EXTENSÃO & INTERDISCIPLINARIDADE 2022.

2
CURSO DE ODONTOLOGIA

OSTEONECROSE INDUZIDA POR BISFOSFONATO: COMO PREVENIR?

COMO MANEJAR ESSES CASOS?

Equipe executora: Elita Luzia da Silva Monteiro, Ingrindi Vitória da Costa

Ferreira, João Arthur Pereira, Marcella Spinelli Correia de Moura, Marcos
Filipe Barboza Monteiro Silva, Nicolas De Andrade Luz, Thalyta Durval Dos
Santos.
Professor(es) Norteador(es) da Turma 6AM: André de Moura Olsen Maia,
Jéssica Meirinhos Miranda, Natália Maria Velozo dos Santos, Priscilla
Sarmento Pinto.
e-mail do responsável: Elitamonteiro135@gmail.com

Centro Universitário Brasileiro (UNIBRA)

Curso de odontologia– Extensão & Interdisciplinaridade
Recife, PE.

Palavras-chave: Osteonecrose da Arcada Osseodentária Associada a

bisfosfonatos. Osteocondrite Dissecante. Osteonecrose.
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CURSO DE ODONTOLOGIA

Equipe executora: Elita Luzia da Silva Monteiro,Ingrindi Vitória da Costa

Ferreira,João Arthur Pereira,Marcella Spinelli Correia de Moura,Marcos
Filipe Barboza Monteiro Silva,Nicolas De Andrade Luz,Thalyta Durval Dos
Santos.

OSTEONECROSE INDUZIDA POR BISFOSFONATO: COMO PREVINIR?

COMO MANEJAR ESSES CASOS?

Projeto de extensão e
interdisciplinaridade apresentado ao
curso de odontologia do centro
universitário brasileiro (UNIBRA)
para obtenção de nota parcial
referente a segunda avaliação.
Professor(es) Norteador(es): André
de Moura Olsen Maia, Jéssica
Meirinhos Miranda, Natália Maria
Velozo dos Santos, Priscilla
Sarmento Pinto

Recife
2022
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SUMÁRIO

1 RESUMO......................................................................................4
2 INTRODUÇÃO..............................................................................5
3 DESEVOLVIMENTO.....................................................................7
4 RESULTADOS.............................................................................10
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................12
6 CRONOGRAMA...........................................................................13
7 REFERÊNCIAS............................................................................14
8 ANEXOS.......................................................................................15
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RESUMO

A osteonecrose pode ser considerada uma patologia não tão evidente em

relação as lesões e doenças ósseas que se comparam a ela, no entanto
quando ligada ao uso de bisfosfonatos, a doença tem a possibilidade de
afetar uma grande parte da população portadora de osteoporose, doença de
Paget e alguns tipos de tumores malignos. O uso de bisfosfonatos em altas
demandas para tais patologias citadas, é a principal causa para a
osteonecrose induzida por bisfosfonatos. Em vista disso, é de suma
importância que pacientes usuários desses medicamentos, tenham um
manejo clínico adequado, para o não desenvolvimento da patologia em
questão. Essa pesquisa tem como finalidade o estudo da prevenção e
maneiras de manejo clínico ideal, para os casos de osteonecrose associada
ao uso de bisfosfonatos, com objetivo de informar ao público sobre os
malefícios dos bisfosfonatos relacionados a osteonecrose, e orientar sobre
as prevenções possíveis para tal patologia. Foi realizada uma revisão de
literatura em artigos e livros encontrados nas plataformas PubMed, Scielo e
RevOdonto. Obedecendo os critérios de inclusão e exclusão, para obtenção
de resultados sobre diagnóstico, prevenção e tratamento da doença.
Contextualizando com a coleta de dados, foram desenvolvidas pesquisas
para coletar informações, de pacientes da clínica escola de odontologia da
(UNIBRA) e estudantes de odontologia, a cerca do conhecimento dos
bisfosfonatos e da osteonecrose, levando em consideração a pouca
porcentagem de manifestação da doença. Além disso, tornando preciso que
os cirurgiões dentistas saibam lidar com pacientes que fazem uso de
bisfosfonatos. Entendendo quais ações o fármaco realiza, e as maneiras que
eles reagem a procedimentos relacionados a multidisciplinaridade.

