ANAMNESE Limpeza de Pele

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DADOS CLÍNICOS

1 O que deseja melhorar em sua pele?

2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo:
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não. Motivo:
4. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual?
5. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
6. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
7. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual?
8. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
9. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
10. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos): ( ) Sim ( ) Não. Qual?
11. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
12. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência:
13. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
14. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
15. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
16. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
17. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
18. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual?
19. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
20. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
21. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus, ( )
Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose, ( )
Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui:

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

TERMO DE CONSENTIMENTO
Pelo presente termo, eu , portador (a) do Registro
Geral (RG) e cadastro de pessoa física (CPF)
declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Profissional de estética a
realizar o procedimento de Limpeza de Pele.

Declaro que recebi um guia de orientações pós procedimento e estou ciente de que elas deverão ser rigorosamente
seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosméticos em uso e outros
tratamentos por mim realizados.
Assinatura paciente:
Data: / /
AVALIAÇÃO Limpeza de Pele
Profissional
Nome: Idade:
RG: CPF: Contato: ( )

Proposta de tratamento/ Associação de outros

procedimentos:

Dermocosmético utilizado:

Lote:
Fabricação://
Validade://

Fototipo:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina: ( )
Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides
Acne ativa? ( ) Sim ( ) Não Grau ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia
da acne:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV Manchas por Alterações Vasculares:
( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
Sequelas: ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide
Formações Sólidas:
Formações com Conteúdo Líquido: ( )
( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Pápulas
Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula
( ) Verrugas ( ) Comedão ( ) Milium ( )Lesão
Alterações de Queratinização:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Miliuns Tocar a pele:
( ) Lisa ( )Áspera ( )Fina ( )Espessa ( ) Rugosa
Estado Cutâneo:
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
Grau :
Tipo de pele:
( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica ( Rugas: ( ) Estéticas ( ) Dinâmicas
) Eudérmica ( ) Alípica

Assinatura profissional:
Data: / /
Não fique sem
sua Limpeza de
Pele
Benefícios

Prevenção e controle de cravos e espinhas

Retirada de células mortas do rosto
Desintoxicação da pele
Prevenção de radicais livres que de rugas e linhas de expressão Higienização
Ação antisséptica
Efeito cicatrizante e relaxante
Nutrição da pele
Ação anti-inflamatória

Bons Hábitos para Cuidar da Pele

Não basta fazer limpeza de pele, é preciso desenvolver uma rotina de cuidados. Além de ampliar os
benefícios aqui apresentados, você manterá os resultados por ainda mais tempo.

Use protetor solar diariamente e faça reposições de duas em duas horas Hidrate a pele
Use cosméticos específicos para o seu tipo de pele Faça
esfoliações 1x na semana
Alimente-se bem
Remova a maquiagem antes de dormir
Faça higienização adequada da pele

Cuidados Pós-Tratamento

O tratamento é realmente efetivo e extremamente seguro. No entanto, devido às alterações provocadas na pele
durante o procedimento, são necessários alguns cuidados pós-tratamento.

Evitar exposição solar nas primeiras 48 horas

Contraindicada a aplicação de produtos ácidos, cremes oleosos ou esfoliantes Usar
protetor solar de 3 em 3 horas
Pode ocorrer sensibilidade nos primeiros 3 dias, usar água termal para acalmar a pele.

Recomendação profissional:

Próximo agendamento:
Obrigada pela confiança!
Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais
linda!