em atenção primária e
compreende 19 módulos que avaliam 17 transtornos do eixo I do DSM-IV mais o
risco de suicídio e o transtorno da personalidade antissocial. Além desta, existe uma
versão mais ampla, a MINI Plus, que investiga os principais transtornos psicóticos e
do humor do DSM-IV, fornecendo não só exclusão e inclusão para os diagnósticos,
mas também uma cronologia da patologia (início, duração e número de episódios).
A MINI é indicada para clínica e também para atenção primária, pois trata-se
de uma entrevista padronizada de rápida aplicação (15 a 30 minutos). A versão
brasileira foi traduzida e adaptada por Amorim (2000).

5.1.3 Escala de Depressão Geriátrica (EDG)

O diagnóstico da depressão em idosos é dificultado pela presença de

comorbidades e a frequente interação medicamentosa nesta população (PARADELA
et al., 2005), demandando dos profissionais de saúde o exercício do diagnóstico
diferencial. O uso de instrumentos de avaliação da depressão específicos para
indivíduos mais velhos pode ser a forma mais adequada de garantir o diagnóstico
correto e de oferecer o tratamento mais eficaz.
A Escala de Depressão Geriátrica (EDG) (SHEIKH; YESAVAGE, 1986) é um
dos instrumentos mais utilizados para o rastreamento de sintomas depressivos em
idosos. Uma versão reduzida (EDG-15) foi adaptada para uso na população
brasileira por Almeida e Almeida (1999) e sua validade para uso na clínica vem
sendo confirmada (PARADELA et al., 2005). Trata-se de um questionário composto

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74
por 15 perguntas com respostas do tipo sim ou não. Para cada resposta depressiva
é contado um ponto, sendo o escore a partir de seis indicativo de presença de
depressão.

5.2 ESCALAS E INVENTÁRIOS DE ANSIEDADE

5.2.1 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)

O BAI (BECK et al., 1988; CUNHA, 2001) é um instrumento composto por 23

itens que correspondem a sintomas de ansiedade. Cada item deve ser avaliado
segundo o grau de intensidade que foi sentido na última semana e pontuado em
uma escala de 0 a 3. O respondente pode escolher mais de uma resposta para
descrever a intensidade de seu sintoma, mas deverá ser considerada somente a
intensidade mais alta para soma no escore total. A soma dos pontos em cada item
fornece o escore total, que vai de 0 a 63. Este inventário é autoaplicável. Possui
padronização para uso na população brasileira na faixa etária de 17 a 80 anos
(CUNHA, 2001).

5.2.2 Escala de Ansiedade de Hamilton

Escala de Ansiedade de Hamilton (HAMILTON, 1959; AMBAN, 1985) é um

instrumento com 14 itens divididos em dois grupos: sintomas de humor ansioso e
sintomas físicos de ansiedade. Cada item deve ser avaliado, segundo o grau de
intensidade, em uma escala de 0 a 4 (0 = ausente; 1 = leve; 2 = média; 3 = forte; 4 =
máxima). A soma dos pontos de cada item resulta no escore total, que vai de 0 a 56.
A escala é aplicada por um avaliador.

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5.2.3 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)

A HAD (ZIGMOND; SNAITH, 1983) uma escala indicada ara avaliar a

de ress o e a ansiedade em acientes com doen as org nicas, nas quais est o
resentes sintomas f sicos ins nia, cansa o, erda de eso, etc. tamb m
presentes em um quadro depressivo. Seu uso é mais frequente em conte to
hos italar. O instrumento com osto de um total de quest es, sendo sete para
mensurar a ansiedade (HAD-A) e sete ara mensurar a de ress o AD-D). Solicita-
se ao respondente que dê uma nota de 0 a 3 para cada uma das questões. O total
pode variar de 0 a 21 pontos em cada subescala. O instrumento foi validado para
uso no Brasil para pacientes epiléticos, com idade a partir de 17 anos atendidos em
ambulatório, e o corte sugerido foi de oito pontos para ansiedade e nove para
depressão (BOTEGA et al., 1998). Atualmente, o instrumento continua sendo
testado e utilizado em pacientes com diversas patologias.

5.3 ESCALAS E INVENTÁRIOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Na prática clínica, quando o objetivo é o diagnóstico de distúrbios

neuropsiquiátricos, a prioridade da avaliação neuropsicológica é comprovar
prejuízos cognitivos. Contudo, é imprescindível a identificação da incapacidade,
resultante destes prejuízos, para condução de uma vida independente. Para auxiliar
na identificação destas incapacidades existem escalas e questionários que podem
garantir uma avaliação objetiva e padronizada. Estas escalas avaliam a
independência para realização de atividades de vida diária (AVDs). No conceito de
atividades de vida diária estão incluídas as atividades básicas (autocuidado), as
atividades instrumentais (incluem a relação com o meio ambiente) e as atividades
avançadas (participação social que envolve interação com outras pessoas).

