Nome Completo: _______________________________________________________________________

Sexo: ________ Data de Nascimento: ____/____/_____ Idade: ______ Estado Civil: ______________
Se solteiro, como era os antigos relacionamento:
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Se casado, como é o relacionamento:
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Endereço: _________________________________ nº______________ Bairro: ___________________
Cidade:_______________________ Telefone para contato: _________________________
Local de Nascimento: ___________________ Se não nasceu no estado motivo da mudança:
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Qual seu nível de escolaridade: _________________________________

Conte um pouco sobre sua escolaridade e a sua educação. Como era sua interação social no período escolar?
Houve reprovação?
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Você gostava da escola: ____________

Que atividade ou papel principal você desempenha atualmente: _____________________________

Fale um pouco sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e os treinamentos que fez:

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Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

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Queixa inicial:

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Situações em que o problema ocorre:

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Situações que são evitadas por causa do problema:

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Índice de funcionamento atual (de 1 = pior possível e 10 = melhor possível) / Impacto do problema (0 a 100%)

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Que área ou áreas de sua vida são mais afetadas pelo problema (por exemplo: escola, trabalho, amizades,
família)? E as menos afetadas?
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Qual é a coisa mais difícil de você fazer por causa do problema?

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Reações físicas e fisiológicas percebidas (incluem ataques de pânico):

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Reações emocionais:
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Quais são seus pensamentos antes, durante e depois da situação ? (Questões iniciais incluem ‘’ o que
você imagina que vai acontecer se...? É útil dispor de exemplos específicos ou imagens para identificar
pensamentos. ‘’O que passou pela sua cabeça na situação em questão).
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O que você em geral faz quando isso acontece?

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Você notou algum padrão nessas reações (por exemplo, os momentos em que as coisas melhoram ou pioram,
horário do dia, dia de semana, estação (investigar possíveis gatilhos)?
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Que outros fatores afetam o modo como você se sente nessas situações (por exemplo outras pessoas,
fatores ambientais, duração da situação, suas próprias expectativas:
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O que você já constatou ajudar a resolver o problema (por exemplo, pode ser dividido em enfrentamento
positivo e negativo, uso de medicações, estratégias aprendidas na terapia anterior, métodos por conta
própria)?
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Há maneiras de você tentar se proteger quanto estiver passando pelo problema? Há pequenas coisas que
você pode fazer para ajuda-lo a superar a situação (por exemplo fazer determinadas preparações, tomar
algum remédio, contar com outras pessoas, evitar certos aspectos da situação).

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Você pode citar alguma habilidade que poderia desenvolver ou diminuir o problema? (por exemplo,
habilidades sociais, resolução de conflitos, habilidades de trabalho/emprego).
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Além do problema que acabamos de discutir, há outros estressores em sua vida no momento? Quais são?
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Como você descreveria seu humor atual? (1 = melhor possível e 10 = pior impossível). _______________

● Se você se sente deprimido, há quanto tempo vem se sentindo assim? _____________________

● Você já perdeu o interesse pelas coisas de que antes gostava? ___________________________
● Como você se sente em relação ao futuro? ___________________________________________
● Você já pensou em mutilar a si mesmo (diferenciar comportamento suicida de comportamento em que
a pessoa mutila a si mesma).
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__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

● Em caso positivo, quando com que frequência o método, a história das tentativas e o histórico de
suicídio na família.
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● O que faz com que você não se machuque?

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● Você já fez tratamento para depressão? Em caso positivo, quando? Qual foi a eficácia desses
tratamentos?
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 ● Você tem alguma outra preocupação de ordem psicológica?
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Família Nuclear

Pai (Idade; se não estiver vivo quando faleceu; que idade tinha quando ele morreu; qual é/ou era a ocupação
dele; Descreva como é/era o seu pai – caráter, personalidade, característica; e é/era o relacionamento:
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Mãe (Idade; se não estiver vivo quando faleceu; que idade tinha quando ela morreu; qual é/ou era a ocupação
dele; Descreva como é/era sua mãe – caráter, personalidade, característica; e é/era o relacionamento:

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Seus pais são/foram casados? Como você descreve a relação conjugal de seus pais? Existiram ou existem
problemas no seu relacionamento com seus pais; se há demonstração de afeto: se há brigas, violência ou
algum outro tipo de agressão? Caso os pais já sejam separador – investigar como e quando foi separação e
como o paciente lida com isso o incomoda atualmente?
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Irmãos
Quantos filhos, incluindo você, há na sua família?
Cite os nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor comece pelo mais velho. Inclua
também meios-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique
quem são elas.

