FICHA DE AVALIAO ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

AVALIADOR: _______________________________________________________
Paciente:________________________________________

Data: __________

FICHA DE DADOS SOBRE A DISFUNO:

1. Tem dor nas articulaes temporomandibulares?
( ) no ( ) sim ( ) direita ( ) esquerda
2. Apresenta rudo nas articulaes temporomandibulares?
( ) no ( ) sim ( ) direita ( ) esquerda
3. Tem dor nos ouvidos?
( ) no ( ) sim ( ) direita ( ) esquerda
4. Apresenta zumbido nos ouvidos?
( ) no ( ) sim ( ) direita ( ) esquerda
5. Tem dores de cabea freqentes?
( ) no ( ) sim
rea:_________________________ horrio___________ freqncia _______
Qualidade ( ) pulstil ( ) difusa ( ) aguda
6. Tem dores na face ou no pescoo (dores irradiadas)?
( ) no ( ) sim Local: _________________________________________________
7. Aperta os dentes durante o dia?
( ) no ( ) sim
8. Range os dentes noite?
( ) no ( ) sim
9. Mastiga mais de um lado do que do outro?
( ) no ( ) sim
10. Suas articulaes doem quando mastiga?
( ) no ( ) sim ( ) direita ( ) esquerda
11. Suas articulaes doem quando abre a boca ao mximo?
( ) no ( ) sim ( ) direita ( ) esquerda

12. Sente cansao nos msculos da face aps longa refeio?

( ) no ( ) sim Msculo: ___________________________________________
13. J sofreu algum tipo de trauma na mandbula?
( ) no ( ) sim H quanto tempo? _________________
14. Possui vcios do tipo:
( ) morder bochechas ou cantos da boca
( ) morder caneta
( ) mascar chicletes
( ) apoiar os queixos com as mos
( ) morder os lbios
( ) roer unhas
( ) outros ________________________________________________________
15. Posio de dormir? ________________________
16. Faz uso de placa nos dentes (placa interoclusal)?
( ) no ( ) sim
17. Toma medicamentos para aliviar a dor?
( ) no ( ) sim Quais: ______________________________________________
18. Fez tratamentos anteriores para a ATM?
( ) no ( ) sim Quais: ______________________________________________
19. Voc uma pessoa:
( ) calma ( ) tensa ( ) ansiosa ( ) nervosa

AVALIAO DA ATM E DTMS

1. ALTERAO NA ABERTURA DA BOCA:

( ) inexistente ( ) desvio
( )p/ esquerda ( ) deflexo
( )p/ esquerda ( )p/ direita ( )p/ direita

2. AUSCULTA DA ATM:
( ) sem presena de rudos
( ) presena de crepitao
( ) presena de estalido durante a abertura
( ) presena de estalido durante o fechamento
( ) presena de estalido durante a abertura e fechamento

3. PALPAO MUSCULAR
MSCULO
MASSETER
TEMPORAL
PTERIGIDEO MEDIAL
PTERIGIDEO LATERAL
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
TRAPZIO
SUBOCCIPITAIS
PARAVERTEBRAIS

DIREITO

4. GONIOMETRIA DA COLUNA CERVICAL

MOVIMENTO
DIREITO
FLEXO
EXTENSO
INCLINAO
ROTAO

5. FORA MUSCULAR DOS MUSCULOS CERVICAIS

MSCULO
DIREITO
EXTENSO
FLEXO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
INCLINAO

ESQUERDO

ESQUERDO

ESQUERDO

DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO:
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OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
CURTO PRAZO:
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MDIO PRAZO:
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LONGO PRAZO:
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PLANO DE TRATAMENTO:
CURTO PRAZO:
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MDIO PRAZO:
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LONGO PRAZO:
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