Palavras-chave: Osteonecrose da Arcada Osseodentária Associada a

bisfosfonatos. Osteocondrite Dissecante. Osteonecrose.
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INTRODUÇÃO

A osteonecrose induzida por bisfosfonatos é classificada como uma

patologia, que causa inflamação nos tecidos moles, ocasionando a
exposição do tecido ósseo da mandibular ou/e maxilar, geralmente é
manifestada por sintomas doloroso, contudo, sua manifestação também
pode acontecer de forma assintomática. (SALES, et al.2010)

É de grande importância enfatizar que segundo Eduardo Dias De Andrade

“bisfosfonato (BFs) constituem uma classe de medicamentos que diminuem
a reabsorção óssea pelos osteoclastos, propiciando um tecido ósseo de alta
densidade. Esses compostos são utilizados no tratamento de doenças que
afetam o metabolismo ósseo em associação com excessiva reabsorção,
como a osteoporose pós-menopausa e a doença de paget, e nos casos de
hipercalcemia maligna ou metástases ósseas osteolíticas, estas últimas
comuns em câncer de mama, pulmão ou próstata”.

No entanto, são considerados fatores de risco, pacientes acima de 65

(sessenta e cinco) anos, diabéticos, pacientes que fazem uso de
corticosteroides, quimioterápico, alcoolismo, tabagismo, pacientes que não
detém de higiene oral devida. Ainda, pacientes que fazem tratamento de
câncer utilizando fármacos intravenoso a longo prazo, pacientes com
osteoporose que fazem uso de bisfosfonatos também há aumento de risco
de desenvolver osteonecrose. (SILVA, et al.2017)

A patologia pode ocorrer por vários fatores como: prótese mal adaptada,
instalação implante, traumas como exodontias ou espontaneamente, em
todos os casos relacionada ao uso de bisfosfonato. No que diz respeito ao
diagnostico, poderá ser baseado em aspectos clínicos, quando há osso
necrosado exposto na região maxilofacial, cicatrização deficiente, com ou
sem sintomatologia dolorosa; Exames de imagem, mediante radiografia
panorâmica, que detectam lesões osteolíticas com envolvimento de cortical
óssea, ainda, poderá observar esclerose óssea difusa, presença de
sequestro, reação periosteal, assim como manchas radio lúcidas difusas.
(BROZOSKI,2012)

Geralmente, em grandes lesões, poderá ocasionar fístulas extraorais,

contudo, são encontrados com mais frequências no osso trabecular
necrótico com áreas de tecido vascular ao redor, coberto com tecido de
granulação, um misto de infiltrado inflamatório. (DORIGAN,2021)

No que diz respeito ao mecanismo de ação dos bisfosfonatos é de extrema

importância enfatizar que o cirurgião dentista deve ter ciência de como age
no organismo do paciente, podendo, assim, evitar diversas complicações.
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Analisaremos que a osteonecrose induzida por bisfosfonato é algo raro,

contudo, quando acometida poderá ocasionar nível alto de gravidade, e seu
tratamento poderá ocorrer mediante antibioticoterapia, enxaguantes bucais e
desbridamento limitado, que em suma, são recomendados pela AAOMS
(Associação Americana de Cirurgia Oral e Maxilo Facial). Em determinados
casos há necessidade de intervenção cirúrgica, que deverá ser feito por
cirurgiês bucomaxilo facial, estomatologistas ou profissionais capacitados,
contudo, é de extrema importância a experiência do profissional, tendo em
vista que muitas vezes é um verdadeiro desafio.

A osteonecrose dos maxilares pode ocorrer espontaneamente ou por

traumas como exodontias, instalação de implante ou prótese mal adaptada,
sempre associado com a terapia de uso dos bisfosfonato. (Marcio Augusto
de Oliveira et al.,2014)

Pacientes com osteoporose que fazem o uso de bifosfonatos a longo prazo,

e aqueles que fazem uso de medicação intravenosa para tratamento de
câncer a longo prazo, também possuem risco aumentado de desenvolver
osteonecrose.

