FICHADEAVALIAÇÃODEDEPILAÇÃ

DADOS PESSOAIS Data:01/06/2023

Nome: Andrea Lopes das Neves Aires

Endereço: Alameda cevero montuleze N:70

Bairro: Santa Fe 2 Cidade: Ourinhos Estado: São Paulo

CEP: 19910062 Tel.Res: 14997142044 Tel.: Telefone de Emergência : Contato:

Data Nasc.: 29/10 /1976 Sexo: ( .. )F ( )M Profissão: Altonoma

Email:

DADOS GERAIS

Já fez algum tipo de depilação? Sim( ..) Não( ) Qual? Cera quente

Apresentou algum tipo de reação à depilação? Sim( ) Não( ..) Qual?

Antecedentes Alérgicos? Sim( ) Não( ..) Quais?

Está gestante? Sim( ) Não(.. ) Está amamentando? Sim( ) Não( )

Alterações Vasculares? Varizes ( ) Trombose ( ) Vasos ( ) Outras:

Alterações Hormonais? Sim( ) Não( ..) Quais?

Fez cirugia recentemente? Sim( ) Não(.. ) Qual?

Está fazendo algum tipo de tratamento estético com uso de ácidos ? Sim( ) Não(.. ) Qual?

Tem problemas com manchas na pele? Sim( ) Não(.. )

Possui preenchimento facial? Sim( ) Não(… ) Local:

Costuma tomar sol? Sim( ) Não(.. ) Com que frequência?

Faz uso de protetor solar diariamente? Sim(.. ) Não( )

Já teve problemas com pelos encravados? Sim( ) Não(.. )

Faz uso de medicamentos? Sim( ) Não(.. ) Qual?

Quais produtos você usa para cuidado diário? Protetor solar

ALTERAÇÕES E AFECÇÕES DA PELE

Acne ( ) Herpes ( ) Foliculite( ) Verruga( ) Efélides( ) Melanose solar( ) Melasma( )

Vitiligo( ) Ptiríase Alba( ) Ptiríase Versicolor( )

AFECÇÕES DOS PÊLOS

Hipertricose () Hirsutismo () Alopécia ()

CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS

Cera Quente: Varizes , Telangiectasias, Afecções da Pele, Diminuição ou ausência de sensibilidade tátil

Cera Fria e Depilação com Linha: Afecções da Pele, Hipersensibilidade

CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS

Cera Quente, Cera Fria e Depilação com Linha: Afecções da Pele

OUTROS COMENTÁRIOS E INFORMAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,Andrea Lopes de Neves Aires , portador(a) do RG nº 21657197-2 e inscrito(a) no

CPF/MF sob nº286409218-22 , por minha livre iniciativa, aceito submeter-me ao procedimento de
Depilação .
Declaro que todas as informações contidas nesta Ficha de Avaliação são verdadeiras e completas. Estou ciente
de que qualquer informação incorreta ou incompleta por mim prestada poderá acarretar riscos ou danos à
minha saúde em decorrência do procedimento. Declaro também estar ciente de eventuais riscos, que foram
explicados previamente, bem como de que a atividade à qual me submeterei tem caráter exclusivamente
educacional e pedagógico, tendo por objetivo o desenvolvimento técnico e prático necessário à atuação dos
alunos em processo de formação profissional, não podendo futuramente reclamar quanto ao resultado do
procedimento acima descrito, nem reivindicar qualquer tipo de pagamento em relação ao aluno e/ou ao Senac.

Data: / / Assinatura:

ACOMPANHAMENTO
Em / / :

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