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NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Histórico
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy 63 @skincademy
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada
NOME DO PACIENTE:
Medidas Aproximadas
Região Início Final
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
Região:
Região:
Região:
Região:
Regiões:
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NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:
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Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-
veis complicações.
Considerações Gerais
pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem
como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos
colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse
técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a
aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-
3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,
tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-
doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se
diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento
que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces-
5. Indicações:
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• Estrias;
• Envelhecimento Cutâneo;
• Gordura Localizada;
• Alopécia (calvície);
• Melasma.
6. Contra Indicações:
• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas
próximas;
7. Possíveis Complicações:
• Vermelhidão;
• Inchaço local;
• Fibrose;
• Hiperpigmentação;
após a aplicação;
• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)
tenham desaparecido;
uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo
desaparecerá espontaneamente;
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.
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9. ATENÇÃO
• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
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NOME: IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO
RELATÓRIO
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Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
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PROFISSIONAL: DATA:______/______/______
CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desa
parecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare-
cerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
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