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 A seguir, são apresentados alguns instrumentos que avaliam a capacidade
de um indivíduo realizar de forma independente as AVDs e neles são exemplificados
os tipos de atividades entendidas como básicas, instrumentais e avançadas.

5.3.1 Índice de Katz para Atividades Básicas da Vida Diária

O questionário de Katz (KATZ et al., 1963; LINO et al., 2008) é composto de

seis itens sobre o grau de dependência para realizar atividades básicas do dia a dia:
tomar banho, vestir-se, fazer a higiene pessoal, alimentar-se, ter continência
esfincteriana e transferir-se de um local para outro. Para cada pergunta há três
possibilidades de resposta: totalmente independente, parcialmente dependente e
totalmente dependente. O resultado pode variar desde independência completa para
todas as atividades até a dependência total. Quanto maior o escore obtido, maior o
grau de dependência.

5.3.2 Functional Activities Questionnaire (FAQ)

O FAQ (PFEFFER et al., 1982; SANCHEZ et al., 2011) é um instrumento

que avalia o grau de independência de um indivíduo para realizar dez atividades de
vida diária. Foi criado, originalmente, para auxiliar no diagnóstico de demência. O
questionário dever ser aplicado a um informante que deve responder se o indivíduo
avaliado consegue realizar cada atividade. As opções de resposta incluem: a) é
capaz; nunca o fez, mas poderia fazer agora; b) faz, mas com alguma dificuldade; c)
nunca o fez, mas poderia fazer agora; d) necessita de ajuda; e) não é capaz, com as
respectivas pontuações para cada reposta 0, 0, 1, 1, 2, 3.
O escore final é obtido com a soma de todas as repostas e pode variar de 0
a 30. Quanto maior a pontuação, maior o nível de incapacidade para realizar as
tarefas de vida diária.

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 Os domínios de atividades de vida diária avaliados pelo FAQ são:
administração de finanças; realização de compras; entretenimentos/passatempos;
preparo refeição completa e de café/chá; e compreensão de programas de TV ou
leituras; atenção eventos/notícias atuais; lembrar-se de eventos; e sair de casa
sozinho.

5.3.3 Inventário de Atividades Avançadas de Vida Diária

O Inventário de Atividades Avançadas de Vida Diária, elaborado por Reuben

et al. (1990), pode ser utilizado como forma estruturada de levantar sobre a
independência de um indivíduo para realizar atividades de lazer, de trabalho e outras
tarefas associadas a atividades sociais comuns na fase adulta. O questionário é
composto por uma lista que reúne atividades desta natureza e o respondente deve
responder para cada atividade se nunca fez, parou de fazer, ou ainda faz. Entre
algumas atividades incluídas neste instrumento estão: visitas, festas, viagens,
prática religiosa, eventos culturais e etc.
A partir deste levantamento, é possível uma avaliação qualitativa sobre a
diminuição no engajamento em atividade de cunho social. O inventário é útil para
uso em diagnóstico de quadros clínicos, como a síndrome demencial, onde é
necessário identificar se existe um declínio na participação das atividades sociais em
relação ao nível anterior de funcionalidade do indivíduo.

5.3.4 Informat Questionnaire of Cognitive Decline of the Elderly (IQCODE)

O IQCODE (JORM; JACOMB, 1989; SANCHEZ; LOURENÇO, 2009) é um

instrumento padronizado utilizado para identificação do declínio cognitivo a partir do
relato de um informante que conviva com o indivíduo a ser avaliado. Os autores
desta escala sugerem que o informante deve ser em parente ou amigo próximo e
que tenha uma convivência com indivíduo avaliado de no mínimo dez anos, pois a

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entrevista busca comparar as alterações no desempenho do indivíduo avaliado ao
longo de vários anos. Este instrumento tem se mostrado válido para o rastreio e
diagnóstico da síndrome demencial na fase inicial. Entre as vantagens desta escala
está a de poder ser aplicado em paciente com grande comprometimento e/ou
instáveis e que, geralmente, não podem ser submetidos a avaliações
neuropsicológicas. Além disto, corresponde a uma forma de avaliar efeitos do
prejuízo cognitivo nas demandas ambientais.
Para cada pergunta do questionário deve ser respondida a seguinte reposta:
muito melhor (1) ; um pouco melhor (2); não houve mudança (3); um pouco pior (4 );
muito pior (5). O escore final é dado pela soma ponderada dos itens, dividindo-os
pelo total de itens da escala. O total varia de um a cinco, sendo a pontuação menor
ou igual a três indicativo de alguma alteração; a pontuação quatro indica uma
alteração considerável, e cinco muita alteração (SANCHEZ; LOURENÇO, 2009).

FIM DO MÓDULO III

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