É de suma importância que o profissional tenha conhecimento do

mecanismo de ação dos bisfosfonatos, podendo assim evitar e prevenir
complicações ao seu paciente. Realizando por sua vez uma boa anamnese,
para que o paciente possa relatar o uso normal ou em excesso de (BFs),
para então poder realizar os procedimentos odontológicos com total eficácia.

Um dos tratamentos sugeridos pela AAOMS (Associação Americana de

Cirurgia Oral e Maxilo Facial) é o desbridamento limitado, antibioticoterapia e
enxaguantes bucais. Lembrando que o meio de intervenção cirúrgica varia
de cirurgião para cirurgião, dependendo muito do estado do paciente e
também do grau que se encontra a osteonecrose. Levando em consideração
que o profissional terá que ter conhecimentos suficientes para entender
como a patologia se manifesta em cada estágio, e então realizar o plano de
tratamento adequado para o paciente. (HOCKMULLER et al,2021)

Por fim, o foco geral da pesquisa é demonstrar a importância da prevenção

para com a osteonecrose induzida por bisfosfonatos, e analisar os manejos
clínicos relacionados a esses casos. Levantando informações sobre o
quantitativo de pessoas que fazem uso ou conhecem os medicamentos, e
esclarecendo a ação desses fármacos no organismo. Estendendo-se ao
manejo clínico, executando distribuição de informações para os cirurgiões
dentistas e estudantes de odontologia, para que o mesmo entenda como
lidar com pacientes de osteoporose e doença ósseas que são mais
propensos a desenvolver a osteonecrose associada aos bisfosfonatos.
Alertando os pacientes sobre o uso desses medicamentos em excesso.
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DESENVOLVIMENTO

Caracterizada pela exposição óssea crônica, a osteonecrose é uma

patologia que se localiza comumente em áreas de mandíbula e maxila, sua
ocorrência é considerada de baixo acontecimento, sendo mais comum em
pacientes com osteoporose e tumores malignos. Revisões recentes
apontam incidência global entre 1 e 3% de osteonecrose dentre os pacientes
com câncer em uso de bisfosfonatos por via intravenosa ‘’ (NOBUO e
SPINELLI, 2016)

Dos medicamentos bisfosfonatos relacionados à patologia citada, os mais

utilizados são ácidos zoledrônicos ou pamidronato. O medicamento possui
capacidade de permanecer por longos períodos de tempo dentro do corpo
humano, por isso quanto mais se utilizar desse medicamento mais se
acumula no organismo, consequentemente o impacto no osso vai piorando
com o aumento da concentração local. Esta noção é suportada pela
observação de que os BFs podem ser encontrados no plasma e urina muitos
meses após a dosagem (RUSSELL & GRAHAM, 2011)

Além disso, uma das ações realizadas pelo bisfosfonatos é a diminuição de

reabsorção óssea, aumentando a densidade mineral e preservando ou
melhorando as propriedades das estruturas ósseas, evitando o risco de
fraturas. Por essa razão esses fármacos são utilizados no tratamento de
patologias como osteoporose, doença de Paget, casos de hipercalcemia
maligna ou câncer de mamas, pulmão ou próstata. No entanto esses
medicamentos interferem no processo de remodelação óssea, promovendo
efeito inibitório sobre os mediadores da inflamação e influenciando no
processo de reparo de lesões ósseas. Por essa razão pacientes que fazem
uso dos medicamentos (BFs) precisam ser levados em consideração no
processo do plano de tratamento odontológico. (ANDRADE,2014)

Em relação a interdisciplinares, pacientes que estão em tratamento de

doenças periodontais em estágios crônicos e fazem uso de antirreabsortivos
devem ser tratados de modo conservador. (ANDRADE,2014)

Logo, nos procedimentos endodônticos, quando a risco de desenvolver

osteonecrose induzida por (BFs), nos casos que o dente pode ser salvo, o
tratamento endodôntico é preferível à exodontia. As técnicas endodônticas
devem ser de rotina e evitar a manipulação do tecido além do ápice. Embora
que pouco se saiba sobre as reconstruções teciduais, tomando como dados
científicos, mostram que a cura dos tecidos periapicais após tratamentos
endodônticos é semelhante, independente do uso do bisfosfonato nos
pacientes. (ANDRADE,2014)
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Em relação a colocação de implantes dentais, precisam ser evitados em

pacientes oncológicos expostos à (BFs) endovenosos, tais como o ácido
zolendrônico e o pamidronato.(Marcio Augusto de Oliveira et al.,2014)

