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ANAMNESE

Seus Dados Pessoais:

Nome: _____________________________________________________________
Estado Civil: _________________________ Religião: _______________________
Data de Nascimento: __________________ Sexo: _________________________
Data: _____________________ Ocupação: _______________________________
Seu contato: _______________________________________________________
Nome / Contato de emergência: _______________________________________

Suas Dificuldades e Objetivos

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levam a

procurar ajuda:

1: ______________________________________________________________
2: ______________________________________________________________
3: ______________________________________________________________

Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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Você e Sua Família

1: Qual o seu local de nascimento? ___________________________________

2: Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)
Qual a idade dele atualmente? ______________________________________
Se ele não está vivo, com que idade morreu? __________________________
Qual é, ou qual era a ocupação dele?
______________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o
seu relacionamento com ele. ________________________________________
________________________________________________________________

3: Por favor, dê alguns detalhes sobre a sua MÃE (se souber)

Qual a idade dela atualmente? ______________________________________
Se ela não está viva, com que idade morreu? ___________________________
Que idade você tinha quando ela morreu? _____________________________
Qual é, ou qual era a ocupação dela?
______________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o
seu relacionamento com ela. ________________________________________
________________________________________________________________

4: Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor,
descreva o(s) mais importante(s): ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Seus Irmãos e Irmãs

5: Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______________________

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Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e
comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filho de padrasto ou
madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou

problemáticas para você. ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

6: Como era o clima geral na sua casa? ________________________________

7: Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento

significativo, durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação
da família. Por favor dê as idades aproximadas e detalhes.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

8: Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua
infância (p.ex., avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você
poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?

Seu endereço e site aqui. Usar fonte Calibri tamanho 11.

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

9: Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

10: Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de
droga? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Em caso positivo, preencha:

Membro da Lista de Problema Psiquiátrico,

Família com Álcool ou Drogas

11: Algum membro de sua família já morreu por suicídio?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?
________________________________________________________________

Sua Educação

1: Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

2: Você gosta da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular?

Quais foram os mais importantes?

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

O quanto isso o incomoda?

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
( ) Não Poderia ser pior

Sua História Laboral

1: Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

2: Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo
os empregos e treinamentos que fez.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3: Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Experiências de Acontecimento Pertubadores

1: Ás vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente pertubadoras

– coisas como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre
importante, um acidente muito grave ou um incêndio; ser agredido
fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar
sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você.

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Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisa aconteceu com
você?

a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _____________

b) Em caso positivo, por favor liste os eventos traumáticos.

Descrição Breve Data (mês/ano) Idade

Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso
já aconteceu a você? ( ) Sim ( ) Não

Em caso negativo: E quanto a ficar muito pertubardo quando você esteve em uma
situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terríveis ? ( ) Sim ( ) Não

2: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

3: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

4: Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

5: Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo

encontros amorosos e conjugais?

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( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

6: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal

quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

7: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal

quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Seu Parceiro e Sua Família Atual

1: Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

a) Por favor, descreva brevemente o relacionamento(s) anterior(es)
importante(s), em ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por
que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, qual a idade
dele/dela? ___________________________________________________
Qual é a ocupação dele/dela? ____________________________________
Há quanto tempo vocês estão juntos? ____________________________

c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou
personalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta
nesta relação?
_____________________________________________________

d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor,

descreva o(s) mais importante(s).

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____________________________________________________________
____________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda?

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
( ) Não Poderia ser pior

2: Como é a sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual?
Em caso positivo, por favor, tente descrevê-la.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda?

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
( ) Não Poderia ser pior

Sobre Seus Filhos (se souber)

1: Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho
de casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

2: Por favor, descreva o seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma
dificuldade com seus filhos, por favor, descreva a(s) mais importante(s).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda?

Seu endereço e site aqui. Usar fonte Calibri tamanho 11.

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( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito

( ) Não Poderia ser pior

Sua História Psiquiátrica

1: Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não

Data Nome do Hospital Razão para Idade

Hospitalização

2: Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial?

( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, preencha o seguinte:

Data Nome do Profissional Razão do Tratamento Foi últil?

S/N
S/N
S/N

3: Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos?

( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Frequência Nome do Médico que

Prescreveu

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4: Você já tentou suicídio?

( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quantas vezes você tentou
suicídio?

Data O que exatamente você fez para Você foi hospitalizado?

aproximada se machucar?

Sua História Médica

1: Quem é o seu clínico geral?

Nome: _____________________________________________________________
Endereço do clínico: __________________________________________________

2: Qual foi a última vez que você fez um check up?

