Anamnese Infanto – Juvenil Fonoaudiologia

Data: ___/___/_____.

Observação responda com um (x): S ( ) sim / N ( ) Não.

Respondendo sim, justifique.

Nome:
Data de Nasc.: __/__/________ Idade: _______ Sexo: (F) ou (M)
Naturalidade: __________________ Apelido: ______________________
End.: _________________________________________________________________
CEP: ______-___ Bairro :_________________________
Cidade/UF: ________________________
Em caso de emergência ligar para:
_____________________________________________________________________

Alérgico: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Toma medicação:( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Estuda: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Escola : _______________________________________________________________
Turma: _______ Turno: ________
Tem acompanhante na
escola_ _______________________________________________________________

Nome da Mãe : _________________________________________________________

Data de Nasc.: ______/_______/_______ Telefone: ( )________________
Profissão: _____________________________
Nome do Pai: _________________________________________________________
Data de Nasc.: ______/________/______ Telefone: ( )_________________
Profissão: _____________________________
Tem Irmãos ( ) S ( ) N / Nome e idade:
_____________________________________________________________________
Queixa Principal:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Profissionais que o acompanham:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Reforçadores em potencial (O QUE ELE GOSTA DE BRINCAR E DE FAZER):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Com quem passa mais tempo:
_____________________________________________________________________
Esportes: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Verbal: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Interage bem: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Olha no olho ao ser chamado: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Seletividade alimentar: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Dorme bem: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Brinca com função: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe o seu nome: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe as vogais: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe as cores: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe o alfabeto: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe os numerais: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe o nome dos responsáveis: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Resistência com algum material: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Atende a comandos: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Estereotipia: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Ecolalia: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Fixação: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Dificuldade motora: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Identifica as partes do corpo: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sensibilidade: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Resistência a algo: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Gosta de música: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Fala inglês: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Nomeia as cores? ( ) S ( ) N o Nomeia objetos? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Identifica Figuras? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Assiste desenho animado? ( ) S ( ) N Quais?
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Nomeia animais? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe as emoções? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe se expressar? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Autoagressão: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Agressivo com os outros: ( ) S ( ) N Em quais momentos?
_____________________________________________________________________
Gosta de animais? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Usa Fralda? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Em caso de não usar fralda, sabe pedir para ir ao banheiro? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe se vestir sozinho? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Sabe comer só? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
É uma criança desastrada? ( ) S ( ) N
_____________________________________________________________________
Tem autonomia para fazer o que?
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Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N
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Outras observações:
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Gravidez: Tranquila ( ) Planejada ( ) Não Planejada ( ) Desejada ( )
Indesejada ( )
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Alguma medicação na Gravidez? S ( ) N ( )
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Me Fale um pouco da gestação, alguma observação, além das perguntas feitas: S ( )
N ( ) caso a resposta for sim, pode nos falar
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____ ________________________________________________________________
Os pais são parentes em algum grau? S ( ) N ( )
_____________________________________________________________________
Parto: Cesária ( ) Normal ( ) Alguma intercorrência?
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Perfil da Criança: Agitado ( ) Tranquilo ( ) Inseguro ( ) Impaciente ( )
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Desde quando perceberam algum desvio no desenvolvimento? Quem observou
primeiro?
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A criança mamou? S ( ) N ( ) Dificuldade? Por quanto tempo? Algum
complemento?
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Usou e ainda usa chupeta, dedo ou mamadeira? S ( ) N ( )
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Engatinhou? S ( ) N ( ) Andou com quantos meses?
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Dorme sozinha? S ( ) N ( ) Se sim a partir de que idade
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A criança começou a balbuciar com que idade?
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Quais as primeiras palavras e a idade?
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O que mais gosta de fazer?
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Dificuldade na parte pedagógica?
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Dificuldade na interação social?
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Assinatura do Responsável pelo paciente.

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