Avaliação Facial

Dados Pessoais
Nome: Data nasc Idade:
Endereço

Telefone:
Motivo da visita:
Ocupação:
Em caso de emergência:
Telefone:
Você já fez tratamento facial no passado?
( ) Sim ( ) Não

Com que frequência sua pele fica vermelha após exercícios ou com fortes emoções, ou após comer alimentos
apimentados, muito quentes, ou após tomar bebidas alcoólicas?
( ) Nunca ( ) ás vezes ( ) frequentemente

Se você tiver uma acne, um pelo encravado, ou se sofrer pequenos ferimentos, no local fica uma mancha
marrom ou um ponto preto?
( ) Nunca ( ) ás vezes ( ) frequentemente

Manchas escuras no seu rosto ficam piores quando você toma sol?
( ) Não tenho manchas ( ) não tenho certeza ( ) pioram um pouco ( ) pioram muito

Você usa ácidos?

( ) Sim Por quanto tempo? ________________________________________________________
( ) Não

Você tem alguma reação a:

( ) Cosméticos Alimentos ( ) Metais Partículas De pó
( ) Medicamentos ( ) Outros _____________________________
Qual seu nível de estresse? ( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo

Normalmente dorme bem? ( ) Sim ( ) Não

Sua pele cicatriza com facilidade? ( ) Sim ( ) Não

Quando cicatriza a pele fica pigmentada, manchada? ( ) Sim ( ) Não

Você se machuca facilmente? ( ) Sim ( ) Não

Cria bolhas facilmente? ( ) Sim ( ) Não

Quais medicamentos, hormônios, reposições hormonais ou vitaminas você toma atualmente?

Biotipo cutâneo
( ) oleosa ( ) mista ( ) seca ( )Normal

Classificação de Fitzpatrick – fototipo

Um (I) Dois (II) Três (III) Quatro (IV) Cinco (V) Seis (VI)

Classificação do Grau de Envelhecimento ( Glogau)

( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo

Classificação grau de acne

( ) Não tem acne ( ) Um(I) ( ) Dois (II) ( ) Três (III) ( ) Quatro(IV)

Grau de desidratação da pele

( ) Não está desidratada ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo

Tendência a pigmentação:
( ) Não tem ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa

Grau de sensibilidade:
( ) resistente ( ) muito sensível ( ) muito sensível

Ao tato: ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Fina

Tipo de pele: ( ) Eudérmica ( ) Mista ( ) Alípica ( ) Lipídica ( ) Sensível ( ) Desvitalizada

Poros e Óstios: ( ) Normais ( ) Obstruídos ( ) Abertos e dilatados ( ) Fechados

Área onde se localizam as rugas: ( )Testa (frontal) ( ) Queixo (mento) ( ) Colo

( ) Área dos olhos ( ) Sulco Nasogenianos (bigode chinês) ( ) Buço(código de barras)

Definição de tratamento

Termo de responsabilidade: Declaro que as informações acima, por mim prestadas, são verdadeiras e
completas, assumindo inteira responsabilidade pelas mesmas, inclusive respondendo civil e criminalmente
caso haja falsificação ou omissão de dados, fatos ou circunstâncias que possam influir nos bons resultados do
tratamento, isentando desde já o profissional biomédico esteta de todas e quaisquer responsabilidade
oriundas dos motivos supracitados.

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Assinatura do paciente
Assinale no manequim abaixo qual a área que mais te incomoda