____________________________________________________________________

3: Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________

4: Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________

5: No momento você está tomando alguma medicação não-psiquiátrica ou drogas

de prescrição?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, por favor especifique:

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Medicações Dosagem Frequência Razão

6: Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)

Derrame ( ) Sim ( ) Não Febre reumática ( ) Sim ( ) Não

Asma ( ) Sim ( ) Não Cirurgia cardíaca ( ) Sim ( ) Não
Anemia ( ) Sim ( ) Não Sopro cardíaco ( ) Sim ( ) Não
Angina ( ) Sim ( ) Não Tuberculose ( ) Sim ( ) Não
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Hipertensão ou Hipotensão ( ) Sim ( ) Não

Problemas na tireóide ( ) Sim ( ) Não

Você está grávida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( ) Não

Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? ( ) Sim ( ) Não

Você tem prótese de válvula cardíaca? ( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma condição médica atual? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________

Você tem alergia a alguma medicação ou alimento?( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________

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História de Uso de Álcool e Drogas

1: O seu uso de álcool já lhe causou algum problema?

( ) Sim ( ) Não

2: Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou
sobre o seu comportamento de beber?
( ) Sim ( ) Não

3: O seu uso de drogas já lhe causou algum problema?

( ) Sim ( ) Não

4: Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou
sobre o seu uso delas?
( ) Sim ( ) Não

5: Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que

deveria?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor liste essas medicações:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6: Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em

algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quando e onde foi hospitalizado:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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Específico para Demandas de Sobrepeso e Obesidade.

1: Qual é o seu peso e altura atuais?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2: Qual o peso que você deseja ter?

Peso ideal (É o peso que você gostaria muito de alcançar, embora perceba que é
uma meta irreal para a fase de sua vida. Deve ser um peso que acredita que pode
alcançar, mas sabe que teria de sofrer muito para conseguir. Não consideraria o
tratamento malsucedido se alcançassem esse peso.
___________________________________________________________________
Peso desejado (É o peso que você pensa que deve e que, provavelmente, conseguirá
alcançar durante o tratamento. Objetivamente, esse peso pode ser menos irreal,
mas não é o peso que você gostaria de alcançar. Você pode pensar que você ou o
tratamento foram insuficientes para alcançar essa meta.
_____________________________________________________________________
Peso satisfatório (É o maior peso que você pode aceitar para emagrecer no
tratamento. Costuma se sentir um pouco desapontado quando alcança somente
esse peso, mas é uma meta que consegue alcançar, tolerar e aceitar.
_____________________________________________________________________
3: Razões para emagrecer (Motivação)?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________

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4: Costuma se pesar? Com qual frequência?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
5: Monitora a alimentação? Faz acompanhamento nutricional?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
6: Faz acompanhamento com profissional de educação física/fisioterapeuta?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________

7: Já fez dieta? Já fez uso de medicamentos para emagrecer?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
8: Quando a preocupação com o peso se iniciou (Idade/ano)?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
9: O que estava acontecendo na sua vida nessa época?
_____________________________________________________________________
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_________________________________
10: Qual o maior e o menor peso? Flutuações entre engordar e emagrecer?
Períodos de estabilidade do peso?

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________

11: Conte sobre as tentativas anteriores para emagrecer e os resultados?

(Quantidade perdida, grau de satisfação, sucesso na manutenção, peso
recuperado, velocidade do ganho)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
12: Conte sobre os seus hábitos alimentares – Descreva um dia típico/Padrão
alimentar/Quantidade consumida/Escolha dos alimentos?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________

13: Conte um momento em que percebeu que comeu mais do que precisava?
Como se sentiu?
_____________________________________________________________________
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15: Assinale caso apresente algum desses comportamentos/sentimentos:

( ) Comer grandes quantidades;
( ) Sensação de falta de controle no momento da alimentação;
( ) Comer mais rapidamente que o normal;
( ) Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
( ) Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo;
( ) Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou culpado após comer;
( ) Restrição da ingesta calórica;
( ) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar;
( ) Jejum prolongado;
( ) Exercício físico em excesso;
( ) Vómitos induzidos;
( ) Uso de laxantes;
( ) Uso de diuréticos;
( ) Ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares (Exemplo: papel,
cabelo, terra, giz, talco, cola, pedra, detergente, etc);
( )Regurgitação de alimento.

Obs. Atentar-se para os comportamentos inapropriados e, caso necessário,

investigar Transtornos Alimentares.
Caso desconfie de Transtorno Alimentar, adequar a conduta e não seguir com o
Processo de Emagrecimento.

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Seu futuro

1: Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua
família, sua vida laboral ou outras áreas que são importantes para você.
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2: Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e
expectativas para o futuro.
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3: Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este

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