O diagnóstico da osteonecrose induzida por (BFs) é baseado no histórico e

exame clínico do paciente. A expressão clínica da doença pode variar por
exposições ósseas assintomáticas por semanas, meses ou anos, sendo
quase imperceptíveis até à uma ampla formação de fragmentos de ossos
necróticos, abcessos, mobilidade dentárias e manifestações de fístulas intra
e extra orais. Podendo ocorrer por sua vez quadros sintomáticos, onde as
lesões se apresentam por inflamação ou infecções dos tecidos adjacentes.
(CARVALHO, 2018)

Em 2007 a AAOMS (Associação Americana de Cirurgiões Orais e

Maxilofaciais), propôs uma classificação com intuito de direcionar a
abordagem clínica da doença aos indivíduos que não possuem
osteonecrose induzida por (BFs) porém fazem uso de bisfosfonatos, e para
os que possuem a patologia, a conclusão dessa classificação foi dividida em
duas etapas, a seguinte: 1. Pacientes de Risco: fazem uso de BFs, no
entanto não apresentam osteonecrose com exposição óssea; 2. Pacientes
com osteonecrose associada aos bisfosfonatos : estágio (1) osteonecrose
com exposição, assintomático e sem sinais de infecção, estágio (2)
osteonecrose com exposição, em pacientes com sinais clínicos de infecção
e estágio (3) osteonecrose com infecção e presença de fratura patológica,
fístula extraoral ou osteólise/sequestros ósseos. (BEZERUSKA et al,2011)

Teixeira e Moreira (2011), Junior et al. (2007) concordam que como ainda
não existem medidas terapêuticas eficazes no tratamento da osteonecrose
associada ao bisfosfonatos, porém diversas técnicas são usadas para o
tratamento dessa patologia.

O tratamento para a osteonecrose associada aos bisfosfonatos possui

diferentes vertentes de acordo com o diagnóstico, e conforme o estágio
acometido pelo paciente. No estágio (1), os pacientes são tratados com uso
de enxaguantes bucais antimicrobianos, acompanhamento constante e
instruções de higiene bucal. No estágio (2), recomenda-se o uso do
enxaguante bucal antimicrobiano associado à terapia antibiótica, controle da
dor e desbridamento superficial para aliviar a irritação do tecido mole e
ressecção cirúrgica de um sequestro pouco traumática. No estágio (3),
recomenda-se o desbridamento e a sequestrectomia com a terapia
antibiótica e analgésica. (SILVA et al.,2015)

Pode-se citar três categorias amplas de intervenções: tratamento

conservador onde não há intervenção cirúrgica, tratamento cirúrgico, que
propõe desbridamento ou remoção do tecido necrosado, para acelerar o
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fechamento da ferida e diferentes tratamentos complementares, e

tratamento complementares podendo ser oxigenoterapia hiperbárica, terapia
de ozônio, terapia a laser de baixa intensidade, fototerapia dinâmica e
tratamento com pentoxifilina e tocoferol (RUGGIERO et al,2014)

Para que o desenvolvimento da osteonecrose induzida por (BFs) seja

reduzido, recomenda-se que os fatores de risco da doença sejam rastreados
e eliminados previamente ao início da terapia antirreabsortiva ou
antiangiogênica. O ideal seria que todo candidato a essas terapias fosse
encaminhado ao Cirurgião-Dentista para realização de exame clínico
completo, incluindo exames de imagem, o profissional também faz parte
dessa prevenção, realizando uma anamnese precisa, e informando ao
paciente os malefícios do uso de bisfosfonatos em excesso, para que o
mesmo esteja em alerta com relação a quantidade de medicamento, que faz
uso. (HOCKMULLER et al,2021)

Essa pesquisa consistiu em uma ação de promoção à saúde, aos pacientes

da clínica escola de odontologia da (UNIBRA). A produção de folders
informativos com intuito de instruir mais sobre a definição da osteonecrose
associada aos bisfosfonatos, fármacos que constituem esse grupo,
tratamento e prevenção, foram os materiais de amostra executados nesta
ação. Relacionado as pesquisas, também foram executados um quiz de
perguntas rápidas aos pacientes, estando presente no folder, com o conceito
dos pacientes realizarem sua autoavaliação sobre como anda o diálogo com
o seu dentista. Os instrumentos utilizados para coleta de dados foram dois
formulários na plataforma Google forms, no qual um deles se direcionava a
classe de estudantes de odontologia, com intuito de trazer informações
sobre o manejo clínico adequado aos pacientes de osteonecrose associada
aos bisfosfonatos e outro direcionado exclusivamente aos pacientes, com
finalidade de prevenir e orientar os pacientes quanto ao uso em excesso dos
medicamentos bisfosfonatos.

