Anamnese - Criança

(Desde a Gestação até o Presente)

Dados de Identificação

Nome completo da criança:

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Data de nascimento: ______________________________________________________________

Nome dos pais ou responsáveis:

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Contato dos pais ou responsáveis:

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Quem encaminhou a criança para a avaliação psicomotora?

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História Pré-natal

Durante a gestação, houve alguma complicação, exposição a substâncias tóxicas ou doença

materna? (ex.: diabetes gestacional, hipertensão, infecções)
( ) Sim ( ) Não
*Caso a resposta seja SIM, relate nas linhas abaixo.

Qual(is)?
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A gestação foi planejada?

( ) Sim ( ) Não
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Houve algum evento estressante durante a gravidez?

( ) Sim ( ) Não

*Caso a resposta seja SIM, relate nas linhas abaixo.

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A mãe recebeu cuidados pré-natais adequados?

( ) Sim ( ) Não
*Caso a resposta seja NÃO, relate o motivo nas linhas abaixo.

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Como foi o curso da gravidez? Foi a termo? Houve necessidade de intervenções médicas?
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Nascimento e Neonatal
Foi um parto normal ou cesárea?

( ) Sim ( ) Não

Houve complicações durante o parto? Relate, se possível, com o maior número de detalhes.

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Qual foi o peso ao nascer?

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O comprimento da criança?
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Marque com um X todos exames realizados pelo(a) seu/sua filho(a) logo após ao nascimento:

( ) Teste do Pezinho ( ) Teste da Orelhinha

( ) Teste do Olhinho ( ) Teste do Coraçãozinho
( ) Teste da Linguinha ( ) Tipagem Sanguínea

Alguma informação relevante? Favor anotar logo abaixo:

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A nota do APGAR?

1ª Nota: _________________ / 2ª Nota: _________________

A criança precisou de cuidados especiais na UTI neonatal? Se sim, quais? Relate com o maior
número de detalhes possíveis.
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Houve alguma condição médica diagnosticada na infância, como icterícia, asfixia ou infecções?
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Já houve a necessidade de internação ou intervenção cirúrgica? Se sim, qual o motivo?

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Desenvolvimento Motor e Marcos do Desenvolvimento

Descreva o desenvolvimento motor da criança nos primeiros meses de vida (rolar, sentar,
engatinhar, andar)
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Quais foram os primeiros sinais de interesse da criança por brinquedos ou atividades motoras?
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Atualmente, quais são os brinquedos ou atividades que a criança mais gosta ou busca?
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História Familiar

Há histórico de autismo, outras condições neurológicas ou dificuldades de aprendizado na família?

( ) Sim ( ) Não

*Se a resposta for afirmativa, relate a seguir:

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A criança tem irmãos?

( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, como é o relacionamento com eles?

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Como é o ambiente familiar em relação ao apoio à criança em seu desenvolvimento?

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Saúde Atual

Quais são as condições de saúde atuais da criança? Ela tem alergias? Se sim, quais alergias e
como são tratadas?
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A criança faz uso de medicamentos atualmente?Se sim, qual(is)?

( ) Sim ( ) Não

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A criança tem alguma condição de saúde crônica que afete seu desenvolvimento motor?
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Motivação para a Avaliação Psicomotora

Qual foi o motivo específico que levou os pais a procurarem avaliação psicomotora para a criança?
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Como os pais percebem as necessidades da criança na área de psicomotricidade?

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Comportamento e Interação Social

Como é o comportamento da criança em casa? Descreva seus interesses, brincadeiras e interações

sociais.
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Como a criança lida com mudanças na rotina ou em situações novas?

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A criança tem amigos ou participa de atividades sociais?

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Como é o relacionamento da criança com os pais, irmãos e outras crianças?

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Comunicação

Como a criança se comunica? Usa palavras, frases ou comunicação não verbal?

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A criança apresenta dificuldades na compreensão ou expressão da linguagem?

( ) Sim ( ) Não

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Com qual idade/meses começou a falar?

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Há gestos ou comportamentos comunicativos específicos que a criança utiliza?

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Avaliação sensorial

A criança apresenta sensibilidades sensoriais, como hiperreatividade ou hiporreatividade a estímulos

táteis, visuais, auditivos, gustativos ou olfativos?
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A criança demonstra preferência por ou aversão a certas texturas, cores ou sons?

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Histórico de Terapias e Intervenções Anteriores

A criança já recebeu algum tipo de terapia ou intervenção, como terapia ocupacional, fonoaudiologia
ou fisioterapia? Em caso afirmativo, Quais?
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Contato dos demais Terapeutas

Existe a possibilidade de compartilhamento dos contatos dos demais profissionais que já atenderam
ou, ainda atendem a criança.
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Observações Adicionais

Há alguma informação adicional relevante que você gostaria de compartilhar sobre a criança ou sua
história de desenvolvimento?
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TERMO DE VERACIDADE E IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE

A anamnese detalhada é um componente fundamental no processo de avaliação e

intervenção psicomotora, fornecendo informações cruciais para compreender as necessidades
individuais da criança e garantir um atendimento eficaz e personalizado.
Todas as informações fornecidas neste questionário são estritamente confidenciais e
serão usadas exclusivamente para fins profissionais de avaliação e intervenção psicomotora.
Reconhecemos a importância da veracidade e integridade das informações aqui fornecidas
para garantir o melhor suporte possível para a criança em seu desenvolvimento.
 Portanto, pedimos que os pais ou responsáveis revisem cuidadosamente as respostas,
respondendo de maneira honesta e precisa, e assinem abaixo para indicar que estão cientes
da importância deste documento e consentem com o uso das informações nele contidas.

São Paulo, _____ de _______________________ de 20_____.

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Assinatura e Grau de Parentesco Assinatura e Grau de Parentesco

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,_______________________________________________________, portador da Cédula

de Identidade nº _________________, inscrito no CPF sob nº ________________, residente à Rua
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