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Data:
Nome:
Data de Nasci.
Idade: Sexo: Naturalidade: Apelido:
End.: ___________________________________________________________________________________
CEP: __________________ Bairro:_________________________ Cidade/UF:________________________
Em caso de emergência ligar para:
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Alérgico: ( ) S ( ) N _______________________________________________________________________
Toma medicação: ( ) S ( ) N_________________________________________________________________
Estuda: ( ) S ( ) N Pré 01 escola particular Lírio Star
Turma: ____Turno:_____
Queixa Principal:
Reforçadores em potencial:
Esportes: ( ) S ( ) N
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Verbal: ( ) S ( ) N
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Interage bem: ( ) S ( ) N
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Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N
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Outras observações:
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Dificuldade na parte pedagógica?
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Dificuldade na interação social?
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