Nesta revisão de literatura, executamos o levantamento bibliográfico a

partir de buscas de livros e artigos originais e de revisão nas bases de dados
PubMed, Scielo e RevOdonto, utilizando as palavras-chave: Osteonecrose
da Arcada Osseodentária Associada a bisfosfonatos.Osteonecrose.
“Osteonecrosis of the jaws” e “Bisphosphonate-associated osteonecrosis of
the jaw”. Foram consultadas algumas referências bibliográficas citadas nos
artigos que resultaram da busca nas bases de dados. Os critérios de
inclusão estabelecidos foram: artigos escritos em português e inglês,
publicados nos últimos 5 anos, com disponibilidade de texto completo e
condizentes ao assunto. O critério de exclusão, foram artigos que fugiam da
temática abordada e publicados a mais de 5 anos.
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RESULTADOS

Para obter resultados sobre o conhecimento da população em relação a

osteonecrose induzida por bisfosfonatos, realizamos 3 tipos de pesquisa de
campo. Uma delas exclusiva para alunos de odontologia, outra com foco no
conhecimento da população sobre o tema e por fim o quiz de autoavaliação,
onde o paciente iria se examinar em relação a sua parceria com o dentista.
No formulário feito exclusivamente para os estudantes de odontologia,
foram colhidas 38 respostas. Como apresentado no gráfico, foram
alcançados alunos do 1º ao 8º período, tendo maior participação dos
estudantes do 5º período.

Ao serem questionados sobre o conhecimento da osteonecrose e os

bisfosfonatos. Em média 36,6% não sabiam o que significava a
osteonecrose, e 28,8% não tinham conhecimentos sobre o que são
medicamentos bisfosfonatos .Em consideração 36,8% dos estudantes
tinham noção do que se tratava os medicamentos (BFs) e 34,2% entendiam
sobre a definição de osteonecrose. Por fim, cerca de 28,9% já tinham ouvido
falar sobre a osteonecrose e 34,2% sobre os bisfosfonatos. Sobre os
pacientes de osteoporose, possuírem mais probabilidade de apresentar
osteonecrose induzida aos bisfosfonatos, e os diagnósticos e tratamentos.
Ao serem questionados, 28,9% dos estudantes sabiam desta informação e
cerca de 71,1% não sabiam. No gráfico ao lado 86,8% não tinham
conhecimento sobre o diagnóstico e tratamento da patologia, em
consideração 13,2% entendiam sobre ambos.
(Gráfico referente aos estudante de odontologia)
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Na realização da pesquisa com o público, visando colher o máximo de

respostas possíveis, com o objetivo de dimensionar o conhecimento sobre a
osteonecrose induzida aos bisfosfonatos. Foram alcançadas 75 pessoas.
Sendo a maior faixa etária de 20 a 39 anos, e a menor de 40 em diante,
cerca de 72% dos pacientes não conheciam a patologia, levando em
consideração 16% sabia do que se tratava a doença e 12% ouviram falar
sobre. Em relação ao diálogo com o dentista, relatando o uso de
medicações, 22,7% relatam os medicamentos usados e 77,3% não relatam.
E por fim, quando questionados sobre o conhecimento da ligação direta da
osteonecrose associada aos (BFs), para com as pessoas portadoras de
osteoporose e alguns tipos de cancêr, 85,3% não sabiam dessa ligação com
a osteonecrose induzida por (BFs) e 14,7% entendiam dessa ligação.
(Gráfico referente a população e pacientes da clínica escola de odontologia)
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Foi realizada devida confecção de um folder sobre a osteonecrose induzida

