FICHA DE ANAMNESE AUDIOLÓGICA

DO ADULTO

Nome: ____________________________________________________________________________

D.N: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Profissão: ______________________________

Data do exame:_______________ RG: ______________ Contato: ( ) ___________________

Encaminhamento: _______________________________________________________________

Qual é o motivo de realizar a avaliação audiológica?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Tem alguma má formação de orelha? ( ) Sim ( ) Não Em qual orelha? ( ) OD ( ) OE
( ) Ambas.
Sente dor de ouvido? ( ) Sim ( ) Não Em qual orelha? ( ) OD ( ) OE
( ) Ambos
Há quanto tempo sente dor? ________________________________________________________.
Alguma vez já saiu líquido das orelhas? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, em qual orelha e por
quanto tempo? ______________________________________________________________________.
Sente algum mal cheiro na orelha? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, em qual orelha e por
quanto tempo? ______________________________________________________________________.
Tem sensação de orelha abafada? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, em qual orelha e por quanto
tempo? _______________________________________________________________________________.
Tem doenças respiratórias? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, quais?
( ) Bronquite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( ) Asma ( ) Enfisema
Fez alguma viagem de avião recentemente? ( ) Sim ( ) Não.
Caso sim, sentiu algum desconforto em algum das orelhas que não passou?
( ) Sim( ) Não ( ) Em qual orelha? OD ( ) OE ( ) ambas ( )
Fez tratamento dentário recentemente? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, sentiu algum
desconforto em alguma das orelhas?
Qual?_______________________________________________________________________________.
Sente dificuldades para escutar? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, há quanto tempo?
_____________________________________________________________________________________.
Como aconteceu a perda de audição? ( ) Aos poucos ( ) De forma repentina.
Usa/já usou aparelhos auditivos? ( ) Sim ( ) Não
Caso sim, marca e modelo: __________________________________________________________.
Sente zumbido? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, há quanto tempo? __________________________________________________________.
O zumbido se parece com uma cigarra ( )
cachoeira ( ) é mais grave ( ) mais agudo ( ) Nenhuma das opções ( )

Descreva o zumbido:________________________________________________________________.
 FICHA DE ANAMNESE AUDIOLÓGICA
DO ADULTO

Sente dificuldades para escutar em ambiente ruidoso? ( ) Sim ( ) Não.

Trabalha em algum ambiente com exposição ao ruído?
Se sim, há quanto tempo?_______________. Faz uso de EPI? ( )Sim ( ) Não
Tem alguma orelha que escute melhor? ( ) OD ( ) OE ( ) não tem diferença.
Já fez algum tipo de cirurgia na orelha ? ( ) Sim ( )Não
Se sim, qual tipo de cirurgia? ________________________________________________.
Tem alguém da família que tenha perda auditiva? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, o que houve:__________________________________________________________.
Sente tontura?( ) Sim ( ) Não. Se sim, há quanto tempo ?___________________.
Sente algum tipo de dormência no rosto? ( ) Sim ( ) Não
Sente dificuldades para manter o equilíbrio? ( ) Sim ( )Não
Já tomou alguma dessas medicações?

( ) Estreptomicina
( ) Distreptomicina ( ) Minocilina Faz uso de medicamento?
( ) Neomicina ( ) Capreocimina Se sim, quais?
( ) Gentamicina ( ) Di-hidroestreptomicina
___________________________
( ) Amikamicina ( ) Gentamicina
( ) Kanamicina ( ) Vancomicina ___________________________
( ) Eritromicina ( ) Eritromicina. ___________________________
( ) Vancomicina ___________________________
( ) Clorafecicol
( ) Ampicilina
( ) Colistina

Uso de álcool:( ) Sim ( )Não. Se sim, com qual constância:________________________.

Tabagismo: ( ) Sim ( )Não Caso sim, anos/maço: ________________________________.
Exposição a produtos químicos? ( ) Sim ( )Não___________________________________.
Outros problemas de saúde: _______________________________________________________.
Dores de cabeça ou enxaqueca: ( ) Sim ( )Não.
Se sim, com qual frequência?_______________________________________________________.
Resumo do histórico auditivo do paciente

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Resultados dos exames anteriores

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Observações fonoaudiológicas:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

_________/__________/__________ _________________________________________
DATA CRFa:

ASSINATURA DO FONOAUDIÓLOGO (A)