NOME CUPAÇÃO IDADE SEXO OMENTÁRIO

Descreva as relações importantes com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para você. Como
é/era o clima geral na sua casa?
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Houve alterações importantes na sua vida, por exemplo: mudança de casa ou outro evento significativo,
durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família, ou morte de alguém importante

Por favor, dê sua idade aproximada de cada evento e detalhes.

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Sobre o(s) seu(s) parceiro(s):
Como foi para você passar pela puberdade e as primeiras descobertas sexuais?
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Descreva os relacionamentos anteriores importantes, em ordem cronológica, inclua tempo que durou e motivo
do término.
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Se casada/namorando. A quanto estão junto? ____________________________________. Conte alguma

coisa sobre seu/sua parceiro(a), seu caráter, personalidade, e o seu relacionamento com ele(a). O que você
gosta nessa relação? (há dialogo, há manifestação de afeto e confiança)?
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Se houver problema no relacionamento, favor descrever os mais importantes.

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Como é a sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso de positivo, tente
descreve-la. O quanto isso o(a) incomoda atualmente?
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Sobre seus filhos:
 NOME OCUPAÇÃO IDADE SEXO COMENTÁRIO

Descreva relacionamento com seus filhos. Se houver algumas dificuldade com seus filhos, por favor
descreva as mais importantes. O quanto isso te incomoda?
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Em algum momento durante sua vida aconteceu momentos extremamente perturbador? __________________

Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumáticos (descrição dos acontecimentos, mês e ano do
ocorrido, sua vida na época):

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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Caso você tenha listado algum evento: Às vezes coisas voltando em pesadelos, flashback ou pensamento dos
quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu com você? Em caso negativo: E quanto a ficar muito
perturbado quanto você esteve em uma situação que lhe fez lembra de uma dessas coisas terríveis?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Na sua vida há históricos de: abuso sexual, violência física, verbal ou psicológica; ou relacionamento abusivo?
Se sim, descreva incluindo a sua idade na época.

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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? Você já fez tratamentos anteriores com
psicólogo ou com psiquiatra?
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Você já tentou ou teve vontade em cometer suicídio?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos?

MEDICAMENTO POSOLOGIA MÉDICO QUE RECEITOU

Quando foi a última vez que fez check-up de saúde? ______________

Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano?
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_________________________________________________________________________________________
______________________________

Você já teve ataque, acessos, convulsões ou epilepsia? __________________________________________

Descreva como é o seu sono? (Sensação de descanso ou não).
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

Prática alguma atividade física atualmente?

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Mantem uma alimentação regular e saudável?
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Quais suas expectativas e metas para a terapia? Está motivado? Cite uma ou duas coisas que você gostaria

gostaria que mudassem em relação aos problemas que discutimos.

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Tem algum acontecimento importante que você gostaria que eu soubesse, mas que por ventura eu não tenha
perguntado?
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Cite duas lembranças significativas que você tenha da sua vida – positiva e negativa.
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Aparência:

( ) Adequada ( ) Descuidada ( ) Bizarra (extravagante ou excêntrica) ( ) Exibicionista

Atitude na avaliação:

Alterações da Consciência de morbidade:

( ) Consciência de morbidade ausente ( ) Consciência de morbidade parcial

Alterações no nível de Consciência (vigilância)?

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Alterações da atenção?
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Alterações sensopercepção?
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Alterações da memória?
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Alterações na linguagem?
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Alterações no pensamento?
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Alterações da inteligência?
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Alterações da afetividade?
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Alterações na conação?
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Alterações da orientação?
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Alterações da consciência do eu?

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