por bisfosfonatos, para os pacientes da clínica escola de odontologia da
(UNIBRA), com intuito de promoção a saúde e alerta em relação ao uso dos
medicamentos bisfosfonatos em excesso. Executamos um quiz de
autoavaliação, para que os pacientes possam avaliar o quão sincero eles
estão sendo com seu dentista, trazendo então a importância da anamnese
em colaboração com o paciente. Segue projeto de folder:
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se então que a osteonecrose induzida por medicamentos

bisfosfonato (BFs), é desconhecida por grande parte da população, no
entanto os casos de patologias que se interligam a ela só aumentam a cada
dia.O diagnóstico da doença se dá por uma criteriosa anamnese, e na
realização de exames extra e intraorais, levando em consideração a
sinceridade da parte do paciente, relatando sempre que houver o uso em
excesso de medicamentos bisfosfonatos. Contudo sua melhor conduta será
a prevenção, mesmo diante a tratamentos conservadores ou cirúrgicos.
CRONOGRAMA

CALENDÁRIO REFERENTE AOS MESES: SETEMBRO E OUTUBRO

(2022)

1- Reunião de organização do projeto 05/09/2022

2- Levantamento bibliográfico 16/09/2022
3- Confecção de Material 10/10/2022
4- Dia de ação 17/10/2022
5- Finalização do projeto 19/10/2022

REFERÊNCIAS

 SALES; LENISE MIRELLE BARROSO et al. Osteonecrose dos

maxilares induzida por bisfosfonato intravenosos. Revista Cathedral,
v. 2, n. 1, 7 fev. 2020.
 SILVA; DIEGO TOSTA et al. Tratamento da Osteonecrose induzida
por uso crônico de bisfosfonato com auxílio de protótipo
tridimensional: Relato de caso clínico. 2017
 EDUARDO DIAS DE ANDRADE; Terapêutica Medicamentosa em
odontologia, Editora artes médicas, ed.3, P. 232.2014
 BROZOSKI; MARIANA APARECIDA et al. osteonecrose maxilar
associada ao uso de bisfosfonatos. 2012
 CARVALHO; DUANTE; FIGUEIREIDO; ORTEGA et al. Osteonecrose
Dos Maxilares Relacionada ao uso de medicações: Diagnóstico,
Tratamento e Prevenção. 2018
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 TEIXEIRA, N. N.S.; MOREIRA, G. Osteonecrose associada aos

bifosfonatos na odontologia- revisão de literatura. 2011
 BEZERUSKA, C. et al. Osteonecrose maxilo-mandibulares
relacionadas à utilização de bisfosfonatos. Rev. Cir. Traumatol. Buco-
Mxilo-Fac., v.12, n.1, p.109-114, 2012
 DORIGAN, MC; MATIAS, JB; TOGNETTI:VM; TORRES, SCM
Osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonatos: uma revisão
da literatura. Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento, v. 10, n.
16,2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i16.23466.
 R. GRAHAM G. RUSSEL, Bisfosfonatos: Os primeiros 40 anos. Reino
Unido, 2011.
 OLIVEIRA, MARCIO AUGUSTO et at . Osteonecrose induzida por
bisfosfonatos: relato de caso clínico e protocolo de atendimento-
RELATO DE CASO.São Paulo, 2014.
 RUGGIERO, SALVATORE L et al.- Artigo de posição da Associação
Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais sobre osteonecrose da
mandíbula relacionada a medicamentos - atualização de - American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on
medication-related osteonecrosis of the jaw -J Oral Maxillofac Surg,
pub 2014 out.
 HOCHMULLER, M.; PEREIRA VELASKI, D. .; KOTH, V. S.;
BARBIERI, S. . Diagnóstico, tratamento e prevenção da osteonecrose
maxilar relacionada a medicamentos. Revista Brasileira
Multidisciplinar – ReBraM, 2021.
 VILELA-CARVALHO LN, TUANY-DUARTE N, ANDRADE-
FIGUEIREDO M, LÓPEZ- ORTEGA K. Osteonecrosis de los
maxilares relacionados con el uso de medicamentos:
Diagnóstico,tratamiento y prevención. Rev. CES Odont, 2018.

ANEXO

 Ata de presença de em reuniões

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 Ação e pesquisa de campo

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