ANAMNESE ADULTO

Nome: ____________________________________________________________________________

Estado Civil: ________________________________ Naturalidade: ____________________________

Data de Nascimento: _____________Idade: _____________________ Religião:__________________

Ocupação: _________________________________ Escolaridade: ____________________________

Endereço:________________________________________________________________nº:_________

Complemento:_______________________ Bairro:___________________________________________

CEP:____________ - _______ Cidade:__________________________________ Estado:____________

Telefone: ( ___ ) ______________________ / ( ___ ) ______________________

Por favor, diga quais os motivos que o levaram a procurar a psicoterapia.

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Por favor, diga o que você deseja conseguir com a psicoterapia.

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Família

Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu Pai, conte alguma coisa sobre seu caráter ou personalidade, e o
seu relacionamento com ele.
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Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou
personalidade, e o seu relacionamento com ela.
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Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva o(s)mais
importante(s).___________________________________________________________________________
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Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______________

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e comece pelo mais velho. Inclua
também meio irmãos, filho de padrasto ou madrasta, ou outras crianças adotadas por seus pais e indique
quem são elas._________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para
você.__________________________________________________________________________________
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Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante a sua infância ou
adolescência?
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Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de droga?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

 Educação

Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação.

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Profissional

Por favor conte alguma coisa sobre suas experiencias profissionais, o que gostou e o que não gostou.

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Acontecimentos

Em algum momento durante a sua vida, você sofreu alguma experiencia conturbadora?

Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumáticos.

Descrição Breve idade

Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou
pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você?

Sim ( ) Não ( )

Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Família Atual
Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(es). E por que você acha que o(s)
relacionamento(s) terminou.

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Você tem um parceiro atualmente? Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo, Qual a idade dele/dela? ____________________________________
Qual é a ocupação dele/dela? _____________________________________
Há quanto tempo vocês estão juntos? ___________________
Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou personalidade e o seu
relacionamento com ele/ela.O que você gosta nesta relação?______________________________
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____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Filhos

Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de casamento(s) e filhos
adotados; indique quem eles são.

Nome Idade Comentários

a) Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma dificuldade com seus filhos,
por favor, descreva a (s) mais importante(s)._________________________________________
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Psiquiatria:

Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Frequência Nome do médico que prescreveu

Você já tentou suicídio? Sim ( ) Não ( )

Sua História Médica Geral

Quem é seu clínico geral ou médico principal?

Nome

Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, por favor, especifique.__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Você tem alguma outra condição médica atual? Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, por favor, especifique:

______________________________________________________________________________________
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Você faz uso e algum tipo de ácool ou droga? Sim ( ) Não ( )

Especifique_____________________________________________________________________

OUTRAS OBSERVAÇÕES
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Responsável:

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Profissional e carimbo:

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