ENTREVISTA PARA ELABORAÇÃO DO GENOGRAMA

1. Identificação
a. Nome: ___________________________________________________________________
b. Idade: ___________________ Data de Nascimento: ____________________
c. Profissão: ________________________________________________________________
d. Estado civil: ( ) solteiro(a)
( ) casado(a)
( ) separado(a)
( ) divorciado(a)
( )amasiado(a)
e. Tem filhos (nomes e idades)?
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?
Obs: se separado(a)/divorciado(a), dizer se casou-se novamente, se teve ou tem outro relacionamento
com outra pessoa (se sim, diga o nome e idade dessa pessoa), se tem outros filhos (se sim, diga seus
nomes e idades) etc.
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Obs: se casado(a) responda sobre a família do(a) esposo(a):

Cônjuge
Nome Idade Ocupação Estado Civil
_____________________ ________ ____________________ ____________________

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 Mãe do cônjuge
Nome Idade Ocupação Estado Civil
______________________ ________ ____________________ ____________________
Pai do cônjuge
Nome Idade Ocupação Estado Civil
______________________ ________ ____________________ ____________________
Irmãos do cônjuge. Se algum irmão for casado e/ou tiver filhos, descrever também os nomes destes e
do cônjuge, as respectivas idades, a ocupação e o estado civil.
Nome Idade Ocupação Estado Civil
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________

2. Família nuclear (que moram junto, na mesma casa com o paciente)

Nome Parentesco Idade Ocupação
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_______________________ ______________ _______________ ________________
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3. Paciente tem irmãos? Se algum irmão for casado e/ou tiver filhos, descrever também os nomes
destes e do cônjuge, as respectivas idades, a ocupação e o estado civil.
Nome Idade Ocupação Estado Civil
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________
______________________ ________ ____________________ ____________________
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4. Família materna
Mãe
Nome
______________________
Avós
Nome
______________________
______________________
Tios/Tias (Irmãos da mãe) Se algum tio/tia for casado e/ou tiver filhos, descrever também os nomes
destes e do cônjuge, as respectivas idades, a ocupação e o estado civil
Nome
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
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______________________
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Idade Ocupação Estado Civil
________ ____________________ ____________________
Idade Ocupação Estado Civil
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
Idade Ocupação Estado Civil
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
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________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
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 5. Família paterna
Pai
Nome
______________________
Avós
Nome
______________________
______________________
Tios/Tias (Irmão do pai) Se algum tio/tia for casado e/ou tiver filhos, descrever também os nomes destes
e do cônjuge, as respectivas idades, a ocupação e o estado civil
Nome
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
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Idade Ocupação Estado Civil
________ ____________________ ____________________
Idade Ocupação Estado Civil
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
Idade Ocupação Estado Civil
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
________ ____________________ ____________________
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 6. Há agregados à família? (Se alguém que não seja sua família nuclear mora também na casa, por
exemplo tia, tio, primo (a) e etc).
Nome Idade Ocupação
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__________________________ _____________ ____________________
__________________________ _____________ ____________________
__________________________ _____________ ____________________
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7. Há apoios externos (babá, empregado(a), vizinhos, médicos, professores etc.) que desempenham
papel importante no funcionamento da família?
Nome Idade Ocupação
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__________________________ _____________ ____________________
__________________________ _____________ ____________________
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8. Há alguém na família com algum tipo de doença? Quem e qual doença?

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9. Algum natimorto na família? (criança que nasceu morta ou depois de 1 mês de vida faleceu)
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 10. Alguém, na família, já teve ou tem depressão? Quem?
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11. Alguém fez/faz uso de drogas ou álcool? Quem?

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12. Alguém apresenta algum transtorno mental? Quem?

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13. Tem alguém institucionalizado (conventos, seminários, lar de idosos, hospitais psiquiátricos,
outros)? Quem?
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 14. Você toma ou já tomou algum tipo de medicação? Qual? Quando?
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15. Qual médico frequenta?

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16. Tem alguém falecido na família (por exemplo, tios maternos ou paternos, primos (as) maternos ou
paternos ou avós?). Quem? Data de nascimento e de falecimento?
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17. Tem alguém separado/divorciado? Quem? Quando separou/divorciou-se? Constituiu uma nova
família? Tem outros filhos?
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 18. Informações que queiram acrescentar
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