Ficha de anamnese capilar

Nome:
Idade:
Profissão:
Endereço:
Telefone:

Queixa principal:

É a primeira vez que apresenta esses sinais ou sintomas? ( ) Sim ( ) Não

A quanto tempo nota este problema?
Nota progressão? ( ) Sim ( ) Não
Alteração de cor no cabelo? ( ) Sim ( ) Não
Alteração de espessura? ( ) Fino ( ) Grosso
Alterações no couro cabeludo:
( ) Coceira ( ) Dor ( ) Ardor ( ) Descamação ( ) Crostas
( ) Oleosidade incomum ( ) Falhas. Nº _____ Locais________________
Já fez algum tratamento para o problema apresentado?
( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________
Nos últimos 30 dias realizou algum procedimento do tipo tintura, alisamento?
( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________
Fez ou faz dieta?
( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________
Problema ou agravo de saúde
( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________
Realizou alguma cirurgia no último ano?
( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________
Uso de medicamentos
( ) Não ( ) Sim Quais ? _________________________________
Possui alergia a algum medicamento ou cosmético?
( ) Sim ( ) Não Qual ?_________________________________
Está grávida? ( ) Sim ( ) Não
Algum familiar apresenta o mesmo problema?
( ) Sim ( ) Não Qual ?_________________________________
Rotina de cuidados atual:
Qual a frequência de lavagem dos cabelos? ___________________
Faz uso frequente de bonés, chapéus? ( ) Sim ( ) Não
Utiliza com frequência cabelos presos? ( ) Sim ( ) Não
Realiza secagem dos fios? ( ) Sim ( ) Não
Produtos utilizados frequentemente:

Protocolo de tratamento proposto:

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos

anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente
de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas. Além disso, autorizo a
utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo o uso
de imagem.

Data: _____ / _____ / ______

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Assinatura do avaliador Assinatura do cliente